logo

logo

logo

logo

logo

ارتكاز المشيمة المعيب

ارتكاز مشيمه معيب

placenta previa - placenta praevia



نزوف الثلث الثالث من الحمل

 

الدكتور محمد أنور الفرا

 ارتكاز المشيمة المعيب

انفكاك المشيمة الباكر

 الخصائص المهمة لانفكاك المشيمة

 

 

تدل كل النزوف المهبلية في أثناء الحمل على حالة مرضية غير طبيعية، ويزداد شأنها مع تقدم سن الحمل الذي يحدث فيه النزف لأثره في كل من الحامل والجنين، في حين يكون شأنها أقل من ذلك في أشهر الحمل الأولى لعدم وجود جنين قابل للحياة يُهتم بأمره في طريقة التدبير.

تنجم النزوف في أشهر الحمل الأخيرة عن سببين رئيسين هما: ارتكاز المشيمة المعيب أو ارتكاز المشيمة الواطي أو المشيمة المنزاحة placenta previa، وانفكاك المشيمة المرتكزة ارتكازاً نظامياً انفكاكاً باكراًplacental abruption أو abruptio placenta.

يضاف إلى هذين السببين الرئيسين أسباب نادرة الحدوث أكثرها شأناً:

 ـ الوعاء المتقدم على الجنين vasa previa.

 ـ انفصال المشيمة الهامشي marginal placental separation  ويسمى كذلك نزف الجيب الهامشي marginal sinus bleeding.

 ـ سرطان عنق الرحم في المراحل المتقدمة.

 ـ مرجلات عنق الرحم.

 ـ دوالي الفرج والمهبل.

 ـ التهاب عنق الرحم التقرحي النزفي.

 ـ التهاب المهبل الحاد.

 ـ تمزقات السبيل التناسلي الرضية.

 ـ الورم الليفي المتنخر في عنق الرحم.

 ـ العلامة المدماة.

أولاً ـــ ارتكاز المشيمة المعيب

يقصد بارتكاز المشيمة المعيب ارتكاز أي جزء من المشيمة في حدود ما سيكون القطعة السفلية للرحم متقدمة على المجيء، تشاهد بنسبة 0.5% من الحمول في الثلث الثالث من الحمل، وإذا ما كشفت في الثلث الثاني فإنها قد تتراجع مع تقدمه.

العوامل المؤهبة لارتكاز المشيمة المعيب ودرجاتها

يؤهب لحدوث هذه الآفة: تعدد الولادات، وتقدم سن الحامل، والحمل المتعدد، ووجود ندبة سابقة على الرحم، وتجريف رحم جائر في سوابق الحامل، وارتكاز المشيمة المعيب في حمل سابق.

وتصنف في ثلاث درجات بحسب بعد المشيمة عن فوهة عنق الرحم الباطنة:

1 ـ ارتكاز المشيمة المعيب الكامل complete أو المركزيcentral  حين تغطي المشيمة فوهة عنق الرحم الباطنة تغطية كاملة.

2 ـ الارتكاز الجزئي partial حين تغطي المشيمة جزءاً من فوهة العنق الباطنة.

3 ـ الارتكاز الهامشيmarginal  حين ترتكز المشيمة جميعها أو جزء منها فقط على القطعة السفلية ولا تتجاوز عنق الرحم.

الشكل (1) أنواع ارتكاز المشيمة المعيب

الأعراض والعلامات

العرض الوحيد هو النزف المهبلي المفاجىء غير المؤلم الأحمر اللون، وغالباً ما يحدث النزف ليلاً ويدوم فترة مختلفة ثم يتوقف من نفسه، ولكنه يتكرر بفترات وهجمات تتقارب مع تقدم سن الحمل، وكلما ابتدأ النزف مبكراً كان إنذاره أسوأ في الحامل وفي الجنين.

يؤدي هذا النزف إلى فقر دم صغير الكريات يبدو بشحوب الحامل وتسرع النبض وهبوط الضغط الشرياني، ويرافق النزف في بعض الحالات القليلة تقلصات رحمية خفيفة الشدة.

التشخيص والتشخيص التفريقي

يجب دوماً استعراض كل الأسباب المؤدية إلى النزف المهبلي في الثلث الأخير من الحمل ولاسيما انفكاك المشيمة الباكر المرتكزة ارتكازاً نظامياً الذي يترافق وآلاماً بطنية حادة مع فرط مقوية الرحم، ويعد الصدى في الوقت الحاضر من الوسائل المهمة في التشخيص سواء بطريق البطن أم بطريق المهبل.

وإذا بدأ المخاض والمريضة تنزف لإصابتها بارتكاز المشيمة المعيب فلا يرى بعضهم مانعاً من فحصها فحصاً مهبلياً لمعرفة درجة اتساع العنق وامّحائه وموضع المشيمة نسبة إلى العنق، ولكن يجب إجراء هذا الفحص في غرفة العمليات خشية حدوث نزف صاعق يضطر معه المولد إلى إجراء القيصرية مباشرة.

التدبير

يعتمد تقرير خطة التدبير على كمية النزف المهبلي وأثره في الحامل، وعلى سن الحمل وقابلية الجنين للحياة بعد ولادته اعتماداً على درجة النضج الرئوي.

 ـ إذا شُخّص ارتكاز المشيمة المعيب بعد الأسبوع 36 ـ37 من الحمل ينهى الحمل بالقيصرية مهما كان نوع الارتكاز، وذلك سعياً إلى استخراج جنين قابل للحياة ولعدم تعريض الحامل لهجمة نزفية حادة تضطر المولد إلى إجراء القيصرية إسعافياً.

 ـ وإذا كان النزف غزيراً تجرى القيصرية مهما كان سن الحمل حفاظاً على حياة الحامل.

 ـ أما إذا كان النزف خفيفاً وبفترات طويلة ولم تبلغ رئتا الجنين درجة النضج، فتقبل الحامل في المستشفى لتكون بإشراف طبي شديد مع دعم الحامل بالدم أو بمشتقاته حتى عودة الخضاب إلى أعلى من 10ملغ/دل، ويعمد إلى هذه الطريقة المحافظة لبلوغ نضج رئتي الجنين ، ومتى تجاوز عمر الحمل 36 ـ37 أسبوعاً تجرى العملية القيصرية الانتخابية قبل حدوث هجمات نزفية جديدة تضطر إلى إجراء عملية قيصرية إسعافية أشد خطراً على كلٍ من الحامل والجنين، ويجب في أثناء هذا التدبير المحافظ الاحتفاظ بكمية من الدم الموافق للحامل منذ قبولها في المستشفى لنقله مباشرةحين الحاجة.

المضاعفات

تعد من مضاعفات ارتكاز المشيمة المعيب:

1 ـ الصدمة النزفية وما ينجم عنها من أذيات في الأعضاء النبيلة كنقص تروية الدماغ واسترخاء القلب والقصور الكلوي.

2 ـ نادراً ما يتعرض الجنين للأذيات لأن النزف الحادث نزف والدي، إلا إذا رافقت ارتكاز المشيمة المعيب درجة ما من انفكاك المشيمة الباكر.

3 ـ مضاعفات العمل الجراحي ولاسيما الإسعافي الذي قد يجري بشروط غير ملائمة كامتلاء المعدة، عدا مضاعفات التخدير عموماً.

4 ـ المضاعفات الناجمة عن نقل الدم كعدم ملاءمة الدم المنقول وانحلال الدم والقصور الكلوي والصدمة التأقية.

5 ـ كثيراً ما يترافق ارتكاز المشيمة المعيب  ـ ولاسيما في اللواتي يحملن ندبة سابقة على القطعة السفلية (لسوابق قيصرية مثلاً)  ـ والآفة المسماة المشيمة الملتصقة accreta أو المشيمة الملتحمة increta أو المخترقة percreta، وهي درجات من امتداد الزغابات المشيمية لعمق بطانة الرحم حتى عضلة الرحم شديدة الخطورة على حياة الحامل لترافقها ونزوفاً صاعقة تضطر إلى استئصال الرحم في أغلب الأحيان.

ثانياً ـــ انفكاك المشيمة الباكر

الشكل (2)
 
الشكل (3)

انفكاك المشيمة الباكر placental abruption هو انفصال المشيمة عن ارتكازها انفصالاً كاملاً أو جزئياً بعد الأسبوع العشرين من الحمل وقبل المرحلة الثالثة من المخاض.

الأسباب والعوامل المؤهبة

 ـ حالة ما قبل الإرجاج أو الإرجاج.

 ـ ارتفاع الضغط الشرياني.

 ـ تعدد الولادات.

 ـ الرضوض ولاسيما الرضوض البطنية.

  ـ تقدم سن الحامل.

 ـ التدخين وتناول الكحول والمخدرات (كالكوكائين).

 ـ تمزق جيب المياه قبل تمام نضج الجنين.

 ـ تمزق جيب المياه مع وجود استسقاء أمنيوسي.

 ـ بعد ولادة الجنين الأول في الحمل التوءمي.

أورام ليفية في باطن الرحم أو آفة في غشاء باطن الرحم تعوق الارتكاز الطبيعي، ونسبة الحدوث حالة واحدة في كل مئة حمل تجاوز الأسبوع العشرين، وهذه النسبة ليست دقيقة لحدوث انفكاكات جزئية صغيرة لا تترافق بأعراض خلال الحمل أو المخاض تكشف اتفاقاً بعد الولادة بفحص المشيمة، وانفكاك المشيمة الباكر مسؤول عن 15% من حالات وفيات الحوامل maternal mortality.

درجات انفكاك المشيمة الباكر

1 ـ الدرجة I الانفكاك جزئي، يكون النزف المهبلي خفيفاً، أو قد لا يوجد نزف أبداً، ولكن الحامل تشعر بألم بطني ناجم عن فرط مقوية الرحم، ولا تؤثر هذه الدرجة في دقات قلب الجنين، ونادراً ما تختلط باعتلال آلية تخثر الدم.

2 ـ الدرجة II يكون الانفكاك فيها متوسط المساحة، ويحدث في 45% من الحالات، يبدو بنزف مهبلي بين 100 ـ500مل ترافقه زيادة مقوية الرحم وألم بطني، وقد ترافقه بعض التقلصات الرحمية اللامنتظمة، تؤثر هذه الحالة في الجنين، وتؤدي إلى اضطراب دقات قلبه، وقد تسبب تأذي الجنين بشدة كإصابته بفقر الدم الذي يفضي إلى استرخاء قلبه فموته. أما الحامل فيتسرع نبضها، وتشعر بالضجر والقلق مع هبوط الضغط الشرياني، وتبدو أعراض اضطراب آلية التخثر بهبوط تركيز الفيبرينوجين.

3 ـ الدرجة III الانفكاك هنا كبير. ويبدو في 15% من الحالات، يترافق ونزفاً مهبلياً يزيد على 500مل، وفي بعض الحالات لا تبدو إلاّ رشاحة دموية بسيطة فقط لأن الدم ينحبس في الرحم خلف المشيمة بكميات قد تزيد على 2000مل. وغالباً ما تؤدي هذه الحالة إلى موت الجنين. بالفحص يبدو توتر بطن الحامل وتقفعه، وقد يترافق بآلام ظهرية شديدة إذا كان ارتكاز المشيمة على جدار الرحم الخلفي، كما تظهر كل أعراض الصدمة النزفية (تسرع النبض وهبوط الضغط الشرياني والشحوب والقلق) مع مظاهر اعتلال الوظيفة التخثرية (الكدمات الجلدية وعدم قدرة الدم على تشكيل العلقة).

التشخيص

يمكن وضع التشخيص سريرياً بالاعتماد على وجود النزف المهبلي أسود اللون والآلام البطنية أو الظهرية وزيادة مقوية الرحم التي تتظاهر بألم البطن وقساوة جداره، وإذا كان الدم منحبساً خلف المشيمة تغير حجم الرحم، وارتفع قعرها إلى الأعلى.

وشأن الصدى في تشخيص هذه الحالة قليل، ولا يعتمد عليه بالنفي أو الإثبات.

التدبير

في الحالات الخفيفة التي غالباً ما تختلط مع المخاض الباكر preterm labor يُعمد إلى مراقبة الجنين مراقبة شديدة ومراقبة العلامات الحيوية في الحامل (النبض والضغط الشرياني)، وتعطى مرخيات الرحم، فإذا استقرت الأمور بعد إعطائها يُعمد إلى المعالجة المحافظة ولاسيما في الحمول غير الناضجة، وتشمل هذه الحالة مراقبة العلامات الحيوية في الجنين والحامل وعيار الخضاب والهماتوكريت من حين إلى آخر، فإذا ساءت حالة المريضة والجنين تجرى الولادة مهما كان سن الحمل.

أما في الحالات المتوسطة والشديدة فلا مجال للانتظار والمراقبة، بل يجب إنهاء الحمل مباشرة لتأمين سلامة الحامل والجنين وتجنب حدوث صدمة نزفية غير قابلة للاستجابة، وذلك بإعطاء الدم الكامل الطازج أو البلازما الطازجة، ويستطب نقل الصفيحات إذا كان عددها أقل من خمسين ألفاً/مل، ودعم الحامل بالأكسجين.

المضاعفات

1 ـ موت الجنين في الحالات الشديدة أو ولادة جنين مصاب بفقر دم شديد؛ لأن قسماً كبيراً من الدم النازف جنيني المنشأ، خلافاً للنزف في ارتكاز المشيمة المعيب الذي هو والدي المنشأ.

2 ـ اضطراب تخثر الدم coagulation disorder.

3 ـ الفشل الكلوي renal failure (شح البول وانقطاع البول).

4 ـ تنخر أنابيب الكلية.

5 ـ تنخر قشر الكلية.

6 ـ رحم كوفلير Couvelaire الذي يتظاهر برحم ذات لون قاتم (يكشف بفتح البطن)، وينشأ عن اندخال العضلة الرحمية بالدم.

7 ـ متلازمة الشدة التنفسية respiratory distress syndrome.

8 ـ الصدمة النزفية بنقص حجم الدم.

 الخصائص المهمة لانفكاك المشيمة

1 ـ هذه الظاهرة المرافقة للحمل هي غالباً ظاهرة جسدية، وليست موضعة كما في ارتكاز المشيمة المعيب، لذلك فإن الإنذار غالباً ما يكون سيئاً سواء في الحامل أم في الجنين.

2 ـ لا يجوز الاعتماد على كمية الدم النازفة عبر المهبل لتقرير حالة المريضة العامة كما لا يمكن الاعتماد على عد النبض وقياس الضغط الشرياني في تقدير درجة الصدمة النزفية لوجود تشنج وعائي محيطي يعطي صورة غير حقيقية عن قيمة الضغط الشرياني، بل يجب الاعتماد على قياس التوتر الوريدي المركزي (CVP) بوضع قثطرة Swan ـ Ganz.

3 ـ يفضل دوماً محاولة إتمام الولادة بطريق المهبل، وإذا تعذر ذلك يجب اللجوء إلى القيصرية.

4 ـ يجب العمل دوماً على الحفاظ على مستويات مقبولة من الضغط الشرياني وقاية من أذيات وظائف الكلية والدماغ والكبد.

 

 

علينا أن نتذكر

> كل نزف ليلي متكرر مشتد غير مؤلم يصيب الحامل في الثلث الأخير من الحمل يجب التفكير معه بوجود المشيمة المنزاحة.

> يجب استشارة الاختصاصي من دون تردد ووضع المصابة تحت رقابة شديدة يفضل أن تكون في المستشفى.

> في الارتكاز المركزي تجرى القيصرية مهما كانت ظروف الحامل والجنين، أما في الارتكازات الأخرى فيكتفى بالمراقبة الشديدة مع راحة الحامل في النزوف الخفيفة وإنهاء الحمل بالطريقة المناسبة إذا اشتد النزف.

> يجب أن تكون مراقبة الضغط الشرياني والوذمة والبيلة الآحينية في الثلث الأخير من الحمل مراقبة شديدة لتجنب حدوث حالة ما قبل الإرجاج والوقاية من حدوث انفكاك المشيمة الباكر.

 > مراقبة الضغط الشرياني والنبض وكمية الدم الظاهرة في الحامل النازف لا تكفي كلها لتقدير كمية النزف الحقيقية لإمكان انحباس كمية كبيرة من الدم خلف المشيمة.

 > في الحالات الخفيفة الشدة  ـ ولاسيما قبل نضج الجنين  ـ يكتفى بمراقبة الحامل وإعطاء مرخيات الرحم في محاولة الاحتفاظ بالجنين أطول مدة ممكنة. أما في الحالات الشديدة فيجب إنهاء الحمل مهما كان عمر الجنين إنقاذاً للحامل.

 > انفكاك المشيمة الباكر من أشد الحالات خطورة لذلك يجب وضع الحامل تحت إشراف الاختصاصي منذ تشخيص الإصابة. ويفضل أن تكون المراقبة في المستشفى.

 

 


التصنيف : توليد
النوع : توليد
المجلد: المجلد الثاني
رقم الصفحة ضمن المجلد : 289
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 535
الكل : 29591505
اليوم : 46421