ارتفاع الضغط الشرياني في أثناء الحمل

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

ارتفاع الضغط الشرياني في أثناء الحمل

ارتفاع ضغط شرياني في اثناء حمل

gestational hypertension - hypertension gestationelle

الدكتور محمد الطباع

ما قبل الإرجاج	ارتفاع الضغط الشرياني المزمن
الصورة السريرية	ارتفاع الضغط الشرياني مع ما قبل الإرجاج ـ إرجاج
الخطوط الأساسية للعلاج	ارتفاع الضغط الحملي

ارتفاع الضغط الشرياني في أثناء الحمل من أكثر المشاكل التي تصادف الحامل، ويمثل هذا المرض ذاته تحدياً لمهارات الفريق الطبي لما يحمل من نتائج جيدة إذا تم تشخيصه وعلاجه بالطريقة المثلى، في حين يحمل كوارث قد تطول حياة الأم والجنين إذا تأخر تدبيره أو أخفق.

ظهرت في السنوات الأخيرة تصنيفات عدة لهذا الداء أحدثها:

1 ـ ما قبل الإرجاج ـ إرجاج (ارتعاج) eclampsia: ويعرّف بوجود ارتفاع الضغط الشرياني مع بيلة بروتينية بعد الأسبوع العشرين من الحمل. (وحالياً لا تعدّ الوذمة جزءاً من تشخيص ما قبل الإرجاج). ويستثنى من ذلك الحمل الرحوي والحمل المتعدد اللذان يمكن تشخيص ما قبل الإرجاج فيهما قبل الأسبوع العشرين، وتحدث هذه الحالة في النساء اللواتي ليس لديهن قصة ارتفاع ضغط شرياني قبل ذلك، وهي لا تُرى إلا في أثناء الحمل، وتختفي تلقائياً بعد الولادة.

2 ـ ارتفاع الضغط الشرياني المزمن: يعرف بأنه ارتفاع الضغط المشخص قبل الحمل أو قبل الأسبوع الحملي العشرين، ويتم تشخيصه للمرة الأولى في الحمل، ويستمر 84 يوماً (12 أسبوعاً) بعد الولادة. ويقال بارتفاع الضغط حين يساوي 140/90 ملم، أو يجاوز هذا الحد.

3 ـ ارتفاع الضغط الشرياني المزمن مع ما قبل الإرجاج: هو ما قبل الإرجاج الذي يحدث في الحوامل المصابات بارتفاع ضغط شرياني مزمن؛ على أن يرتفع الضغط الانقباضي بمقدار 30 ملم والانبساطي بمقدار 15ملم مع وجود بيلة بروتينية.

4 ـ ارتفاع الضغط الحملي: كان يسمى سابقاً ارتفاع الضغط الشرياني العابر، وهو ارتفاع الضغط الشرياني الذي يحدث في الحمل أو في الأربع والعشرين ساعة الأولى بعد الولادة دون وجود علامات أخرى.

أولاً ـ ما قبل الإرجاج

نسبة الحدوث:

إذا عُدَّ الحمل حالة فيزيولوجية طبيعية في حياة المرأة؛ فإن ما قبل الإرجاج يعدّ أكثر متلازمة شيوعاً في السيدات الحوامل، إذ تُشاهد في 5 ـ10% من الحمول.

ويقف ما قبل الإرجاج واختلاطاته وراء 30 ـ50% من وفيات الأمهات، كما يمثل واختلاطاته السبب الأكثر شيوعاً للمراضة والوفيات في الجنين.

المظاهر الحيوية ـ الديموغرافية في سببيات ما قبل الإرجاج:

1 ـ الاعتبارات العامة:

ـ العمر: تزداد نسبة حدوث المرض في الحمل الذي يحدث في طرفي سن النشاط التناسلي كالخروس صغيرة السن والخروس المتقدمة بالعمر.

ـ عدد الولادات: مع أن هذا المرض مرض الخروسات فإنه متى حدث فيهن يصبح قابلاً للنكس في الحملين الثاني والثالث بنسبة 30 ـ50%.

ـ الطبقة الاجتماعية: المرض أكثر انتشاراً في النساء ذوات المستوى الاجتماعي الأدنى، وقد يكون للوضع الاجتماعي دور عبر عوامل خطر أخرى تطور الحالة كسن الزواج وعدد الولادات ونمط النظام الغذائي وانتشار فقر الدم.

ـ يمثل الحمل ـولاسيما في الثلث الثالث ـ فرصة لحدوث المرض، ولا يزال النسيج المشيمي ـوليس الجنين ـ العامل الأساسي لحدوثه؛ إذ يشاهد في الحمل الرحوي وخثار المشيمة المفرط في الحمل المتعدد.

2 ـ السبب:

يمثل ما قبل الإرجاج ـ إرجاج حالة تحفل بالنظريات، منها كثير غير مثبت، كالنظرية الغدية الصمية ونظرية الإقفار الرحمي والعوز الاغتذائي واضطرابات الشوارد واضطراب الفيبرونكتين fibronectin والببتيد المدر للصوديوم وغيرها.

وترى إحدى النظريات أن السبب هو في زيادة البروستاغلاندينات الموسعة للأوعية (PGE2 والبروستاسيكلين) في الحمل الطبيعي ونقصان البروستاغلاندينات المقبضة لها (الترومبوكسان A2 المقبض للأوعية الذي يتشكل في الصفيحات)، وحدوث العكس في ما قبل الإرجاج ـ إرجاج؛ مما يسبب تقبضاً وعائياً وازدياداً في الحساسية تجاه تسريب الأنجيوتنسين II.

أما النظرية الأحدث نسبياً فتقول: إن السبب قد يكون خلل وظيفة بروتياز المشيمة الذي يضبط الجريان الدموي في المشيمة عبر تدرك الببتيدات ذات الفعالية الوعائية في الدوران المشيمي.

وهناك نظريات ما زالت في طور الدراسة كالاضطرابات المناعية والأسباب الوراثية.

3 ـ الإمراض:

يتجلى المظهر الإمراضي الشامل الأساسي في التشنج الوعائي الذي يؤدي إلى نقص أكسجة موضع وإزالة حيوية أنسجة الأوعية الدموية، وقد يتلو ذلك حدوث النزف، ويتظاهر هذا الإمراض كما يلي:

أ ـ المشيمة: قصور مشيمي مع نزف قد يكون عارضاً، يؤدي إلى تأخر النمو ضمن الرحم أو صغر الجنين نسبة إلى سن الحمل أو إلى موت الجنين داخل الرحم؛ إضافة إلى أنماط مختلفة للنزف العارض.

ب ـ الكبد: قصور الوظيفة الكبدية والنزف تحت المحفظة ومتلازمة انحلال الدم وارتفاع الإنزيمات الكبدية ونقص الصفيحات (HELLP).

ج ـ الكلية: نخر جزئي أو كلي في الكليون nephron مع شح بول وبيلة بروتينية وانقطاع البول.

د ـ الدماغ والشبكية: خلل وظيفة الدماغ وهلوسة وخلل النطق، والهلوسة البصرية، وقد تحدث نوب إرجاج.

تصنيف ما قبل الإرجاج:

1 ـ ما قبل الإرجاج الخفيف.

2 ـ ما قبل الإرجاج الشديد.

3 ـ الإرجاج (حدوث نوبة إرجاج عند مريضة ما قبل الإرجاج بحيث لا يمكن تعليل النوبة بأي سبب آخر).

الصورة السريرية:

لا يتخذ مسار المرض عادة صفة حادة، بل يترقى على نحو مخاتل، لذلك يتم البحث عن التشخيص الباكر باتباع برنامج رعاية صارم ومنوالي قبل الولادة؛ إذ توجد أعراض مبكرة، ويشير وجود الأعراض إلى درجة شديدة من الداء الحملي.

1 ـ ارتفاع الضغط: يرتفع الضغط الانقباضي ليصل إلى 140ملم زئبق، أو يزيد بمقدار 30ملم زئبق عن سويته قبل الحمل، أو يرتفع الضغط الانبساطي إلى 90ملم زئبق، أو تحدث زيادة مقدارها 15ملم زئبق عن سويته قبل الحمل إذا كانت معروفة؛ على أن يتم قياس الضغط مرتين على الأقل بفارق 4 ساعات.

2 ـ الوذمة: كانت تُعدّ من أعراض ما قبل الإرجاج ـ إرجاج، ولكنها أصبحت قليلة الأهمية نسبة إلى أبكر علامة وهي الوذمة الخفية التي تتجلى بزيادة الوزن غير الطبيعية في زيارتين متتاليتين.

وتعدّ الوذمة في جدار البطن (علامة قشر البرتقالة) ووذمة الوجه واليدين المعممة عرضاً متأخراً.

3 ـ البيلة البروتينية: يعدّ وجود أكثر من 3غ من البروتينات/لتر بول مشخصاً للبيلة البروتينية؛ ولكن يجب نفي وجود خمج في السبيل البولي.

ما قبل الإرجاج الشديد:

ضغط الدم: الانقباضي < 160 ملم زئبق والانبساطي < 110 ملم زئبق.

ـ البيلة البروتينية < 5 غ/لتر في بول الـ 24 ساعة.

ـ وجود الأعراض: الصداع وتشوش الرؤية والألم الشرسوفي وغير ذلك.

ـ شح البول.

ـ انحلال الدم (ارتفاع البيليروبين في الدم) والتخثر المنتشر في الأوعية.

ـ ارتفاع الإنزيمات الكبدية.

ـ نقص الصفيحات.

ـ متلازمة انحلال الدم وارتفاع الإنزيمات الكبدية ونقص الصفيحات.

ـ ارتفاع الكرياتينين في المصل (الطبيعي 0.1 ـ1.1 ملغ/دل).

ـ الوذمة الرئوية.

ـ تأخر نمو الجنين.

اختلاطات ما قبل الإرجاج:

تشتق كل الاختلاطات من الفيزيولوجيا الإمراضية للداء الحملي التي تتضمن التشنج الشريني ونقص الأكسجين والتوسع الوعائي الذي يؤدي إلى النزف كما يلي:

1 ـ تفضي عرقلة الدوران الرحمي ـ المشيمي إلى حدوث قصور مشيمي وتأخر النمو داخل الرحم مع نزف عارض وانفكاك مشيمي؛ الأمر الذي يسبب تسارع الإعاقة في الدوران المشيمي وتكوّن الورم الدموي خلف المشيمة. يؤدي النزف العارض الخفي إلى حدوث اعتلال التخثر المنتشر ضمن الأوعية واضطرابات التخثر في الحامل إضافة إلى نقص حجم الدم.

2 ـ يؤدي التشنج الوعائي الكلوي إلى حدوث نخر حاد في القشر وشح بول شديد وانقطاع البول، وإذا كان الوضع عكوساً فهو يعكس نخراً نبيبياً حاداً.

3 ـ الكبد: يلاحظ تأثير نقص الأكسجة في وظيفة الكبد والنزف تحت المحفظة الكبدية، أو الأمران معاً، إضافة إلى متلازمة انحلال الدم وارتفاع الإنزيمات الكبدية ونقص الصفيحات مع ارتفاع الضغط. يمثل الضمور الأصفر الحاد للكبد أشد تظاهرة فيه وهي مميتة.

4 ـ القلب: قصور القلب الناجم عن ارتفاع الضغط والقصور الإكليلي.

5 ـ الشبكية: نزف في الشبكية مع بعض الانفصال فيها.

6 ـ الدماغ: ينجم عن نقص الأكسجة والوذمة والنزف حدوث تشوش عقلي وفي الرؤية والسمع وعدم التناسق والنوب الاختلاجية التي تقلد نوب الإرجاج.

الخطوط الأساسية للعلاج:

لا زالت السببيات الدقيقة للمرض غامضة حتى الآن، وهذه المتلازمة هي مجموعة من الأعراض، وليس مسارها واحداً في جميع الأحوال، وهي ترافق الحمل في الإنسان والقرود المتقدمة في التطور، وهما كائنان تميزهما وضعية الانتصاب، وتختفي الآفة تلقائياً في نهاية الحمل أو في غضون 48 ساعة بعد الولادة، وتذكر حديثاً حالات نادرة من الإرجاج الكامن تحدث فيها النوب الاختلاجية في وقت متأخر نحو 8 ـ10 أيام بعد الوضع.

خطوط المعالجة: هنالك خطان رئيسيان للمعالجة:

الراحة في السرير، مع الراحة الذهنية بالتهدئة بدءاً بالطمأنة اللفظية وانتهاءً باستخدام مشتقات المورفين.

إنهاء الحمل بتوقيت ملائم: وتجرى لهذا الموازنة بين الخداج ومخاطره من جهة واستمرار الحمل مع ما يمكن أن تمثله البيئة ضمن الرحم من مخاطر من جهة أخرى.

1 ـ علاج ما قبل الإرجاج الخفيف:

العلاج الأساسي لما قبل الإرجاج بنوعيه الخفيف والشديد هو إنهاء الحمل؛ ولكن تُعالج بعض حالاته الخفيفة علاجاً محافظاً حين تكون سن الحمل مبكرة لخطورة الخداج على الوليد. ويشمل العلاج المحافظ مراقبة الحامل دورياً ومناطرة الجنين دورياً كذلك.

المعالجة العرضية: مع العلم أن إمراض الحالة مستمر؛ فإن ما تتوخاه المعالجة هنا السيطرة على الأعراض لتجنب المزيد من المضاعفات في الحامل وفي الجنين.

يتضمن التدبير ما يلي:

أ ـ النظام الغذائي: حمية قليلة الملح مرتفعة البروتين مع محتوى عالٍ من الڤيتامين.

ب ـ الأدوية الخافضة للضغط، وأكثرها استخداماً:

ـ الميتيل دوبا.

ـ حاصرات أقنية الكلسيوم وحاصرات بيتا.

ج ـ المعالجة الداعمة المتضمنة سلفات المغنزيوم. والهدف من إعطائها هو الوقاية من الإرجاج لا خفض الضغط.

د ـ يجب إعطاء الديكساميتازون للحامل لإنقاص حوادث قصور الرئة والنزوف الدماغية في الجنين.

استقصاءات ما قبل الإرجاج:

ـ تحليل البول.

ـ جمع بول 24 ساعة (البروتين الكلي وتصفية الكرياتين).

ـ تعداد الدم الكامل.

ـ الفحوص الدموية اللازمة.

ـ تركيز البولة في البلازما.

ـ وظائف الكبد.

ـ زمن النزف والتخثر.

ـ التقييم بالصدى والدوبلر (حجم الجنين ـ حجم السائل الأمنيوسي ـ السيماء الفيزيائية الحيوية).

2 ـ علاج ما قبل الإرجاج الشديد:

إن إنهاء الحمل هو حجر الأساس في معالجة ما قبل الإرجاج الشديد.

يتابع المريضة فريق مؤلف من الطبيب المولد وطبيب التخدير وطبيب الأطفال.

يمكن تقسيم خطة التدبير إلى مجموعات، ويمكن القيام بما تتضمنه تلك المجموعات على نحو متزامن أو متتابع، وتلك المجموعات هي:

أ ـ الأدوية المضادة للاختلاج:

ـ الدواء الأمثل هو سلفات المغنزيوم: الجرعة البدئية هي 4 غرامات عن طريق الوريد و5 غرامات عن طريق العضل في كل ألية متبوعة بـ 4 غرامات عن طريق العضل في كل ألية بالتناوب كل 4 ساعات، وتصل الجرعة اليومية إلى 20 ـ24 غراماً.

تتم مناطرة الانسمام بسلفات المغنزيوم لتحقيق: معدل تنفسي لا يقل عن 18/دقيقة، ووجود منعكسات الركبة والكاحل وعلى ألا يزيد مستوى المغنزيوم في المصل على 10ميلي مكافئ/ل. وإذا لم تتحقق إحدى هذه العلامات توقف الجرعة التالية.

ـ الدرياق هو غلوكونات الكلسيوم 10% (10 ـ20مل ببطء عبر الوريد).

آلية العمل: أثبتت سلفات المغنزيوم قدرتها على علاج هذه الحالات بفضل: الإحصار العصبي العضلي والتركين القشري ومعاكسة الوذمة الدماغية وعامل خافض للضغط (ولكن لا تستعمل سلفات المغنزيوم خافضاً للضغط).

ب ـ خافضات الضغط:

ـ الهيدرالازين يعطى بالوريد، وله تأثير سريع (موسع للأوعية المحيطية).

ـ اللابيتالول (حاصر بيتا وألفا) يعطى وريدياً، ويؤثر في 5 ـ15 دقيقة، وهو الدواء الأكثر استعمالاً في الوقت الحاضر.

ـ المدرات حين وجود وذمة رئة.

ج ـ إنهاء الحمل:

ـ بعد أن تستقر حالة المريضة تؤخذ مسألة إنهاء الحمل بصورة جدية (إذا لم تكن المريضة بحالة مخاض) باللجوء دون تردد إلى القيصرية، وتبلغ نسبة القيصرية هنا 60 ـ80%.

ـ إذا كانت المريضة بحالة مخاض فعال يقصَّر أمد المرحلة الثانية منه باستخدام الملقط أو المحجم.

ـ متابعة مراقبة العلامات الحيوية حتى مضي 48 ساعة على الولادة، ثم تخرج المريضة.

ـ تعطى سلفات المغنزيوم مدة 24 ساعة بعد الولادة.

الإنذار:

ـ معدلات الوفيات في الحامل أقل من 2%.

ـ ووفيات الأجنة حوالي الولادة أقل من 8%.

3 ـ علاج الإرجاج:

حين حدوث نوبة إرجاج يجب اتخاذ التدابير التالية الخاصة بالإرجاج، وبعد السيطرة على النوبة تعالج المريضة كما في حالة الإرجاج الشديد:

أ ـ من الأمور بالغة الأهمية التي يجب أن يبدأ بها: المحافظة على طريق الهواء حراً ومص المفرزات ووضع القثطرة البولية مع توفير الحماية من السقوط عن السرير.

ب ـ الأدوية المضادة للاختلاج: الدواء الأمثل هو سلفات المغنزيوم. إذا لم تتم السيطرة على النوبات يعطى الـ البنتوثال صوديوم 5 ـ10% بمقدار 0.5 ـ1غرام وريدياً مع توافر الاستعدادات لإجراء التنبيب الرغامي مع إعطاء مرخٍٍٍ عضلي وتطبيق التهوية المضبوطة إن استدعى الأمر أو من دون ذلك.

ج ـ الأدوية الداعمة:

ـ سلفات الأتروبين لتجفيف مفرزات السبيل التنفسي.

ـ الصادات عبر الوريد أو عن طريق العضل.

ـ الديجوكسين عن طريق الوريد إذا ظهرت علامات قصور القلب.

ـ الإماهة عن طريق الوريد مع تجنب المحلول الملحي.

وبعد السيطرة على نوبة الإرجاج واستقرار المريضة ينهى الحمل كما في حالة ما قبل الإرجاج الشديد.

تُعالج حالات الذهان والهوس التاليين للإرجاج على نحو محافظ، وعادة ما تلاحظ استجابة جيدة في غضون أسابيع.

ثانياً ـ ارتفاع الضغط الشرياني المزمن

تحدد حالة ارتفاع الضغط المزمن وتحدد درجته من خلال رقم الضغط الانبساطي، وتحمل هذه الحالة مخاطر مزدادة لحدوث الولادة المبكرة وما قبل الإرجاج المضاف والانفكاك المشيمي الباكر وتأخر نمو الجنين داخل الرحم.

درجاته:

الدرجة	الضغط الشرياني الانبساطي (ملم زئبق).
بسيط:	90 - 104
متوسط:	105 -114
شديد:	≥ 115

التدبير:

1 ـ جمع المعلومات الأساسية بما في ذلك المعطيات التالية:

أ ـ مدة ارتفاع الضغط.

ب ـ المعالجات الحالية والسابقة.

ج ـ عوامل الخطر القلبية الوعائية الأخرى (التدخين، زيادة الشحميات بالمصورة، البدانة، الداء السكري).

د ـ العوامل الطبية الأخرى (كمضاعفات حالات الصداع، أو احتشاء العضلة القلبية أو الألم الصدري، أو السكتة السابقة، أو المرض الكلوي).

هـ ـ الأدوية ذات الفعالية الوعائية (مقلدات الودي الأمينية، أو مضادات الاحتقان الأنفي، أو حبوب منع الحمل).

و ـ القيم الدموية القاعدية بما في ذلك تعداد الدم الكامل وكرياتينين المصل ونتروجين البولة الدموية وحمض البول وكلسيوم المصل.

ز ـ موجودات تحليل البول.

ح ـ نتائج تحليل بول 24 ساعة لتحديد تصفية الكرياتينين والبروتين.

ط ـ تخطيط كهربائية القلب إذا لم يكن قد أجري للمريضة في الأشهر الستة المنصرمة.

ي ـ قياس الكلسيوم في بول 24 ساعة.

2 ـ المعالجة:

أ ـ يمكن تدبير المريضات المصابات بالدرجة البسيطة من ارتفاع الضغط، وبعض حالات ارتفاع الضغط المتوسطة الشدة في بداية الأمر دون أدوية باتباع الإجراءات التالية:

ـ الحد من الصوديوم في النظام الغذائي إلى 4 غرامات.

ـ إيقاف التدخين والكحول.

ـ الحد من الفعالية الفيزيائية.

ـ التصوير بالأمواج فوق الصوتية بعمر (18) أسبوعاً حملياً ثم كل 4 ـ6 أسابيع لمتابعة نمو الجنين، وقد تجرى بتواتر أكبر حسب الضرورة، لكن بفواصل لا تقل عن أسبوعين.

ـ المراقبة قبل الولادة بدءاً من الأسبوع 32 الحملي (أو أبكر من ذلك إذا كان ارتفاع الضغط شديداً أو كان هنالك شك في وجود تأخر نمو الجنين داخل الرحم).

ـ يجرى اختبار اللاشدة NST أو السيماء الحيوية الفيزيائية أسبوعياً أو مرتين في الأسبوع اعتماداً على شدة ارتفاع الضغط.

ب ـ ينبغي تجنب اللجوء إلى استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE والمدرات في الحمل.

ج ـ المعالجة الدوائية التي يمكن البدء بها في أثناء الحمل: تتضمن الخيارات الخاصة بالمعالجة بدواء وحيد لتدبير الضغط الشرياني الانبساطي الذي يزيد على 105ملم زئبق ما يلي:

ـ الميثيل دوبا 250 ملغ ثلاث مرات يومياً حتى 2غ/يوم على أربع جرعات. لهذا الدواء أثر مثبط للفعل الأدريناليني بصورة مركزية؛ مما يؤدي إلى إنقاص المقاومة الوعائية الجهازية، وتبين أنه آمن في أثناء الحمل.

ـ يمكن أن يحدث الميثيل دوبا أذية كبدية، لذلك يجب تحري الإنزيمات الكبدية مرّة في كل ثلث من الحمل على الأقل.

ـ يستخدم الهيدرالازين عادة بوصفه عاملاً ثانياً إذا تم الوصول إلى الجرعة القصوى من الميثيل دوبا، ويجب عدم اللجوء إليه بوصفه دواء الخط الأول عن طريق الفم. هذا الدواء موسع وعائي محيطي بتأثير مباشر، ويمكن استخدامه بكفاءة بالمشاركة مع الميثيل دوبا أو حاصر بيتا. قد تنجم عن الهيدرالازين متلازمة شبيهة بالذأب، لكن هذا لا يحدث عادة إلا بجرعات تزيد على 200ملغ/يوم مدة تزيد على ستة أشهر. وقد يؤدي أيضاً إلى حدوث احتباس السوائل.

ـ اللابيتالول دواء آمن للاستخدام في الحمل، ويمكن اللجوء إليه في المريضات اللواتي لا يستطعن تناول الميثيل دوبا، أو حين لا يكون هذا الدواء فعالاً. هذا الدواء حاصر غير نوعي لمستقبلات بيتا وألفا، وهو مضاد استطباب في اللواتي يعانين إحصاراً قلبياً فوق الدرجة الأولى. وهو مفيد بوصفه معالجة وحيدة، ويمكن أن يعمل أيضاً بمشاركة الهيدرالازين.

د ـ المعالجة الدوائية التي تمت المباشرة بها قبل الحمل: يمكن للمريضات الاستمرار بها إذا كانت ضرورية لضبط ضغط الدم على نحو كافٍ، باستثناء مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

ـ قد يسبب سحب الكلونيدين ارتفاعاً حاداً في ضغط الدم، وهو يستخدم بأمان في الحمل.

ـ النيفيديبين حاصر لأقنية الكلسيوم، وهو ماسخ عند الحيوانات، ولكن تم استخدامه في الثلث الثالث عند الإنسان، وهو ذو مخاطر محتملة؛ لأنه قد يحدث هبوطاً حاداً في الضغط. يستخدم هذا الدواء موقفاً للمخاض، ويجب عدم إعطائه في غضون ست ساعات من استخدام سلفات المغنزيوم.

هـ ـ المعالجة الإسعافية لنوبة ارتفاع الضغط:

ـ معالجة المريضات ذوات الحالات الإسعافية من ارتفاع الضغط ـ عن طريق الوريد ـ هي نفسها المطبقة في ما قبل الإرجاج.

ـ قد يحدث النتروبروسايد تسمماً بالسيانيد والثيوسيانات عند الجنين، ويجب أن يستخدم فقط بوصفه خياراً أخيراً وفي وقت لا يزيد على 30 دقيقة قبل الولادة.

ثالثاً ـ ارتفاع الضغط الشرياني مع ما قبل الإرجاج ـ إرجاج

1 ـ ارتفاع الضغط الشرياني المزمن مضاف إليه ما قبل الإرجاج:

هو ما قبل الإرجاج الذي يحدث لدى المريضات اللواتي لديهن ارتفاع ضغط شرياني مزمن؛ على أن يرتفع الضغط الانقباضي بمقدار 30 ملم، والانبساطي بمقدار 15ملم مع وجود بيلة بروتينية.

2 ـ معالجة ارتفاع الضغط الشرياني المزمن مع ما قبل الإرجاج: يتم علاج المريضة كما ذكر في حالات ما قبل الإرجاج.

رابعاً ـ ارتفاع الضغط الحملي

ارتفاع الضغط الشرياني الذي يحدث في الحمل أو في الـ 24 ساعة الأولى بعد الولادة دون وجود علامات أخرى.

إذا كان ارتفاع الضغط الشرياني خفيفاً أو متوسطاً فليس هناك استطباب للعلاج الدوائي، والعلاج هو للاستطبابات الوالدية. أما في حالات ارتفاع الضغط الشرياني الحملي الشديد (الضغط الانبساطي < 115) فيستطب العلاج كما في حالات ارتفاع الضغط الشرياني المزمن.

علينا أن نتذكر

> ارتفاع الضغط الشرياني في الحمل هو من أهم المشاكل الطبية المرافقة للحمل وأكثرها شيوعاً، ومعدلات حدوثها في تزايد مستمر. وقد أحدثت المتغيرات في شدة هذا المرض مع تفاقمه المفاجئ في أثناء الحمل تبايناً في آراء الأطباء حول طرائق علاجه.

> يمر الحمل بسلام في معظم الحوامل المصابات بارتفاع الضغط الشرياني، ولكن قد تسوء حالة بعضهن حين وجود البيلة البروتينية والوذمات المعممة، وقد ينتهي ذلك بالإرجاج وما يتبعه من عواقب مؤلمة. وإن عدم القدرة حتى هذا اليوم على معرفة المصابات اللواتي سوف تسوء حالتهن زاد في خطورة هذا المرض وفي الضرورة الملحة إلى وضع التشخيص المبكر واتباع العلاج المناسب دون تأخير؛ إذ مازال ارتفاع الضغط الشرياني والحمل من أهم أسباب الوفيات الوالدية حتى يومنا هذا.