العناية -القلبية الإسعافية والإنعاش القلبي الرئوي

عنايه القلبيه اسعافيه وانعاش قلبي ريوي

ambulatory cardiac care and cardiopulmonary resuscitation - soins cardiaques ambulatoires et réanimation cardio-respiratoire

العناية القلبية الإسعافية والإنعاش القلبي الرئوي

علي حداد

الأسباب والفيزيولوجية المرضية

الإنعاش القلبي الرئوي المبكر وإزالة الرجفان

المعالجات الدوائية وطرق إعطاء الدواء      

الموت القلبي المفاجئ هو مشكلة سريرية كبرى يجب أن يلحظها كل طبيب وكل من يعمل في المجال الطبي؛ إذ سُجِّل حدوثه بنسبة 54-55 من كل 100.000 شخص أي بنسبة 5.6% من أسباب الوفاة سنوياً.

إن 63% من حالات الموت القلبي كان سببها الموت القلبي المفاجئ، وعلى الرغم من التناقص العام في حدوث الموت القلبي الوعائي فإن نسبة الموت القلبي الوعائي إلى الموت القلبي المفاجئ بقيت ثابتة.

توقف القلب هو انقطاع (توقف) مفاجئ لوظيفة الضخ القلبية نتيجة لواحد مما يلي:

1- توقف الانقباض البطيني (كهربائي أو ميكانيكي).

2- تسرع القلب البطيني مع غياب النبض.

3- الرجفان البطيني.

يتظاهر توقف القلب سريرياً بحدوث الموت القلبي المفاجئ، وهو موت طبيعي غير متوقع يحدث في ساعة واحدة من ظهور الأعراض عند شخص ليست لديه مشكلة سابقة مسببة للموت.

الأسباب والفيزيولوجية المرضية

كثيراً ما يترافق توقف القلب والمرض الشرياني الإكليلي، وهذا المرض موجود لدى 50-80% من الأشخاص الذين تجاوز عمرهم 35 سنة، وحدث عندهم توقف قلبي مفاجئ، وعرف ذلك من خلال القصة السريرية أو تشريح الجثة. وتم في إحدى الدراسات تسجيل وجود مرض شرياني إكليلي بنسبة 81% من خلال التصوير الوعائي الإكليلي عند أشخاص جرى إنقاذهم بالإنعاش القلبي الرئوي. وهناك أمراض أخرى قد تترافق والموت القلبي المفاجئ، أهمها: تضيق الأبهر وأمراض القلب الولادية ومتلازمة وولف - باركنسون - وايت واعتلال العضلة القلبية.

يوجد المرض الشرياني الإكليلي واعتلال العضلة القلبية بنسبة 90-95% في حالات الموت القلبي المفاجئ، إذ إن المرضين كليهما يشكلان أساساً مرضياً للشذوذ الوظيفي الذي يحدث في اضطراب النظم، ولذلك فإن عوامل خطر المرض الشرياني الإكليلي تعمل كعوامل خطر الموت القلبي المفاجئ.

وهناك عوامل خطر عابرة مثل: الإقفار القلبي ونقص الأكسجة الدموية والحماض  واختلال التوازن الشاردي والتأثيرات السمية لبعض الأدوية. تقود هذه العوامل إلى حدوث تسرع أو رجفان بطيني لا يلبث أن يتحول إلى توقف الانقباض ذي الإنذار الوخيم.

إن المرضى المصابين بتسرع بطيني أو رجفان بطيني أكثر استجابة لإجراءات الإنعاش resuscitation من المرضى المصابين بتوقف الانقباض أو بفعالية كهربائية مع غياب النبض.

تم تحديد ثلاث مراحل لتوقف القلب بحسب الزمن منذ بدء التوقف وهي:

وتحتاج كل مرحلة إلى معالجات نوعية. ففي أثناء المرحلة الكهربائية لتوقف القلب تكون إزالة الرجفان أكثر معالجة  تأثيراً، في حين يعدّ الإنعاش القلبي الرئوي في المرحلة الدورانية ذا أهمية كبيرة إضافة إلى إزالة الرجفان. أما في المرحلة الثالثة والأخيرة - وهي المرحلة الاستقلابية- فيحدث أذى إقفاري شامل، ويجب أن يركز العلاج حينها على الاختلالات الاستقلابية.

يراوح معدل البقيا للمرضى الذين يحدث لديهم توقف قلب خارج المستشفى بين 5% و18%، وتعتمد البقيا أيضاً على النظم الموجود، إذ إنه ينخفض إلى 0.9% في حالات وجود فعالية كهربائية مع غياب النبض وتوقف الانقباض، أما في حالات التسرع البطيني أو الرجفان البطيني؛ فقد سُجِّل معدل بقيا 9.5-41% .

الإنعاش القلبي الرئوي المبكر وإزالة الرجفان

تتم معالجة التسرع البطيني مع غياب النبض أو الرجفان البطيني بالإنعاش القلبي الرئوي الفوري، وإن التأخر في إنجازه ذو تأثير سلبي في البقيا. يُحدث الإنعاش القلبي الرئوي الفوري جرياناً دموياً حيوياً للقلب والدماغ، ويحافظ على القلب في حالة رجفان بطيني وقتاً أطول. توقف إزالة الرجفان النشاط الكهربائي الرجفاني في القلب، وتسمح لناظمة القلب الطبيعية أن تنتج نظماً مؤثراً يضمن وجود تروية جهازية. لا يوصى بإزالة الرجفان في حالات توقف الانقباض ولا في حالات وجود فعالية كهربائية مع غياب النبض. وفي حالات توقف القلب التي تتصف بوجود تسرع بطيني أو رجفان بطيني يزيد الإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان من قوة احتمال البقيا وبالتالي الخروج من المستشفى، وإن التأخر في إزالة الرجفان أكثر من 10 دقائق يجعل الإنعاش القلبي الرئوي غير مفيد، كما أن التأخر في تدبير الإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان يزيد قوة احتمال حدوث الموت.

وحالما يحدث توقف قلب لدى المريض يجب العمل فوراً على إنقاذه، ويعطى تنفسين، ويراقب النبض السباتي مدة عشر ثوانٍ على الأقل ،فإذا لم يوجد نبض للمريض يجب إنجاز دورات من الضغط والتهوية بمعدل ثلاثين ضغطاً صدرياً ثم تنفسين لكل دورة. يجب أن يوفر ضغط الصدر تراجعاً جيداً للصدر، ويجب أن يتم بمعدل 100 مرّة في الدقيقة، ويجب أن يعطى كل نفس مدة ثانية واحدة، وهو يحدث ارتفاعاً مرئياً في الصدر، ويتم الضغط في منتصف الخط بين الحلمتين وبعمق 4-5 سم تقريباً.

إن تسلسل الضغط والتهوية ثلاثين فاثنين أفضل من خمسة عشر فاثنين، إذ لوحظ أن إجراء التنفس من أجل الإنقاذ سبب انقطاعات طويلة غير مقبولة في أثناء ضغط الصدر عند المرضى الذين يتلقون فقط 39-49 حركة ضغط في الدقيقة الواحدة. وقد دامت هذه الانقطاعات من أجل التهوية 14-16 ثانية، في حين يجب أن يكون الانقطاع عن الضغط أقل  ما يمكن. فعندما ينقطع الضغط من أجل حركات التنفس يقل الجريان الدموي لعضلة القلب كما يقل معدل البقيا.

إن احتمال عودة الدوران التلقائي ينخفض إذا انقطع الإنعاش القلبي الرئوي مدة 20 ثانية. ومن الضروري أن يضغط المنقذ بقوة وسرعة، ويتأكد أن المريض يتلقى معدل ضغط ملائم، حيث ذكرت بعض الدراسات أنه حتى بعض الاختصاصيين الطبيين المدربين قد لا يجرون ضغطاً ملائماً من حيث العمق والسرعة، وقد يسبب ذلك فرط تهوية للمرضى في أثناء الإنعاش القلبي الرئوي.

يؤدي فرط التهوية إلى ارتفاع في الضغط داخل الصدر ونقص إرواء شرياني إكليلي وعدم وجود تغير في ضغط الأكسجين في الدم Pao2 وانخفاض في معدل البقيا. ويعارض ارتفاع الضغط داخل الصدر العودَ الوريدي في مرحلة تراجع الصدر في الإنعاش القلبي الرئوي، ويؤدي بالتالي إلى نقص النتاج القلبي.

ويمكن بالإنعاش الجيد المحافظة على مستوى جيد لضغط الأكسجين في الدم مدة 14 دقيقة، ولكن تكرار توقف الإنعاش من أجل إجراء التنفس بين عمليات الضغط على الصدر يسيء إلى الإرواء القلبي.

هل نصدم المريض أولاً أو نجري له إنعاشاً قلبياً رئوياً؟

يجب التمييز بين توقف القلب المشاهَد حيث تكون مدة توقف القلب معروفة وتوقف القلب غير المشاهَد.

إذا كان توقف القلب مشاهَداً، وتم الإنعاش القلبي الرئوي فوراً؛ يمكن إجراء الصدمة للمريض حالما يتم وصول مزيل الرجفان. أما إذا كان توقف القلب غير مشاهَدٍ فيوصى بإجراء الإنعاش القلبي الرئوي دقيقتين قبل تطبيق الصدمة؛ لأن مرضى توقف القلب غير المشاهد هم غالباً في المرحلة الدورانية من توقف القلب عند بدء الإنعاش. وقد اعتمدت هذه الفكرة على دراسات لمن تأخر عنده بدء الإنعاش من ثلاث إلى خمس دقائق، فكانت البقيا 22-27% لمن أجري له الإنعاش القلبي الرئوي أولاً و4-17% لمن أجريت له الصدمة أولاً.

عدد الصدمات الكهربائية

لا يوجد دليل على أن الصدمة الواحدة أفضل من ثلاث صدمات، ولكن لوحظ أن استعمال عدة صدمات متتالية وفحص النبض والكشف عن النظم بعد كل صدمة قد سبب تأخراً غير ملائم في الإنعاش القلبي الرئوي. ففي كل مرّة يتلقى المريض صدمة يحدث تأخير 20-40 ثانية في استئناف الإنعاش القلبي الرئوي. وإن التأخر في الإنعاش القلبي الرئوي 15-20 ثانية قبل الصدمة يؤدي إلى انخفاض البقيا إضافة إلى تراجع في وظيفة العضلة القلبية في أثناء الإنعاش وحالة المريض العصبية بعد الإنعاش، كما ينجم عن الانقطاع في الإنعاش القلبي الرئوي انخفاض في الإرواء القلبي.

يكون النظم الأولي بعد إجراء أول صدمة إما توقف الانقباض وإما أي نظم آخر دون عودة النبض في 60% من مرضى توقف القلب، ولذلك يوصى بمتابعة الإنعاش القلبي الرئوي فوراً بعد إنجاز أول صدمة.

     يجب أن تجرى خمس دورات من الإنعاش القلبي الرئوي قبل فحص النظم، كما يفحص النبض إذا تبين وجود نشاط كهربائي آخر غير توقف الانقباض أو الرجفان البطيني. ففي حالة الرجفان البطيني يستمر الإنعاش القلبي الرئوي بينما يتم شحن مزيل الرجفان، وتعطى الصدمة الثانية بعد خمس دورات من الإنعاش القلبي الرئوي والتي يجب أن تستغرق نحو دقيقتين.

شكل موجات مزيل الرجفان أحادي الطور وثنائي الطور

تعرّف إزالة الرجفان الناجحة بأنها غياب الرجفان البطيني بعد إنهاء الصدمة بخمس ثوانٍ. يوجد نمطان من شكل الموجات: أحادية الطور وثنائية الطور،يستعملان في المعالجة الكهربائية للتسرع البطيني أو الرجفان البطيني. وأظهرت التجارب المقارنة أن الأجهزة التي تستعمل شكل الموجات ثنائية الطور ذات معدل نجاح أعلى في الصدمة الأولى منه في الأجهزة أحادية الطور. لكن التجارب السريرية التي قارنت بين الأجهزة أحادية الطور والأجهزة ثنائية الطور لم تظهر فرقاً في البقيا غير أنها أظهرت تحسناً في الحالة العصبية بعد البقيا باستعمال مزيل الرجفان الخارجي ذي شكل الموجات ثنائية الطور مقارنة بأحادية الطور. يجب استعمال 360 جولاً في الصدمة الأولى وما بعدها عندما يستعمل مزيل الرجفان أحادي الطور. أما في الموجات ثنائية الطور فيختلف مقدار الطاقة المستعملة في الصدمة بحسب الجهاز، ويفضل أن تكون 150-200 جول. ويمكن زيادة الطاقة في الصدمات ما بعد الصدمة الأولى.

دور مزيل الرجفان الخارجي التلقائي

إن مزيل الرجفان الخارجي التلقائي جهاز بسيط وآمن وفعّال صُمِّم ليستعمله عموم الناس. واستعماله في الوقت المناسب هو التداخل الوحيد المهم جداً في الموت القلبي المفاجئ.

وقد أظهرت الدراسات أن الأشخاص العاديين يمكن أن يتم تدريبهم على نحو ملائم على عملية إزالة الرجفان الخارجي التلقائي. كما أظهرت أن إزالة الرجفان بهذه الطريقة سببت زيادة في البقيا في مرضى توقف القلب. وأدى استعمال مزيل الرجفان الخارجي التلقائي لحالات توقف القلب في المستشفى إلى زيادة 2.6 مرة في البقيا. وأظهرت إحصاءات الإنعاش القلبي الرئوي نسبة بقيا وخروج من المستشفى بمقدار 38% إذا تم إنجاز الصدمة في 3 دقائق مقابل 21% إذا أنجزت بعد 3 دقائق.

إن تدريب فريق التمريض خارج وحدة العناية المشددة على استعمال مزيل الرجفان الخارجي التلقائي يمكن أن ينقص عدد مرات الصدمة، وينجم عن ذلك معدلات بقيا أعلى عند مرضى توقف القلب الموجودين في المستشفى.

المعالجات الدوائية وطرق إعطاء الدواء      

على الرغم من أن إعطاء  الدواء عن طريق أوردة الطرفين العلويين يؤدي إلى تراكيز منخفضة وفترة أطول للدوران فهو يعدّ طريقة مفضّلة على الحقن في وريد مركزي إذ يحدث انقطاع للإنعاش القلبي الرئوي في حالة الحقن الوريدي المحيطي. والأوردة المركزية المفضلة هي الوريد الوداجي الباطن أو الوريد تحت الترقوة، أما الوريد الفخذي فأقل فائدة، وليس أفضل من الأوردة المحيطية. ويجب أن يلي إعطاء الدواء بالحقن الوريدي المحيطي حقن سائل ورفع الأطراف. أما إذا تعذّر إجراء مدخل وريدي فيمكن إعطاء الدواء عبر العظم.

هنالك ثلاث زمر دوائية تعطى في الإنعاش القلبي الرئوي، هي: رافعات الضغط والأتروبين ومضادات اضطراب النظم.

1- رافعات الضغط:

أ- الإبينفرين: يعطى بمقدار 1ملغ ممدداً بنسبة 1/10000 في كل حالات توقف القلب. يحرض الإبينفرين مستقبلات aα في الأوعية الدموية ومستقبلات bβ في القلب، والفائدة الرئيسة في أثناء الإنعاش القلبي الرئوي هي في تحريض مستقبلات aα على زيادة المقاومة المحيطية. أما التأثير المفيد لتحريض مستقبلات bβ فهو موضع تساؤل؛ لأنه قد يزيد استهلاك الأكسجين في أثناء توقف القلب.

يسبب الإبينفرين إعادة توزيع الدم على نحو مفيد من خلال زيادة الجريان الدموي للدماغ والقلب وإنقاص الجريان الدموي للأعضاء الحشوية. وقد أجريت عدة دراسات باستعمال 5 ملغ من الإبينفرين تكرر كل ثلاث دقائق بالمقارنة بإعطاء 1ملغ،فلم تلاحظ فائدة إضافية حقيقية للمقدار العالي منه.

ب- الفازوبرسين: إن الفازوبرسين هو مقبض وعائي محيطي يعمل على المستقبلات اللاأدرينالينية، وهو ذو تأثير أطول من الإبينفرين، نصف عمره نحو 20 دقيقة، وإضافة إلى ذلك فهو يعمل في البيئة الحامضية التي توجد في حالة توقف القلب بعد دقائق من بدايته، حيث يفقد الإبينفرين فعاليته. ويزيد الفازوبرسين من الإرواء الإكليلي في أثناء الإنعاش القلبي الرئوي .

وقد اختلفت الدراسات كثيراً في الفرق بين الإبينفرين والفازوبرسين في تحسين البقيا والحالة العصبية. وكانت الخلاصة أن إضافة أحدهما إلى الآخر كالتناوب بينهما تزيد البقيا في حالات توقف الانقباض، كما أن الفازوبرسين وحده يحسن البقيا في حالات توقف الانقباض، ولا يفضل على الإبينفرين في حالة الرجفان البطيني والتسرع البطيني مع غياب النبض.

2- الأتروبين:

الأتروبين هو مثبط للكولينستراز، نصف عمره ساعتان. وإن مبدأ استعمال الأتروبين في حالتي توقف القلب مع بطء النبض وتوقف القلب مع فعالية كهربائية دون نبض هو أمر نظري جداً؛ لأن الدراسات التجريبية محدودة. ينجم عن تحريض نظير الودي للقلب تثبيط العقدة الجيبية الأذينية مع تأثيرات مخفضة لعدد مرات النبض ولقلوصية القلب، وإن استعمال الأتروبين يعاكس هذا التأثير. لم تظهر الدراسات القليلة المتوفرة فائدة واضحة لاستعمال الأتروبين، ومع ذلك ففي حالات توقف القلب يمكن استعمال الأتروبين بمقدار 1ملغ مع الإبينفرين والفازوبرسين عند المرضى الذين لديهم توقف انقباض ومعدلات بطيئة لغياب النبض الكهربائي.

3- مضادات اضطراب النظم:

الأميودارون هو دواء الخط الأول المضاد لاضطراب النظم الذي يستعمل في علاج التسرع البطيني أو الرجفان البطيني المستعصيين على الصدمة، وقد ثبتت فائدة استعمال هذا الدواء من خلال دراستين سريريتين منظمتين عند مرضى توقف القلب خارج المستشفى.

قارنت الدراسة الأولى بين إعطاء 300ملغ من الأميودارون وإعطاء مادة غفل placebo عند مرضى توقف القلب خارج المستشفى،الناجم عن الرجفان البطيني. وقد ترافق الأميودارون ومعدل أفضل للإنعاش الناجح ودخول المستشفى مقارنة بالمادة الغفل بنسبة الربع تقريباً.

وقد قارنت دراسة أخرى بين الأميودارون والليدوكائين في الرجفان البطيني قبل الوصول للمستشفى، وذلك باستعمال الأميودارون بمقدار 5ملغ/كغ مع الليدوكائين بمقدار 1.5ملغ/كغ في حالات الرجفان البطيني المقاوم للصدمة ،فأكدت أفضلية الأميودارون على الليدوكائين في إنقاذ الحياة بنسبة 22.8% مقابل 12%. وفي نهاية هذه الدراسة ظهر أن مجموعة الليدوكائين كان لديها حدوث أعلى لتوقف الانقباض بعد الرجفان، ولم تظهر أي من هذه الدراسات زيادة في البقيا على المدى الطويل عند استعمال الأميودارون.

يمكن أن يستعمل الأميودارون  بمقدار300ملغ في حالات التسرع البطيني أوالرجفان البطيني المستعصيين عندما لا يفيد الإنعاش القلبي الرئوي مع الصدمات الثلاث والفازوبرسين في تغيير النظم .

ليس لليدوكائين فائدة في تدبير التسرع البطيني أو الرجفان البطيني المستعصيين لدى مرضى توقف القلب، ويجب ألا يستعمل في البداية عاملاً مضاداً لاضطراب النظم في تدبير توقف  القلب.

التسرع البطيني مع انقلاب الذروة هو تسرع بطيني متعدد الأشكال مصحوب بتطاول في مسافة QT ،ويمكن استعمال سلفات المغنزيوم بجرعة 1-2غ لمعالجة اضطراب النظم هذا في أثناء الإنعاش القلبي الرئوي . 

ويمكن تلخيص ما سبق بالنقاط التالية:

* إن الإجراء المبكر للإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان مهمّان جداً لإنقاذ حياة مرضى توقف القلب، كما أن هناك حاجة إلى زيادة الوعي العام، إذ إن توقف القلب المشاهَد والعمل الفوري على الإنعاش القلبي الرئوي مؤشران إيجابيان للبقيا في حالات توقف القلب خارج المستشفى.

* يجب أن يتم إنجاز الإنعاش القلبي الرئوي بإجراء 30 حركة ضغط مقابل حركتي تهوية بانقطاع لا يزيد على ثانية واحدة.

* يجب أن يستأنف الإنعاش القلبي الرئوي فوراً بعد كل صدمة لخمس دورات.

* الأميودارون هو دواء مضاد لاضطراب النظم وذو فعالية مُثبَتة في حالات توقف القلب.

* مزيل الرجفان الخارجي التلقائي هو جهاز بسيط وآمن وفعّال تم تصميمه؛ ليستعمله عامة الناس والعاملون في المستشفيات لتغيير التسرع البطيني أو الرجفان البطيني إلى نظم مفيد لدى مرضى توقف القلب.

التصنيف : قلبية

النوع : قلبية

المجلد: المجلد الثالث

رقم الصفحة ضمن المجلد : 275

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية