تشريح المريء وفيزيولوجيته واختباراته الوظيفية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تشريح المريء وفيزيولوجيته واختباراته الوظيفية

تشريح مريء وفيزيولوجيته واختباراته وظيفيه

esophagus: anatomy, physiology, and functional tests - œsophage: anatomie, physiologie, et tests fonctionnels

تشريح المريء وفيزيولوجيته واختباراته الوظيفية

سمير الحفار

تشريح المريء

فيزيولوجيا المريء

الفتوق الحجابية

أولاً- تشريح المريء

الشكل (1) تشريح المريء

التشريح الوصفي: المريء أنبوب عضلي مغطى بغشاء مخاطي حرشفي squamous، يصل البلعوم بالمعدة، ويتوضع في المنصف الخلفي أمام العمود الفقري. يبلغ طول المريء 25سم، ويبلغ قطره المعترض الأعظمي 25-30ملم. يمتد المريء من البلعوم السفلي حتى الوصل المعدي المريئي في مستوى المسافة بين الفقرتين الظهريتين العاشرة والحادية عشرة. يتم انغلاق المريء في حالة الراحة بمصرتين؛ هما المصرة العلوية والمصرة السفلية.

يدخل المريء من فوهة الحجاب حيث يتضيق في مستوى الحلقة الليفية العضلية ويبلغ طوله في البطن نحو 3سم قبل أن يتصل بالمعدة بوساطة الوصل المعدي المريئي. يقسم المريء من الناحية الجراحية إلى ثلاثة أقسام: المريء العلوي الموجود فوق قوس الأبهر، والمريء المتوسط الأبهري الرغامي القصبي، والمريء السفلي أسفل الوريد الرئوي السفلي الأيسر. يتكون المريء العلوي والسنتيمترات الأولى من المريء المتوسط من ألياف عضلية مخططة فقط، في حين تسيطر الألياف العضلية الملساء بشكل واضح في المريء المتوسط والسفلي. يتوضع مكان اتصال الغشاء المخاطي المريئي المعدي أو ما يسمى بالخط Z والمرئي بسهولة في أثناء إجراء التنظير الهضمي العلوي أعلى منطقة الفؤاد التشريحي بـ 10-20ملم.

يأتي التعصيب الحركي للمريء من العصب المبهم. ينشأ التعصيب الودي من العقد الرقبية والصدرية وعقد ما حول الجذع الزلاقي.

البنية النسيجية: يتألف جدار المريء من ثلاث طبقات دون وجود طبقة مصلية. وتتألف الطبقة المخاطية من ظهارة حرشفية مرصفة غير متقرنة ومتصلة مع ظهارة البلعوم العلوي. تتكون الصفيحة المخصوصة من بنية ضامة تحوي خلايا لمفاوية، ويتظاهر ضمنها حليمات عميقة تمتد إلى الطبقة الظهارية. يعدّ بعض المؤلفين تطاول هذه الحليمات علامة مبكرة لالتهاب المريء الجزري. تتألف الطبقة العضلية من ألياف عضلية دائرية تنقل التقلصات التمعجية؛ وألياف عضلية طولانية تقلص المريء فترة قصيرة عند البلع. تتألف السنتيمترات الأولى من الطبقة العضلية للمريء (2-6سم) من ألياف عضلية مخططة، في حين يتكون باقي الطبقة العضلية من ألياف ملساء. تحوي الطبقة العضلية ضفائر آورباخ Auerbach. هناك نسيج براني يشكل غلافاً ليفياً حول المريء؛ ولكنه مرن على نحو كافٍ لكي يسمح بتوسع المريء عند البلع.

ثانياً- فيزيولوجيا المريء

يمكن تقسيم حركة البلع إلى مرحلتين: المرحلة الفموية البلعومية، والمرحلة المريئية.

1- المرحلة الفموية البلعومية:

عندما يُطلب إلى شخص ما القيام بحركة بلع إرادية فإنه يضع الطعام أو اللعاب في القسم الخلفي من ظهر اللسان الذي يتقلص من الأمام إلى الخلف ليلتصق بالحنك مؤدياً إلى انزلاق اللقمة إلى البلعوم. تنغلق في المرحلة البلعومية الفوهات التي ينبغي أن لا تمر إليها اللقمة الطعامية. يوفر تقلص العضلات المضيقة للبلعوم مرور اللقمة الطعامية إلى جوف البلعوم.

2- المرحلة المريئية:

تشمل المرحلة المريئية مشاركة مصرة المريء العلوية وجسم المريء ومصرة المريء السفلية.

أ- مصرة المريء العلوية:

منطقة ذات ضغط عال بين البلعوم وجسم المريء، يبلغ طولها 2-4سم. تنجم منطقة الضغط العالي على نحو رئيس عن العضلة الحلقية البلعومية التي تمتد أليافها بشكل معترض لكي ترتكز على الوجه الخلفي للغضروف الحلقي، وتشكل معه حلقة غضروفية عضلية حقيقية محيطة بالمريء.

الفيزيولوجيا: وتشمل الدراسة بوضعية الراحة والدراسة عند القيام بحركات البلع.

- بوضعية الراحة: تبقى مصرة المريء العلوية بحالة الراحة عند عدم القيام بحركات بلع، وتمنع دخول الهواء إلى المريء عند الشهيق. يعود الضغط العالي في المصرة إلى التقلص المقوي للعضلة الحلقية البلعومية والعضلة المقلصة السفلية للبلعوم. قد يتغير ضغط الراحة في مصرة المريء العلوية حسب محتويات المريء؛ إذ يرتفع هذا الضغط عند وجود حمض فيه. تختلف استجابة مصرة المريء العلوية لتمدد المريء؛ إذ إن وجود لقمة سائلة في المريء يحدث ارتفاع ضغط انعكاسي، أما التمدد الغازي فيحدث ارتخاءً مفاجئاً تتناسب مدته وحجم الغاز، وهذا ما يفسر ظاهرة التجشؤ.

- عند القيام بحركات البلع: بعد قذف اللقمة الطعامية إلى الخلف بوساطة تقلص اللسان واتصالها مع جدار البلعوم الخلفي تظهر في فترة قصيرة جداً تقلصات بلعومية أعلى اللقمة الطعامية مع غياب هذه التقلصات أسفل اللقمة الطعامية، وتتوقف حركات التنفس، وتنغلق الطرق الهوائية (البلعوم الأنفي والحنجرة)، ثم تنفتح مصرة المريء العلوية على نحو متزامن مما يجعل المريء الطريق الوحيد المفتوح أمام اللقمة الطعامية.

ب- جسم المريء:

يتألف النسيج العضلي المريئي كما هو عليه الحال في باقي أقسام الأنبوب الهضمي من طبقتين: طولانية خارجية ودائرية داخلية.

ما يميز المريء الإنساني على المستوى الخلوي هو تبدلات الخلايا العضلية الملساء بالألياف العضلية المخططة. يبدأ هذا الاستبدال على بعد 4 سم من الحافة السفلية للعضلة الحلقية البلعومية، وتصبح الطبقة العضلية مكونة من خلايا ملساء فقط على بعد 10-13سم، وتبقى هذه الطبقة كذلك حتى مستوى الفؤاد على نحو يكون فيه الثلث السفلي من المريء فحسب مكوّناً من عضلات ملساء فقط.

الفيزيولوجيا: ويتم التمييز بين وضعية الراحة ووضعية الفعالية.

- في وضعية الراحة: بخلاف بقية أقسام الأنبوب الهضمي لا يتقلص المريء تلقائياً عند عدم وجود حركات بلع أو تمدد في المريء.

- في وضعية الفعالية: تزداد سرعة الموجة المريئية حتى مستوى الثلث السفلي من المريء؛ لكي تتناقص بعد ذلك. كما تتعلق شدة الموجة المريئية وسرعتها بطبيعة المواد المبتلعة. يتلو بلع السوائل دائماً حدوث تقلص تكون شدته أكبر وسرعته أبطأ بالمقارنة بالبلع الجاف. تكون التقلصات أكثر شدةً بوضعية الاضطجاع بالمقارنة بوضعية الوقوف.

ج- مصرة المريء السفلية:

يعود تشكل منطقة الضغط العالي في مصرة المريء السفلية إلى الجهاز العضلي وإلى التأثير العصبي الهرموني أو إلى تشارك الآليتين معاً.

- المكونة العضلية: وتنجم عن خصائص ميكانيكية في الأنسجة العضلية والضامة وعن استجابة فعالة للخلايا العضلية.

- المكونة العصبية: يمارس التعصيب المبهم تأثيراً إيجابياً في مصرة المريء السفلية. كما أن المنبهات الأدرينالينية تزيد من ضغط الراحة في مصرة المريء السفلية. هناك هرمونات متعددة تشارك في المحافظة على مقوية مصرة المريء السفلية؛ يذكر منها المادة P والبومبيزين والغاسترين والأنجيوتنسين الثاني. يزيد الموتيلين عند الإنسان من ضغط مصرة المريء السفلية. تنقص بعض الأغذية الضغط في المصرة السفلية كالبروتينات والقهوة والشوكولا، كما أن التدخين ينقص الضغط في المصرة السفلية بآلية نيكوتينية. يزداد الضغط في مصرة المريء السفلية عند ارتفاع الضغط داخل البطن؛ وذلك بوساطة منعكس مبهم كولينرجي يزال بالأتروبين.

الفتوق الحجابية

الشكل (2) يظهر وسائل تثبيت القسم السفلي من المريء.
أ- الرباط الحجابي المريئي، ب- قسم من الرباط الحجابي المريئي الذي ينزل إلى جسم المعدة، ت- الرباط المعدي الحجابي، ث- الحجاب الحاجز.

يقصد بالفتوق الحجابية hiatus hernia مرور حشى بطني عبر الفرجة المريئية للحجاب إلى جوف الصدر، ويكون هذا الحشا المعدة في كل الحالات تقريباً. يحد الفتحة المريئية للحجاب حزمتان عضليتان ناشئتان من السويقة اليمنى للحجاب، وتسمح هذه الفرجة بوجود اتصال واسع بين الصدر والبطن. يعتمد التوضع الطبيعي للقسم السفلي من المريء والفؤاد والحدبة الكبيرة للمعدة على وجود وسائل تثبيت تشمل الرباط الحجابي المريئي والرباط المعدي الحجابي.

يتكون الرباط الحجابي المريئي phrenoesophageal ligament - أو الغشاء الحجابي المريئي وذلك حسب ثخانته - من صفيحتين ليفيتين مرتكزتين على الوجه السفلي للحجاب الأولى صاعدة، والثانية نازلة. تتجه الصفيحة الصاعدة نحو فوهة المريء، وتثبته، وينزل قسم منها إلى مستوى جسم المعدة. يثبت الرباط الحجابي المريئي الفؤاد والقسم السفلي من المريء. يسود في المصرة السفلية ضغط مرتفع دائماً، وتقوم خارج أوقات البلع بإغلاق الاتصال بين المريء والمعدة؛ مما يمكنها من أداء الدور الرئيس في المحافظة على استمساك الفؤاد.

يتكون الرباط المعدي الحجابي gastrophrenic ligament من تشكل ليفي يمتد بشكل معترض من الوجه الخلفي للمعدة؛ ليثبته بالحجاب من الخلف. يمتد جزء من هذا الرباط خلف المريء؛ ليشكل مسراق المريء الخلفي posterior mesoesophagus. يقوم الرباط المعدي الحجابي بتثبيت الحدبة الكبيرة للمعدة في البطن.

تصنيف الفتوق الحجابية:

الشكل (3)
الفتق الحجابي الانزلاقي والفتق الحجابي جنيب المريئي

1- الفتق الحجابي من النمط الأول: ويسمى الفتق الحجابي الانزلاقي sliding، ويعرف بكونه ثانوياً لانزياح الفؤاد إلى الأعلى باتجاه المنصف الخلفي. ليس لهذا الفتق كيس خاص به، وينجم عن ضعف وسائل التثبيت التي تشمل الرباط المريئي الحجابي والرباط المعدي الحجابي. يتحرض تشكل هذا الفتق بارتفاع الضغط في جوف البطن إضافة إلى انكماش المريء الذي يكون تشنجياً في البدء؛ إذ ينجم عن تقلص الطبقة العضلية الطولانية، ثم يصبح بعد ذلك مستمراً حينما ينجم عن التهاب المريء.

الشكل (4) فتق حجابي المريء كما يبدو في الصورة الشعاعية الظليلة (الأسهم)

2- الفتق الحجابي من النمط الثاني: ويسمى الفتق الحجابي جنيب المريئي paraesophageal، ويعرف بمرور الحدبة الكبيرة للمعدة إلى الصدر في حين يبقى الفؤاد في مكانه. يحيط بهذا الفتق كيس صفاقي خاص به. لكي يتشكل هذا الفتق؛ ينبغي أن يكون هناك توسع في الفرجة الحجابية من جهة وتفزّر الرباط الحجابي المعدي من جهة أخرى؛ مما يسمح بتحرر الحدبة الكبيرة للمعدة حيث تصعد على حافة الفرجة الحجابية؛ لتمر إلى الصدر في حين يبقى المريء البطني والفؤاد ثابتين. تنجم الأعراض عن تمدد الجيب المعدي الموجود ضمن الصدر مما يسبب ألماً حاداً يحدث بعد تناول الطعام، ويتوضع في الصدر والعمود الفقري الظهري والرقبة والأطراف العلوية. قد يترافق هذا الألم وعسر بلع وزلة تنفسية. تشمل المضاعفات حدوث نزف هضمي ناجم عن تقرح الغشاء المخاطي للفتق أو اختناق الفتق الذي قد يتطور إذا أهمل نحو التنخر والانثقاب في جوف الصدر. ينبغي معالجة الفتق الحجابي جانب المريئي جراحياً كلما سمحت حالة المريض بذلك؛ لكون المضاعفات شائعة وأحياناً خطرة ولعدم توافر معالجة طبية ملائمة. يشمل العمل الجراحي رد الفتق واستئصال الكيس الصفاقي الموجود في الصدر لمنع تشكل كيسة مصلية وتضييق الفرجة الحجابية أمام المريء وخلفه، يضاف إلى ذلك إجراء تداخل جراحي مضاد للجزر المعدي المريئي.

3- الفتق الحجابي من النمط الثالث (المشترك): تتشارك في هذا النوع من الفتوق ظاهرتا انزلاق الفؤاد وصعود الحدبة الكبيرة للمعدة إلى الصدر؛ مما يعني وجود ضعف في كل وسائل تثبيت الفؤاد والتي تشمل الرباط الحجابي المريئي والرباط الحجابي المعدي ومساريق المريء الخلفي. يتظاهر هذا النوع من الفتوق بالأعراض السريرية للفتق الحجابي الانزلاقي مع حدوث المضاعفات ذاتها، ويعالج بالطريقة نفسها.

4- الفتق الحجابي بعد التداخل الجراحي على المريء والمعدة: ينجم هذا الفتق عن تخرب وسائل تثبيت الاتصال المريئي المعدي في أثناء العمل الجراحي. يصادف فتق حجابي في 10% من الحالات بعد قطع المبهمين الجذعي، كما تكثر مصادفته بعد عملية هيلّر Heller إذا لم تتم مشاركتها مع إجراء جراحي مضاد للجزر المعدي المريئي، وبعد عمليات استئصال القسم القاصي من المعدة.

نسبة الشيوع:

من الصعب تحديد نسبة شيوع الفتوق الحجابية بدقة بسبب عدم وجود معايير دقيقة لتشخيص الفتوق الحجابية الانزلاقية الصغيرة. تختلف نسبة مشاهدة الفتوق الحجابية الانزلاقية على الصورة الظليلة للمريء والمعدة المجراة عند أشخاص لاعرضيين على نحو كبير، وتراوح بين 2 و40%. ويعود ذلك إلى صعوبة التحديد الدقيق للفرجة المريئية للحجاب على الصورة الشعاعية. تكون 90% من الفتوق الحجابية انزلاقية؛ أي من النمط الأول، وتزداد نسبة مصادفتها عند المسنين. عزي إلى الفتوق الحجابية الانزلاقية في الماضي على نحوخاطىء دور كبير في إحداث الجزر المعدي المريئي والتهاب المريء الناجم عنه، ويعود ذلك إلى كون الفتوق الحجابية والجزر المعدي المريئي آفتين شائعتين.

اختبارات المريء الوظيفية

تشمل اختبارات المريء الوظيفية تسجيل ضغوط المريء، وتسجيل باهاء (pH) المريء مدة 24 ساعة، وتسجيل باهاء المريء المقرون بالممانعة المريئية ضمن اللمعة مدة 24 ساعة.

1- تسجيل ضغوط المريء:

الشكل (5) قيمة الضغط في البلعوم ومصرة المريء العلوية وجسم المريء ومصرة المريء السفلية والمعدة.

الشكل (6) تسجيل ضغوط مريء طبيعي

يهدف تسجيل ضغوط المريء إلى دراسة حركية المريء عن طريق تسجيل الضغط في البلعوم ومصرة المريء العلوية وجسم المريء ومصرة المريء السفلية. يبلغ الضغط الطبيعي في مصرة المريء العلوية + 100ملم زئبق وفي مصرة المريء السفلية + 20ملم زئبق وفي جسم المعدة + 5ملم زئبق، في حين يكون الضغط سلبياً في جسم المريء حيث يبلغ - 5ملم زئبق (الشكل 5). يعود انتشار هذه الطريقة في استقصاء المريء حالياً إلى تطور الحواسيب مما سمح بتصغير حجم الجهاز وزيادة دقتة وسهولة استخدامه.

أ- التقنية: يتألف قثطار تسجيل الضغوط من 3-4 قثاطير صغيرة مرتبطة بعضها مع بعض، مثقوبة في نهايتها بثقوب جانبية يفصل بين ثقب وآخر مسافة 3-5سم على طول القثطار؛ مما يسمح بتسجيل الضغوط في 3-4 أماكن مختلفة بآن واحد. يتم وصل القثاطير الصغيرة بلواقط ضغط تتصل مع مسجل ومع حاسوب.

يتم إدخال القثطار عادةً عن طريق الأنف بعد إجراء تخدير موضعي إلى المعدة، ثم يسحب تدريجياً لدراسة الأجزاء المختلفة من المريء. تتم دراسة الاستجابة لحركات البلع بإعطاء 5 سم3 من الماء (البلع الرطب). يحتاج إجراء هذا الفحص عادةً إلى 30 دقيقة.

يمكن إكمال دراسة تسجيل ضغوط المريء بإجراء اختبارات التحريض. يهدف حقن حمض كلور الماء في المريء (اختبار بيرنشتاين Bernstein) إلى تحريض الألم المريئي الذي ينجم عن وجود حساسية غير طبيعية لشوارد الهدروجين. يعدّ هذا الاختبار إيجابياً عندما يشعر المريض بألم صدري عند حقن حمض كلور الماء عشر نظامي وباختفاء هذا الألم عندما يتم حقن محلول ملحي فيزيولوجي دون أن يعرف المريض متى يتم حقن حمض كلور الماء أو المحلول الملحي الفيزيولوجي. تدل إيجابية هذا الاختبار أن الألم الذي يشكوه المريض من منشأ مريئي دون إمكانية تحديد سبب الألم المريئي. يمكن أيضاً تحريض الألم المريئي بنفخ الهواء ضمن بالون موجود في الثلث المتوسط من المريء. وأخيراً يمكن إجراء اختبارات تحريضية دوائية بحقن مواد مختلفة كالتنسيلون tensilon أو البيثانكول bethanechol مما يسمح بإحداث تقلصات مريئية تحدث آلاماً مشابهة للآلام العضوية التي يشكوها المريض. يحتاج إجراء هذه الاختبارات التحريضية إلى ساعة ونصف من الزمن.

هناك أجهزة تتيح دراسة ضغوط المريء وباهاء المريء بآن واحد مدة 24 ساعة. يستخدم هذا الاستقصاء للبحث عن وجود علاقة زمانية بين الأعراض التي يشكوها المريض من جهة وبين الجزر الحامضي أو وجود اضطراب مريئي حركي من جهة أخرى.

ب- الاستطبابات: تشمل استطبابات تسجيل ضغوط المريء:

- عسر البلع مع تنظير هضمي علوي طبيعي: ويعدُّ الاستطباب المفضل لتسجيل ضغوط المريء، ويهدف إلى الكشف عن اضطراب في التناسق الحركي المريئي لجسم المريء واضطراب في ارتخاء مصرة المريء السفلية على حركات البلع الرطبة. يمكن تشخيص تشنج المريء المعمم عند غياب الحركات التمعجية في جسم المريء يشمل على الأقل 30% من مجمل حركات البلع الرطبة. يشاهد في تعذر ارتخاء المريء غياب كامل للتقلصات التمعجية على حركات البلع الرطبة وتعذر ارتخاء في مصرة المريء السفلية. يشاهد في تعذر ارتخاء المريء النشط vigorous achalasia زيادة في شدة التقلصات المريئية في جسم المريء إضافة إلى علامات لاارتخاء المريء السابقة الذكر. تشاهد اضطرابات مريئية حركية في عددٍ من الآفات العصبية العضلية ولاسيما التصلب الجهازي والتهاب الجلد والعضلات والذأب الحمامي المنتشر. قد يساعد وجود هذه الاضطرابات على تشخيص هذه الآفات أحياناً.

- الآلام الصدرية الخناقية الكاذبة بعد نفي سبب قلبي للألم: يمكن لتسجيل ضغوط المريء أن يشير إلى المنشأ المريئي للألم الصدري عند وجود تقلصات مريئية ذات شدات عالية ومدة طويلة. لاختبارات التحريض قيمة كبيرة في تأكيد المنشأ المريئي للألم عندما تحدث هذه الاختبارات الألم العضوي نفسه الذي يشكوه المريض. يعدّ تسجيل ضغوط المريء وباهائه مدة 24 ساعة فحصاً مغرياً؛ لأنه يؤكد المنشأ المريئي للألم عندما يظهر وجود علاقة زمانية بين الاضطرابات المشاهدة من جهة والأعراض التي يشكوها المريض من جهة أخرى. لكن ليس من الواضح بعد أن يكون لهذا الفحص قيمة تشخيصية أكبر من اختبارات التحريض في هذا المجال.

2- تسجيل باهاء المريء مدة 24 ساعة:

يعتمد هذا الفحص على قياس باهاء المريء بوساطة قثطار حساس للحمض من أنواع مختلفة (زجاج - أنتيموان) تتصل بجهاز قياس الباهاء الذي يقوم بجمع المعلومات في فترة الفحص ومن ثم نقلها بعد انتهاء الفحص إلى حاسوب مجهز ببرنامج يسمح بقراءة النتائج وتحليلها. يتيح حجم هذا الجهاز ووزنه الصغيران حمله وتثبيته على خصر المريض طوال فترة الفحص البالغة 24 ساعة. يعود انتشار هذا الفحص على نحو واسع إلى بساطته ووثوقية نتائجه الناجمتين عن ظهور أجهزة تجارية آلية ورخيصة الثمن نسبياً، وتسمح بحساب المعايير المختلفة بسهولة.

أ- التقنية: يعدّ تعيير الجهاز قبل البدء بإجراء الفحص أمراً أساسياً للحصول على فحص موثوق. يفضل تحديد مكان مصرة المريء السفلية مسبّقاً بإجراء تسجيل لضغوط المريء، ثم يتم إدخال القثطار إلى المعدة وسحبه تدريجياً وتثبيته على بعد 5سم من القطب العلوي لمصرة المريء السفلية.

تزداد الحساسية التشخيصية لهذا الفحص كلما زادت مدة تسجيل باهاء المريء، ويتوجب إجراء هذا التسجيل مدة 24 ساعة. يشخص الجزر المعدي المريئي عندما يكون باهاء المريء أقل من 4. يتم في هذا الفحص دراسة عدة معايير في فترة 24 ساعة. تعدّ النسبة المئوية للزمن الذي يكون فيه باهاء المريء أقل من 4 في 24 ساعة والعدد الإجمالي لحالات الجزر في فترة 24 ساعة أكثر معيارين أهمية. يعدّ التسجيل مرضياً عندما تبلغ النسبة المئوية للزمن الذي يكون فيه باهاء المريء أقل من 4 في فترة 24 ساعة أكثر من 4.5% وعندما يكون العدد الإجمالي لحالات الجزر في فترة 24 ساعة أكثر من 48. يقوم معيار دي ميستر DeMeester - وهو الأكثر استخداماً في هذا المجال - بدمج كل المعايير السابقة بمعيار واحد (الطبيعي أقل من 14.6).

يزود الجهاز بزر خاص يسمى مؤشر الحوادث events marker يضغط عليه المريض عندما يشعر بالعرض الأكثر شيوعاً لديه (ألم صدري، سعال، …)؛ مما يسمح بتحديد العلاقة الزمنية بين حدوث الألم وحدوث العرض السريري.

ب- الاستطبابات: يسمح تسجيل باهاء المريء بدراسة الجزر المعدي المريئي الحامضي، ولكنه لا يشخص الجزر المعدي المريئي القلوي. لا يوجد استطباب لتسجيل باهاء المريء عندما تكون أعراض الجزر المعدي المريئي وصفية. تشمل استطبابات تسجيل باهاء المريء: عدم استجابة الجزر المعدي المريئي للمعالجة بمثبطات مضخة البروتون قبل إجراء تداخل جراحي على الجزر المعدي المريئي مع تنظير هضمي علوي طبيعي، واشتباهاً بجزر معدي مريئي ناكس بعد العمل الجراحي، ووجود تظاهرات خارج مريئية للجزر المعدي المريئي كالألم الصدري الخناقي الكاذب والسعال المزمن وبحة الصوت والربو. يفيد تسجيل باهاء المريء في تشخيص الكثير من حالات الجزر المعدي المريئي؛ ولكن لا يعدّ هذا الفحص حالياً المعيار الذهبي في هذا المجال بسبب وجود حالات مثبتة من جزر معدي مريئي مع تسجيل باهاء المريء مدة 24 ساعة طبيعي. ينبغي عند إجراء هذا الفحص في التظاهرات خارج المريئية للجزر المعدي المريئي استخدام مؤشر الحوادث من قبل المريض لدراسة علاقة العرض المدروس مع فترات الجزر؛ مما يجعل له قيمة تشخيصية كبيرة. قد يكون المردود التشخيصي لهذا الفحص ضعيفاً بسبب عدم حدوث أعراض في فترة التسجيل، وعدم استخدام المريض مؤشر الحوادث على نحو جيد.

3- تسجيل الممانعة داخل اللمعة متعددة الأقنية المقرونة بباهاء المريء مدة 24 ساعة:

وصفت هذه التقنية أول مرّة من قبل باحثين في جامعة آخن بألمانيا في بداية تسعينيات القرن الماضي. ويعتمد مبدؤها على دارة الممانعة impedance circuit. وتعدّ أفضل طريقة متوافرة في الوقت الحاضر لتشخيص الجزر المعدي المريئي وتحديد طبيعته.

علينا أن نتذكر

تشريح المريء:

> يبلغ طول المريء في البطن 3سم قبل أن يتصل بالمعدة بوساطة الوصل المعدي المريئي.

> يتكون المريء العلوي من ألياف عضلية مخططة، في حين تسيطر الألياف الملساء في المريء المتوسط والسفلي.

> لا يحدث قطع المبهمين اضطراباً مهماً في فيزيولوجية المريء.

> لا توجد طبقة مصلية في جدار المريء خاصة.

فيزيولوجيا المريء:

> تؤدي مصرة المريء السفلية الدور الأكبر في الحفاظ على استمساك الفؤاد.

> لا يتقلص المريء تلقائياً في حالة الراحة بخلاف بقية أقسام الأنبوب الهضمي.

> تنقص بعض الأغذية كالبروتينات والقهوة والشوكولا الضغط في مصرة المريء السفلية.

> يزداد الضغط في مصرة المريء السفلية عند ارتفاع الضغط داخل البطن بوساطة منعكس مبهم.

الفتوق الحجابية: