تشريح وفيزيولوجية المستقيم والقناة الشرجية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تشريح وفيزيولوجية المستقيم والقناة الشرجية

تشريح وفيزيولوجيه مستقيم وقناه شرجيه

rectum and anal canal: anatomy and physiology - rectum et canal anal: anatomie et physiologie

تشريح وفيزيولوجية المستقيم والقناة الشرجية

سمير الحفار

تشريح المستقيم والقناة الشرجية
التروية
التعصيب
فيزيولوجية المستقيم والقناة الشرجية
التغوط

تشريح المستقيم والقناة الشرجية

يعد المستقيم القسم النهائي من الأنبوب الهضمي ويبدأ حيث تنتهي مساريق القولون في مستوى الوصل السيني المستقيمي الذي يشكل زاوية تختلف درجتها حسب طول العروة السينية، فإذا كانت هذه العروة طويلة تكون الزاوية حادة وإذا كانت قصيرة تكون الزاوية شبه معدومة. يسمح مرور المستقيم عبر الحجاب الحوضي بالتمييز بين قطعتين رئيستين مختلفتين عن بعضهما جنينياً وتشريحياً هما: القطعة العلوية أو المستقيم الحوضي والقطعة السفلية أو المستقيم العجاني وهو ما يعرف بالقناة الشرجية.

المستقيم الحوضي:

الشكل (1) مقطع جبهي للحوض والمستقيم

تبدي حواف المستقيم عندما يكون متمدداً ثلاثة انحناءات: الأول علوي والثاني سفلي ويكونان محدبين من الجهة اليسرى، والثالث متوسط ومحدب من الجهة اليمنى. تحدث هذه الانحناءات من الداخل ثلاثة دسامات تسمى دسامات هوستن Houston (شكل رقم1). يمكن للمستقيم أن يتمدد أسفل مستوى الدسام المتوسط ومن هنا جاء اسمه المعروف بالمجل المستقيمي. يعانق المستقيم عند النظر إليه من الجانب الانحناء العجزي العصعصي حيث يبدو مقعراً نحو الأمام والأسفل ثم يتجه فجأة نحو الخلف ويجتاز العضلة الرافعة للشرج ليكون القناة الشرجية.

ليس للمستقيم مسراق خاص به ولكنه مغطى في قسمه العلوي بالصفاق مما يسمح بالتمييز بين قسمين رئيسين: قسم علوي صفاقي يسمى المستقيم العلوي وقسم أسفل الصفاق يسمى المستقيم السفلي. يشكل انثناء الصفاق على المستقيم رتجاً يسمى رتج دوغلاس يكون عميقاً في الأمام وشبه ممحٍ من الجانبين، وهو أكثر عمقاً عند المرأة منه عند الرجل. من الضروري معرفة هذا التوضع بالنسبة إلى الجراح والمنظر الهضمي لتجنب إحداث جرح ثاقب لجوف الصفاق الكبير.

المستقيم العجاني أو القناة الشرجية:

القناة الشرجية هي ذلك الجزء من المستقيم الذي يحده من الأعلى مكان مرور المستقيم عبر الحجاب الحوضي وهو ما يسمى بحلقة الشرج anal ring التي يمكن جسها، في حين يحده من الأسفل الخط الشرجي العجاني وهو خط غير محدد المعالم تماماً يتوضع عند التقاء جلد حافة الشرج مع الجلد المجاور. تتجه القناة الشرجية إذا نظرنا إليها من الجانب بشكل مائل إلى الخلف والأسفل وتشكل مع محور المستقيم زاوية قائمة. تتكون القناة الشرجية من ظهارة تسمى القناة الشرجية ومن مجموعة عضلات ومن مسافات خلوية.

القناة الشرجية:

تتكون القناة الشرجية من الأعلى وإلى الأسفل عندما ننظر إليها من خلال منظار الشرج بعد إدخاله إلى المستقيم وسحبه تدريجياً من منطقة زهرية اللون تشغل الربع العلوي من القناة الشرجية مشابهة تماماً لمخاطية المستقيم، يليها منطقة حمراء داكنة ثم الخط المسنن dentate line الذي تتوضع عليه حليمات تكون متضخمة أحياناً، ثم طبقة مخاطية ناعمة مزرقة ملتصقة جيداً بالطبقات العميقة، ثم الجلد الذي يكون ناعماً وأملس ليزداد اصطباغه تدريجياً مع ظهور الأشعار والغدد.

الجهاز المصّري الشرجي

تحاط القناة الشرجية بمجموعتين من الألياف العضلية الدائرية والطولانية (شكل رقم2).

الشكل (2) مقطع جبهي للقناة الشرجية

تتوضع الألياف الدائرية على مستويين. يتكون المستوى الداخلي من ألياف ملساء تعد امتداداً للطبقة العضلية الدائرية للمستقيم مع حدوث تسمك فيها وتقيس 2.5-3سم طولاً و1.5-5ملم سماكةً وتشكل المصرة الداخلية. ويتكون المستوى الخارجي من ألياف مخططة تحيط بالمصرة الداخلية على كامل طولها وتشكل المصرة الخارجية وهي أكبر حجماً من المصرة الداخلية.

تتوضع الألياف الطولانية على مستويين أيضاً. يتكون المستوى الخارجي من الطبقة الطولانية المعقدة والتي لها دور مهم في التغوط إذ يؤدي تقلصها إلى تقصير القناة الشرجية وخفض الخط المسنن. يتكون المستوى الداخلي من الطبقة العضلية تحت المخاطية للشرج وتتوضع بين المصرة الداخلية ومخاطية الشرج وتقوم هذه الطبقة تحت الخط المسنن بربط المصرة الداخلية مع مخاطية الشرج مشكلة ما يسمى رباط Parks.

تشارك العضلة رافعة الشرج والمكونة من ثلاث حزم في الجهاز المصري الشرجي بوساطة الحزمة العانية الشرجية التي تعد أقوى هذه الحزم وتنشأ من العانة في الأمام وتمر جانب المستقيم ثم تعانق وجهه الخلفي لتلتحم مع ألياف الحزمة المقابلة، وتعد العضلة الأساسية المسؤولة عن استمساك البراز إذ يؤدي تقلصها إلى تطابق الجدار الخلفي للمستقيم مع جداره الأمامي لتغلق الزاوية المستقيمية الشرجية.

المسافات الخلوية: يتشكل بين الغطاء المخاطي الجلدي من جهة والعضلات من جهة أخرى مسافات خلوية بعضها مرئي عيانياً وبعضها الآخر مجهري ينبغي معرفتها لفهم آلية حدوث التقيحات حول الشرج.

التروية

الشرايين: يتروى المستقيم من ثلاثة مصادر رئيسة هي: الشريان الباسوري العلوي وهو الفرع النهائي للشريان المساريقي السفلي ويروي كامل المستقيم والطبقة تحت المخاطية للقناة الشرجية، والشريان الباسوري المتوسط، والشريان الباسوري السفلي.

الأوردة: تتبع الأوردة توزع الشرايين مع وجود وريدين لكل شريان عادة. يصب الوريدان الباسوريان العلويان على المساريقي السفلي ومن ثم الجملة البابية، ويصب الباسوريان المتوسطان والسفليان على الأجوف السفلي.

الأوعية اللمفاوية: تتوزع الأوعية اللمفاوية للمستقيم في ثلاث مجموعات: سفلية تنزح اللمف من جلد الشرج وتصب على المجموعة العلوية الإنسية للعقد المغبنية، ومتوسطة تصب على العقد الخثلية، وعلوية تصب على عقد الطَنَف promontory وعلى العقد المساريقية ومن ثم العقد جانب الأبهر.

التعصيب

المستقيم الحوضي: يماثل تعصيب المستقيم الحوضي تعصيب القولون مع وجود جملة داخلية مكونة من الضفائر تحت المخاطية لمايسنر والضفائر العضلية لأورباخ، وجملة خارجية تابعة للجملة العصبية الذاتية مع تعصيب ودي.

المستقيم العجاني: يتأمن التعصيب الحركي للمصرة الخارجية بالعصب الباسوري وبالعصب المصري الإضافي وعصب رافعة الشرج. إن كثرة هذه الأعصاب وإمكانية بعضها أن يعيض عن بعضها الآخر يفسر عدم حدوث ارتخاء المصرة الشرجية بعد عمليات جراحية قد تكون مشوهة بشدة.

يبدأ التعصيب الحسي الواعي من حافة الشرج والقناة الشرجية حتى مستوى الخط المسنن، مما يجعل هذه المنطقة حساسة جداً للمس والألم والحرارة مع ازدياد دقة الإحساس كلما زاد الاقتراب من حافة الشرج.

فيزيولوجية المستقيم والقناة الشرجية

يشكل المستقيم والشرج مجموعة وظيفية واحدة تكون حركيتها متناسقة وتخضع لتحكم عصبي متكامل يسمح بتأمين استمساك البراز وعملية التغوط. تشابه حركية المستقيم والشرج إلى درجة كبيرة حركية المثانة ومصراتها أكثر مما تشابه حركية باقي الأنبوب الهضمي.

آليات الاستمساك

1- في حالة الراحة: يشاهد في القناة الشرجية منطقة ذات ضغط عالٍ (5-9 كيلو باسكال) تمتد على مسافة 3سم، في حين لا يتجاوز الضغط في المستقيم 1 كيلو باسكال. لا تخرج المواد البرازية والغازات ما دام الضغط الشرجي أعلى من الضغط المستقيمي. يعزى وجود منطقة الضغط العالي في القناة الشرجية إلى المصرة الشرجية الداخلية بصفة رئيسة. تبدي المصرة الخارجية تقلصاً توترياً مستمراً ولكن شللها لا يغير من ضغط القناة الشرجية، في حين ينقص هذا الضغط على نحو ملحوظ عند قطع المصرة الداخلية جراحياً.

2- تأثير الوضعية والفعالية: يزداد الضغط داخل البطن بالكلام والغناء وتغيير وضعية الجسم والسعال والعطاس والتمارين الفيزيائية وعند حمل أشياء ثقيلة. قد تصل تبدلات الضغط داخل البطن إلى 20 كيلو باسكال وتنتقل إلى المستقيم فتهدد استمساك البراز الذي تتم حمايته بالتقلص الانعكاسي للمصرة الخارجية والعضلة الرافعة للشرج.

ترتخي المصرة الخارجية عند إجراء مناورة فالسالفا، وهي الحالة الوحيدة التي يرتفع فيها الضغط داخل البطن من دون أن يؤدي إلى تقلص في المصرة الخارجية. تكون هذه الاستجابة دماغية وليست نخاعية. يشاهد في الإمساك المترافق بعسر التغوط dyschezia غياب ارتخاء المصرة الخارجية عند القيام بحركة تغوط إرادية وهذا ما يسمى بعدم التوافق البطني العجاني أو بالـanismus .

3- التلاؤم المستقيمي: يعد المستقيم عضواً ذا وساعة capacitance، ويتصف بخواص لزجة- مرنة viscoelastic لها دور أساسي في استمساك البراز. يستجيب جدار المستقيم شأنه في ذلك شأن المثانة والقسم الداني من المعدة لقانون المرونة، ويقصد بذلك أن العلاقة الموجودة بين توتر جداره وحجمه ليست خطية؛ إذ يمكن لهذا العضو أن يتلاءم مع حجم كبير من دون زيادة كبيرة في ضغطه. وبالمقابل يمكن للإمساك النهائي المشاهد عند بعض الأطفال أو المسنين أن يكون ناجماً عن زيادة كبيرة في هذه الخاصية. تكون الخاصية الوساعية للمستقيم من منشأ عضلي بصفة رئيسة، ولكن يمكن للسيالات الودية الخثلية أن تسهل ارتخاء المستقيم عن طريق تأثيرها في مستقبلات الخلايا العضلية بيتا. كما يمكن تسهيل الارتخاء الاستقبالي للمستقيم بوساطة طريقٍِ ناهٍ غير أدرينالي الفعل وغير كوليني الفعل يمر عصبونه عبر العصب الحوضي.

4- الوصل المستقيمي السيني: تفصل هذه المنطقة بين قطعتين هضميتين تختلف حركيتهما اختلافاً كاملاً، وتبدي فعالية قطعية كبيرة تزيد المقاومة وتمنع من تقدم المواد البرازية باتجاه المستقيم. يشارك هذا الوصل في استمساك البراز على نحو فعال عن طريق حماية مستقبلات المستقيم الميكانيكية بحيث لا يكون الشعور بالحاجة إلى التغوط متكرراً بصورةٍ زائدة. يعد هذا الوصل بمنزلة مصرة مفتوحة. تكون فعالية التقطع segmentation في هذا الوصل غائبة أو ضعيفة في حالات الإسهال حيث تصل الموجات التمعجية القولونية إلى المستقيم. وبالمقابل يكون فرط فعالية هذا الوصل مسؤولاً عن بعض حالات الإمساك التي لا تستجيب للأدوية التي تؤثر بالآلية التناضحية كالنخالة واللاكتولوز.

المنعكسات المستقيمية المصّرية

الشكل (3) المنعكسات المستقيمية المصّرية

يؤدي تمديد المجل المستقيمي لفترة قصيرة وبحجم قليل من الهواء إلى الشعور بإحساس خاطف يحدث تقلصاً مستقيمياً دافعاً (المنعكس المستقيمي المستقيمي)، وإلى ارتخاء المصرة الداخلية (المنعكس المستقيمي الشرجي الناهي)، وإلى تقلص المصرة الخارجية (المنعكس المستقيمي الشرجي المحرض). يظهر (الشكل رقم3) هذه المنعكسات. يشاهد هذا السياق الحركي نفسه عند وصول المواد البرازية إلى المستقيم مما يدفع بمحتوى المستقيم نحو القسم العلوي من القناة الشرجية التي يسمح ارتخاؤها (المنعكس المستقيمي الشرجي الناهي) بتحليل طبيعة محتوى المستقيم (مواد صلبة أو سائلة أو غازية) بوساطة المستقبلات النوعية الموجودة في هذه المنطقة ويؤدي تقلص المصرة الخارجية إلى تأمين استمساك البراز. يعطى لمجمل هذه الفعالية الحركية اسم منعكس الاعتيان sampling reflex. توجد علاقة خطية بين حجم الهواء الذي يمدد المستقيم وهذه الاستجابات الحركية الثلاث المسجلة. يشاهد هذا السياق الحركي نفسه عندما يصل حجم التمديد إلى 100مل مع شعور الشخص بحاجة إلى التغوط تزول عندما يتلاءم المستقيم مع حجمه الجديد، وهذا ما يسمى بمنعكس التكيّف accommodation reflex مع أنه ليس منعكساً فحسب وإنما تشارك فيه الخواص اللزجة-المرنة للمستقيم. عند تمديد المستقيم بـ 300مل يتم الوصول إلى حجم التحمل الأعظمي maximal tolerable volume حيث ترتخي كل من المصرة الداخلية والخارجية لتحضير عملية التغوط.

يكون المنعكس المستقيمي الشرجي الناهي غائباً في داء هرشسبرنغ مما يسمح بالشك بهذا المرض بتسجيل ضغوط الشرج والمستقيم. تشمل الأسباب الأخرى لغياب المنعكس المستقيمي الشرجي الناهي لاارتخائية القناة الشرجية anal achalasia، والمستقيم العرطل megarectum وإصابة المستقيم في سياق تصلب الجلد scleroderma.

يكون المنعكس المستقيمي الشرجي الناهي فطرياً، في حين يعد المنعكس المستقيمي الشرجي المحرض مكتسباً. يؤدي تمديد المستقيم عند حديثي الولادة إلى ارتخاء المصرة الخارجية وحدوث التغوط. يتعلم الطفل الصغير في أثناء اكتساب التحكم بمصراته كيفية تقليص مصرته الخارجية عندما يشعر بالحاجة إلى التغوط.

الحساسية المستقيمية والحاجة إلى التغوط

لا يحدث الشعور بالحاجة إلى التغوط إلا عند تمدد جدار المستقيم، في حين يحدث تمدد القولون إذا كان حجم التمدد كبيراً شعوراً بالنفخة أو ألماً غير محدد. تكون حساسية المستقيم أكثر تطوراً من حساسية السين (تبلغ عتبة حساسية المستقيم 20مل بالمقارنة مع 80مل بالنسبة إلى السين). وتتلاءم الحساسية المستقيمية كثيراً مع توتر جدار هذا العضو. عندما يتم تمديد المستقيم بحجم قليل يشاهد ذروة من الضغط تختفي بسرعة وتتوافق مع شعور عابر في المستقيم. عندما يتم تمديد المستقيم بحجم أكبر، يكون الشعور أوضح ويتلاشى ولكنه يصبح مستمراً عندما يأخذ الضغط مقداراً ثابتاً مستمراً. عندما يزداد حجم التمديد أكثر للوصول إلى حجم التحمل الأعظمي يرتفع الضغط فجأة وتصبح الحاجة إلى التغوط ملحة.

نظرة مجملة للاستمساك البرازي

يعتمد استمساك البراز على عضو خازن (القولون القاصي)، وعلى عضو مطاوع (المستقيم)، وعلى عضو مقاوم (المصرات وحزام رافعة الشرج). كما يحتاج أيضاً إلى وجود حساسية نوعية تسمح بتفسير تمدد المستقيم كالحاجة إلى التغوط، وإمكانية تعرّف الغازات والمواد البرازية وإخراج كل منهما وحده.

تتوضع وظيفة الخزن في القولون الأيسر والسين اللذين يستطيعان خزن المواد البرازية الصلبة فترة طويلة. لا يستطيع القولون الأيسر خزن المواد السائلة. يكون المستقيم في الحالة الطبيعية فارغاً، ولكن تميزه بخاصية المطاوعة يسمح له بتأجيل إفراغ محتواه. تعد هذه الخاصية أساسية في استمساك البراز الذي يحتاج إلى وجود هامشٍ كافٍ بين درجة امتلاء المستقيم الذي يحدث إحساساً واعياً بوجود مواد برازية في المستقيم وبين تمدد المستقيم الشديد المؤدي إلى ارتخاء المصرة الداخلية والخارجية بشكل انعكاسي. يشتمل الجهاز المقاوم على المصرة الداخلية التي تعد العضو المهم في الاستمساك الأساسي عن طريق تأمين ضغطٍ عالٍ باستمرار، وعلى المصرة الخارجية التي لا تؤدي دوراً كبيراً في الاستمساك الأساسي ولكنها تؤمن الاستمساك الإسعافي إذ إن تقلصها لا يستمر أكثر من 60 ثانية، وهو الزمن اللازم لحدوث التلاؤم المستقيمي عندما لا تسمح الظروف الاجتماعية بالتوجه إلى المرحاض.

يؤمن حزام رافعة الشرج حدوث تزوٍ حادٍ بصورة بين المستقيم والقناة الشرجية مما يساعد على الاستمساك كثيراً؛ إذ يلاحظ في بعض الحالات حدوث سلس برازي ناجم فقط عن عدم فعالية هذا الحزام العضلي.

إن لحساسية المستقيم والشرج دوراً كبيراً أيضاً في حدوث الاستمساك. ويمكن القول إنه لا يحدث استمساك إذا لم تكن هناك حساسية مستقيمية شرجية واعية مناسبة.

التغوط

يتم تنظيم التغوط ابتداءً من الحساسية المستقيمية التي يقوم القشر المخي عادةً بتثبيطها مما يؤجل حدوث الإفراغ. عندما تكون الظروف مناسبة يتوقف التثبيط المخي وتبدأ عملية التغوط. يمكن لتغيير بسيط في بعض العادات (كالسفر أو الاستشفاء) أن يوقف الإفراغ البرازي لعدة أيام. يقوم المستقيم بوساطة قدراته التلاؤمية عندئذٍ بتأجيل الإفراغ البرازي بسهولة.

1- الظواهر الميكانيكية: عندما يبدأ التغوط يحدث هبوط في قاع الحوض ويرتخي حزام العضلة العانية المستقيمية مما يؤدي إلى زوال التزوي المستقيمي الشرجي. يأخذ المستقيم والشرج عندئذٍ شكل قمع تمر عبره المواد البرازية المدفوعة بتقلص القولون القاصي. يمكن لهذا التقلص أن يفرغ القولون الأيسر كاملاً من دون أن يستطيع إفراغ القولون الداني. يترافق التغوط بدفع بطني مع تقلص عضلات البطن وهبوط الحجاب الحاجز إلى الأسفل مع ثباته في موضعه. يحدث في أثناء الدفع البطني زفير قسري مع انغلاق المزمار (مناورة فالسالفا) بخلاف ما يحدث في أثناء الإفراغ المثاني الطبيعي الذي لا يحتاج إلى دفع بطني. تتوقف كل هذه الظواهر الميكانيكية فجأةً عند انتهاء عملية التغوط. يتقلص حزام رافعة الشرج بسرعة مما يحدث تأثيراً مشابهاً للمقصلة على العمود البرازي وهذا ما يفسر المظهر الخيطي للقسم النهائي من البراز.

2- التحكم العصبي: يقوم القشر المخي والدماغ المتوسط mesencephalon والبصلة النخاعية بالتحكم بالقولون النهائي والمستقيم والمصرات الشرجية. يكون دور قشر المخ أساسياً إذ يقوم بالبدء بعملية التغوط أو يؤجلها حسب المعلومات الواردة إليه من الحبال الخلفية النخاعية ومن الفتيل النخاعي lemniscus. تحدث عملية التغوط عند الإنسان النخاعي بوساطة منعكس نخاعي مع فرق واحد فقط بالمقارنة مع الإنسان الطبيعي وهو أن بدء هذه العملية لا علاقة له بالإرادة. يؤدي تحريض الجلد العجاني عند الشخص المصاب بشلل نصفي سفلي إلى حدوث تغوط انعكاسي.

علينا أن نتذكر

> ليس للمستقيم مسراق خاص به ولكنه مغطى في قسمه العلوي بالصفاق.

> يكون المنعكس المستقيمي الشرجي الناهي فطرياً، ويعد المنعكس المستقيمي الشرجي المحرض مكتسباً.

> يعتمد استمساك البراز على عضو خازن (القولون القاصي)، وعلى عضو مطاوع (المستقيم)، وعلى عضو مقاوم (المصرات وحزام رافعة الشرج).

> يؤمن حزام رافعة الشرج حدوث تزوٍ حادٍ دائماً بين المستقيم والقناة الشرجية مما يساعد على الاستمساك كثيراً.