التهاب الكبد المناعي الذاتي

التهاب كبد مناعي ذاتي

autoimmune hepatitis - hépatite auto-immune

التهاب الكبد المناعيّ الذاتيّ

ميلاد حداد 

 التهاب الكبد المناعي الذاتيّ autoimmune hepatitis هو التهاب مجهول السبب يتميّز نسيجياً بالتهاب السطح الفاصل للكبد interface hepatitis، ويتميّز مخبرياً بوجود فرط غاما غلوبولين الدم مع أضداد مناعيّة ذاتيّة. يتطلّب تشخيص هذا الداء استبعاد الأمراض الكبديّة المزمنة الأخرى ذات الملامح السريريّة المشابهة؛ ولاسيما التهاب الكبد الڤيروسي المزمن وداء ويلسون.

الآليّة الإمراضيّة في هذا الداء غير معروفة، وأكثر الفرضيّات شيوعاً هي تداخل مجموعة عوامل بما فيها العامل المحرّض والاستعداد الوراثي للشخص وعدد من العوامل الأخرى مثل إظهار المستضدّات الذاتيّة وتفعيل الخلايا المناعيّة وازدياد الخلايا الفاعلة.

تتضمن العوامل المحرّضة عوامل خمجية ودوائية ومواد سامّة. قد تكون المدة الفاصلة بين التعرّض للعامل المحرّض وبدء المرض طويلة، بيد أن استمرار المرض ليس بحاجة إلى بقاء العامل المحرّض. أما الخليّة الفاعلة الأساسيّة في هذا الداء فهي الخلية التائيّة المساعدة لـ CD4، وتفعيل هذه الخليّة هو الخطوة الأولى في الآليّة الإمراضيّة.

اللوحة السريرية

كثيراً ما يبقى التهاب الكبد المزمن لاعرضياً إلى أن يكشف مصادفة عند إجراء فحوص مخبرية منوالية تبين وجود اضطراب في وظائف الكبد؛ ولاسيما ارتفاع إنزيم ناقلة الأمين (AST). العرض الرئيس لالتهاب الكبد المزمن هو الوهن أو التعب العام، وقد يظهر اليرقان الذي يأخذ عادة سيراً متموجاً. قلّ أن يشكو المريض الضيق في الربع العلوي الأيمن من البطن أو القهم أو الغثيان. بيد أن المرض قد يتظاهر أحياناً على هيئة التهاب كبد ڤيروسي حاد؛ لكن الأعراض لا تتراجع في المدة المألوفة في الالتهاب الڤيروسي الحاد؛ مما يدعو إلى الشك في وجود آفة التهابية مزمنة في الكبد. كما أن الحمى المديدة هي أحياناً العرض الوحيد المسيطر في التهاب الكبد المزمن.

قد تكون الأعراض خارج الكبدية هي المسيطرة على اللوحة السريرية، وهي التي تدفع المريض إلى استشارة الطبيب، منها الآلام المفصلية أو التهاب المفاصل الكبيرة والتهاب المصليات كالجنب والتأمور والحمامى العقدة والطفح الجلدي البقعي أو الحطاطي والعد وانقطاع الطمث.

يبدو المريض لدى فحصه سريرياً بحالة عامة حسنة، ويأخذ وجهه الشكل البدري، ويظهر لديه في كثير من الحالات العنكبوت الوعائي؛ كما قد تشاهد الفزر الجلدية في جوانب البطن. ويكشف فحص البطن وجود ضخامة في الكبد أو في الطحال أو في كليهما، وقد يوجد اليرقان. ويبين الجدول (1) الأعراض والعلامات المختلفة لالتهاب الكبد المناعي ونسب مصادفتها في الممارسة. كما يبين الجدول نفسه الفحوص المخبرية المنوالية التي تضطرب في هذا المرض.

أما تعيين طبيعة الآفة ونسبتها إلى الخلل المناعي؛ فيعتمدان على وجود عدد من الأضداد الذاتية في دم المصاب، وهي المبينة في الجدول (2).

أنماط التهاب الكبد المناعي الذاتي

صنف التهاب الكبد المناعي الذاتي في ثلاثة أنماط أساسية اعتماداً على نوع الأضداد الموجودة في دم المريض. وهذه الأنماط هي:

1- التهاب الكبد المناعي من النمط الأوّل: يتميّز النمط الأول بوجود أضداد العضلات الملس وأضداد النواة. وهناك أضداد أخرى لها نوعيّة عالية للمرض مثل: الأكتين. ولكن حساسيّة هذه الأضداد منخفضة. يصيب النمط الأول النساء  خاصة (78% من الحالات)، وتتجمع الإصابات في مرحلتين من العمر: الأولى بين 10-20 سنة، والثانية بين 45-70 سنة.

يترافق النمط الأول في 41% من الحالات بأمراض مناعيّة خارج كبديّة مثل: التهاب الدرق المناعي الذاتي 12% وداء غريف 6% والتهاب القولون التقرحي المزمن 6%.

قد يتظاهر التهاب الكبد المناعي من النمط الأول بأعراض حادّة في 40% من الحالات وحتّى صاعقة. بيد أن لدى هؤلاء المرضى عادةً تظاهرات سريريّة ومخبريّة وتشريحيّة مرضيّة تشير إلى وجود أذيّة كبديّة مزمنة.

2- التهاب الكبد المناعي من النمط الثاني: يتميّز النمط الثاني بوجود أضداد الكبد والكلية والجسيمات الصغرية. ومعظم المصابين هم من الأطفال بأعمار 2 إلى 14 سنة (أي بأعمار أصغر من النمط الأوّل). وتختلف نسب الحدوث حسب المنطقة الجغرافيّة، وإصابة النساء تحدث في 89% من الحالات. والمظاهر السريريّة الحادّة أو الصاعقة محتملة في النمط الثاني.

قد يترافق هذا النمط وأمراض مناعيّة أخرى مثل: التهاب الدرق المناعي والبُهاق والسكري من النمط الأول.

3- التهاب الكبد المناعي من النمط الثالث: يتميز بوجود أضداد لمستضد الكبد الذواب وأضداد للكلية والمعثكلة. وقد بينت بعض الدراسات أنه لا يمكن تمييز النمط الثالث من النمط الأول وليس هناك أسباب كافية لتصنيفه نمطاً منعزلاً. وقد لوحظ أن وجود هذه الأضداد يترافق وشدّة أعراض المرض ونسب عالية من النّكس بعد إيقاف المعالجة بالستيروئيدات.

الأشكال المتداخلة

يبدي عدد من المرضى المظاهر الدالة على الإصابة بالتهاب الكبد المناعي الذاتي إضافة إلى بعض الدلائل التي تشير إلى الإصابة بأحد أمراض الكبد الأخرى. وقد أمكن تمييز عدة أنواع من هذه الحالات التداخلية هي:

1- التداخل مع التشمع الصفراوي الأولي: لدى هؤلاء المرضى إيجابيّة أضداد المتقدرات وملامح نسيجيّة لالتهاب الطرق الصفراويّة مثل: تخرّب الطرق الصفراويّة أو قلّتها إضافة إلى ملامح التهاب الكبد المناعي. ويختلف السير السريري والاستجابة للعلاج حسب الجانب المسيطر. وعندما تسيطر أعراض التداخل مع التشمع الصفراوي الأولي فالعلاج عادةً هو المشاركة بين الستيروئيدات وحمض اليورسوديوكسي كوليك (UDCA).

2- التّداخل مع التهاب الطرق الصفراويّة المصلّب الأولي: إن وجود تبدلات تشريحيّة مرضيّة لالتهاب طرق صفراويّة تليّفي أو لمفاوي أو متعدد الأشكال, أو وجود تبدلات مخبريّة ركوديّة، أو الترافق وآفات الأمعاء الالتهابيّة، أو عدم الاستجابة للستيروئيدات؛ كلّها تعدّ أسباباً وجيهة لإجراء تصوير الطرق الصفراويّة لدى مرضى التهاب الكبد المناعي. حتّى بغياب التبدّلات الوصفيّة في صورة الطرق الصفراويّة لا يمكن استبعاد الإصابة بالتهاب الطرق الصفراوية المصلّب الأولي؛ لأنّها قد تكون على حساب الطرق الصفراويّة الصغيرة. وتكون أضداد المتقدرات سلبيّة في هذه الحالات.

  العلاج هو المشاركة بين الستيروئيدات وحمض اليورسوديوكسي كوليك بجرعة 15ملغ/كغ يوميّاً، وهناك بعض الدراسات التي تدعو إلى استخدام جرعات أعلى من هذا الحمض (20ملغ/كغ يوميّاً).

3- التهاب الطرق الصفراويّة المناعي: يتضمّن وجود التهاب طرق صفراويّة تشريحيّاً مرضيّاً، مع مظاهر مخبريّة ركوديّة، مع سلبيّة أضداد المتقدرات، وعدم وجود التهاب قولون تقرحي.

العلاج: الستيروئيدات بمفردها أو بالمشاركة مع حمض اليورسوديوكسي كوليك.

4- التهاب الكبد المزمن مجهول السبب: يلاحظ وجود ملامح التهاب كبد مناعي من دون الأضداد النوعية مع وجود التهاب السطح الفاصل للكبد.

التهاب الكبد المناعي والتهاب الكبد C

هناك نسبة من المرضى المصابين بالتهاب الكبد المناعي لديهم خمج مزمن بڤيروس التهاب الكبد C، وهناك جزء من مرضى التهاب الكبد C لديهم أضداد مناعيّة ذاتيّة (20% أضداد النواة: إيجابي بعيار أعلى من 1/40 ، 20% أضداد العضلات الملس: إيجابي بعيار أعلى من1/40 ، 5% أضداد الكبد والكلية والجسيمات الصغرية بعيار أعلى من 1/40) مع آفة مناعيّة مرافقة أو من دونها.

وهنا يجب الإجابة عن التساؤل: هل التظاهرات الكبديّة عائدة لالتهاب الكبد المناعي أو لالتهاب الكبد C؟ والهدف هو أخذ قرار علاج سليم؛ لأن العلاج بالإنترفيرون قد يعزّز التظاهرات المناعيّة في حين العلاج بمثبّطات المناعة قد يؤدّي إلى زيادة مستوى الڤيروس في المصل.

إنّ عيار أضداد < 1/320 بالمصل إضافة إلى وجود أكثر من نوع من الأضداد المناعيّة مع أمراض مناعيّة مرافقة مثل: (التهاب الدرق المناعي الذاتي، داء غريف والتهاب القولون التقرحي) ووجود التهاب السطح الفاصل للكبد مع ارتشاح الخلايا البلازميّة بالخزعة؛ يوحي كله بسيطرة التهاب الكبد المناعي على التظاهرة الكبديّة.

ومن جانب آخر إنّ ظهور أضداد مناعيّة ذاتيّة بعيار أقل من 1/320 ووجود نوع واحد فقط منها مع آفة مناعيّة لها علاقة بالمعقدات المناعيّة (مثل التهاب الأوعية, التهاب الكبب والكلية والغلوبولينات القريّة المرضيّة) ومع ملامح نسيجيّة لتجمّع خلايا لمفاويّة بالمسافات البابيّة وتشحّم كبدي؛ يوحي كله بأنّ التظاهرات الكبديّة لها علاقة بالتهاب الكبد C.

 أما علاج المرضى المصابين بالتهاب كبد مناعي مع التهاب كبد C؛ فيجب أن يوجّه نحو الآفة المسيطرة.

التشخيص

يتطلب التشخيص الأكيد لالتهاب الكبد المناعي الذاتي وجود اضطراب في وظائف الكبد يتجلى مخبرياً بارتفاع إنزيم ناقلة الأمين الذي يتجاوز مقداره ضعفي الحد الأعلى السوي، وقد يصل إلى عشرة أضعاف هذا الحد، وارتفاع البليروبين الذي يراوح مقداره بين 2-10ملم% وارتفاع الغاما غلوبولين الذي يتجاوز ضعفي الحد الأعلى الطبيعي. يضاف إلى ذلك إيجابية الاختبارات الدالة على وجود أضداد ذاتية في دم المصاب؛ وأهمها أضداد النواة وأضداد العضلات الملس وأضداد الكبد والكلية والجسيمات الصغرية التي يتجاوز عيارها 1/40. ومن الأفضل إجراء خزعة كبد لدعم التشخيص كلما أمكن ذلك. يكشف الفحص النسيجي لخزعة الكبد وجود اتساع في المسافات البابية التي تتسع بسبب ارتشاحها بالكريات البيض اللمفاوية والبلازميات، ويمتد الارتشاح إلى داخل الفصيص مما يؤدي إلى تخرب الصفيحة المحددة limitating plate التي تشكل الحد الفاصل بين المسافة البابية والفصيص؛ وهو ما يسمى التهاب السطح الفاصل للكبد الذي يعدّ علامة أساسية لالتهاب الكبد المزمن. ويتزامن ذلك بنخر الخلايا الكبدية داخل الفصيص الذي قد يكون شديداً ومتمادياً يصل ما بين الأوعية داخل الكبد؛ ويدعى حينئذ النخر الجاسر bridging necrosis الذي يدل على شدة الحالة الالتهابية. تفيد الخزعة -إضافة إلى تأكيدها تشخيص الالتهاب المزمن- في تعيين درجة الإصابة grade التي تصنف في أربع درجات استناداً إلى مدى اتساع نخر الخلايا الكبدية وشدة الارتشاح الخلوي. أما المرحلة stage التي بلغتها الآفة الكبدية في تطورها فتصنف أيضاً في أربع مراحل استناداً إلى شدة التليف الحاصل، وآخرها هي مرحلة تشمع الكبد.

العلاج

استطبابات المعالجة يوجزها الجدول (3).

طرق العلاج:

إن استخدام بريدنيزون prednisone وحده أو استخدامه بجرعات خفيفة بمشاركة آزاثيوبرين azathioprine علاج فعّال لالتهاب الكبد المناعي.

إن وجود الحبن أو الاعتلال الدماغي الكبدي يشير إلى إنذار سيئ. كما أن عدم تحسّن المشعرات المخبريّة أو عدم تراجع أرقام البليروبين بعد علاج أسبوعين يشير إلى نسبة وفيات عالية، ويجب تقييم هؤلاء المرضى لإجراء زراعة كبد. أما المرضى الّذين يظهرون تحسّناً مخبرياً في أسبوعين من بداية العلاج؛ فلديهم نسبة بقيا ممتازة على المدى القريب، ويجب متابعة العلاج عندهم.

نقاط نهاية العلاج

يستمر العلاج حتّى حدوث واحد من التطورات التالية: الهجوع أو إخفاق العلاج أو الاستجابة غير الكاملة، أو ظهور سميّة دوائيّة.

1- الهجوع: يتميّز بغياب الأعراض السريريّة وعودة التحاليل المخبريّة وغاماغلوبولين المصل إلى الطبيعيّ وانخفاض مستوى إنزيم ناقلة الأمين إلى أقل من ضعفي الطبيعيّ وتراجع الملامح النسيجيّة لالتهاب الكبد المناعي. تتأخر عادةً عودة الملامح التشريحيّة المرضيّة للطبيعيّ بعد عودة التحاليل المخبريّة للطبيعيّ بـ: 3 إلى 8 أشهر. لذلك يفضّل استمرار العلاج لهذه الفترة ثم إيقافه.

إذا عادت الخزعة إلى الشكل الطبيعي فإن نسبة حدوث النكس بعد إيقاف العلاج تصل حتّى 20% وهنا يخضع المريض للخطّة العلاجيّة نفسها، وفي حال حدوث نكس المرض للمرّة الثانية بعد إيقاف العلاج يوضع المريض على جرعات خفيفة دائمة من البريدنيزولون.

2- إخفاق العلاج: يحدث فيه تدهور في الحالة السريريّة وارتفاع في إنزيم ناقلة الأمين والبليروبين وتراجع الملامح النّسيجيّة وهو ما يلاحظ لدى 9% من المرضى، وفي هذه الحالة تعطى جرعات عالية من بريدنيزولون (60ملغ)  أو علاج مشترك بـ (30) ملغ بريدنيزون مع 150ملغ أراثيوبرين يوميّاً. وهنا يحدث تحسّن سريري ومخبري عند 70% من المرضى، ويحدث التحسن النسيجيّ فقط بين 20% من هؤلاء المرضى، والعلاج الطويل الأمد منصوح به لديهم. وهناك خطورة عالية من حدوث قصور كبدي أو سميّة دوائيّة خطرة.

ويجب الأخذ بالحسبان موضوع زرع الكبد حين ظهور أول علامة لانكسار المعاوضة الكبديّة، ويعدّ الحبن من العلامات المهمة للتفكير بزرع الكبد.

3- الاستجابة غير التّامة: تظهر عند 13% من المرضى، وفيها يحدث تحسّن سريري ومخبري؛ ولكن دون التوصّل إلى الهجوع. وفي هذه الحالة تطول فترة العلاج حتى أكثر من 3 سنوات.

ومن الخطط المقبولة استخدام جرعات خفيفة من البريدنيزون مع آزاثيوبرين (2ملغ/كغ/يوم)، وهدف العلاج هنا تخفيف فعاليّة المرض واستقرارها بخطّة دوائيّة قابلة للتحمّل.

4- السميّة الدوائيّة: عند الاستخدام طويل الأمد للبريدنيزون (أكثر من 8 أشهر) أو بجرعات عالية (20ملغ/ يوم) تحدث تأثيرات جانبيّة قد تكون خطرة، مثل: الانضغاط الفقري والسكّري والسادّ وفرط الضغط الشريانيّ والبدانة وتخلخل العظام وتبدّلات جلديّة. وهنا يجب إيقاف العلاج. وفي هذه الحالات إن العلاج المشترك مع آزاثيوبرين يخفف التأثيرات الجانبيّة بسبب استخدام جرعات أخف من بريدنيزون.

- العلاج بـ: آزاثيوبرين قد يتضاعف بأذيّة كبديّة ركوديّة وغثيان وإقياء وطفح ونقص كريّات الدم، وتحدث هذه التأثيرات بين 10% من المرضى.

- وفي بعض حالات السميّة الدوائيّة تم استخدام mercaptopurine وcyclosporine وcyclophosphamide بنجاح.

التصنيف : أمراض الكبد

النوع : أمراض الكبد

المجلد: المجلد الأول

رقم الصفحة ضمن المجلد : 423

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية