تشريح الطرق الصفراوية وتشوهاتها

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تشريح الطرق الصفراوية وتشوهاتها

تشريح طرق صفراويه وتشوهاتها

biliary tracts: anatomy and deformity - voies biliaires: anatomie et difformités

تشريح الطرق الصفراوية وتشوهاتها

يوسف مخلوف

تشريح الطرق الصفراوية

الشكل(1) الطرق الصفراوية والمرارة. لاحظ التجاور بين المرارة والقولون المستعرض والعفج

الشكل (2) مقطع سهمي عبر الفرجة الثربية التي تشكل مدخل الجوف الثربي الصغير (الكيس الصغير) يُظهر البنى المهمة التي تحيط بالفرجة. لاحظ أن السهم يمر من الجوف (الكيس) الثربي الكبير عابراً الفرجة الثربية إلى الجوف (الكيس) الثربي الصغير

الشكل (3) الأقسام الانتهائية لقناة الصفراء والقناتين المعثكليتين عند دخولهما القسم النازل (الثاني) للعفج. لاحظ المصرة الكبدية المعثكلية والعضل الأملس حول نهايتي قناء الصفراء والقناة المعثكلية الرئيسية

الشكل (4)
بعض التنوعات الأكثر مصادفة للتروية الدموية للمرارة

تتألف الطرق (القنوات) الصفراوية biliary ducts من قنوات تنقل الصفراء bile من الكبد إلى العفج (الشكل1). يتم إنتاج الصفراء في الكبد، ويتم تخزينها وتكثيفها في المرارة التي تطلقها إلى العفج عندما تصل الأطعمة الغنية بالشحوم إلى جوف العفج. تقوم الصفراء باستحلاب الشحوم فيتمكن المعي الدقيق من هضمها وامتصاصها.

تنسكب الصفراء التي تفرزها الخلايا الكبدية في القنيات الصفراوية bile ductuli الكائنة بين حبال الخلايا الكبدية. وتنفرغ القنيات الصفراوية من ثم في القنوات الصفراوية بين الفصيصية interlobular bile ducts التي تنتهي بالتجمع في قناتين كبديتين يمنى ويسرى تتحدان بعد خروجهما من باب (سرة) الكبد porta hepatis في قناة كبدية مشتركة واحدة تتلقى بعد مسافة قصيرة القناة المرارية، فتتشكل قناة الصفراء التي تفرغ الصفراءَ في القسم النازل للعفج.

1- القناتان الكبديتان: تتجمع القنوات الصفراوية بين الفصيصية تدريجياً وتنتهي بتشكيل قناتين كبديتين يمنى ويسرى right and left hepatic ducts. تفرغ القناة الكبدية اليمنى الصفراءَ من فص الكبد الأيمن، وتفرغ القناة الكبدية اليسرى الصفراء من: فصوص الكبد الأيسر، والمربّع، والمذنّب. تتحد القناتان الكبديتان اليمنى واليسرى بعد مسافة قصيرة من مغادرتهما باب (سرة) الكبد لتشكّلا القناة الكبدية المشتركة common hepatic duct (الشكل 1).

2- القناة الكبدية المشتركة: تتشكل هذه القناة نتيجة الاتحاد بين القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى (الشكل1). يبلغ طول هذه القناة نحو 4سم، وهي تنزل ضمن الحافة الحرة للثرب الصغير. تنضم إليها من جانبها الأيمن القناة المرارية لتشكيل قناة الصفراء التي تنقل الصفراء إلى المرارة.

3- قناة الصفراء: تتشكّل قناة الصفراء [ductus choledocus] bile duct (القناة الصفراوية المشتركة) في الحافة الحرة للثرب الصغير نتيجة اجتماع القناة المرارية بالقناة الكبدية المشتركة (الشكل 1). يبلغ الطول الوسطي لقناة الصفراء نحو 8سم. تكون قناة الصفراء في القسم الأول من مسارها متوضعة في الحافة الحرة اليمنى للثرب الصغير أمام وريد الباب وأيمن الشريان الكبدي. وتكون هذه القناة في القسم الثاني من مسارها متوضعة خلف القسم العلوي من العفج (الشكل 2) وأيمن الشريان المعدي العفجي. وأما في القسم الثالث من مسارها فإن قناة الصفراء هذه تتوضع في تلم على الوجه الخلفي للمعثلكة، وذلك قبل أن تبلغ الجانب الأيسر من القسم النازل للعفج، فتسير بتماس القناة المعثكلية الرئيسية main pancreatic duct. تخترق القناتان بعدئذٍ الجدار الإنسي للقسم النازل للعفج (الشكل3) حيث تتحدان وتشكلان المجل (الأنبورة) الكبدي المعثكلي hepatopancreatic ampulla (مجل ڤاتر ampulla of Vater) (الشكل 3) الذي هو اتساع يسبق الحليمة العفجية الكبيرة major duodenal papilla التي ينفتح المجل عبرها على العفج. يمكن لقناة الصفراء أن تنفتح على العفج وحدها من دون الاجتماع بالقناة المعثكلية الرئيسية. يتثخن العضل الدائري حول النهاية البعيدة لقناة الصفراء ليشكل مصرة قناة الصفراء bile duct sphincter، كما يتثخن حول المجل الكبدي المعثكلي ليشكل أيضاً المصرة الكبدية العفجية (مصرة أودي Oddi’s sphincter) (الشكل 3). عندما تتقلص المصرتان السابقتان لا تتمكن الصفراء من اجتياز المجل والوصول إلى العفج، فتعود الصفراء بالتالي على طول القناة المرارية إلى المرارة حيث تتجمع وتتكثف.

4- المرارة gallbladder: كيس عضلي على شكل كمثرى يتوضع في الحفرة المرارية gallbladder fossa الكائنة في الوجه الحشوي للكبد، وذلك بين فصي الكبد الأيمن والمربع. وثمة تجاور وثيق بين المرارة والعفج (الشكل1) بحيث نجد في تشريح الجثة أن القسم العلوي (الأول) من العفج يتلون بالصفراء. يبلغ حجم الصفراء في المرارة نحو 50 مل. يحيط الصفاق (البريتوان) peritoneum بقاع المرارة ويربط جسمها وعنقها بالكبد.

يوصف للمرارة قاع fundus وجسم وعنق (الشكل 1):

- قاع المرارة مدوّر، ويبرز تحت الحافة السفلية للكبد، ويتوضع في الحالة الاعتيادية بتماس جدار البطن الأمامي، وذلك إزاء ذروة الغضروف الضلعي التاسع على خط منتصف الترقوة.

- يقع جسم المرارة بتماس الوجه الحشوي للكبد، ويجاور أيضاً القولون المستعرض والقسم العلوي من العفج.

- أما عنق المرارة فهو قسم ضيق يتجه نحو باب (سرة) الكبد ويلتوي على شكل حرف S؛ ويتواصل بالقناة المرارية.

تتقلص المرارة وتفرغ الصفراء بتأثير هرمون الكوليسيستوكينين cholecystokinin الذي ينطلق من الغشاء المخاطي للعفج ويدخل إلى الدم، في الوقت الذي يرتخي فيه العضل الأملس لمصرة قناة الصفراء ومصرة المجل الكبدي المعثكلي.

5- القناة المرارية: تصل القناة المرارية cystic duct عنق المرارة بالقناة الكبدية المشتركة (الشكل 1)، ويبلغ طولها نحو 4سم. تسير هذه القناة مسافة مختلفة بين طبقتي الحافة الحرة للثرب الصغير lesser omentum موازية القناة الكبدية المشتركة قبل اجتماع هاتين القناتين لتشكيل قناة الصفراء. يبرز الغشاء المخاطي للقناة المرارية ويشكل طية لولبية spiral fold تتواصل مع طية شبيهة في عنق المرارة. تساعد الطية اللولبية على إبقاء القناة المرارية مفتوحة.

يغذي الشريان المراري cystic artery المرارة وقناتها، ويتم التصريف اللمفي للمرارة إلى العقد اللمفية المرارية والعقد اللمفية الكبدية، ومن هذه العقد إلى العقد اللمفية البطنية (الزلاقية).

تشوهات الطرق الصفراوية

تنجم تشوهات الطرق الصفراوية عن شذوذات في التطور الجنيني لهذه الطرق. وقد يكون التشوه طفيفاً إلى درجة يمكن فيها إدراجه ضمن التنوعات التشريحية. تتشكل الطرق الصفراوية بدءاً من البرعم الكبدي hepatic bud الذي ينشأ من المعي الأمامي. وفيما يلي إشارة إلى أهم تشوهات الطرق الصفراوية:

1- رتوق الطرق الصفراوية biliary atresias: تنجم رتوق الطرق الصفراوية عن إخفاق تشكل قنوات ضمن البرعم الكبدي وفرعيه وبرعم المرارة. يمكن للرتق أن يشمل قناة الصفراء أو القناة الكبدية المشتركة أو القناتين الكبديتين المشتركتين أو جميع القنوات الصفراوية خارج الكبد (الشكل 5).

2- المرارة المتحركة: تصادف المرارة المتحركة mobile gallbladder لدى نحو 4% من الأشخاص، وهي تنجم عن وجود مسراق mesentery قصير. تكون المرارات المتحركة عرضة للانفتال والاحتشاء.

3- غياب المرارة الخلقي: يحصل أحياناً أن تخفق خلايا برعم المرارة التي تنشأ من برعم الكبد في التطور، فلا تتشكل المرارة ولا قناتها (الشكل6).

4- المرارة المضاعفة: حالة نادرة تنجم عن انشعاب برعم المرارة في أثناء التطور الجيني إلى قسمين يشكِّل كل منهما مرارة مستقلة (الشكل6).

5- غياب القناة المرارية: تتطور في هذه الحالة جميع خلايا برعم المرارة وتشكل المرارة من دون أن تترك الجذع الضيق الذي يشكل في الحالة الطبيعية القناة المرارية. تنفرغ المرارة غير المزوّدة بقناة مرارية في قناة الصفراء مباشرة. ويمكن لهذا التوضع ألا يتضح للجراح في أثناء استئصال المرارة، الأمر الذي يعرض قناة الصفراء لأذية جراحية جدية (الشكل6).


الشكل (5) التشوهات الخلقية الأكثر مصادفة للطرق الصفراوية.	الشكل (6) التشوهات الخلقية الأكثر مصادفة للمرارة

6- القناة المرارية المفرطة الطول: يكون موقع الاتحاد بين القناتين المرارية والكبدية المشتركة منخفضاً، الأمر الذي يجعل قناة الصفراء قصيرة، وتتشكّل خلف القسم العلوي للعفج، بل حتى تحته. وعندما يكون موقع الاتحاد هذا منخفضاً يمكن أن يجمع بين القناتين السابقتين نسيج ليفي، مما يجعل التدخل الجراحي في القناة المرارية عسيراً من دون إصابة القناة الكبدية. وفي بعض الحالات تلتف القناة المرارية على القناة الكبدية من الأمام قبل أن تنضم إليها من جانبها الأيسر.

7- قناة الصفراء اللاحقة: يمكن لقناة صفراء لاحقة accessory bile duct (الشكل6) أن تنفتح انفتاحاً مباشراً من الكبد على المرارة، وهو ما يمكن أن يسبب تسرباً للصفراء ضمن جوف الصفاق (البريتوان) بعد استئصال المرارة cholecystectomy، وذلك فيما لو لم يتعرف الجراح هذه القناة وقت الجراحة.

8- كيسة قناة الصفراء الخلقية: حالة نادرة تتطور فيها كيسة قناة صفراء خلقية congenital choledochal cyst بسبب وجود منطقة ضعف في جدار قناة الصفراء (الشكل6). ويمكن لهذه الكيسة أن تحوي ما بين لتر ولترين من الصفراء. تعود أهمية هذا التشوه إلى إمكان ممارسته ضغطاً على قناة الصفراء وإحداث يرقان انسدادي.

علينا أن نتذكر

> تخرج الصفراء من الكبد عبر قناتين كبديتين يمنى ويسرى تتحدان فيما بينهما لتشكيل القناة الكبدية المشتركة.

> تجتمع القناة الكبدية المشتركة بالقناة المرارية لتشكيل قناة الصفراء.

> تقترب قناة الصفراء من القناة المعثكلية الرئيسية قرب الجدار الإنسي للقسم النازل للعفج، ثم تخترق القناتان الجدار الإنسي لهذا القسم من العفج وتتحدان سريعاً لتشكيل المجل الكبدي المعثكلي (مجل ڤاتر Vater) الذي ينفتح عبر الحليمة العفجية الكبيرة على جوف العفج.

> قد تكون بعض تشوهات الطرق الصفراوية طفيفة إلى درجة يمكن فيها تصنيفها ضمن التنوعات التشريحية التي يتعيّن على الجراح أخذها في الحسبان تجنباً للمضاعفات الجراحية.

> تتضمن تشوهات الطرق الصفراوية التشوهات الآتية: تضيقات الطرق الصفراوية، والمرارة المتحركة، وغياب المرارة الخلقي، وتضاعف المرارة، وغياب القناة المرارية، والقناة المرارية المفرطة الطول، وقناة الصفراء اللاحقة، وكيسة قناة الصفراء الخلقية.