تدرن الأنبوب الهضمي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تدرن الأنبوب الهضمي

تدرن انبوب هضمي

tuberculosis digestive tube - tuberculose de tube digestif

الأخماج المعوية المزمنة

تدرن الأنبوب الهضمي

سمير الحفار

الشكل التقرحي

الشكل الضخامي

الشكل الضخامي التقرحي

يمكن لأي منطقة من الأنبوب الهضمي أن تصاب بالتدرن، ومازال هذا المرض شائعاً في الكثير من الدول النامية، حيث يعد مشكلة صحية مهمة. لوحظ مؤخراً حدوث زيادة في حالات التدرن الهضمي في الولايات المتحدة الأمريكية وفي أوربا، ناجمة عن زيادة عدد المهاجرين من الدول النامية، وعن حدوث وباء متلازمة العوز المناعي المكتسب AIDS.

الإمراض

تعد المتفطرة السلية Mycobacterium tuberculosis العامل الممرض الأساسي، وتشاهد في بعض مناطق العالم حالات ناجمة عن المتفطرة البقرية M.bovis التي تنتقل عن طريق الحليب والمنتجات المشتقة منه. يعد الطريق الفموي الأكثر شيوعاً لحدوث الخمج السلي عن طريق ابتلاع المتفطرات التي تعبر مباشرةً الغشاء المخاطي المعوي. كان التدرن المعوي في الماضي متشاركاً في أكثر الحالات مع إصابة رئوية فعالة وإصابة حنجرية فعالة. في الدراسات الحديثة تشاهد إصابة رئوية في أقل من 50% من حالات التدرن المعوي. تكون صورة الصدر البسيطة طبيعية عند معظم المرضى المصابين حالياً بالتدرن المعوي.

توزع المرض

يعد الأعور واللفائفي النهائي أكثر أماكن توضع التدرن في الأنبوب الهضمي (75% من الحالات). يصاب كلا جانبي الصمام اللفائفي الأعوري مؤدياً إلى عدم استمساك incontinence الصمام مما يساعد على تمييز التدرن من داء كرون. تشمل أماكن التوضع الأخرى حسب تواتر حدوثها: القولون الصاعد، الصائم، الزائدة الدودية، العفج، المعدة، المريء، القولون السيني، والمستقيم.

التشريح المرضي

يأخذ المظهر العياني للتدرن المعوي ثلاثة أشكال:

1) الشكل التقرحي ulcerative ويشاهد في 60% من الحالات، ويحدث آفات متقرحة متعددة تتوضع على السطح الظهاري للأمعاء. تعد هذه الإصابة شديدة الفوعة وكانت تتسبب بنسبة وفيات عالية في الماضي.

2) الشكل الضخامي hypertrophic ويشاهد في 10% من الحالات ويتكون من آفات كتلية مع تليف وتندب ومظهره يشبه مظهر السرطانة carcinoma.

3) الشكل الضخامي التقرحي ويشاهد في 30% من الحالات وتشترك هنا الآفات التقرحية مع التندب.

يبدو جدار الأمعاء في أثناء فتح البطن متسمكاً مع وجود كتلة التهابية تحيط بالمنطقة الدقاقية الأعورية. وأحياناً يمكن مشاهدة نواسير. يبدو السطح المصلي للأمعاء الدقيقة مغطى بدرنات tubercules. تبدو العقد اللمفية المساريقية متضخمة ومتسمكة. أما الغشاء المخاطي فيبدو محتقناً ومتوذماً، وقد يكون متقرحاً، وفي بعض الحالات يعطي مظهر الحجارة المرصوفة cobblestones. يؤدي شفاء هذه القرحات إلى حدوث تضيق وانسداد في لمعة الأمعاء بسبب التليف المشارك. يعد (الحبيبوم) granuloma الإصابة المميزة من الناحية النسيجية. لا يشاهد التجبن في كل الحالات، وتكون الطبقة العضلية سليمة عادةً.

المظاهر السريرية

تكون المظاهر السريرية غير وصفية في معظم المرضى. يعد الألم البطني المزمن العرض الأكثر مصادفة ويشاهد في 80-90% من الحالات. يمكن أن يحدث عند بعض المرضى إسهال قد يكون مدمى، وإمساك وحمى ونقص وزن. يظهر الفحص السريري عند ثلثي المرضى وجود كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى عميقة وخلفية نوعاً ما. تظهر الفحوص المصلية وجود فقر دم خفيف، ويكون تعداد الكريات البيض طبيعياً. تشمل مضاعفات التدرن الهضمي النـزف، والانثقاب، والانسداد، وتشكل النواسير، وحدوث سوء امتصاص. يعد الانثقاب المعوي الحر نادر الحدوث، أما الانسداد المعوي فهو شائع نوعاً ما، ويحدث على عروة معوية متضيقة، وقد يحتاج إلى تداخل جراحي. ينجم سوء الامتصاص عن وجود انسداد يؤدي إلى فرط التكاثر الجرثومي أعلى مكان الانسداد.

التشخيص

يعتمد تشخيص التدرن المعوي اعتماداً أكيداً على كشف العصيات السلية في الأنسجة المصابة بوساطة الرؤية المباشرة بعد التلوين بملونات مقاومة للحمض أو بوساطة الزرع أو تقنية تفاعل البوليمراز السلسلي PCR. يندر كشف العصيات السلية بالفحص المباشر أو بالزرع، لذلك يعتمد التشخيص من الناحية العملية على الفحص النسيجي الذي يظهر وجود الحبيبومات الوصفية ذات المركز المتجبن. يمكن الاشتباه بالتشخيص عند وجود إصابة رئوية فعالة مع مظاهر سريرية وشعاعية مصحوبة بإصابة معوية. تعد موجودات تنظير القولون غير نوعية وتتظاهر بشكل تقرحات سطحية مع غشاء مخاطي هش وعقيدي. لا يساعد اختبار السلين كثيراً في التشخيص، حيث إن إيجابية هذا الاختبار لا تعني بالضرورة وجود مرض فعال. كما أنه يمكن أن يكون سلبياً عند المرضى المصابين بتدرن معوي فعال، خصوصاً عند وجود نقص وزن، أو سغاب inanition، أو عندما تكون الإصابة التدرنية مصحوبة بمتلازمة العوز المناعي المكتسب AIDS.

تظهر صورة الأمعاء الظليلة وجود غشاء مخاطي متسمك وتقرحات، ودرجات مختلفة من تسمك الأمعاء وتضيقها، وأحياناً وجود سليلات كاذبة pseudopolyps. يظهر التصوير المقطعي المحوسب سماكة في الصمام الدقاقي الأعوري وضخامات عقدية متعددة. يبدو الأعور متقلصاً على جانبي الصمام الدقاقي الأعوري، كما يبدو الصمام نفسه غير مستمسك. يشاهد في الشكل الضخامي من هذا المرض كتلة يمكن أن تلتبس بسرطانة في الأعور.

يمكن لأمراض كثيرة أن تلتبس بالتدرن المعوي. يحدث داء كرون كل المظاهر المشاهدة في التدرن المعوي ما عدا وجود العصية السلية. يشاهد في الإصابة المعوية لليرسنية المعوية القولونية ضخامات عقدية مساريقية مع تقرحات وسماكة في الغشاء المخاطي المعوي، ولكن مدة الإصابة في هذا الخمج قصيرة كما أنه يشفى عفوياً. يلتبس التدرن المعوي مع إصابة الأعور بالورم الأميبي أو بالسرطانة.

المعالجة

تعطي المعالجة المضادة للتدرن التقليدية نسبة شفاء عالية في التدرن المعوي. ويعتقد أن المعالجة الثلاثية فترة 12 شهراً تعد معالجة كافية. تشمل هذه المعالجة الثلاثية (الإيزونيازيد 300ملغ/يوم) و(الريفامبيسين 600ملغ/يوم) و(البيرازيناميد 15-30ملغ/يوم). ينبغي إضافة (الإيتامبوتول 15ملغ/كغ) أو (الستريبتومايسين 15ملغ/كغ) عند المرضى المصابين بالإيدز. كما يحتاج مرضى الإيدز إلى معالجة فترة أطول، وقد يكون من الضروري اللجوء الى أدوية أخرى بسبب وجود نسبة كبيرة من العصيات المقاومة.

تستجيب معظم النواسير والمضاعفات التقرحية للمعالجة الدوائية. إلا أن الشكل الضخامي المشترك مع آفات كتلية مازال يحتاج إلى مداخلة جراحية بسبب إحداثه تضيقات ومن ثم انسداد معوي. كما تظهر الحاجة إلى إجراء تداخل جراحي عند وجود انثقاب أو انثقاب موضع مع تشكل خراجة أو عند وجود نزف غزير. تستوجب الحالات غير المشخصة التداخل الجراحي وإجراء استئصال قولون أيمن وذلك بسبب تشابهها مع سرطانة الأعور. وقد أنقص تنظير القولون من اللجوء إلى فتح البطن الاستقصائي لوضع التشخيص.

علينا أن نتذكر

> تعدُّ المتفطرة السلية العامل الممرض الأساسي للتدرن الهضمي.

> يمكن للتدرن أن يصيب أي منطقة من الأنبوب الهضمي، ويعد الأعور واللفائفي النهائي أكثر أماكن التوضع مصادفةً.

> يعد الألم البطني المزمن العرض الأكثر مصادفة في التدرن الهضمي.

> يحدث داء كرون كل المظاهر المشاهدة في التدرن المعوي ما عدا وجود العصية السلية.