التهاب الصفاق التدرني

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب الصفاق التدرني

التهاب صفاق تدرني

tuberculous peritonitis - péritonite tuberculeuse

التهاب الصفاق التدرني

سمير الحفار

التهاب الصفاق الحبني
التهاب الصفاق التقرحي التجبني
التهاب الصفاق التقرحي التجبني
الأشكال الكامنة

الوبائيات

يعد التهاب الصفاق التدرني أقل حدوثاً بكثير من التهاب الجنب التدرني. يصيب التهاب الصفاق التدرني عادةً الطبقات الاجتماعية الفقيرة، كما يصيب العمال الأجانب في الدول الصناعية. تكثر مصادفة هذا المرض عند الكحوليين المزمنين، ومرضى التشمع الكبدي المتضاعف complicated بحبن أو غير المتضاعف به، وعند كبار السن.

التشريح المرضي

يأخذ التشريح المرضي لالتهاب الصفاق التدرني أشكالاً مختلفة. يعد الشكل الحبني أشيعها ويتظاهر على شكل حبيبات صغيرة (2-4 ملم) بيضاء أوصفراء متوضعة على الصفاق الجداري أوالحشوي أوعلى محفظة الكبد أوالطحال، وقد يترافق بالتصاقات فبرينية في جوف البطن. يظهر الفحص النسيجي لهذه الحبيبات وجود عقيدات ظهارانية epithelioid أو خلوية عرطلة giganto- cellular مع تنخر جبني مركزي. تعد الأشكال الأخرى لالتهاب الصفاق التدرني نادرة أو بالغة الندرة وتشمل الشكل التقرحي التجبني، والشكل الليفي الالتصاقي الذي يحدث التصاقاً معمماً للعرى المعوية مع بعضها ومع الأحشاء البطنية وجدار البطن، وهو لم يعد يشاهد في الوقت الحالي بسبب وجود المعالجة المضادة للتدرن، وتدرن الصفاق الدخني الحاد.

الأشكال السريرية

هناك أشكال سريرية متعددة لالتهاب الصفاق التدرني، ويعد الشكل الحبني الأكثر مصادفة.

1- التهاب الصفاق الحبني: قد يكون الحبن معزولاً أو مترافقاً وإصابة مصليات أخرى وخصوصاً الجنب. يترافق هذا الشكل مع حمى وقهم ونقص وزن. كما يتظاهر بآلام بطنية منتشرة وإمساك وقياء. في بعض الأحيان يسبق انقطاعَ الطمث ظهورُ الحبن أو يليه مباشرة. يكون اختبار السلين إيجابياً عادةً إلا أنه يمكن أن يكون سلبياً أحياناً. يكون تعداد الكريات البيض طبيعياً أو قريباً من الطبيعي. ترتفع سرعة التثفل بدرجات مختلفة وتكون عادةً بحدود 40-60ملم بالساعة الأولى. يظهر رحلان البروتينات الكهربائي وجود متلازمة التهابية مع ارتفاع في الألفا2 والغاما غلوبولين. يظهر فحص سائل الحبن وجود سائل غني بالبروتينات (< 30 غ/ل في معظم الأحيان، وقد يصل مقدارها إلى 75 غ/ل) ويكون مدروج الألبومين بين المصل وسائل الحبن منخفضاً (> 1.1). يراوح تعداد الكريات البيض في سائل الحبن بين 150 - 2800 كرية/ملم3، ويكون مقدار اللمفاويات أكثر من 75% عادةً، وقد يصل إلى 98%، ونادراً ما يكون أقل من 50%. يوجه وجود سائل حبن غني باللمفاويات مع مدروج ألبومين منخفض نحو التهاب الصفاق التدرني، ولكن يمكن مشاهدة أرقام مشابهة في السراط الصفاقي peritoneal carcinosis. يكون البحث عن العصيات السلية في سائل الحبن بالفحص المباشر سلبياً عادة، وكذلك زرع سائل الحبن على وسط لوڤنشتاين Lowenstein الذي يكون سلبياً في 80% من الحالات؛ مما يُفسر بعدد العصيات القليل في هذه الإصابة التدرنية. يمكن إجراء خزعة صفاق موجهة أو غير موجهة بتخطيط الصدى أو بالتصوير المقطعي المحوسب. تراوح نسبة تشخيص تدرن الصفاق باستخدام الخزعة العمياء من 38-100% من الحالات. يمكن لخزعة الصفاق العمياء أن تحدث انثقاب أمعاء، وذكرت وفيات ناجمة عن استخدامها لذلك لا تعد هذه الطريقة الوسيلة المفضلة للتشخيص. يعد تنظير الصفاق الوسيلة الأكثر استخداماً لتأكيد التشخيص المشتبه به سريرياً. يجرى تنظير الصفاق بعد إفراغ سائل الحبن عندما يكون غزيراً. يسمح تنظير الصفاق برؤية حبيبات صغيرة يراوح قطرها بين 2-4ملم، بيضاء أو صفراء، متوضعة على صفاق مظهره التهابي. تتوزع هذه الحبيبات على الصفاق الجداري أو المعوي أو محفظة الكبد أو الطحال. قد يكون فحص جوف البطن بالتنظير صعباً بسبب وجود التصاقات فبرينية. يسمح تنظير البطن بأخذ خزعات من هذه الحبيبات أو من الصفاق ذي المظهر الالتهابي. يؤكد التشريح المرضي التشخيص عندما يكشف وجود عقيدات ظهارانية أو خلوية عرطلة مع تنخر تجبني مركزي. كما تسمح خزعة الكبد المجراة في أثناء تنظير البطن بتشخيص بعض حالات تدرن الكبد المشاركة. قد يكون مظهر الصفاق بتنظير البطن مشابهاً لمظهر السراط الصفاقي إلا أن الخزعة تسمح بتصحيح التشخيص.

تتطور الحالة بشكل مرض عادةً بعد المعالجة بالصادات المشاركة أو غير المشاركة بالستيروئيدات القشرية. تنخفض الحرارة في 5-20 يوماً، ويزداد الوزن، وتتحسن الحالة العامة، ويختفي الحبن. تعزى الحالات التي لا تستجيب للمعالجة إلى انتشار التدرن، أو إلى قصور جهازي متعدد عند كبار السن أو إلى انكسار المعاوضة عند مرضى التشمع الكبدي الكحولي. تؤدي إصابة البوقين في بعض الحالات إلى حدوث عقم. يشاهد في بعض الحالات عقابيل لهذه الإصابة التدرنية تتظاهر بآلام بطنية واضطراب في عادات التغوط على شكل إمساك، أو تحت انسداد، أو انسداد معوي حاد.

2- التهاب الصفاق التقرحي التجبني: يعد هذا الشكل بالغ الندرة، ولا يشاهد إلا عند المهاجرين من إفريقيا إلى الدول الصناعية. تكون الحالة العامة سيئة للغاية، مع ترفع حروري ونقص وزن سريع. يظهر فحص البطن وجود مناطق متعجنة مع أصمية بالقرع في حين يكون باقي البطن طرياً مع طبلية بالقرع (أصمية بشكل رقعة الشطرنج). يكون إنذار هذا الشكل سيئاً بسبب المشاركة مع توضعات تدرنية أخرى، رئوية أو سحائية أو دماغية.

3- تدرن الصفاق الدخني الحاد: يمكن لهذا الشكل أن يكون معزولاً ويتظاهر عادةً بآلام بطنية حادة مترافقة مع ترفع حروري تشخص كالتهاب زائدة دودية حاد. يتم تصحيح التشخيص بفتح البطن عندما يرى الجراح الحبيبات الصفاقية التي يسمح التشريح المرضي بتأكيد منشئها التدرني.

4- الأشكال الكامنة: ينبغي البحث منوالياً عند كل مريض مصاب بالتشمع ويشكو من آلام بطنية مبهمة مع ترفع حروري عن تدرن صفاقي. كما يسمح تنظير البطن المجرى منوالياً لكل مريض مصاب بتدرن رئوي بكشف عدد من حالات تدرن الصفاق الصامت سريرياً مما يدل على شدة انتشار هذا المرض.

التشخيص التفريقي

يشمل التشخيص التفريقي لسائل حبن غني باللمفاويات مع مدروج ألبومين منخفض الانتقالات الصفاقية وتدرن الصفاق. تعد الانتقالات الصفاقية أكثر شيوعاً بعشر مرات من تدرن الصفاق. يكون التحري عن الخلايا الشاذة في سائل الحبن إيجابياً في 90% من حالات الانتقالات الصفاقية مما يغني عن إجراء تنظير البطن. أما إذا كانت الخلايا الشاذة سلبية بفحص سائل الحبن فينبغي إجراء تنظير البطن الذي تقارب حساسيته الـ 100% في تشخيص تدرن الصفاق. يمكن لتدرن الصفاق أن يتظاهر بشكل كتلة حوضية مع عيار مرتفع للـ CA125 في سائل الحبن مما يجعل تمييزه من ورم مبيضي مترافق بانتقالات صفاقية صعباً. يوجه الترفع الحروري المترافق مع حبن غني باللمفاويات بشدة نحو تدرن الصفاق. يكون عيار الأدينوزين دياميناز مرتفعاً عادةً في سائل الحبن عند مرضى تدرن الصفاق مما يساعد على التشخيص التفريقي.

المعالجة

يؤدي تأخير التشخيص والمعالجة في تدرن الصفاق إلى إنذار سيئ ونسبة وفيات عالية. تتم معالجة التهاب الصفاق التدرني كمعالجة أي تدرن آخر وفق قواعد محددة تشمل مشاركة عدة صادات مدة طويلة. تشمل هذه المشاركة الإيزونيازيد 300 ملغ/يوم والريفامبيسين 600 ملغ/يوم والبيرازيناميد 15-30 ملغ/يوم مدة شهرين يتلوها الإيزونيازيد والريفامبيسين مدة 4 أشهر أخرى. تعد مشاركة الكورتيزون مع الصادات (20-30 ملغ من البريدنيزون مدة 8-12 أسبوعاً) منطقية بهدف تخفيف ارتكاس الصفاق الالتهابي وتسريع شفاء الحبن والإنقاص من حدوث الالتصاقات المسؤولة عن العقابيل الميكانيكية المحتملة، ولكن لا توجد دراسات كثيرة تثبت فائدة المعالجة بالكورتيزون في هذا المجال. قد تدعو الحاجة في بعض الأحيان إلى إجراء تداخل جراحي كاستئصال قطعة من أمعاء دقيقة متضيقة أو تحرير عضو مضغوط بالالتصاقات التدرنية الشديدة.

تحتاج الأشكال التقرحية التجبنية إلى معالجة بالصادات فترة أطول كما تحتاج غالباً إلى تداخل جراحي كتفجير خراجة مساريقية تدرنية، أو معالجة ناسور داخلي، أو استئصال عروة معوية متضيقة، أو معالجة انسداد أمعاء حاد.

علينا أن نتذكر

> يوجه وجود سائل حبن غني باللمفاويات مع مدروج ألبومين منخفض نحو التهاب الصفاق التدرني، ولكن يمكن مصادفة موجودات مشابهة في السراط الصفاقي.

> يسمح تنظير البطن مع أخذ خزعات بتشخيص تدرن الصفاق في معظم الحالات.

> يؤدي تأخير التشخيص والمعالجة في تدرن الصفاق إلى إنذار سيئ ونسبة وفيات عالية.

> تتم معالجة التهاب الصفاق التدرني كمعالجة أي تدرن آخر وفق قواعد محددة تشمل مشاركة عدة صادات مدة طويلة.