الذرب الاستوائي

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الذرب الاستوائي

ذرب استوايي

tropical sprue - sprue tropicale

واهي سفريان

الذرب الاستوائي tropical sprue حالة مرضية مكتسبة تصادف عند أشخاص مقيمين في بعض المناطق الاستوائية أو عائدين منها، تتميز باضطراب تدريجي في البنية النسيجية للأمعاء الدقيقة ووظيفتها قد يؤدي إلى حالة عوزية وخيمة. تتراجع هذه الإصابة وتشفى بعد المعالجة بالتتراسكلين وحمض الفوليك.

يظهر الذرب الاستوائي عادة على شكل إصابات إفرادية إلا أنه قد يظهر بشكل وباء يصيب مجموعات كبيرة من المغتربين أو السكان الأصليين لمناطق استوائية في أمريكا الوسطى والهند وإندونيسيا والفيليبين. ومثل هذه الإصابات نادرة في إفريقيا الاستوائية إلا أنها قد تشاهد أحياناً في منطقة الشرق الأوسط. والإصابات نادرة بين الأطفال وشائعة عند البالغين ولاسيما الأجانب المقيمين في المناطق المذكورة منذ عدة أشهر.

الإمراض

ثمة عدد مهم من المؤشرات ترجح فكرة عد الذرب الاستوائي مرضاً خمجياً تالياً لتلوث المعي الدقيق المزمن والمستمر بعامل ممرض أو أكثر. وعلى الرغم من إخفاق محاولات عزل أي عامل ممرض مفترض في أثناء الطور الحاد للمرض تمكن بعضهم بعد اكتمال اللوحة السريرية لطور الإزمان من إثبات وجود تلوث وفرط نمو ذريات من الكلبسيلة الرئوية والإشريكية القولونية والأمعائية المذرقية Enterobacter cloacae. وإذا كانت هذه الجراثيم غير قادرة على اجتياح مخاطية الأمعاء الدقيقة فإن غالبيتها قادرة على إفراز ذيفان أو أكثر يحرض إفراز الماء والشوارد ويعوق امتصاص الكسيلوز xylose ويسبب تبدلات بنيوية في المخاطية المعوية، ولم يثبت إلى اليوم وجود أي خلل مناعي في الجهاز المسؤول عن إزالة هذه الذريات من لمعة الأمعاء الدقيقة وجدارها. ويعتقد أن للركودة المعوية التالية لبطء الحركات الحوية وضعفها دوراً أساسياً في تكاثر مثل هذه الجراثيم وتمكنها من الالتصاق بسطح المخاطية، وقد يكون لعوز الفولات أيضاً دور في استمرار الإصابة وإزمانها.

الأعراض السريرية

تتظاهر الإصابة بأعراض تتوزع على طورين:

1- طور البداية: يتميز بظهور مفاجئ لإسهال مائي غير مدمى مترافق بألم بطني وتطبل وغثيان وحمى ووهن ونقص وزن سريع. إلا أن الأعراض سرعان ما تهدأ مع انتهاء الأسبوع الأول، وخلال الأسابيع التالية يدخل المرض تدريجياً طوره التالي.

2- طور الإزمان: يتكامل تدريجياً في 1-9 أشهر بظهور متلازمة سوء امتصاص مصحوبة بقهم ونقص مهم في الوزن والتهاب اللسان والصوارين وفقر دم كبير الكريات تالٍ لنقص شديد في امتصاص الفولات والڤيتامين B12.

في المرحلة الباكرة لا يكشف الفحص السريري إلا زيادة واضحة في أصوات الحركات الحوية، وفي الحالات المتقدمة يظهر الشحوب ويبدو اللسان بلون أحمر لامع ويكون مؤلماً. وقد تظهر علامات قصور القلب عند المتقدمين في السن. وتكون المظاهر أشد عند إصابة السكان المحليين سيئي التغذية، فتظهر الوذمات والتصبغات الجلدية والعشاوة والدنف.

التشخيص

يعتمد تشخيص الذرب الاستوائي على وجود قصة سريرية نموذجية ونتائج استقصاءات موجهة واستجابة علاجية صريحة.

1- الدراسة المخبرية: تكشف الحالة العوزية بإظهار فقر دم كبير الكريات تالٍ لسوء امتصاص الفولات والڤيتامين B12، كما تهبط قيم (كاروتين الدم والكولسترول والألبومين والكلسيوم) عند وجود سوء امتصاص متقدم.

2- دراسة الوظيفة الامتصاصية للأمعاء الدقيقة: يكشف فحص البراز في 50-90% من الحالات وجود الدسم بكميات غير مألوفة كما يضطرب امتصاص الـ D-xylose في 90% من الحالات، ويكون اختبار تحمل اللاكتوز مَرَضياً وينقص امتصاص الڤيتامين B12 عند إجراء اختبار شيلينغ.

3- الدراسة الشعاعية: تظهر الصور الظليلة للأمعاء في 75% من الحالات التي استمرت بها الآفة مدة شهرين أو ثلاثة وجود قصر وثخانة واضحة في ثنيات مخاطية الصائم وزيادة في قطر اللمعة وتحوصب الباريوم فيها وتجزئه.

4- الدراسة النسيجية: تظهر الخزعة الصائمية اضطراباً عميقاً في البنية الزغابية.

أ- الدراسة بالمكبرة: تظهر زغابات قصيرة وثخينة تتصل ببعضها تأخذ شكل صفائح ثخينة أو أعراف أو تلافيف. ومن النادر مشاهدة تسطح تام للمخاطية كما هو الحال في الداء البطني.

ب- الدراسة بالمجهر الضوئي: تتلخص التبدلات بقصر الزغابات وثخانتها وتطاول الخبيئات وارتشاح التهابي في الصفيحة الخاصة مكوّن من لمفيات ومصوريات وحمضات ومنسجات.

ج- الدراسة بالمجهر الإلكتروني: تظهر اضطراباً بنيوياً واضحاً في الحافة الفرجونية لخلايا الظهارة إذ ينقص عدد الزغيبات وتقصر وتلتحم ببعضها وتفقد استقطابها.

د- الكيمياء النسيجية: تكشف العوز الخمائري الشديد في الحافة الفرجونية إذ تنقص فعالية اللاكتاز من دون أن تغيب تماماً.

التشخيص التفريقي

يقع الذرب الاستوائي في مقدمة الخيارات التشخيصية عند دراسة إسهال مزمن عند مريض مقيم أو عائد من منطقة استوائية مشبوهة. وفي هذه الحالة لابد من استبعاد الأسباب الأخرى القادرة على إحداث مثل هذه اللوحة السريرية في منطقة استوائية كالتلوّث المعوي بالجياردية اللمبلية والأسطوانية البرازية Strongyloides stercoralis والشُّعارية الفيليبينية Capillaria philippinensis وبعض أنواع الأكريات إسوية الأبواغ Coccidia isospora والخفية الأبواغ cryptosporidia. لا يؤدي أي من هذه الطفيليات إلى سوء امتصاص الفولات أو الفتيامين B12، وبالتالي وجود هبوط في قيم فولات المصل إلى جانب تبدلات رشافة نسيجية متوافقة مع الذرب الاستوائي يقللان من احتمالات الخطأ في التشخيص. وفي حالات كثيرة يضطر الطبيب إلى تطبيق المعالجة التجريبية بالمترونيدازول أو حمض الفوليك المشرك مع التتراسكلين للتفريق بين الإصابات الطفيلية والحالات العوزية المتقدمة لدى السكان المحليين.

المعالجة

تعتمد معالجة الذرب الاستوائي على دوائين أساسيين:

1- حمض الفوليك: عندما يستعمل وحده يتمكن هذا الدواء من تصحيح فقر الدم كبير الكريات وتتحسن البنية النسيجية وتعود فعالية اللاكتاز إلى المخاطية الصائمية إلا أنه يبقى من دون تأثير في الإسهال الدهني، كما أن نتائجه لاتبدو مشجعة عند السكان المحليين.

2- التتراسكلين: يؤدي عندما يستعمل بمفرده إلى تحسن سريري واضح بعد أسابيع من معالجة المسافرين وبعد أشهر من معالجة السكان المحليين. ويتحسن امتصاص الڤيتامين B12 ويتراجع الإسهال الدهني إلا أن فقر الدم والتهاب اللسان لا يتراجعان إلا بعد تصحيح العوز الڤيتاميني.

أما المعالجة المثلى فتعتمد على إعطاء الدوائين بآن واحد بجرعة مؤلفة من 5 ملغ حمض الفوليك وغرام واحد من التتراسكلين إضافة إلى الڤيتامين B12 زرقاً عضلياً عند وجود حالة عوزية، وينصح بالاستمرار في المعالجة عدة أشهر حتى تحسن الحالة السريرية والمخبرية والنسيجية ولا ضرورة لتطبيق أي حمية خاصة.

علينا أن نتذكر

> أن الذرب الاستوائي قد يصادف خارج المناطق الاستوائية.

> أنه يدخل في التشخيص التفريقي للداء الزلاقي وداء كرون ولمفوما الأمعاء في المناطق الاستوائية.