انحرافات الرحم

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

انحرافات الرحم

انحرافات رحم

deviations of the uterus - déviations de l'utérus

انحرافات الرحم

الدكتور إبراهيم حقي

أسواء وضع الرحم

انحرافات الرحم

تقع الرحم في الحالة الطبيعية في مركز الحوض تقريباً. فإذا اتخذ مضيق الرحم نقطة كاشفة في المرأة السليمة غير الحامل الواقفة من دون جهد ومثانتها ومستقيمها فارغان كانت هذه النقطة الكاشفة على الخط السري العصعصي أمام المستوى الجبهي المار بالشوكين الوركيين وفوق المستوى الأفقي المار بهذين الشوكين.

وبين عنق الرحم وجسمها زاوية قدرها 100ْ-120 ْ مفتوحة نحو الأمام تسمى زاوية انعطاف الرحم الأمامي anteflexion الفيزيولوجية، ومنشأ هذه الزاوية هو نمو جدار الرحم الخلفي أكثر من نمو جدارها الأمامي ويدعمها الرباطان المدوران من جهة وضغط البطن من جهة أخرى. كما أن محور عنق الرحم يؤلف مع محور الثلث السفلي للمهبل زاوية قدرها 100ْ مفتوحة إلى الأمام تسمى زاوية الانقلاب الأمامي anteversion الفيزيولوجية.

تثبت الرحم في موضعها ووضعيتها مجموعة من الربط والأنسجة الداعمة، وتسمح لها بحركات محدودة حين الحاجة. فعنق الرحم ومضيقها مثبتان من الخلف بالرباطين الرحميين العجزيين، وهما الجزء الخلفي من الصفيحات العجزية ـ المستقيمية ـ التناسلية ـ العانية التي تغور في الخلف ضمن الأربطة المستقيمية الجانبية واللفافة خلف المستقيم مقابل الثقوب العجزية الثانية والثالثة والرابعة، وهي تحوي عدا العناصر الليفية أليافاً عضلية ملساً وأوعية وأعصاباً. ويثبت العنق في الجانبين رباطان معترضان هما تشكلات من النسيج الخلوي الحوضي المتكدسة حول الأوعية الرحمية، ويثبت الرحم في الأساس بسيطرة شد الأربطة المعلقة نحو الخلف، وهو الشد الذي يقع تحت محور الدوران الكائن في مضيق الرحم.

ومن ناحية ثانية يحدث العكس بالرباطين المدورين اللذين يشدان قرني الرحم نحو القناتين المغبنيتين، وهما مؤلفان من بروزات من عضلة الرحم تختلف قيمتها الوظيفية باختلاف النساء.

وإضافة إلى كل هذا هناك جهاز داعم لثبات الرحم يتألف من المركز الوتري للعجان حيث ترتكز الألياف العانية المهبلية للعضلة الرافعة للشرج والخياطة الشرجية العصعصية.

يتغير موقع الرحم وتتغير وضعياته في بعض الظروف الفيزيولوجية كامتلاء المثانة أو امتلاء المستقيم وحدوث الحمل ، ولكن ضعف وسائل التثبيت أو ضعف بعضها يؤدي إلى حدوث تبدلات دائمة في موضع الرحم أو في اتجاهاتها وهذه التبدلات على أنواع:

أولاً ـ أسواء وضع الرحم:

حين تتحول النقطة المركزية التي هي مضيق الرحم عن موضعها الطبيعي نحو الأمام أو نحو الخلف يقال بوجود وضع أمامي أو وضع خلفي، وإن تحولت نحو الجانبين يقال بوجود وضع جانبي أيمن أو أيسر، وإن تحولت نحو الأعلى أو نحو الأسفل يقال بوجود ارتفاع الرحم أو هبوطها.

قد تكون هذه الأوضاع خلقية ولكنها غالباً مكتسبة ناجمة عن اندفاع الرحم بورم أو انجرارها بندبات أو بتقلص أحد الأربطة أو تمزقه، وليس لها عادة أعراض خاصة وإنما تغلب فيها أعراض الآفة التي سببتها.

ثانياً ـ انحرافات الرحم:

1 ـ الانحرافات الجانبية:

هي انحرافات نادرة، وتكون أساسية بدئية أو ثانوية، قد تترافق أحياناً بانحراف عنق الرحم نحو الأمام أو نحو الخلف، وهي على الغالب صامتة وظيفياً تكشف اتفاقاً بالفحص السريري أو حين إجراء صورة ظليلة للرحم. ويمكن تمييز نوعين من هذه الانحرافات: الانقلاب الجانبي lateroversion (اتجاه عنق الرحم إلى أحد الجانبين وجسم الرحم إلى الجهة المقابلة)، والانعطاف الجانبي lateroflexion (اتجاه جسم الرحم فقط إلى أحد الجانبين وبقاء العنق في مكانه)، وليس لهذا التميز شأن مهم.

قد تكون الانحرافات الجانبية الأساسية مفردة أو مشتركة بدرجات مختلفة من الانحرافات الخلفية، وتشاهد في الشابات حين إجراء تقييم نسائي لسبب ما. وقد يشاهد فيها قصر أحد الرباطين المدورين أو قصور نمو إحدى قناتي مولر مع قصر رتج المهبل الجانبي. وليس من الضروري إجراء أي فحص غير سريري حين عدم وجود أعراض أو أورام مرافقة، كما أنه ليس من الضروري توجيه أي معالجة. أما الانحرافات الجانبية المكتسبة فقد تنجم عن اندفاع الرحم بورم ليفي أو كيسة مبيض إلى الجهة المقابلة إلى الجهة الموجود فيها الورم؛ أو على العكس عن انكماش ندبة ولادية أو خمجية أو معالجة شعاعية تجر الرحم إلى الجهة نفسها.

تكفي السريريات لتشخيص هذه الانحرافات، وقد يستعان بالمسح بالصدى أو بتنظير الأحشاء لتشخيص السبب.

وتعتمد المعالجة على إزالة السبب دوائياً أو جراحياً لاستئصال ورم أو قطع لجام مثلاً.

2 ـ الانحرافات الأمامية:

الشكل (1) الانعطاف الأمامي

هي زيادة الانعطاف الأمامي أو الانقلاب الأمامي الفيزيولوجيين وقد يكونان مجتمعين.

وتكون هذه الانحرافات بدئية بنقص تنسج جدار الرحم الأمامي، والغالب أن تكون مكتسبة ولها عدة آليات منها:

أ ـ قصر الرباطين الرحميين العجزيين ممّا يشد عنق الرحم نحو الخلف ويشكل الوسط المناسب لانعطاف الرحم نحو الأمام. ويرى هذا حين إصابة هذين الرباطين أو إصابة الحجاب المستقيمي المهبلي بداء الانتباذ البطاني، وفي التهاب النسيج الخلوي الحوضي التالي لالتهاب باطن الرحم. ويبدو سريرياً بثبات منطقة العنق المضيقية في الخلف وألمها.

ب ـ شد الرباطين المدورين الذي يشاهد في عراقيل مداخلات جراحية كتثبيت الرحم بجدار البطن في بعض حالات الانقلابات الخلفية مثلاً.

ج ـ وجود ورم في قعر الرحم يزيد بثقله انعطاف الرحم الفيزيولوجي نحو الأمام.

د ـ امّحاء الرتج المثاني الرحمي بالتصاقات ناجمة عن مداخلة جراحية أو عن الإصابة بداء الانتباذ البطاني.

الأعراض: تشكو المريضة ألماً طمثياً ناجماً عن تضيق المضيق مع قلة دم الطمث لانحباسه في الرحم، وحين يخف الانحباس بعد 24 ـ48 ساعة من بدء الطمث يخف الألم ويزداد مقدار الدم النازف.

كما تشكو من اضطرابات بولية بتعدد البيلات الناجم عن ضغط المثانة بقعر الرحم الموجود في جوارها.

التشخيص: يوضع سريرياً بتنظير المهبل والمس المهبلي. يكشف بالمس قعر الرحم المنثني إلى الأمام والمنخفض نحو العنق والمفصول عنه بثلم واضح. ويكون العنق متجهاً إلى الخلف في الانقلاب الأمامي مما يصعب معه الوصول إلى شفته الخلفية وإلى الرتج الخلفي للمهبل.

يفيد المسح بالصدى في تأكيد التشخيص، أما تصوير الرحم الشعاعي الظليل فلا يمكن به التمييز بين الانقلاب الأمامي والانقلاب الخلفي إلا بالصورة الجانبية.

المعالجة: لا تحتاج الانحرافات الأمامية اللاعرضية إلى علاج ما، أما الانحرافات العرضية فتعالج أسبابها.

3 ـ الانحرافات الخلفية:

الشكل (1) الانعطاف الأمامي

يقال بوجود انحراف خلفي حين تزول الزوايا الفيزيولوجية للانعطاف الأمامي والانقلاب الأمامي (الرحم بوضع متوسط أو انحراف خلفي من الدرجة I)، أو حين تنفتح هذه الزوايا نحو الخلف ويتجه قعر الرحم نحو العجز (انحراف خلفي من الدرجة II) أو يتجه القعر نحو الأسفل (انحراف خلفي من الدرجة III).

وقد تتغير زاويتا الانعطاف والانقلاب كل على حدة أو تتغيران معاً، وأكثر الأوضاع مشاهدة:

ـ الانعطاف الخلفي الشديد المفرد وفيه يكون عنق الرحم في موضعه الطبيعي وجسم الرحم في رتج دوغلاس.

ـ انقلاب وانعطاف خلفيان شاملان معتدلان يكون فيهما عنق الرحم وجسمها على محور واحد تقريباً؛ وهو عامل مهم مهيئ لحدوث الهبوط التناسلي.

ـ انقلاب خلفي شديد ينظر فيه عنق الرحم نحو قعر المثانة وجسمها في رتج دوغلاس.

قد تكون الانحرافات الخلفية خلقية مترافقة بضمور وسائل تعليق الرحم وتوجيهها، أو تكون مكتسبة بتمزق الأربطة أو بالتصاقات حوضية أو بورم يثقل قعر الرحم.

أ ـ الانحرافات الخلقية: لا تشاهد هذه الانحرافات إلا بعد البلوغ، ومن المعلوم أن عنق الرحم وجسمها يكونان في الحياة الجنينية وفي سن الطفولة على محور المهبل بحالة انعطاف وانقلاب خلفيين خفيفين تسمى الوضعية المتوسطة. ويعزى ثبات هذه الوضعية إلى نمو جداري الرحم نمواً متناظراً وإلى نقص تنسج الرباطين الرحميين العجزيين. وحين يكون نقص التنسج هذا أكثر من الطبيعي يؤدي إلى حدوث الانقلاب الخلفي تدريجياً.

ب ـ الانحرافات المكتسبة: قد تحدث بأسباب رضية أو من دون ذلك.

ب أ ـ الانحرافات الخلفية اللارضية: تنجم عن الأورام أو عن الالتصاقات.

ـ أما الأورام فهي الورم الليفي الذي يزداد به ثقل الرحم فيزداد انعطافها حسب توضعها، وكيسة المبيض التي قد تدفع الرحم باتجاه رتج دوغلاس.

ـ الالتصاقات في رتج دوغلاس من منشأ خمجي أو جراحي أو نتيجة الإصابة بداء الانتباذ البطاني. وتكون هذه الآفات ثابتة أو متطورة، وتؤدي الأخماج التناسلية المتطورة إلى ظهور الألم في انحرافات كانت لا عرضية من قبل، وقد تؤدي إلى انقباض رتج دوغلاس والأربطة المعلقة مما ينتهي بجر الرحم بجملتها نحو الخلف فتصبح الحالة (وضعاً خلفياً) أكثر من أن تكون انحرافاً خلفياً.

ب ب ـ الانحرافات الخلفية الرضية: قد يكون الرض نتيجة تمزق الربط المعلقة أو تطاولها بسبب سقوط من شاهق أو جماع راض أو ولادة مرضية، والأخيرة هي السبب الأكثر مشاهدة؛ كما يحدث في الولادات السريعة أو الانقذاف قبل تمام الاتساع أو ولادة صعبة بجنين كبير وباستعمال الآلات الولادية أو بعد تمزق العجان أو استخراج الرحم من البطن بشدة في أثناء العملية القيصرية.

ظروف الكشف:

1 ـ قد تكون الانحرافات الخلفية لاعرضية وتكشف اتفاقاً في أثناء فحص منوالي لآفة نسائية أو في أثناء الحمل، ويفضل إخبار المريضة في الحالين وتطمأن ـ إن كانت في بدء الحمل ـ بأن الانحراف يرتد إلى الحالة الطبيعية من نفسه حين تكبر الرحم في الشهر الثالث من الحمل.

2 ـ أما الانحرافات المترافقة وأعراضاً فأهم هذه الأعراض:

ـ الألم ويبدو بمظاهر تختلف بحسب طبيعته وموقعه وشدته وانتشاره وقد يكون بألم طمثي أو عسر جماع أو يكون مستمراً. ومهما كان نوع الألم فإنه يخف في حالة الاستلقاء البطني؛ الأمر الذي قد تكشفه المريضة نفسها وتلجأ إليه لتخفيف شدة الألم، ويعلل الألم بالآفات المرافقة للانحراف سواء أكانت التهابية أم ناجمة عن داء الانتباذ أم غير ذلك.

ـ الاضطرابات المثانية والمستقيمية: يفسر عسر التبول وكثرة التبول والزحير المثاني بوضع عنق الرحم تحت المثانة. أما الاضطرابات المستقيمية والبواسير والزحير مع الانتشارات الشرجية وألم التغوط والإمساك فتفسر بضغط المستقيم بالرحم المنقلبة والمحتقنة.

ج ـ الانحرافات الخلفية المعرقلة:

قد تتعرقل الانحرافات الخلفية ببعض الآفات التي تكون سبباً في كشفها:

1 ـ الهبوط المثاني أو المستقيمي أو هبوط الرحم حين حدوث رض يؤثر في الأربطة المعلقة، ونادراً ما تكون هذه الآفات مؤلمة.

2 ـ انحباس الرحم الحامل، فمن المعلوم أن الرحم المنقلبة قبل الحمل تتقوم من نفسها في الشهر الثالث من الحمل حين تكبر الرحم لتصبح عضواً بطنياً بعد أن كانت عضواً حوضياً. وقد لا تتقوم الرحم فتبقى منحبسة في رتج دوغلاس، وتتصف بآلام واضطرابات بولية ومستقيمية شديدة وقد تؤدي إلى انحباس البول، كما قد تسبب الإجهاض.

3 ـ انحباس البول الحاد الذي قد يحدث فجأة من دون اضطرابات بولية سابقة، وينجم عن سد الوصل الإحليلي المثاني بعنق الرحم الموجود في الأمام، وقد يفضي ذلك إلى الوذمة أو إلى خمج بولي أو مهبلي.

4 ـ انثقاب الرحم وهو مضاعفة ثانوية ترى في الانعطاف الخلفي الشديد حين محاولة وضع لولب أو إدخال مقياس الرحم، فيثقب جدار الرحم الأمامي الرقيق. ويمكن اتقاء هذه المضاعفة بالفحص المسبّق الدقيق وبشد عنق الرحم الممسك بملقط پوزي pozzi شداً قوياً لتقويم الانعطاف وإدخال القثطرة بحذر ورفق.

التشخيص: يكفي الفحص السريري لتشخيص الانحرافات الخلفية ومعرفة سببها في معظم الحالات، وتقييم حالة الجهاز التناسلي عامة.

ـ يبدأ الفحص بتأمل العجان الذي تكشف فيه عقابيل تمزقات العجان التالية للولادات، وانفتاح الفرج المهيئ لحدوث الهبوط الذي قد يترافق وانحرافات الرحم الخلفية.

وبمنظار المهبل تعرف درجة انعطاف عنق الرحم على المهبل؛ فالعنق في الحالة الطبيعية يجب أن ينظر نحو وجه المهبل الخلفي، ويمكن في هذه الحالة رؤية شفة العنق الأمامية وفوهته الظاهرة المجاورة للشفة الخلفية، وفي حالة الانقلاب الخلفي المعتدلة يكون عنق الرحم في مركز المنظار في الأعلى على محور المهبل، ويجب هنا التفتيش عن هبوط الرحم بشده الخفيف بملقط پوزي.

أما في الانقلاب الخلفي من الدرجتين II و III فينظر عنق الرحم نحو الوجه الأمامي للمهبل، وفي الحالات الشديدة تنظر الفوهة الظاهرة للعنق نحو رتج المهبل الأمامي ولا يمكن رؤيتها إلا بالتفتيش عنها بتحريك المنظار.

ويفيد فحص العنق عدا ما تقدم في رؤية بعض الآفات المشاركة كالتمزقات الولادية وعقابيل التخثير الكهربائي والحالات الالتهابية وتطاول العنق الضخامي، كما يفيد فحص العنق في إجراء اللطاخة العنقية والمهبلية للسبر.

ـ ويؤكد المس المهبلي المشرك بمس البطن بعد إفراغ المثانة المعلومات المأخوذة بالمنظار، وتعرف به حالة قعر الرحم وفرط حركة الرحم، كما يمكن به إحداث الألم المحرض الذي يحدث في أثناء المناسبات التناسلية.

ويتم التأكد بالمس المهبلي المشرك بجس البطن من وضع عنق الرحم، فهو لا يوجد في الرتج الخلفي بل في الرتج الأمامي تحت المثانة، ولا يكون جسم الرحم مندفعاً نحو اليد البطنية ولا يشعر بين اليدين المهبلية والبطنية إلا بمضيق الرحم. وفي الانحراف المعتدل يشعر بقعر الرحم بصعوبة لأنه يكون متجهاً نحو المنطقة العجزية. وفي الانحراف الشديد يشعر بجسم الرحم في رتج دوغلاس أمام المستقيم، وفي هذه الحالة يكون قوام الرحم ألين من قوامه الطبيعي وحجمه أكبر من الحجم الطبيعي لاحتقانه.

وتعرف بالمس المشرك بالجس حركة الرحم وإمكان إعادتها لوضعها الطبيعي أو ثباتها نتيجة الالتصاقات الالتهابية مثلاً ،كما تعرف حالة الملحقات.

المعالجة: لا حاجة إلى معالجة الانحرافات الخلفية اللاعرضية، أما الانحرافات العرضية فتعالج دوائياً أو جراحياً.

1 ـ المعالجة الدوائية: الغاية منها معالجة الاضطرابات الحركية مباشرة حين تكون لها أعراض؛ فالاستلقاء البطني في أوقات الراحة قد يحسن العلامات الوظيفية، وقد توصف مضادات الالتهاب المضادة للبروستاغلاندينات، والأدوية المقوية للأوردة، وبعض مركّبات الأرغوتامين، والإستروجينات، وأدوية داء الانتباذ البطاني بحسب الحالات.

2 ـ المعالجة الجراحية: هناك طرائق جراحية متعددة يهدف بعضها إلى تثبيت الرحم في الأمام، وبعضها يجرى على الأربطة الرحمية العجزية، أو لخياطة تمزقات الرباطين العريضين.

ويعود تقدير استطباب هذه العمليات ووجوب إجرائها إلى الطبيب الاختصاصي.

علينا أن نتذكر

> تقع الرحم في مركز الحوض تقريباً. وبين عنق الرحم وجسمها زاوية قدرها 100ْ ـ 120ْ مفتوحة إلى الأمام ويتجه عنق الرحم قليلاً نحو الخلف، لذلك يقال: إن الرحم بحالة انعطاف وانقلاب أماميين.

> تثبت الرحم وعنقها في موضعها مجموعة من الأربطة والأنسجة الداعمة، ويتغير الوضع قليلاً بحسب درجة امتلاء المثانة والمستقيم أو إفراغهما.

> تغير الرحم موضعها في حالات مرضية بأسباب عديدة وقد يكون تغيير الموضع إما:

1 ـ نحو إحدى الجهتين اليمنى أو اليسرى.

2 ـ وإما حول محور أفقي معترض مار بمضيق الرحم يشمل جسم الرحم فقط أو جسمها وعنقها، فإذا بقي عنق الرحم في موضعه وضاقت الزاوية بين العنق والجسم قيل بوجود انعطاف أمامي، وإذا اتجه جسم الرحم نحو الخلف قيل بوجود انعطاف خلفي، أما إذا تحول عنق الرحم نحو الأمام أو الخلف مع انعطاف الرحم فإنه يقال بوجود انقلاب أمامي أو انقلاب خلفي حسب موضع الجسم.

3 ـ وإما أن يكون تغير عنق الرحم نحو الأسفل وهو ما يسمى هبوط الرحم.

> معظم الانحرافات مكتسبة سببها وجود كتلة تدفع الرحم نحو الجهة المقابلة أو ارتشاح خمجي أو ورمي أو ندبي يجرها إلى الجهة نفسها، أما الهبوط فسببه ارتخاء الربط وجهاز الدعم.

> أكثر الانحرافات لا عرضية في البدء ثم تصبح عرضية حين بلوغها درجات شديدة وتبدو معها أعراض السبب في إحداثها.

> لا تحتاج الانحرافات معالجة في بدئها وتكشف اتفاقاً لشكوى مرافقة، وحين تصبح عرضية يعالج سببها المحدث.