الموسوعة العربية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الخداج

خداج

prematurity - prématurité

الخداج

الدكتورة نسمة كراوي

المظهر العام للخديج

العناية بالطفل الخديج

مشاكل الخداج

التغذية

الخداج prematurity هو ولادة مواليد أحياء قبل تمام الأسبوع 37 من اليوم الأول لآخر طمث؛ أي قبل أن يبلغ عمر الحمل 259 يوماً.

أما نقص الوزن حين الولادة فهو ولادة مواليد بوزن أقل من 2500غ. وقد يكون المولود في هذه الفئة خديجاً ـ وهذا مايحدث في معظم الحالات ـ أو بتمام الحمل؛ ولكنه ناقص الوزن بالنظر إلى سن الحمل؛ وهو ما يعرف بتأخر النمو داخل الرحم.

يمكن تصنيف الولدان ناقصي الوزن في:

ـ ناقص وزن الولادة بشدة، أي أقل من 1500غ وزناً.

ـ ناقص وزن الولادة بشدة كبيرة، أي أقل من 1000غ وزناً.

نسبة الحدوث

لإعطاء فكرة عن نسبة حدوث نقص الوزن لدى الولدان يذكر ـ على سبيل المثال ـ أن نسبة الولدان الأحياء بوزن أقل من 2500غ بلغت 7.6% في الولايات المتحدة عام 2000. كما أن 30% من الولدان ناقصي الوزن حين الولادة كانوا متأخري النمو داخل الرحم، وولدوا بعد 37 أسبوعاً من الحمل؛ في حين كان نحو 70% من الولدان ناقصي الوزن في البلدان النامية من متأخري النمو داخل الرحم.

وقد لوحظت زيادة نسبة نقص وزن الولدان ـ الشديد والشديد جداً ـ في العقدين الأخيرين بسبب زيادة نسبة الخداج.

الأسباب

السبب غير معروف في معظم الحالات، وهناك تداخل معقد لمجموعة من العوامل الجنينية والمشيمية والرحمية والوالدية. ومن الصعب الفصل على نحو تام بين العوامل المؤدية إلى الخداج أو إلى نقص النمو داخل الرحم. ويمكن إجمال الحالات المرافقة لهما بـ:

1 ـ انخفاض المستوى الاقتصادي والاجتماعي مع ما يرافقه من سوء تغذية وفقر دم.

2 ـ كون المرأة الحامل تحت سن 16 أو فوق 35 سنة من العمر.

3 ـ نوعية عمل الحامل كالعمل الذي يتطلب وقوفاً طويلاً أو جهداً فيزيائياً.

4 ـ أمراض الأم الحادة والمزمنة.

5 ـ الحمول المتعددة.

6 ـ سوابق نتاج سيّئ للولادة؛ إذ إن ولادة طفل أول خديج هو المؤشر الأقوى لولادة الطفل الثاني خديجاً.

7 ـ عوامل والدية: كتشوهات الرحم، ورضوض الرحم، وقصور عنق الرحم، وإنتان أمنيوسي، وارتكاز مشيمة معيب أو انفكاك باكر واضطراب الضغط الشرياني.

8 ـ عوامل تتعلق بالجنين كالتشوهات والخزب الشديد وما إلى ذلك.

المظهر العام للخديج

يكون النسيج الشحمي تحت الجلد قليلاً؛ والأوراب ظاهرة؛ والجلد رقيقاً محمراً وشافاً ترى الأوعية من خلاله، مغطى بوبر ناعم. الطلاء الدهني قليل المقدار، والرأس مدور قليل التأثر بالمخاض، ويندر تراكب الدروز، عظامه لينة، ويوافيخه واسعة. وشعر الرأس قليل وقصير ومجعد وزغب. الشفران الكبيران لا يغطيان الشفرين الصغيرين لدى الإناث، وأثلام الصفن قليلة مع عدم نزول الخصيتين لدى الذكور. يكون الثديان صغيرين مع عدم وضوح هالة الثدي، كما يكون صيوانا الأذنين لينين تجاعيدهما قليلة مع عدم وجود الغضاريف فيهما. أثلام أخمص القدم مفقودة أو قليلة تشغل الثلث الأمامي من الأخمص.

تقدير سن الحمل

1 ـ التقدير المعتمد على معلومات نسائية: وذلك بالاعتماد على تاريخ آخر طمث أو التقدير بدراسة الأمواج فوق الصوتية، وهي دقيقة بحدود 4 أيام في الثلث الأول من الحمل.

2 ـ التقدير المعتمد على فحص الطفل:

أ ـ الفحص السريع: إن أكثر العلامات السريرية فائدة للتفريق بين الخداج وتمام الحمل هي بالتسلسل وحسب الفائدة: أثلام أخمص القدم، حجم عقيدة الثدي، طبيعة شعر الرأس، تطور غضاريف صيوان الأذن، تجعدات الصفن، نزول الخصيتين لدى الذكور.

يشاهد خط (أو خطان معترضان فقط) في الجزء الأمامي من أخمص القدم قبل الأسبوع 36 من الحمل، يزداد عمقاً وانتشاراً في تمام الحمل. تكون عقيدة الثدي غير مجسوسة قبل الأسبوع 33 من الحمل، وتقيس بحدود 2 ملم في الأسبوع 36، و4ملم بين 37 و 38 أسبوعاً، و7 ملم في تمام الحمل. يكون شعر الرأس لدى الخديج ناعماً وصوفياً ومجعداً، يصبح خشناً وحريرياً بتمام الحمل. ويكون صيوان الأذن ليناً قليل التجاعيد، ويزداد تطور الغضاريف وقساوة الصيوان وثخنه مع تقدم سن الحمل. تزداد تجعدات الصفن وضوحاً مع تقدم سن الحمل، وتنزل الخصيتان في الأسبوع 36.

ب ـ التقدير الدقيق بحساب علامة بالارد الحديثة أو تقدير دوبوفيتز: وهو فحص يعتمد على ستة معايير عصبية عضلية وستة معايير فيزيائية تعطى علامة بموجبها لتقدير سن الحمل بالاستعانة باستمارة خاصة، وهو فحص دقيق سواء كان الطفل مريضاً أم بحالة جيدة. وأفضل وقت لتقديرها إذا كان الطفل أقل من 26 أسبوعاً هو الـ12 ساعة الأولى من العمر، أما بعد 26 أسبوعاً فيمكن تقديرها في الـ 96 ساعة الأولى من العمر. يجب أن يقوم بالفحص شخصان مختلفان لتأكيد نتائجه، ويمكن بوساطته تقدير سن الحمل لما يعادل 20 ـ44 أسبوعاً.

ج ـ فحص العين بالتنظير المباشر للعدسة: ويجرى من قبل اختصاصي العين في الـ 48 ساعة الأولى من الولادة، ويسمح بتقدير سن الحمل بين 27 و34 أسبوعاً فقط عبر تقدير توعية العدسة حيث تكون القرنية عاتمة جداً قبل 27 أسبوعاً، وتضمر أوعية العدسة في الأسبوع 34 من الحمل.

العناية بالطفل الخديج

تشكل ولادة الخديج واحدة من حالات الولادة عالية الخطورة. ومن المفيد أن يتم تقدير سن الحمل والوزن قبل الولادة للتنبؤ بالاحتمالات المرضية التي يمكن مصادفتها وتنسيق عمل فريق الإنعاش وتهيئة الأدوية والأجهزة اللازمة مع إمكانية مناقشة الأمر مع الأهل؛ ولاسيما إذا كان الوليد على حدود قابلية الحياة.

1 ـ الإنعاش: يحتاج معظم الخدج بوزن ولادة > 1500 غ إلى الإنعاش. يتم تقدير علامة أبغار في الدقيقة 1و5 وأحياناً 10 و20. وهي تعطي فكرة عن الحاجة للإنعاش والاستجابة له، لكن هذه العلامة قد تكون مضللة لدى الخُدَّج؛ وذلك بسبب اختلاف المقوية والاستجابة للتنبيه لديهم. كما أن تقييم اللون قد يكون صعباً بسبب الكدمات العديدة التي يمكن مشاهدتها، ويكون هنا تقدير لون الأغشية المخاطية الفموية أفضل. قد لا تدل علامة أبغار المنخفضة في ناقصي وزن الولادة على وجود تثبط شديد، وإن 50% من الأطفال بسن حمل 25 ـ26 أسبوعاً لديهم أبغار 0 ـ3 مع pH الحبل السري < 7.25، ومع ذلك يجب إنعاش هؤلاء الأطفال إنعاشاً فعالاً، وهم يستجيبون عادة على نحو أسرع، وبإجراءات غير هجومية بالمقارنة مع الولدان المصابين بأبغار منخفضة مع حماض.

تتم إجراءات الإنعاش وفق معايير إنعاش الولدان، والإجراءات المتخذة من أجل تنظيف مجرى الهواء ومص المفرزات وتحريض التنفس وإعطاء الأكسجين والتنفس الآلي بالقناع والكيس والعناية بالسرر والعيون وإعطاء فيتامين K هي نفسها في الخداج وفي تمام الحمل مع بعض العناية الخاصة المطلوبة للمحافظة على التوازن الحروري وإبقاء الطريق الهوائي مفتوحاً وتجنب استنشاق مفرزات المعدة.

يحتاج الخدج بوزن أقل من 1200 غ في معظم الأوقات إلى توسيع الرئتين مباشرة بتطبيق ضغط عالٍ مبدئي، ثم يتم تخفيضه في أقرب فرصة إلى حدود 10 ـ15سم3 ماء عندما تسمح الحالة السريرية بذلك، كما يستطب إعطاء السرفاكتانت عبر أنبوب الرغامى للوقاية من داء الأغشية الهيالينية في غرفة المخاض إذا كانت الحالة تسمح بذلك.

يجب أن توازن الحاجة إلى استخدام الأكسجين لتقليل خطر أذية نقص الأكسجة والقصور الدوراني؛ وخطر فرط الأكسجين على العينين (اعتلال الشبكية لدى الخدج)، ورض الأكسجين للرئتين. فعلى الرغم من وجوب علاج الزرقة مباشرة؛ إن الأكسجين دواء يجب أن ينظم استخدامه بحيث تزداد الفعالية، ويقل الضرر الممكن حدوثه. يعطى الأكسجين إما عبر خيمة رأسية وإما قنية أنفية وإما جهاز ضغط مستمر إيجابي، وإما أنبوب رغامي للمحافظة على تركيز أكسجين ثابت وآمن في الشهيق. وتضبط نسبة الأكسجين المستنشق بالاعتماد على نسبة ضغط الأكسجين القسمي PaO2 في الدم الشرياني أو بالمراقبة بمقياس الأكسجين النبضي عبر الجلد.

2 ـ تنظيم الحرارة وضبطها: تنبه البرودة الخفيفة بعد الولادة التنفس، لكن زيادة التبريد تزيد استهلاك الأكسجين، وتزيد الحماض. تزداد فرص الحياة لدى الخدج عندما تتم العناية بهم في وسط معتدل حرورياً، وهذا يرتبط بحجم الطفل ونضجه، فكلما صغر الطفل، وكان أكثر خداجاً؛ كانت حرارة الوسط المطلوبة أعلى. يتأثر اعتدال الوسط الحروري المحيط بالطفل بحرارة الهواء وسطح الإشعاع ونسبة الرطوبة وجريان الهواء، وتتم الوقاية من الضياع الحروري بـ:

أ ـ المحافظة على غرفة مخاض دافئة.

ب ـ تجفيف الطفل مباشرة بعد الولادة: يحدث الضياع بالبخر بشكل ملحوظ مباشرة بعد الولادة، ولذلك يجب التشديد على التجفيف السريع خطوة مهمة في تدبير ناقصي وزن الولادة بشدة، كما يمكن وضع غطاء بلاستيكي حول الطفل لتقليل الضياع بالحمل.

ج ـ بعد نقل الطفل إلى قسم الحواضن يوضع تحت المشعة الحرارية المزودة بأداة التحكم المؤازر عبر استخدام مسرى جلدي، أو ضمن الحاضنة المغلقة. وقد يكفي الخديج بوزن 1800 ـ2500غ من دون مشكلة طبية وضعه في سرير وإلباسه قبعة وتغطيته بدثار.

ـ المشعة الحرارية: تستخدم عادة للأطفال غير المستقرين أو في أثناء الإجراءات الطبية، تتم التدفئة فيها بالإشعاع، وبالتالي لا تمنع التوصيل والبخر. يكون ضياع الماء اللامحسوس فيها كبيراً؛ ولاسيما لدى صغار الوزن. ويمكن لتفادي ذلك تغطية الجلد بضماد نصف نفوذ أو استخدام مرهم مائي. يمكن ضبط الحرارة بنظام التحكم المؤازر بوجود مسرى جلدي، أو بالنظام اليدوي، وهنا يجب مراقبة الطفل بدقة؛ لأنه يتعرض لحرارة إشعاع مستمرة بغض النظر عن حرارته.

ـ الحاضنة المغلقة: تستخدم عادة للأطفال > 1800غ، وهي تعتمد على التدفئة بالحمل؛ وبالتالي لاتمنع ضياع الحرارة بالإشعاع إلا إذا وجد لها جدار مضاعف. ويمكن تجنب البخر بترطيبها لمستوى < 40 ـ50%. كما يمكن وضع فراش قابل للتدفئة بحرارة قابلة للضبط بين 35 و83ْ.

يمكن الاستغناء عن الحاضنة عموماً عندما يستطيع الطفل المحافظة على حرارة جسمه ثابتة بوسط حرارته > 30ْ، وهذا يتم عادة بوزن 1600 ـ1800غ.

3 ـ تنظيم السوائل وضبطها: تتغير الحاجة إلى السوائل وفق سن الحمل، وشروط المحيط، والحالة المرضية، ويتناسب الضياع المائي اللامحسوس عكساً مع سن الحمل. في الخداج الشديد > 1000غ قد يخسر الطفل 2 ـ3 مل/كغ/سا بسبب عدم نضج الجلد، ونقص النسيج الشحمي تحت الجلد، واتساع سطح الجسم المعرض. كما يزداد الضياع المائي اللامحسوس تحت المشعة الحرارية والمعالجة الضوئية وفي الطفل المصاب بارتفاع حرارة، في حين ينخفض عند وضع ملابس للطفل أو تغطيته بغطاء لدائني وعندما يتنفس هواءً رطباً. إن إعطاء وارد كافٍ من السوائل ضروري لتوفير طرح البول للذوائب. يكون الأطفال ناقصو وزن الولادة بشدة أقل قابلية لتكثيف البول؛ وبالتالي تزداد حاجتهم إلى السوائل لطرح الذوائب، وبالمقابل فإن زيادة حمل السوائل قد يؤدي إلى الوذمات، وقصور القلب، وانفتاح القناة الشريانية وعسر التصنع القصبي الرئوي، ومن هنا تأتي أهمية مراقبة الوزن، وحجم البول، والبولة والشوارد يومياً لتقييم التوازن المائي والحاجة إلى السوائل.

مشاكل الخداج

يواجه الخديج مجموعة من الإعاقات الفيزيولوجية بسبب نقص نضج وظائف الأجهزة. ويمكن إجمالها بما يلي:

1 ـ عدم تناسق المص والبلع والتنفس؛ مما يخلق صعوبات في التغذية.

2 ـ نقص قابلية الحفاظ على توازن حرارة الجسم.

3 ـ عوز السرفاكتانت الرئوي الذي يؤدي إلى داء الأغشية الهيالينية، وتزداد المضاعفات بالتشارك مع عدم مطاوعة الرئتين في مقابل وجود مطاوعة شديدة لجدار الصدر. يحتاج الأطفال هنا إلى التهوية الاصطناعية، ويتعرضون لمضاعفاتها التي تزداد بازدياد فترة استخدامها.

4 ـ عدم نضج التحكم بالتنفس؛ مما يؤدي إلى نوب توقف التنفس وبطء النبض.

5 ـ بقاء القناة الشريانية مفتوحة؛ مما يؤدي إلى اضطراب في التبادل الغازي في الرئتين بسبب زيادة الجريان الدموي فيهما.

6 ـ عدم نضج السرير الوعائي الدماغي؛ مما يؤهب للنزف ضمن البطينات أو تحت الضفائر المشيمية، وتلَيُّن المادة البيضاء حول البطينات.

7 ـ خلل في امتصاص المواد من الجهاز المعدي المعوي مما يؤثر في التغذية.

8 ـ عدم نضج وظيفة الكلى بما فيه الرشح الكبي ووظيفة الأنابيب؛ مما يعقد تنظيم الشوارد والسوائل.

9 ـ زيادة القابلية للخمج.

10 ـ عدم نضج العمليات الاستقلابية؛ مما يهيئ لنقص السكر ونقص كلس الدم.

التغذية

حليب الأم هو الغذاء المثالي بوصفه مصدراً أول للتغذية؛ إذ إنه يحمي من أخماج كثيرة، وينقص خطر التهاب الأمعاء والقولون النخري. يعطى الحليب البديل الخاص بالخدج حين عدم توفر الحليب الوالدي، ويتم التحول إلى الحليب البديل العادي بسن 34 ـ36 أسبوعاً.

تحتاج عملية الإرضاع بالفم إلى جهد مص قوي إضافة إلى تناسق بين المص والبلع والتنفس، مع حركية طبيعية للمريء، وهي حدثية تناسق زمني غالباً ما تكون غائبة قبل الأسبوع 34 من الحمل. لذلك يمكن تغذية الخدج المستقرين وبسن حمل < 34 أسبوعاً من الزجاجة أو الثدي، ولكن ضعف قوة المص قد لا يكون معه الإرضاع من الثدي ناجحاً إلى أن ينضج الطفل، ويكون الإرضاع بالزجاجة لحليب الأم هو البديل المؤقت.

يجب أن تكون طريقة التغذية لكل ناقص وزن حين الولادة خاصة وشخصية، ومن المهم تجنب التعب والقلس في أثنائها، وهذا يستدعي أن يقوم بالتغذية شخص مدرب. كما لا تعطى التغذية بالفم (بالحلمة) للطفل المصاب بعسرة تنفسية أو لديه نقص أكسجة أو قصور دوراني أو مفرزات غزيرة أو إقياء أو إنتان دم أو تثبط الجملة العصبية المركزية.

أما الأطفال الأصغر أو الأقل نشاطاً؛ فيجب تغذيتهم بإدخال أنبوب من اللدائن طري من الأنف إلى المعدة، تعطى بوساطته السوائل المطلوبة بتأثير الثقل أو بالمضخة وبشكل متقطع أو تسريب دائم حسب الحالة، ويتم تبديله كل 3 ـ7 أيام. ومن مضاعفات هذه التغذية التخريش الموضعي للأنف أو للمعدة؛ مما يسبب زيادة تجمع المفرزات في البلعوم الأنفي أو القيء.

إن الوقت المثالي لبدء التغذية الهضمية لصغار الخدج غير متفق عليه، لكن إعطاء كميات صغيرة جداً من الأغذية لهم يحث تطور الجهاز الهضمي غير الناضج؛ إذ يحرض حركية هذا الجهاز، ويحسن النمو، ويقلل الحاجة إلى التغذية الوريدية، ويقلل خطر الخمج، ويقصر مدة البقاء في المستشفى. يتم التحول تدريجياً إلى التغذية بالزجاجة أو الثدي حينما يبدي الطفل حركات فعالة تلائم التغذية بالفم دون جهد.

حين يكون إعطاء التغذية الفموية أو الهضمية متعذراً، يلجأ إلى التغذية الوريدية الكاملة التي توفر السوائل والحريرات والحموض الأمينية والدسمة والشوارد والڤيتامينات والمعادن اللازمة للمحافظة على نمو الخديج، وهي تعطى عبر وريد مركزي أو محيطي، ويعدل تركيبها يومياً حسب حالة الطفل السريرية والكيميائية الحيوية.

ترتبط مضاعفات التغذية الوريدية بالقثطرة والاضطرابات الاستقلابية، ويعدّ إنتان الدم أكبر مشكلة مهمة لوجود خط وريدي مركزي وتشكل العنقوديات التي هي العامل الممرض الأكثر شيوعاً، وتعالج بالصادات المناسبة.

عندما يستقر الطفل يبدأ بإعطاء كميات صغيرة من التغذية الهضمية بالمشاركة مع التغذية الوريدية، ويتم التقدم التدريجي بالأولى وإنقاص الثانية حسب التحمل إلى أن توقف التغذية الوريدية.

التخرج من المستشفى

يمكن تخريج الطفل من المستشفى عندما يكون قادراً على تناول رضعاته كافة بالفم سواء من الثدي أم الزجاجة مع زيادة وزنه بنسبة 10 ـ30غ بالـ 24 ساعة، مع المحافظة على حرارة جسمه ثابتة في السرير، ومع غياب نوب توقف التنفس أو بطء القلب، وإيقاف العلاج الوريدي أو تحويله للفم، كما يمكن تخريج الأطفال المصابين بعسر تصنع قصبي رئوي مع استخدام الأكسجين في المنزل.

يتخرج الطفل عندما يصل وزنه إلى 1800 ـ2100غ، ويتم متابعته من قبل المختصين لاحقاً، ويعطى اللقاحات بجرعات كاملة.

الإنذار

لقد حسنت العناية حول الولادة من فرص حياة الصغار الخدج. تقدر نسبة الحياة بحدود 20% للوزن بين 500 ـ600غ، وفوق 90% بوزن 1250 ـ1500غ، وبحدود 95% للوزن 1501 ـ2500غ (تختلف النسب حسب المراكز).

يعدّ الخداج الشديد مسؤولاً عن أكثر من 50% من الوفيات بعد الولادة، و50% من حالات الإعاقة لدى الأطفال، كما أن هناك نسبة أعلى من حالات عودة الاستشفاء في السنة الأولى من الحياة للأطفال ناقصي وزن الولادة جداً بسبب عقابيل الخداج كالأخماج، والمضاعفات العصبية والتنفسية، والاضطرابات النفسية الاجتماعية. وهم معرضون أكثر لفشل النمو ومتلازمة الموت المفاجئ واضطرابات الرابطة بين الأم والطفل.

وفي حال غياب التشوهات الولادية والاضطرابات العصبية المركزية؛ فإن النمو الفيزيائي لهؤلاء يماثل تقريباً نمو الأطفال المولودين بتمام الحمل بسنّ السنتين، أو أبكر من ذلك للأوزان الكبرى. وعموماً كلما كان الخداج أشد ووزن الولادة أقل كانت نسبة الإعاقة والاضطراب الذهني والعصبي أكبر.

علينا أن نتذكر

> يعدّ الخداج حالة ولادية عالية الخطورة، ويتداخل في إحداثه عوامل جنينية ومشيمية ورحمية ووالدية.

> تتم إجراءات الإنعاش وفق معايير إنعاش الولدان، لكن مع عناية خاصة للمحافظة على التوازن الحروري وعلى إبقاء الطريق الهوائي مفتوحاً وتنظيم السوائل والشوارد.

> يواجه الخديج مجموعة من الاضطرابات الناجمة عن نقص نضج وظائف الأعضاء، كما يواجه اضطراباً في تحمل التغذية يزداد كلما نقص سن الحمل، وغالباً ما يلجأ إلى التغذية بالأنبوب أو التغذية الوريدية.

> يمكن تخريج الخديج من المستشفى عندما يكون قادراً على تناول كامل رضعاته بالفم مع المحافظة على توازن حروري لجسمه خارج الحاضنة ومع وزن بحدود/1800 ـ2100/غ.

> ولقد حسنت العناية حول الولادة من فرص الحياة لصغار الخدج لكن مع بقاء نسبة واضحة من الإعاقات على المدى البعيد كلما قصر عمر الحمل.