الطبيب الممارس واختصاص التوليد وأمراض النساء

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الطبيب الممارس واختصاص التوليد وأمراض النساء

طبيب ممارس واختصاص توليد وامراض نساء

general practitioner and specialisation of obstetrics and gynecology - le médecin praticien et la spécialisation de gynécologie et obstétrique

الطبيب الممارس واختصاص التوليد وأمراض النساء

الدكتور إبراهيم حقي

في الأمراض النسائية

في التوليد

تبرز في أمراض جهاز المرأة التناسلي أحياناً أعراض تبدو في أمراض أجهزة أخرى حتى لتوجه الاهتمام نحو تلك الأجهزة كالقيء الذي هو عرض مهم من أعراض أمراض جهاز الهضم، ولكنه قد يكون ناجماً عن آفة نسائية أو دالاً على بدء الحمل قبل أن يظهر أي عرض من أعراضه مع سلامة جهاز الهضم من كل آفة تسببه، وكذلك الألم والدوار وغيرهما من الأعراض. وقد يحدث كذلك العكس فتتظاهر بعض الآفات العامة بعرض نسائي كانقطاع الطمث أو اضطرابه الناجمين عن القهم العصبي أو عن فاقة الدم بسبب لا علاقة له بالجهاز التناسلي، ويلتبس الأمر على المريضة في البدء ولا تعرف الجهة الصحيحة التي يجب أن تتجه نحوها، فتراجع في الحالات الأولى الطبيب الممارس قبل أن تراجع الاختصاصي، وتراجع في الحالات الثانية الطبيب النسائي قبل أن تراجع الطبيب الممارس أو اختصاصياً آخر.

وليست الأهمية في الموضوع للحالات المزمنة أو الحالات المتوسطة الشدة فالوقت والمتابعة كفيلان بتصحيح المسار نحو الوجهة السليمة، وإنما يكمن الخطر في الحالات الحادة الفجائية التي قد تكون إسعافية يجب فيها وضع التشخيص واتخاذ الإجراء المناسب بسرعة، والطبيب الممارس يتعرض لمواجهة كثير من هذه الحالات ولاسيما في الأماكن التي يقل فيها الاختصاصيون أو في الساعات التي لا يجيبون فيها. ويستطيع الطبيب الممارس في هذه الظروف تقديم مساعدات قيمة لمريضاته في مختلف حالات التوليد وأمراض النساء.

أولاً ـ في الأمراض النسائية

على الطبيب الممارس أن يلم بمجمل الأمراض النسائية وأعراضها المهمة ليستطيع وضع تشخيص تفريقي صحيح أو قريب من الصحة، وليس عليه أن يعالجها إن لم يجد في نفسه الكفاءة لذلك بل يكتفي بنصح المريضة وذويها لمراجعة الطبيب الاختصاصي في الحالات الصعبة، ومن أهم الأعراض التي تراجع المريضات من أجلها:

1 ـ ألم البطن:

كل سيدة تشكو ألماً حاداً فجائياً في بطنها يجب أن تستعرض معه آفات الجهاز التناسلي التي قد تكون سبباً لحدوث هذا الألم، وأهمها: انفجار الحمل خارج الرحم، وانفتال كيسة مبيض أو انفجارها.

أ ـ الحمل خارج الرحم: يعرف بتأخر الطمث وبظهور أعراض مرافقة كالنزف الرحمي والأعراض الودية، وهناك عرض مهم يوجه نحو التشخيص هو الميل إلى الغشي. ولكن هذه الأعراض كلها قد تكون مفقودة ولا يبدو إلا الألم، ويمكن بفحص المريضة سريرياً كشف الألم المحدث في إحدى الحفرتين الحرقفيتين بجسهما على التوالي وكشف «صيحة دوغلاس» بالمس المهبلي مما يصبح معه التشخيص مؤكداً تقريباً.

يلتبس الأمر بقولنج ناجم عن حصاة بولية في القسم السفلي من الحالب، كما يلتبس ـإذا كان مقر الألم في الحفرة الحرقفية اليمنى ـ بالتهاب الزائدة الحاد، والتشخيص التفريقي بين التهاب الزائدة وانفجار الحمل خارج الرحم صعب، وكثيراً ما يُفتح البطن بتشخيص التهاب الزائدة ويفاجأ الجراح بوجود الدم الغزير في البطن دالاً على انفجار حمل خارج الرحم بقي مجهولاً حتى آخر لحظة لعدم التفكير بوجوده أصلاً. ويزيد في صعوبة الأمر عدم وجود دلائل مساعدة لوضع التشخيص أو وجود ظروف تبعد التشخيص عن الذهن كأن تكون المرأة عقيماً؛ إذ يُشاهد كثير من حالات الحمل خارج الرحم في امرأة عقيم تعالج فترة طويلة فتحمل، ولكن الحمل يكون غير طبيعي لوجود أسباب تهيئ لحدوثه، أو تكون غير ذات زوج؛ مطلقة أو غير متزوجة، والجهر بالتشخيص في هذه الحالة الأخيرة يسبب مشكلة اجتماعية توقع الطبيب في حرج شديد يتطلب التخلص منه الكثير من الحنكة.

على الطبيب الممارس حين يكشف الحمل خارج الرحم أو يشك في وجوده نصح المريضة وذويها بمراجعة أقرب مستشفى على الفور شارحاً لهم التشخيص وطريقة العلاج باختصار، أو تاركاً للطبيب الاختصاصي اتخاذ الإجراءات المناسبة لتأكيد التشخيص إن وجد لزوماً لذلك أو لإجراء المداخلة الجراحية إن تأكد من التشخيص.

ب ـ انفتال كيسة مبيض أو انفجارها: تسبب هاتان الحالتان ألماً مفاجئاً، وتشخيصهما سهل إذا كانت المريضة أو ذووها أو الطبيب يعرفون من قبل أنها مصابة بالكيسة، ويكفي التفكير بوجود هذه الحالة للتوجه نحو التشخيص.

أما الانفتال فيحدث في الكيسات المذنبة ذات الذنب الطويل الرفيع عقب حركة مفاجئة عنيفة أو من دون سبب ظاهر. يستمر الألم بعض الوقت ثم يزول من نفسه أو بعد تناول بعض المسكنات إن كان الانفتال ناقصاً، وقد يتكرر بفواصل غير منتظمة وبشدّات غير متساوية، أما إذا كان الانفتال تاماً أو شديداً بعدة فتلات أحياناً فالألم لا يزول إلا بإجراء المداخلة الجراحية اللازمة التي يجب أن ينصح بإجرائها بأسرع وقت.

أما الانفجار فيحدث في الكيسات التي تتعرض لضغط خارجي عقب رض البطن، أو التي تتوتر بشدة نتيجة زيادة السائل الذي يملؤها، والألم هنا شديد مع سوء الحالة العامة وأعراض صدمة، والتشخيص سهل كذلك حين تكون الآفة معروفة من قبل.

أما إذا كانت الكيسة مجهولة وكان الألم أول عرض دال عليها فتشخيص انفتالها أو انفجارها يتطلب السؤال عما إذا كانت المريضة شعرت بآلام خفيفة أو متوسطة الشدة قبل هذه المرّة ـ يستدل بها على حدوث انفتالات جزئية لم تهتم بها المريضة ـ أو يمكن بجس البطن أحياناً الشعور بكتلة مؤلمة قليلة الحركة في إحدى الحفرتين الحرقفيتين؛ أو الشعور بها في أحد الرتجين الجانبيين بالمس المهبلي الذي يكون صعباً ومؤلماً، وقد لا يمكن إجراؤه في الباكرات. ويستند في كل الأحوال لوضع التشخيص إلى المسح بالصدى الذي يكشف الكيسة بسهولة. وحين وضع التشخيص تنصح المريضة بمراجعة الاختصاصي أو المستشفى حالاً لتوجيه المعالجة المناسبة.

ج ـ التهديد بالإسقاط: قد يكون سبب الألم الحاد الفجائي التهديد بالإسقاط أو بالخداج الذي يبدأ بألم مفاجئ من دون أعراض منبئة، ويكون الألم غالباً متقطعاً نتيجة تقلصات الرحم، ويرافقه نزف مختلف الشدة، ومعرفة وجود الحمل يسهِّل وضع التشخيص، ولكن الأمر يكون صعباً إذا كان الحمل مجهولاً أو إذا كتمت المريضة وجوده لأسباب أخلاقية. ولابد لذلك من التفكير بوجود الحمل أولاً والتفتيش عن أعراضه ثم التفكير بحالة التهديد بالإسقاط. وقد يكون الأمر أصعب وأخطر حين تكون المريضة ـ في الحمل اللا شرعي ـ قد لجأت إلى وسيلة للإجهاض المحرض، فالألم قد يكون علامة بدء هجمة خمج حاد وخطر يجب التفتيش عنه ومعالجته المعالجة السريعة الفعّالة.

وفيما عدا حالات الألم الحاد هذه على الطبيب الممارس تذكر الآفات النسائية التي تحدث ألماً بطنياً لوضعها في قائمة الآفات التي تدخل في التشخيص التفريقي، ويكون من الأفضل ـ إن لم يتوصل إلى وضع تشخيص معقول ـ استشارة الطبيب الاختصاصي.

2 ـ النزف:

قد يستشار الطبيب الممارس في حالات النزف التناسلي، وقبل وضع التشخيص في كل حالة نزف يجب ألا تغرب عن البال ملاحظتان:

الأولى: تذكر حالات النزف الناجمة عن مضاعفات الحمل حتى في الحالات غير المتوقعة لوجوده.

الثانية: الاهتمام بالتفتيش عن سبب النزف البسيط القليل الكمية كالتفتيش عن سبب النزف الشديد الغزير الكمية؛ لأن النزوف القليلة قد تكون أشد خطراً من النزوف الغزيرة، فقد تكون دلالة على الإصابة بسرطان عنق الرحم ذي الإنذار الشديد السوء إن لم يكشف باكراً ويعالج بسرعة، وكذلك الأمرفي النزوف القليلة الحادثة في الثلث الأخير من الحمل؛ وسببها ارتكاز المشيمة المعيب؛ فقد تشتد فجاءة ويحدث نزف غزير قد يهدد حياة الحامل بالخطر.

ليس من مهام الطبيب الممارس معالجة النزوف النسائية بكل أنواعها لأن الأمر يتطلب دائماً إشراف اختصاصي، ولكنه يستطيع مساعدة المريضات في توجيههن وإرشادهن لمراجعة الاختصاصي حين يرى ضرورة لذلك. إذن: عليه أن يعلم أهم أسباب النزوف على اختلاف أنواعها ويتذكر أهم أعراضها حين وضع التشخيص التفريقي.

تنجم النزوف التناسلية عن أسباب عضوية في مقدمتها الأورام والأخماج والنزوف الحادثة في أثناء الحمل، أو عن أسباب وظيفية سببها اضطراب مفرزات الغدد الصم وفي طليعتها المبيضان.

أ ـ النزوف العضوية:

ـ الأورام: تحدث بعض الأورام نزوفاً غزيرة وهي غالباً الأورام السليمة التي يزداد فيها حجم العضو المصاب كثيراً كالورم الليفي الذي يكون فيه النزف طمثياً (أي يحدث في أثناء الطمث الذي يكون غزيراً أو مديداً أو غزيراً ومديداً معاً)، في حين تكون النزوف في غيرها قليلة متقطعة رحمية (أي تحدث بين الطموث) أو بعد رض، وهي غالباً الأورام الخبيثة كسرطان عنق الرحم وسرطان جسم الرحم، ولا يزداد فيها حجم العضو المصاب كثيراً، وتشخيص الأورام الكبيرة سهل سريرياً أو بوسائل استقصاء بسيطة، في حين يحتاج تشخيص الأورام الصغيرة ـ ولاسيما في بدئها ـ إلى وسائل استقصائية أكثر عمقاً. ومن المهم عدم إهمال أي نزف بسيط ولاسيما النزوف الرحمية المرضية والتشديد على السؤال عن هذا الأمر ونصح المريضة حينذاك باستشارة الطبيب الاختصاصي.

ـ الأخماج: من الأخماج التي تحدث النزف التناسلي التهاب عنق الرحم الذي يكون فيه النزف قليلاً متقطعاً رحمياً ترافقه ضائعات تختلف ألوانها باختلاف العامل المحدث للالتهاب. ويختلط أمر هذا الالتهاب ـ حتى بتنظير العنق ـ بسرطان عنق الرحم في مراحله الأولى. ولا بد للتمييز بين الحالتين من اللجوء إلى استقصاءات متعددة كاللطاخة وتنظير العنق المكبر والخزعة مما يستحسن معه إحالة المريضة إلى الاختصاصي.

ـ النزوف في أثناء الحمل: تختلف أسبابها في النصف الأول من الحمل عن أسبابها في النصف الثاني منه.

ففي النصف الأول ينجم النزف عن: الإجهاض بمراحله المختلفة، والرحى العدارية، والحمل خارج الرحم. والتمييز بين هذه الحالات ليس صعباً في الغالب مع الانتباه للنزف الباطن الخطر حين انفجار الحمل خارج الرحم إضافة إلى النزف البسيط الظاهر الذي يرى قبل الانفجار.

أما في النصف الثاني من الحمل فينجم النزف عن: ارتكاز المشيمة المعيب وهو الأكثر مشاهدة، أو عن انفكاك المشيمة المرتكزة ارتكازاً نظامياً انفكاكاً باكراً. والتمييز بين الحالتين سهل كذلك حين معرفة أعراض كل منهما وبالنظر إلى الظروف المحيطة المرافقة.

يضاف إلى هذه النزوف الحادثة في أثناء الحمل النزوف الحادثة في دور الخلاص وعواقب الولادة، وأسبابها: عطالة الرحم، أو انحباس المشيمة أو قسم منها في الرحم، أو تمزق الرحم، والتشخيص التفريقي بين هذه الحالات سهل.

ومن الضروري الانتباه في أثناء الحمل للنزوف العارضة التي لا يكون للحمل علاقة بها كالنزف الحادث بإصابة عنق الرحم بالالتهاب أو بالسرطان، ومن الضروري تذكر هذه الحالات والتفتيش عنها بدقة.

يلاحظ أن جميع النزوف الولادية من الحالات التي يجب فيها تدخل الاختصاصي وتتطلب المعالجة في المستشفى، ويقتصر فيها عمل الطبيب الممارس على وضع التشخيص الصحيح والقيام ببعض الإسعافات الأولية في الحالات التي تتطلب ذلك حسب الإمكانات المتاحة التي يعمل الطبيب ضمنها.

ب ـ النزوف الوظيفية: هي النزوف التي لا ترافقها آفة عضوية في عضو من أعضاء الجهاز التناسلي، وإنما تنجم عن اضطراب إفراز الغدد الصم قصوراً أو إفراطاً ولاسيما الهرمونان المبيضيان الإستروجين والبروجسترون. ولا صفات خاصة لهذه النزوف فقد تكون طمثية أو رحمية غزيرة أو قليلة، ولا يمكن الجزم بطبيعتها إلا بعد التأكد من سلامة كل أعضاء الجهاز التناسلي سلامة تامة بالفحص السريري وببعض الاستقصاءات المساعدة ولاسيما الصدى والتصوير الشعاعي واللطاخات أو الخزعات.

وحين تشخيص النزف الوظيفي تجرى بعض التحاليل الهرمونية لتقدير درجة قصور الهرمون المفترض أو فرط إفرازه، ولو أن هناك بعض المؤشرات التي ترجح نوع الهرمون ونوع اضطرابه، كالنزف الطمثي المترافق بألم قبل الطمث فمن المرجح أنه ناجم عن فرط إفراز الإستروجين أو عن قصور إفراز البروجسترون أو عن الاثنين معاً.

ومهما يكن من أمر هذه النزوف فإنها ليست حالات إسعافية في الغالب، ومن المفضل إحالة المصابات بها إلى اختصاصي يتابع المعالجة التي تستمر في معظم الحالات وقتاً طويلاً.

3 ـ القيء:

هو من الأعراض التي تراجع المريضات من أجلها الطبيب الممارس لاعتقادها بوجود آفة هضمية ولاسيما إن حدث بعد ألم بطني أو بعد تناول نوع من أنواع الطعام تعزو حدوث القيء إليه. ولكن القيء عرض قد يحدث في أمراض عديدة بعيدة عن الجهاز الهضمي؛ فقد يحدث نتيجة الإصابة بورم دماغي مثلاً، وقد يكون العرض الأول الدال على الحمل. ومع أن قياء الحمل معروف، فهناك أسباب تدعو إلى استبعاد الحمل من تفكير المريضة عن جهل منها لعدم معرفتها بأنها حامل، أو عمداً لأنها تريد أن تخفي حملاً لا ترغب فيه وتأمل في أن يعطيها الطبيب دواء قد يؤدي إلى الإجهاض، حتى إنها قد تنكر وجود الحمل إن انتبه الطبيب وسألها عما إذا كانت حاملاً أو لا؟. وهناك حالات معاكسة يحدث فيها القيء لحمل هرعي في عقيم تعالج فترة طويلة، ثم ينقطع طمثها فجاءة وتظهر لديها أعراض تشبه أعراض الحمل الحقيقي ومنها القيء، فتعتقد أنها حامل، ويرسخ لديها هذا الاعتقاد حتى ليصعب إقناعها بأنها غير حامل. ومن السهل كشف هذه الحالات بتحليل البول أو بالفحص بالصدى.

وقد يحدث القيء كذلك في أخماج الصفاق وفي كل ما يؤدي إلى تخرشه كما في داء الانتباذ البطاني، حتى في الحمل خارج الرحم. وعلى الطبيب الممارس أن يكون على علم بهذه الأمراض ليضعها في الحسبان حين التفكير بالتشخيص التفريقي.

4 ـ الدوار:

هو عرض عام يحدث في كثير من الأمراض، ومن جملتها بعض الحالات النسائية ولاسيما في النزوف المتكررة التي تؤدي إلى فاقة الدم ولو كانت قليلة الكمية، كما يحدث في الحمل خارج الرحم مفاجئاً مع الميل إلى الغشي وهو عرض مهم جداً في وضع التشخيص. ويجب ألا تغرب هذه الحالات عن بال الطبيب حين تراجعه مريضة من أجل الدوار.

5 ـ ارتفاع الحرارة:

يجب حين وجوده التفتيش عن الأخماج في جهاز المرأة التناسلي ولاسيما إذا حدث بعد إجهاض أو ولادة، فقد يدل على التهاب الرحم أو التهاب الملحقات. ومن السهل تشخيص هذه الآفات بما يرافقها من أعراض خاصة بكل منها.

وينتبه في أثناء الحمل لالتهاب الحويضة والكلية الحملي، ولالتهاب الصفاق بعد محاولة إسقاط نتن.

6 ـ الاضطرابات البولية:

قد تحدث بسبب آفة نسائية ولاسيما عسر التبول وسلس البول الناجمين عن هبوط المثانة أو هبوط الرحم، وينتبه في أثناء الحمل لألم الخاصرة وللألم حين التبول أو الزحير البولي الناجم عن التهاب الحويضة والكلية الحملي، وتشخص كل هذه الأمراض بما يرافقها من أعراض سريرياً أو ببعض الاستقصاءات المتممة.

ثانياً ـ في التوليد

يستدعى الطبيب الممارس أحياناً لحالات ولادية في مختلف مراحل الحمل أو في حالات المخاض أو عواقب الولادة.

1 ـ في أثناء الحمل:

قبل أن يتدخل الطبيب الممارس في أي حالة من حالات الأمراض المرافقة للحمل يجب أن يكون واثقاً من أنه يلم إلماماً جيداً بما يلي:

ـ طريقة فحص الحامل والأعراض التي يجب التفتيش عنها.

ـ تشخيص الحمل وتقدير سنه.

ـ التمييز بين الأمراض الناجمة عن الحمل والأمراض المرافقة للحمل من دون أن يكون سبباً في حدوثها.

ـ الأدوية التي يجوز استعمالها في أثناء الحمل، والأدوية التي لا يجوز استعمالها، أو التي تستعمل بحذر ضمن شروط ومقادير محددة.

يستطيع الطبيب الممارس إذا عرف هذا مراقبة الحمل ومعرفة ما إذا كان سيره طبيعياً أم غير طبيعي وإرشاد مريضته إلى ما يجب عمله.

قد تشكو الحامل ـ فيما عدا الأعراض التي مر ذكرها وذكر أسبابها من قبل ـ صداعاً أو وذمة أو توقف شعورها بحركة الجنين أو غير ذلك من الأعراض، وعلى الطبيب في كل هذه الحالات فحص الحامل بالشكل التالي:

ـ التأكد من أن حجم الرحم يعادل سن الحمل المفترض بالسؤال عن تاريخ آخر طمث وقياس ارتفاع قعر الرحم عن وصل العانة.

ـ التأكد من حياة الجنين بالإصغاء بالمسمع الولادي العادي.

ـ قياس الضغط الشرياني.

ـ التفتيش عن الوذمة في الطرفين السفليين أو في جدار البطن.

ـ وزن الحامل.

ـ تحري الألبومين في البول.

ـ تحري نوع المجيء في الشهر الأخير من الحمل.

فإن كان هذا كله ضمن الحدود الطبيعية أكملت الحامل حملها بسلام ولا داعي إلى أي إجراء، وتطمأن الحامل.

أما إذا وجد أي انحراف أو وجدت صعوبة في الفحص أو شك في وجود أمر غير طبيعي؛ فيفضل نصح الحامل باستشارة الطبيب الاختصاصي.

2 ـ في أثناء المخاض:

يجب على الطبيب أن يكون واثقاً من معرفته:

ـ تشخيص المخاض وتقدير درجة إمحاء العنق واتساعه وقوامه وموقعه.

ـ جيب المياه وسلامته أو انبثاقه.

ـ تحديد نوع المجيء والوضع.

ـ تحديد درجة التدخل أو عدمه.

ـ تقدير سعة الحوض وهل هناك ضيق أو لا؟.

ـ تقدير قوة تقلصات الرحم وتواترها ومدتها.

وعلى الطبيب الممارس الذي يستدعى لحالة من حالات المخاض أن يقيّم معلوماته وقدرته على التدخل؛ فإن وجد في نفسه الكفاءة للتدخل والمساعدة أقدم، وإلا وجب أن يستدعي الطبيب الاختصاصي وهو الأفضل؛ لأن الجرأة في الإقدام على عمل لا يملك القدرة على إتمامه قد يعرض كلاً من الحامل والجنين للخطر، كما يعرض سمعة الطبيب ومستقبله لما لا تحمد عقباه.

3 ـ عواقب الولادة:

أكثر ما يستدعى الطبيب في عواقب الولادة للنزف الذي قد يكون شديداً جداً، وأسبابه العطالة، أو انحباس المشيمة كاملة أو جزئياً فحسب، أو تمزق في أحد الأعضاء التناسلية: العجان أو عنق الرحم أو جسم الرحم. ويمكن وضع التشخيص التفريقي بسهولة في معظم الحالات بفحص الرحم وقوامه، وفحص القسم المطروح من المشيمة، وفحص العجان والرحم. والمعالجة في حالة العطالة سهلة بإعطاء مقبضات الرحم وتمسيدها. أما انحباس المشيمة كاملة فيعالج بفكها واستخراجها، وهو عمل يحتاج إلى التدريب، وانحباس أجزاء منها يستوجب إجراء تجريف للرحم. أما التمزقات فترمم إن كانت في العجان والمهبل وعنق الرحم أو تحتاج إلى خياطة الرحم أو استئصالها أحياناً. وكل هذا من أعمال الطبيب الاختصاصي الذي يجب أن تنقل إليه المريضة بأقصى السرعة.

علينا أن نتذكر

> قد تتظاهر بعض أعراض أمراض الجهاز التناسلي في المرأة بما يوجه الأنظار نحو آفة غير نسائية والعكس صحيح. وهناك أعراض مشتركة بين أمراض عدة أجهزة كالدوار والقيء. ويجب لذلك تذكر الأمراض النسائية حين تراجع المريضة لعرض من الأعراض مهما بدا أنه قريب من الجهاز التناسلي أو بعيد عنه.

> أن أمراض الجهاز التناسلي نفسها قد يدل العرض الواحد فيها على عدة آفات ورمية أو خمجية أو حملية، وقد يكون ناجماً عن اضطراب وظيفي فقط.

> في التوليد يستدعى الطبيب لحالات تبدو في أثناء الحمل، أو لحالة مخاض أو عواقب ولادة. ويجب في كل هذه الحالات أن يقيم الطبيب معلوماته تقييماً دقيقاً ولا يقدم على تدبير أي حالة لا يكون واثقاً من قدرته على إتمامها، والأفضل إحالتها إلى طبيب اختصاصي.