السلس البولي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

السلس البولي

سلس بولي

urinary incontinence - incontinence d'urine

السلس البولي

الدكتور حمد سلطان

السلس البولي

التقييم السريري

أنواع السلس البولي

السلس البولي urinary incontinence آفة كثيرة الحدوث، لكن معظم السيدات المصابات لا يراجعن الأطباء، أو يطلبن المعونة بسبب الإحراج الاجتماعي. وغدا المفهوم القائل: إن السلس البولي جزء طبيعي من عملية الشيخوخة مرفوضاً تماماً في يومنا هذا؛ ولاسيما بعد أن أدى تطور الطب إلى زيادة نسبة النساء اللاتي يعشن أكثر من ثلث حياتهن بعد سن الإياس.

يبلغ طول إحليل المرأة نحو 3 ـ4سم. ولمكونات الإحليل وعنق المثانة ودعائمها شأن أساسي في وظيفتهما والإبقاء على الاستمساك البولي. تؤلف الألياف العضلية المخططة في الإحليل مع العضلات حول الإحليل المَصَرَّة sphincter الإحليلية الظاهرة، وتقوم المَصَرَّة الإحليلية بالاشتراك مع العضلة رافعة الشرج بأداء وظيفتها بشكل انعكاسي بحيث تتقلص في وضعية الراحة. ويمكن السيطرة على عملية التبول على نحو إرادي كما يتم إغلاق الإحليل في الحوادث التي تزيد الضغط كما في السعال. ويُحاط الإحليل ببنية وعائية كثيفة تسهم في توافر الضغط الإغلاقي، كما توجد غدد تحت مخاطية واضحة على طول السطح الظهري، ويلاحظ أن أغلب رتوج الإحليل تنشأ من هذه المنطقة.

ـ السلسل البولي

يُعرَّف السلس البولي بأنه فقدان البول اللاإرادي. وهو يعدّ معضلةً اجتماعية وصحية للمريضة، وقد يكون السلس البولي علامةً أو عرَضاً (تعدّ شكاية المريضة الرئيسية) أو حالة يشخصها الفاحص.

وتتغير معدلات انتشار السلس البولي تغيراً كبيراً؛ وتراوح بين 8 ـ41% في السيدات فوق الـ 65 سنة. ويغدو السلس البولي أكثر شيوعاً مع تقدم السن؛ ولاسيما بعد سن الإياس.

الإمراض

ثمة عدة عوامل لها شأن مهم في المحافظة على الاستمساك البولي؛ لذا فإن تطور السلس البولي لا يعزى إلى سبب مفرد بذاته، ومن هذه العوامل يذكر الجنس والعمر والحالة الهرمونية والرضوض الولادية والاختلافات المورثية في النسيج الضام.

السلس البولي أكثر شيوعاً في النساء منه في الرجال بنسبة تصل إلى مثلين أو ثلاثة أمثال بسبب قصر طول الإحليل وخطورة إصابة النسج الضامة والعضلات والأعصاب في أثناء الولادة.

ترتفع معدلات الإصابة بالسلس بنسبة 30% لكل زيادة 5 سنوات في العمر.

ومن الملاحظ ترافق السلس البولي مع تعدد الولادات، ويؤكد ذلك زيادة معدلات السلس البولي الجهدي في الولودات مقارنةً بالخروسات.

التقييم السريري

تعدّ القصة السريرية الشاملة والمفصلة أولى الخطوات لتقييم المريضات، ويمكن للطبيب أن يحدد أعراض المريضة عن طريق استخدام أسئلة قصيرة مركزة. ويجب أن تتضمن القصة استيفاء معلومات كافية عن سن الإياس والمعالجات الهرمونية والأخماج البولية والجراحات السابقة لعلاج السلس وحالة المريضة العامة.

وتعدّ مذكرة التبول التي تحدد تواتر انطراح البول وحجمه وسيلة مفيدة جداً، فتقوم المريضة بتسجيل الوارد من السوائل في 24 ساعة أو 48 ساعة، وتقيس الصبيب البولي، وتسجله على نحو يتضمن التردد وأوقات التسريب البولي.

يجب إجراء فحص نسائي وعصبي شامل لكل مريضة تراجع بقصة سلس بولي مع التركيز على فحص جدران المهبل وأرضية الحوض. ويجب أن تأتي المريضة بمثانة ممتلئة لإجراء دراسة مخطط جريان البول العفوي وحساب الثمالة البولية بعد التبول. ثم تفحص بالوضعية النسائية، فيُقيَّم الفرج أولاً بحثاً عن التغيرات الحثلية والضمورية والتغيرات البنيوية الناجمة عن عوز الإستروجين التي تلاحظ بكثرة في المسنات على نحو مرافق للسلس البولي. ويجب ملاحظة وجود الالتهاب أو التهيج الناجم عن الرطوبة المزمنة أو استخدام الفوط الصحية، وملاحظة الضائعات؛ لأنها قد ترافق السلس البولي.

تكشف آفات الإحليل بجس جدار المهبل الأمامي تحته مع تحرّي تموجه ووجود الكتل أو المفرزات. وقد يشير المضض إلى وجود متلازمة إحليلية.

وتفحص جدران المهبل بالوضعية النسائية في الراحة وفي مناورة فالسلفا. ويسمح المنظار المهبلي برؤية جدران المهبل الأمامية والخلفية.

وإضافة إلى ذلك لابد من إجراء فحص سريري شامل؛ ولاسيما الجهاز العصبي لأن العديد من الأمراض العصبية قد تتظاهر باضطرابات التبول دون أعراض عصبية صريحة.

ـ تحليل البول والراسب البولي: يعدّ أساسياً في المتابعة والاستقصاء حين وجود شكايات بولية؛ لأن الأخماج سبب شائع للعديد من الشكايات البولية التي تتضمن التردد والإلحاح والسلس.

ـ اختبار الجهد البولي: قد يؤدي السعال المجهد أو مناورة فالسلفا عدة مرات إلى كشف وجود السلس البولي، فإذا حدث خروج البول فوراً حين السعال أو مناورة فالسلفا وجب إجراء اختبارات حركية بولية أخرى أكثر تعقيداً إذا كانت الشكاية بسيطة. أما إذا لم ينطرح البول فيطلب من المريضة أن تسعل وهي تقف مع تبعيد ساقيها، فإذا كان خروج البول فورياً وضع تشخيص السلس البولي الجهدي.

ـ الحرائك البولية urodynamics: تمثل دراسة الحرائك البولية أي اختبار يزود الطبيب بمعلومات حركية موضوعية فيما يخص وظيفة السبيل البولي السفلي. وتوجد طرائق بسيطة للغاية كالمفكرات التي تسجل حجم البول وتردده إضافةً إلى طرائق أكثر تعقيداً تتطلب تجهيزات خاصة وتدريباً جيداً. ولهذه الدراسات أهمية خاصة في الحالات الصعبة والمعقدة.

ـ تنظير المثانة والإحليل: يستطب تنظير المثانة والإحليل حين وجود بيلة دموية أو أعراض تخريش بولي أو تبول معوق مع آفة انسدادية أو عند الشك في وجود الرتوج أو النواسير أو عند وجود سلس بولي مستمر. كما يعدّ التنظير وسيلةً تقييمية قبل الجراحة تسبق عمليات إعادة التصنيع الحوضي الجراحي.

وفيما يلي تفصيل أهم أنواع السلس البولي ومظاهرها وتشخيصها ومعالجتها:

1 ـ السلس البولي الجهدي الحقيقي:

هو فقدان البول اللاإرادي الذي يحدث عندما يتجاوز الضغط الحشوي المثاني ضغط الإغلاق الإحليلي الأعظمي؛ وذلك بغياب تقلص عضلة المثانة القابضة. ففي الحالة الطبيعية يكون الضغط داخل الإحليل أعلى من الضغط داخل المثانة في أثناء الراحة. ويعرف اختلاف الضغط بين المثانة والإحليل بضغط الإغلاق الإحليلي.

وإذا ازداد الضغط داخل البطن، كما يحدث في السعال والعطاس والكبس، ولم ينتقل هذا الضغط بشكل متساوٍ إلى الإحليل عندها تفشل عملية الاستمساك البولي، ويحدث التسرب البولي.

ووضعت لتفسير هذا عدة افتراضات:

1 ـ الهبوط التشريحي للجزء الداني من الإحليل أسفل موضعه الطبيعي داخل البطن، وتكون زيادة الضغط ضمن الإحليل أقل من زيادة الضغط داخل المثانة.

2 ـ تغير المجاورات والعلاقات التشريحية بين الإحليل والمثانة على نحو تؤدي معه زيادة الضغط ضمن البطن إلى قوة سهمية موجهة من المثانة وعلى طول محور الإحليل.

3 ـ فشل الأنسجة العصبية والعضلية والضامة في زيادة الضغط داخل الإحليل استجابةً لزيادة الضغط داخل البطن. ومن جهة أخرى يعدّ قصور المَصَرَّة الإحليلية الداخلية سبباً مهماً للسلس البولي، ويعد نمطاً تحتياً من سلس البول الجهدي الحقيقي.

معالجة السلس البولي الجهدي:

أ ـ إجراءات لا جراحية: إذا كان السلس بسيطاً أو معتدلاً يجب محاولة تدبيره بطريقة لاجراحية أولاً. فينصح بتخفيف تناول الكافئين والمشروبات الكحولية، وتخفيف تناول السوائل في المريضات اللاتي لا يعانين مشاكل صحية مزمنة كالأمراض القلبية والكلوية والغدية الصماوية. ولابد من التبول بانتظام وفق توقيت محدد كيلا يُسمح للمثانة بالتمدد الكبير حتى درجة إحداث السلس البولي، وتفيد مذكرة التبول في تسهيل هذه المهمة وإيضاح نتائجها على نحوٍ جيد. كما تفيد تمارين Kegel في دعم عضلات أرضية الحوض وتقويتها؛ ولاسيما في السيدات المصابات بالأشكال المعتدلة والبسيطة من السلس. ويمكن استخدام الحثّ الكهربائي للعضلات الرافعة باستخدام تيار كهربائي ضعيف بديلاً من التقلصات الفعالة للمريضة. وقد تُستخدَم الكعكات المهبلية لإصلاح عيوب البنى التشريحية المرافقة للسلس البولي.

ب ـ التدبير الجراحي: هناك نحو 250 تقنية لإصلاح السلس البولي؛ مما يعني عدم وجود تقنية معتمدة من جميع اختصاصيي الأمراض النسائية أو البولية. ولكل التقنيات مضاعفات خطرة من إصابة المثانة والحالبين والأوعية والأمعاء حتى رفض الرقعة البرولينية؛ مما أبقى على أفضلية طريقة بيرتش Burch في تعليق المهبل. وقد قام كاتب هذا المقال بتطبيق تقنيات جديدة؛ منها دخول حيز ريتزيوس بوساطة التنظير وإجراء تعليق الإحليل تحت الرؤية المباشرة (RAUS) أو التعليق الحر للإحليل المساعد بالتنظير.

طبقت هذه التقنية في المريضات عاليات الخطورة وفي الحالات الناكسة خاصة، وكانت العمليات آمنة وناجحة، ولكن بعد معرفة المنطقة طبوغرافياً وتشريحياً.

2 ـ السلس البولي الإلحاحي:

يعرف السلس البولي الإلحاحي بخروج البول اللاإرادي مع رغبة شديدة بالتبول، ويترافق السلس الإلحاحي عادةً وتقلص المثانة تقلصات لاإرادية، ويُعبر عن هذا الأمر من الناحية الحركية البولية بعدم استقرار العضلة القابضة للمثانة.

الأسباب: يختلف معدل الإصابة بالسلس البولي الإلحاحي بالاعتماد على الدراسات السكانية واختلاف التعريف المطبق. وبالنتيجة يختلف معدل الشيوع بين 8 ـ50% من مجموع السكان، وفي النساء فوق 65 سنة يقدر بـ 38%. ولا بد من تذكر حقيقة مهمة؛ وهي أن تقلصات العضلة القابضة للمثانة لإفراغ المثانة يتم تثبيطها بمنعكس قشري مثبط لفعالية المثانة الانعكاسية. وفي أغلب الحالات يكون سبب عدم استقرار القابضة المثانية مجهولاً، لكن المريضات المصابات بآفات عصبية مستبطنة مثبتة يشكين في كثير من الأحيان السلس البولي. وغالباً ما تترافق تقلصات المثانة اللاإرادية والتصلب العديد والأمراض الدماغية الوعائية وداء باركنسون وآلزهايمر.

التشخيص: يتم بمشاهدة تردد بولي مع إلحاح بولي شديد، ويحدث السلس عادةً قبيل وصول المريضة إلى المرحاض، كما ينطرح البول بعد ثوانٍ قليلة من الشدة كالسعال أو الفُواق (الحازوقة). وتعاني المريضة متلازمة تعرف بمتلازمة إبقاء المفتاح في القفل «key in lock syndrome»؛ وفيها يدفع الإلحاح البولي المرأة إلى الإسراع إلى منزلها والركض إلى المرحاض حتى قبل أن تغلق باب المنزل.

المعالجة: تعتمد المعالجة الملائمة على دقة التشخيص، وللقصة السريرية شأن مهم في التوجه نحو التشخيص الذي يتم تأكيده بقياس حجوم المثانة في العيادة أو إرسال المريضة لإجراء الدراسات الحركية البولية متعددة الأنواع. وتكمن المشكلة الكبرى في تفريق عدم استقرار قابضة المثانة عن حس الإلحاح البولي المرافق لأعراض تخريش بولية.

يجب في بادئ الأمر اللجوء إلى المعالجة الطبية المحافظة لعلاج السلس البولي. ويحتفظ بالخيار الجراحي لمعالجة الحالات الشديدة.

الخاصة المضادة للكولين هي الخاصة الدوائية المميزة لمعظم الأدوية المستخدمة لعلاج عدم استقرار قابضة المثانة؛ وكذلك مرخيات العضلات الملس المستخدمة في علاج السلس الإلحاحي مثل الأوكسي بوتينين كلورايد oxybutynin chloride والتولتيرودين tolterodine والفلافوكسات هيدروكلورايد flavoxate hydrochloride، ويعدّ الأوكسي بوتينين كلورايد أكثر الأدوية شيوعاً في هذا المجال.

3 ـ السلس البولي المختلط:

يحدث السلس البولي المختلط حين تصاب المريضة بنوعي السلس الجهدي والإلحاحي (عدم استقرار المثانة) بآن واحد، وتراجع المريضة بأعراض لكلٍ من نوعي السلس. وتعدّ هؤلاء المريضات معضلة تشخيصية وعلاجية. وإن شيوع السلس المختلط أكثر مما يتوقعه الأطباء الممارسون. وتبدي القصة السريرية أعراض السلس البولي الجهدي مع انطراح البول حين السعال والعطاس أو مناورة فالسلفا إضافةً إلى الإلحاح البولي والتردد والسلس الإلحاحي. لكن الأمر ليس سهلاً لإثبات اجتماع هاتين الحالتين معاً، إذ غالباً ما تقوم المريضات المصابات بالسلس البولي الجهدي بإفراغ المثانة مبكراً لتجنب امتلاء المثانة وما يعقبها من سلس بولي مما يجعل سعة المثانة المعتادة قليلة؛ الأمر الذي يحرض على حدوث إشارات مبكرة على امتلاء المثانة، ويعطي مظاهر الإلحاح البولي. ويمكن أن تعاني المريضة عدم استقرار مثاني يسبق بالسعال أو العطاس بصورة تظهر معها تقلصات المثانة اللاإرادية فقط بعد العطاس أو السعال أو الضحك. وإن تحديد السبب يعدّ أمراً عسيراً؛ لكن الدراسات الحركية البولية تساعد كثيراً على تحديده.

4 ـ سلس البول الإلحاحي الحسي:

النساء اللواتي يعانين حالات مخرشة للسبيل البولي السفلي قد يطرحن البول حين ممارسة النشاطات المجهدة أو حين زيادة حجم المثانة. يتم تشخيص سلس البول الإلحاحي الحسي عندما يحدث التسريب البولي في مثانة مستقرة، ولا يمكن عزوه إلى هبوط زائد في الإحليل أو المثانة. وتعدّ الأخماج والرتوج والتنشؤات الورمية والأجسام الأجنبية أسباباً شائعة للسلس البولي الإلحاحي الحسي إضافةً إلى العوامل النفسية والعصبية.

يحدث السلس البولي الإلحاحي الحسي بإحدى آليتين فيزيولوجيتين: ارتخاء الإحليل، أو فعالية المثانة الإرادية. ويمكن أن يكون الارتخاء الإحليلي انعكاسياً على نحو صرف أو أن يكون مبادرة واعيةً بهدف إراحة المريضة وإزالة الشعور المزعج الذي يعتريها.

5 ـ السلس البولي بفرط الإفاضة:

يعرف السلس البولي بفرط الإفاضة بانطراح بولي لاإرادي مع فرط تمدد المثانة بغياب تقلص عضلة المثانة القابضة. ويحدث هذا الأمر في الرجال المصابين بتضيق مخرج البول الناجم عن تضخم الموثة (البروستات) مما يؤدي إلى احتباس البول، وتندر مشاهدة هذا النوع من السلس البولي في النساء.

6 ـ السلس البولي عبر المجازة:

يعدّ فقدان البول الناجم عن تغيرات تشريحية أمراً نادراً، لكن لابد من وضعه بالحسبان عند مقاربة مريضات السلس البولي. ويحاكي السلس في هذه الحالة أمثاله من أنواع السلس البولي الأخرى؛ لكنه يتظاهر هنا بتقاطر بولي مستمر أو بسيلان مستمر. وقد تشكو المريضات أيضاً فقداناً بولياً متعلقاً بوضعية المرأة مع إلحاح بولي أو تنبيه مسبّق.

وتعدّ النواسير البولية التناسلية (المثانية المهبلية أو الحالبية المهبلية) أسباباً مهمة لهذا النوع من السلس، ويمكن أن تنجم عن خلل في عملية شفاء الرضوض (سحجات وتمزقات ولادية، أوبعد جراحة حوضية، أو رضوض عجانية، أو تعرض شعاعي مكثف).

7 ـ السلس بسبب الرتوج الإحليلية:

تعدّ رتوج الإحليل سبباً نادراً للسلس البولي. وتعدّ الرتوج آفات ناجمة عن نقاط ضعف (فتوق) في اللفافة الداعمة للمثانة أو الإحليل.

8 ـ السلس البولي الوظيفي والعابر:

يمكن أن ينجم السلس البولي عن عوامل تخرج عن نطاق السبيل البولي السفلي وتلاحظ على نحو شائع لدى المسنين. تعد الإعاقة الجسدية وتغيرات الوعي والإدراك وتناول الأدوية والأمراض الجهازية وتغيرات وظيفة الأمعاء عوامل تسهم في حدوث السلس.

علينا أن نتذكر

> سلس البول آفة طبية اجتماعية كثيرة الحدوث، وتزيد نسبة حدوثها مع تقدم السن، تصيب النساء أكثر من الرجال بسبب الطبيعة التشريحية لجهاز البول، ولما يتعرضن له من آفات رضية في أثناء الولادات.

> له أنواع متعددة؛ أكثرها شأناً الجهدي والإلحاحي، وقد يجتمع النوعان معاً، وقد يكون منشؤه بعيداً عن جهاز البول كالسلس العصبي.

> تشخيص الآفة سهل، ولكن التمييز بين أنواعها يحتاج أحياناً إلى كثير من الاختبارات.

> تجرب المعالجة الدوائية في الحالات البسيطة، والمعالجة الأساسية جراحية في الحالات الشديدة أو التي لا تعنو للمعالجة الدوائية.