logo

logo

logo

logo

logo

نزوف عواقب الولادة

نزوف عواقب ولاده

postpartum bleedings - hémorragies de post-partum



نزوف عواقب الولادة

 

الدكتور محمد أنور الفرا 

نزوف الخلاص

العوامل المؤهبة لنزوف عواقب الولادة

التدبير والمعالجة

 

مازال النزف التناسلي في أثناء الحمل والولادة والنفاس من الأسباب الرئيسة لوفيات الأمهات ولاسيما في البلدان النامية، في حين تراجع هذا السبب في البلدان الصناعية لتوافر العناية الصحية بالحامل وللمستوى الجيد من المهارة الطبية المرافقة لإمكانات التشخيص الباكر والتدبير السليم وشيوع نقل الدم ومشتقاته وتوافرها حين الحاجة إليها، وأدى ذلك كله إلى الوصول إلى ما يعرف بالأمومة الآمنة التي هي حق لكل حامل على وجه الأرض.

تترافق الولادة المهبلية الطبيعية بنزف لا يتجاوز وسطياً 500سم3 عقب نهاية الدور الثالث للمخاض، ويعد كل تجاوز لهذه الكمية نزفاً يوجب الحذر ومعرفة السبب واتخاذ التدبير المناسب لإيقافه سريعاً.

يزداد دم الحامل كما هو معلوم حتى تصل نسبة الزيادة في نهاية الحمل إلى 40%، لذلك تستطيع الماخض احتمال ضياع الدم في أثناء الولادة ولا تظهر عليها علامات الصدمة النزفية حتى لو قاربت كمية النزف 1000سم3؛ في حين تكون علامات هذه الصدمة واضحة في غير الحامل التي تنزف لسبب ما الحجم نفسه من الدم. إن هذا الدفاع الذاتي في تحمل النزف في أثناء الحمل والولادة عامل مهم في البقاء على الحياة البشرية واستمرارها.

تقسم نزوف الخلاص قسمين: النزوف الحادثة في الـ 24 ساعة الأولى عقب الولادة وتسمى النزوف الآنية، والنزوف التي تحدث في فترة النفاس وتسمى النزوف المتأخرة.

1 ـ أسباب النزوف الآنية:

أ ـ رضوض السبيل التناسلي مثل تمزق الرحم أو عنق الرحم أو المهبل أو العجان، أو إرقاء خزع الفرج الواقي إرقاءً سيئاً.

ب ـ فشل انقباض العضلة الرحمية وتشكيل كرة الأمان عقب ولادة المشيمة، وهو ما يسمى العطالة الرحمية.

ج ـ انحباس فلقة مشيمية عادية أو زائغة.

د  ـ أنواع المشيمة الشاذة (الملتصقة accreta أو المندخلة  increta أو المخترقة percreta).

هـ ـ اضطرابات آلية تخثر الدم.

و ـ انقلاب باطن الرحم لظاهرها uterine inversion.

2 ـ أسباب النزوف المتأخرة عقب الولادة ودور النفاس:

أ ـ نقص انطمار الرحم subinvolution.

ب ـ وجود مرجل مشيمي في باطن الرحم placental polyp.

ج  ـ التهاب بطانة الرحم النفاسي puerperal endometritis.

د  ـ انفتاح إحدى زوايا جرح القيصرية الملاصقة للشريان الرحمي.

هـ ـ انفتاح جرح القيصرية انفتاحاً كاملاً.

و ـ اضطراب عوامل التخثر.

العوامل المؤهبة لنزوف عواقب الولادة

يعد النزف الناجم عن العطالة الرحمية أكثر أسباب نزوف عواقب الولادة شيوعاً، وهو ينجم عن عدم قدرة العضلة الرحمية على الانقباض لإرقاء الأوعية الدموية ولاسيما في منطقة ارتكاز المشيمة. ويعد تعدد الولادات من الأسباب المؤهبة لهذه الظاهرة لما يصيب الليف العضلي الأملس الرحمي من تنكسات تحد من قابليته للانقباض.

ومن الأسباب المؤهبة للعطالة الرحمية:

1 ـ الحمل المتعدد بما يسببه من تمطط العضلة الرحمية وسوء انطمارها بعد الولادة.

2 ـ الاستسقاء (المَوَه) الأمنيوسي للسبب نفسه في الحمل المتعدد.

3 ـ المخاض الطويل الأمد مع استعمال محرضات المخاض.

4 ـ ولادة جنين عرطل يزيد وزنه على 4000غ.

5 ـ تمزق جيب المياه الباكر وحدوث الخمج الأمنيوسي قبل الولادة.

6 ـ التخدير العام وخاصة التخدير بالهالوتان halothane.

7 ـ المخاض العنيف والولادة السريعة.

8 ـ الولادة بملقط الجنين وما قد تسببه من تمزقات في السبيل التناسلي.

9 ـ الولادة بالمداخلات اليدوية كاستخراج المقعد والتحويل بالأعمال الداخلية .

10 ـ تخليص المشيمة اليدوي العنيف ولاسيما في المشيمة الملتصقة.

التشخيص

يعتمد التشخيص على ملاحظة خروج كمية كبيرة من الدم الأحمر القاني من المهبل، ولا بد من الاستقصاء لمعرفة سبب النزف لأنه الخطوة الأولى في التدبير. فانقباض الرحم عقب الولادة وتصغرها وقساوة قوامها ينفي غالباً العطالة الرحمية. وباستقصاء السبيل التناسلي بالتأمل والمس المستبطن للرحم يشخص تمزق الرحم أو عنق الرحم أو المهبل أو العجان، وتكشف الفلق المشيمية المنحبسة. ويوجه عدم تخثر الدم النازف وعدم تشكل العلقات الدموية نحو وجود آفة في آلية تخثر الدم.

التدبير والمعالجة

يجب في هذه الحالة الخطيرة نقل المريضة إلى المستشفى واستنفار العدد الكافي من الأطباء وعناصر التمريض فيه لتقديم العون اللازم للطبيب المولد والأم النزيف، ويبدأ بفتح مسربين وريديين بإبر غليظة، وتحدد الزمرة الدموية وعامل Rh ويخبر مصرف الدم لإجراء التصالب على وحدتين من الدم الطازج إن أمكن مع احتمال طلب المزيد وتجهز غرفة العمليات مع عناصر التخدير، وتقدم المعالجة حسب السبب:

1 ـ ففي تمزق الرحم يجب فتح البطن بالسرعة الممكنة ويحدد مكان التمزق الذي غالباً ما يكون في إحدى خاصرتي الرحم ممتداً إلى الأسفل متناولاً عنق الرحم. فإذا كانت حواف التمزق بادية للعيان رمم التمزق بقطب متفرقة متحاشية إصابة الحالب. ومع ازدياد عدد اللواتي يلدن ولادة طبيعية بعد قيصرية سابقة يشاهد تمزق الرحم فيهن غالباً في مستوى الندبة الجراحية الرحمية السابقة، وغالباً ما لا يكون النزف غزيراً لذلك تعالج هذه الحالة معالجة محافظة كالحالة السابقة. أما إذا كان التمزق واسعاً ومتناولاً كامل خاصرة الرحم فالترميم يكون متعذراً ولابد من استئصال الرحم مع المحافظة على المبيضين. وتتطلب المداخلة الجراحية في تمزقات الرحم مهارة وحذقاً كاملين ويستحسن أن يستعين الطبيب حديث العهد بزميل يساعده .

2 ـ وفي تمزق عنق الرحم أو جدر المهبل أو العجان يرمم التمزق بمساعدة جيدة لتوسيع ساحة الرؤية وسهولة السيطرة على النزف.

3 ـ وفي عطالة الرحم وعدم تشكل كرة الأمان تعطى مقبضات الرحم ولاسيما مركبات الأرغوت كالمترجين Methergine بطريق العضل أو الوريد، كما يعطى الأوكسيتوسين oxytocin بعد حله بالمحاليل السكرية أو الملحية أو المختلطة حسب حالة المريضة، وتدلك الرحم عبر جدار البطن لتنبيه عضلة الرحم للتقلص والانقباض، وإن لم تفلح هذه الطرائق تعطى مركبات البروستاغلاندين الذي قد يفيد حين فشل كل من المترجين والأوكسيتوسين.

اقترح بعضهم دك باطن الرحم دكاً كاملاً، واقترح غيرهم إدخال قثطرة تشبه القثطرة البولية تحمل بالوناً أوسع حجماً يحقن بالمصل ليضغط الأوعية النازفة في باطن الرحم.

قد لا تنجح كل هذه الطرائق ولاسيما إذا لم يتوافر الدم اللازم فيلجأ إلى فتح البطن واستقصاء الرحم وتدليكها مباشرة. فإن لم تنقبض وبقي النزف غزيراً ربط الشريانان الرحميان أو جرد الشريانان الحرقفيان الباطنان وربطا. وقد لا تفلح هذه المحاولات أيضاً في إيقاف النزف؛ ولابدّ عندها من رباطة الجأش والإسراع في اتخاذ القرار الملائم وبالزمن الملائم للإبقاء على حياة الأم وذلك باستئصال الرحم والمحافظة على المبيضين.

يؤهب ازدياد عدد الأرحام الحاملة ندبات ناجمة عن القيصريات السابقة لحدوث كل من المشيمة الملتصقة والمشيمة الملتحمة والمشيمة المخترقة. كما يعد ارتكاز المشيمة المعيب الواطئ من العوامل المؤهبة لهذه الحالات الخطيرة التي قد تتعدى جدار الرحم إلى جدار المثانة ، وفي هذه الحالات يجب استئصال الرحم التام أو الناقص ويجب أن يشمل هذا الاستئصال المنطقة النازفة وموقع المشيمة المخترقة، وقد يضطر أحياناً إلى استئصال جزء من جدار المثانة الخلفي الذي اخترقته الزغابات المشيمية النازفة. وتتطلب هذه المداخلات كميات كبيرة من الدم قد تبلغ 10 ـ15 وحدة.

4 ـ في اضطراب آلية تخثر الدم الذي يتظاهر بحدوث كدمات معممة في الجسم وخاصة في المناطق التي تعرضت للرض بوخز الإبر العضلية أو الوريدية؛ وبعدم قدرة الدم على تشكيل العلقات الدموية تعطى البدائل المفقودة ولاسيما مولد الليفين، كما يستطب إعطاء البلازما الطازجة.

في كل هذه النزوف ومهما يكن سببها يجب الحذر من دخول المريضة حالة الصدمة غير العكوس التي تؤدي إلى قصور كلوي يتظاهر بانعدام البول وسوء الحالة العامة .

 

 

علينا أن نتذكر

نزوف الخلاص وعواقب الولادة هي النزوف الحادثة في زمن الخلاص أو في دور النفاس وتبلغ كميتها 1000سم3 أو تتجاوز هذه الكمية.

> لنزوف عواقب الولادة نوعان: المبكرة والمتأخرة، ولكل منهما أسباب مختلفة أهمها في الأولى رضوض المسير التناسلي والعطالة الرحمية وانحباس المشيمة أو قسم منها واضطراب آلية تخثر الدم، وفي الثانية نقص انطمار الرحم والخمج النفاسي وانفتاح ندبة القيصريات انفتاحاً كاملاً أو ناقصاً واضطراب عوامل التخثر.

> يجب وضع تشخيص سبب النزف أولاً بفحص دقيق ثم معالجة هذا السبب.

> يجب الإسراع بتعويض الدم اللازم المناسب.

> يجب الحذر من بلوغ النزف حالة الصدمة النزفية غير العكوس التي قد تودي بحياة المريضة.

 


التصنيف : توليد
النوع : توليد
المجلد: المجلد الثاني
رقم الصفحة ضمن المجلد : 237
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 595
الكل : 31529601
اليوم : 46006