خطة العمل في الولادة عامة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

خطة العمل في الولادة عامة

خطه عمل في ولاده عامه

managment of delivery generally - conduite à tenir à l’accouchement en général

خطة العمل في الولادة عامة

الدكتور أحمد دهمان

الفحص السريري

إعداد الماخض

لا تختلف خطة العمل في المخاض والولادة من مجيء إلى آخر إلا في المراحل الأخيرة منها، لذلك سيتم التعرض في هذا البحث لإعداد الماخض منذ قبولها في المستشفى حتى مرحلة الولادة، ثم لدور المولد في ولادة المجيئات القمية على فرض أنها أكثر المجيئات مصادفة، وهي لا تختلف كثيراً عن المجيئات الوجهية. أما المجيئات المقعدية والمعترضة فقد اتجه تدبيرها في العقود القليلة الماضية نحو العملية القيصرية.

يفضّل توجيه الحامل إلى ضرورة الذهاب إلى المستشفى منذ بدء المخاض لإعطاء عناصر المستشفى فرصة كافية لإعدادها للولادة على نحو جيد. ويتم إعداد الماخض تبعاً للمراحل التالية:

1 ـ تشخيص المخاض.

2 ـ الاستجواب.

3 ـ الفحص السريري.

4 ـ الإجراءات المطبقة بعد قبول الماخض في المستشفى.

5 ـ مراقبة المخاض ودور المولد فيه.

6 ـ الولادة.

7 ـ خزع الفرج وترميمه.

8 ـ استقصاء الممر التناسلي.

9 ـ مراقبة النفساء في الدور الرابع من المخاض.

التشخيص

تشخيص المخاض الفعال في غاية الأهمية؛ لأنه من الخطأ الفادح عدّ الحامل في حالة مخاض فعال في الوقت الذي لاتزال فيه في مرحلة الدور الخفي (مخاض كاذب).

يقوم تشخيص المخاض على التأكد من فعالية التقلصات الرحمية وتواترها إضافة إلى تبدلات عنق الرحم وتشكل جيب المياه. ويعد الاتساع بمقدار 3 ـ5سم مع وجود تقلصات فعالة دليلاً مؤكداً على المخاض علماً أن بعض الحالات تكون تبدلات عنق الرحم فيها أقل تقدماً مع وجود تقلصات جدية. أما في حالات الشك فتراقب الحامل مدة ساعة أو أكثر ولا مانع من إعطائها في هذه الفترة بعض المسكنات اللطيفة (عدم إعطاء الدولوزال قبل التأكد من وجود مخاض فعال وتبدلات في عنق الرحم) ليعاد فحصها بعد ساعة إلى ساعتين.

الاستجواب

ينحصر الاستجواب إذا كانت الماخض في دور مخاض فعال بمعرفة زمن بدء المخاض وتواتر التقلصات الرحمية وحركة الجنين وزمن انبثاق جيب المياه إن حدث. ولا مانع من التفصيل بالسوابق الولادية إذا كانت مقابلة الماخض للمرة الأولى وكان المخاض يسمح بذلك. كما تُسأل عن زمرتها الدموية وعامل ريزوس Rh، ويجريان حالاً إن لم تكن الماخض تعرفهما.

الفحص السريري

الشكل (1) طريقة إجراء المس المهبلي

يبدأ بفحص العلامات الحيوية فيعد النبض ويقاس التوتر الشرياني و درجة الحرارة، كما يُجرى فحص كامل للجسم إذا لم يُجر سابقاً.

يُجس البطن لتقويم شدة التقلصات الرحمية وتواترها والتأكد من مجيء الجنين، ويصغى إلى دقات قلبه سواء بالمسمع العادي أم بجهاز الدوبلر. ويجرى بعد ذلك مس مهبلي في شروط عقيمة بتبعيد الشفرين الكبيرين بأصابع اليد اليسرى للفاحص وإدخال سبابة اليد اليمنى مع الأصبع الوسطى في المهبل.

يجب الحصول على المعلومات المطلوبة كاملة بفحص واحد؛ لأن تكرار الفحوص مزعج للماخض ومؤهب للخمج، ويحذر حين الفحص من لمس المنطقة الشرجية خشية تعرض اليد الماسة للتلوث.

يفتش بالمس المهبلي عن العناصر التالية:

1 ـ امّحاء عنق الرحم واتساعه.

2 ـ تشكل جيب المياه أو انبثاقه إن حدث مع لون الصاء (السائل الأمنيوسي).

3 ـ المجيء والوضع ونوع الوضع.

4 ـ تدخل المجيء ودرجة تراكب عظام القحف.

5 ـ استقصاء سعة الحوض إن أمكن.

يشخص تدخل المجيء كما يلي:

1 ـ العلاقة بين أخفض نقطة من المجيء وبين مستوى الشوكين الوركيين، وكلما كانت أخفض من مستواهما كان التدخل أعمق.

2 ـ تدل معانقة إصبع الفاحص للوجه الخلفي لوصل العانة على عدم التدخل.

3 ـ إذا أمكن إدخال إصبع واحدة بين قعر العجز والمجيء يكون المجيء متدخلاً، ويدل إدخال إصبعين على بدء التدخل، فيما يشير إدخال ثلاثة أصابع إلى عدم التدخل.

تشخيص انبثاق جيب المياه: يتوتر جيب المياه عادة في أثناء التقلصات الرحمية. فإذا لم يحدث الشعور بهذا التوتر أو لوحظ تدفق الصاء لدى دفع المجيء قليلاً إلى الأعلى فحدوث الانبثاق مؤكد.

الشكل (2) تدخل المجيء

إعداد الماخض

الشكل (3) ردف العجان

الشكل (4) عمل رتجن

تتم إجراءات القبول في المستشفى بعد التأكد من المخاض. فإذا لم تكن الولادة وشيكة الحدوث تجرى للماخض حقنة شرجية مفرغة وحلاقة منطقتي العانة والعجان، وتمنع من تناول المأكولات والمشروبات خشية التقيؤ إذا ما دعت الضرورة اللجوء إلى تخدير عام. وبالمقابل يوفر تميهها وتغذيتها عن طريق السوائل الوريدية سواء بمحلول سكري بنسبة 5% أم بمحلول مختلط.

ـ تدبير الدور الأول من المخاض:

ينحصر عمل المولد في هذا الدور بالانتظار مع المراقبة، فتُطمأن الماخض إلى حسن سير المخاض، ويُطلب منها الاسترخاء مع إجراء تنفس عميق وهادئ وبطيء في أثناء التقلصات الرحمية. ولا مانع من تنقلها داخل الغرفة في مطلع الدور الأول، بيد أنه يفضل اللجوء إلى السرير والاضطجاع في الوضع الذي تختاره لدى اشتداد التقلصات ولاسيما بعد إعطائها بعض المهدئات أو المسكنات كالڤاليوم والدولوزال علماً أنه يفضل الإحجام عن إعطاء الأخير مالم يتجاوز اتساع العنق في الخروس ثلاثة أصابع وفي الولود إصبعين.

يكرر الفحص المهبلي في هذا الدور كل ساعتين إلا إذا استدعى تطور المخاض أقل من ذلك، كما يُصغى إلى دقات قلب الجنين كل 30 دقيقة ومراقبة العلامات الحيوية كل ساعة.

ـ الدور الثاني من المخاض:

متى تم اتساع عنق الرحم يُبثق جيب المياه اصطناعياً ـإذا كان لا يزال سليماً ـ بطريقة عقيمة حين التقلص مع الانتباه لانطباق المجيء في الحوض وعدم انسدال السرر. ويستمر دور المولد بالانتظار مع المراقبة بيد أنه يكون أكثر انتباهاً لدى تقدم رأس الجنين في الحوض, فتنُقل الماخض إلى غرفة الولادة مع اقتراب المجيء من فوهة المهبل ويطلب إليها الكبس إلى الأسفل، فتمسك بقبضتي سرير الولادة مع كل تقلص وتقوم بأخذ شهيق عميق في بدء التقلص ثم توقف التنفس وتكبس باتجاه الشرج، ويضاعِف هذا العمل من شدة التقلص الرحمي كما يساعد على سرعة تقدم المجيء.

متى تمدد العجان وبدأ المجيء بالظهور من خلال الشفرين الكبيرين تحضّر الماخض للولادة برفع طرفيها السفليين للوضع الولادي، وتطهَّر الأعضاء التناسلية ثم تغطى المنطقة المحيطة بها برفادات معقمة. ويرافق تمدد العجان في هذه المرحلة خروج بعض المواد البرازية من الفرج والبول من الإحليل.

ومتى توتر العجان إلى درجة متقدمة يُجرى خزع الفرج الواقي تحت تخدير موضعي أو ناحي . وتساعد ولادة الرأس إلى أن يتم تخلصه.

ومتى تقدم ظهور الرأس من خلال الشفرين الكبيرين يجري ردفه للحد من سرعة تقدمه وحماية العجان من التمزق أو امتداد جرح الخزع، وتساعد ولادة الرأس إلى أن يتم تخلصه.

يمكن للمولد أن يساعد على تخلص الرأس بإجراء عمل رتجن Ritgen ويكون بالإمساك بذقن الجنين من خلال العجان ومحاولة دفعها إلى الأعلى لتسهيل انبساط الرأس وتخلصه.

الشكل (5) ولادة كتفي الجنين

متى تمت ولادة رأس الجنين إذا تبين وجود التفاف بالسرر حول عنقه يجرى تحريره إن أمكن، أو قطعه بين ملقطين إذا كان قصيراً.

ينظف أنف الجنين وفمه من المفرزات بعد ولادة رأسه ويباشر بولادة جذعه بجر رأسه عند العنق إلى الأسفل لتخليص الكتف الأمامية ثم إلى الأعلى لتخليص الكتف الخلفية، ومتى تخلصت الكتفان يجر الجذع إلى الخارج وبذلك يأتي دور المخاض الثاني إلى نهايته.

يمسك الوليد بعد ولادته بطريقة أمينة خشية تزلقه وسقوطه بحيث يكون رأسه متدلياً إلى الأسفل، وترشف مفرزاته الأنفية والفمية بوساطة ممص من اللدائن أو كهربائي، ثم يقطع الحبل السري بعد التقاطه بملقطين ويسلم إلى المساعدة للاهتمام به. ينتظر المولد بعد ولادة الجنين بضع دقائق للسماح للمشيمة بالانفكاك والهجرة إلى المهبل. ويُعرف ذلك بارتفاع قعر الرحم إلى الأعلى وتطاول الحبل السري خارج الفرج مع خروج دفقة من الدم. وللتأكد من انفكاكها وهجرتها يمسك بالحبل السري باليد اليمنى ويدفع جسم الرحم باليد الموضوعة فوق العانة إلى الأعلى، فإذا تبين عدم قصر الحبل السري يقوم بدفع جسم الرحم إلى الأسفل مع إجراء شد لطيف على الحبل السري مما يؤدي إلى خروج المشيمة جارة معها أغشية الجنين، فتوضع على منضدة لاستقصائها والتأكد من تمامها؛ لأن فقدان أي قطعة منها قد يؤدي إلى نزف شديد تكون له عواقب خطيرة.

الشكل (6) طريقة مسك الوليد

الشكل (7) استقصاء عنق الرحم

تقوم المساعدة في هذه الأثناء بإعطاء النفساء حقنة من المترجين (إذا لم يكن له مضاد استطباب) أو الأوكسيتوسين عن طريق الوريد ببطء بغية تحريض الرحم على الانقباض والحيلولة دون نزف العطالة. ويقوم المولد بجس كرة الأمان فوق العانة والتأكد من انقباضها حتى يغدو قوامها خشبياً.

لم ينته دور المولد بعد؛ بل عليه القيام باستقصاء الممر الولادي للتأكد من سلامته، فيستقصي عنق الرحم ويخيطه إذا كان ممزقاً، ثم يستقصي المهبل ويرمم التمزقات المشاهدة فيه ولاسيما النازفة منها، وأخيراً يرمم خزع الفرج.

يكون خزع الفرج الواقي إما متوسطاً وإما متوسطاً جانبياً (الشكل 9). ولكل منهما ميزات ومحاذير، فالخزع المتوسط أسهل إجراءً وأقل نزفاً وأسرع شفاءً وأقل ألماً، لكنه قابل للامتداد إلى مصرة الشرج ورضها أو تمزيقها؛ في حين أن الخزع المتوسط الجانبي أكثر ألماً وأغزر نزفاً وأصعب شفاءً لكنه لا يمتد إلى مصرة الشرج.


الشكل (8) ترميم عنق الرحم	الشكل (9) خزع الفلرج الواقي

يرمم أي من الخزعين على طبقات للمحافظة على الوضع التشريحي الأساسي للمنطقة.

إذا أصيبت مصرة الشرج بالتمزق ترمم وحدها إضافة إلى ترميم الخزع أو التمزق المرافق.

يقوم المولد بعد الانتهاء من ترميم الخزع بالتأكد من انقباض كرة الأمان ثانية وعدم وجود نزف مهبلي مهما قلت كميته، وبذلك تكون الولادة قد أتت إلى نهايتها بسلام.


الشكل (10) ترميم الخزع المتوسط	الشكل (11) ترميم مصرة الشرج

تنقل النفساء بعد استقرار وضعها إلى غرفة المراقبة حيث تتم مراقبة علاماتها الحيوية وعدم حدوث نزف مع استمرار انقباض الرحم مدة تراوح بين 30 ـ120 دقيقة أو أكثر تبعاً لوضعها الولادي والعوامل الأخرى المؤهبة لنزف الخلاص.

أما الوليد فتقوم إحدى المساعدات بالاهتمام به من حيث رشف مفرزاته وتدفئته وتنبيهه كي يبدأ بالتنفس والصراخ. ومتى استقرت حاله تقوم بربط جذمور السرة على بعد 4سم من الجلد وقص الزائد منها. كما تضع سوار التعريف على معصمه بعد تدوين اسمه واسم أمه ورقم غرفة إقامتها.

الشكل (12) ترميم الخزع المتوسط الجانبي

بذلك تكون الولادة قد أتت إلى نهايتها السعيدة سواء بالنسبة إلى الأم أم الطفل. والجدير بالذكر أن الماخض تدعى نفساء من فور ولادة المشيمة ويغدو الجنين وليداً من فور ولادته، ورضيعاً بعد 24 ساعة.

علينا أن نتذكر

> يستحسن أن تكون الولادات ـ ولو الطبيعية ـ في مكان مهيأ لإجراء ولادة آمنة وللقيام بأي مداخلة قد يضطر إلى القيام بها.

> يجب فحص الماخض أولاً مع التقيد بشروط العقامة الكاملة للتأكد من وجود المخاض.

> تهيأ الماخض بإجراء حقنة شرجية ـ حين يسمح الوقت بذلك ـ وتزال أشعار العانة والعجان ، وتمنع عن تناول الطعام.

> يجب احترام أزمنة المخاض الطبيعية وعدم التدخل إلا حين انحراف سير المخاض عن السواء.

> لا تكرر الفحوص بفواصل قريبة ويكتفى بمراقبة شدة التقلصات بجس الرحم ومراقبة تواترها بعدّها في فترة زمنية محددة، وتجرى الفحوص دائماً بالتقيد بشروط العقامة الكاملة.

> يحاول الإبقاء على جيب المياه سالماَ ولايشق إلا حين تمام الاتساع في الخروسات وقرب تمام الاتساع في الولودات، أو حين يراد تحريض المخاض لسبب ما.

> حين يقرب دور الانقذاف توضع الماخض بالوضعية الولادية، وتطهر المنطقة التناسلية وتغطى بالرفادات المعقمة، ويرتدي المولد اللباس المعقم الكامل.

> يجرى خزع الفرج الواقي حين الضرورة.

> يساعد خروج الرأس بمراقبة العجان خشية تمزقه أو امتداد الخزع.

> حين خروج الرأس كاملاً يقطع السرر وينظف فم الوليد وأنفه ويعطى لمن يعتني به.

> يراقب زمن الخلاص حتى انتهائه، وبعد فحص المشيمة والأغشية كاملة تعطى الماخض حقنة مقبضة للرحم.

> يرمم الخزع أو التمزق.

> تبقى النفساء تحت المراقبة ساعة أو أكثر للتأكد من عدم وجود نزف شاذ.