تشريح القناة الحوضية التناسلية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تشريح القناة الحوضية التناسلية

تشريح قناه حوضيه تناسليه

anatomy of the genital pelvic canal - anatomie du canal pelvien génital

الدكتور إبراهيم حقي

القناة الحوضية أو الحوض العظمي	الحوض العظمي بشكله العام
المضيق العلوي	مفاصل الحوض وفيزيولوجيتها
التقعير والمضيق المتوسط	المسير المهبلي العجاني الفرجي أو الحوض الرخو
المضيق السفلي

يجتاز الجنين في أثناء الولادة قناة طويلة تدعى القناة الحوضية التناسلية قسم منها عظمي يدعى القناة الحوضية أو الحوض العظمي، والقسم الآخر عضلي مرن يدعى المسير المهبلي العجاني الفرجي أو الحوض الرخو.

القناة الحوضية أو الحوض العظمي

يتألف صقل الحوض العظمي من أربعة عظام هي: العجز والعصعص في الخلف والعظمان الحرقفيان في الجانبين والأمام، ترتبط هذه العظام بعضها ببعض بأوصال ومفاصل هي: الوصل العاني والوصلان الحرقفيان العجزيان والمفصل العجزي العصعصي.

وللحوض فوهتان: فوهة علوية واسعة مفتوحة على البطن، وفوهة سفلية تسترها العضلات العجانية الحوضية فتؤلف قاعاً حوضياً عجانياً يمر منه الشرج والمهبل والإحليل.

يقسم الخط اللا اسم له الحوض قسمين: أحدهما علوي هو الحوض الكبير والآخر سفلي وهو الحوض الصغير.

الحوض الكبير: يقع بين الأجنحة الحرقفية المنفرجة بشدة، وقد شبه بقمع موضع فوق الحوض الصغير ليوجه رأس الجنين إليه، ولا قيمة له في فن التوليد.

الحوض الصغير: هو قناة عظمية تسمى التقعير، لها فوهتان: علوية تسمى المضيق العلوي وسفلية تسمى المضيق السفلي، وقناة عظمية خاصة هي التقعير الحوضي. يوافق كل قسم من هذه الأقسام زمناً من أزمنة الولادة، ولذلك كان لابد من دراستها ودراسة مقاييسها بدقة، وهي تعرف بالفحص السريري أو بالفحص الشعاعي حين اللزوم.

الشكل (1) عظام الحوض

أولاً ـ المضيق العلوي:

يتألف المضيق العلوي من الحافة العلوية لوصل العانة في الأمام، ومن الخطين اللااسم لهما والحافتين الأماميتين للجناحين العجزيين في الجانبين، ومن الزاوية العجزية القطنية في الخلف وهي ما يسمى الخرشوم. ولا تقع كل هذه العناصر في مستوى واحد ذلك أن المستوى المار من الحافة العلوية لوصل العانة والخرشوم أعلى من المستوى المار من الخطين اللاسم لهما، ولذلك يشبه المضيق العلوي في الحقيقة قناة حدودها العلوية وصل العانة والخرشوم، وحدودها السفلية الخطان اللا اسم لهما. وللخرشوم أهمية كبيرة في فن التوليد، وهو مؤلف من الزاوية التي بين الفقرتين القطنية الخامسة والعجزية الأولى. وقد تطرأ عليه بعض التبدلات في بعض أسواء الشكل كما في تعجز الفقرة القطنية الخامسة حيث يصبح الخرشوم بين القطنيتين الرابعة والخامسة ويصبح إنذار الولادة فيه سيئاً لترافقه وخرشوم كاذب بين القطنية الخامسة والعجزية الأولى، أو بالعكس في تقطن العجزية الأولى حيث يصبح الخرشوم بين العجزيتين الأولى والثانية والإنذار فيه حسن. وهناك بين الحالتين حالات متوسطة يسوء فيها الإنذار كلما ارتفع الخرشوم.

الاتجاه: يؤلف مستوى المضيق العلوي مع الأفق زاوية قدرها 48ْ ـ60ْ إذا كانت المرأة واقفة و 45ْ إذا كانت المرأة مستلقية على ظهرها، وهذا ما يدعو إلى وضع المرأة مائلة بقدر 45ْ على طاولة الفحص الشعاعي إذا أريد أخذ صورة للمضيق العلوي ليصبح مستواه بذلك أفقياً.


أ - مستوى المضيق العلوي والمضيق السفلي في المرأة الوقفة	ب -مستوى المضيق العلوي في المرأة المستلقية على ظهلرها
الشكل (2)

الشكل (3) أقطار المضيق العلوي

أقطار المضيق العلوي: وهي أقطار معترضة وأمامية خلفية ومائلة.

أ ـ الأقطار المعترضة:

ـ القطر المعترض الأعظم: يمتد بين أكثر نقطتين بعداً بين الخطين اللا اسم لهما، طوله 13.5سم، ولا يستفاد من هذا القطر في أثناء الوضع لأنه يقع قريباً من الخرشوم؛ فإذا ما تدخل جزء الجنين الآتي في المضيق العلوي اصطدم بالخرشوم واندفع عن هذا القطر إلى الأمام.

ـ القطر المعترض المتوسط أو المفيد: ويمتد أيضاً بين كل من الخطين اللا اسم لهما؛ بيد أنه يقع على بعد متساوٍ بين الخرشوم والعانة، وطوله 12.8 ـ 13سم.

ويؤلف قسم المضيق العلوي الواقع أمام القطر المعترض المتوسط هذا قوس دائرة منتظمة تدعى القوس الأمامية للحوض.

ب ـ الأقطار الأمامية الخلفية:

ـ القطر الخرشومي فوق العاني: يمتد من الخرشوم حتى الحافة العلوية لوصل العانة، طوله 11 ـ 11.5سم، وليس لهذا القطر أهمية ولادية.

ـ القطر الخرشومي خلف العاني: يمتد من الخرشوم حتى نقطة كروزا خلف العانة. وبالرغم من أنه لا يقع في مستوى المضيق العلوي فإن له شأناً في التوليد ويسمى (القطر المفيد)، وطوله 10.5 ـ11سم، ولكن هذا القطر لا يمكن قياسه عملياً وإنما يقاس قطر آخر هو:

ـ القطر الخرشومي تحت العاني: يمتد من الخرشوم حتى الحافة السفلية لوصل العانة، وطوله 12 ـ 12.5سم. ويلاحظ أن هذا القطر لا علاقة له أيضاً بالمضيق العلوي وإنما ذكر هنا لتعرف طريقة قياس القطر المفيد الذي ينقص 1.5سم عن هذا القطر الذي يقاس بالمس الماسح.

ج ـ الأقطار المائلة: وهما قطران يمتد كل منهما من الوصل العجزي الحرقفي في إحدى الجهتين إلى الشامخة الحرقفية المشطية في الجهة الأخرى. ويسمى القطر الذي ينتهي بالشامخة الحرقفية المشطية اليمنى القطر المائل الأيمن، والذي ينتهي بالشامخة اليسرى القطر المائل الأيسر، وهما متساويان طول كل منهما 12سم.

شكل المضيق العلوي: يشبه المضيق العلوي بشكله العام شكل القلب في ورق اللعب، قطره المعترض أكبر من بقية الأقطار. يبدو في القسم الخلفي منه إلى جانبي نتوء الخرشوم ثلمان جانبيان هما الجيبان الحرقفيان العجزيان، أما القسم الأمامي فمدور بانتظام ويؤلف القوس الأمامية للحوض. وما له شأن من الوجهة الولادية هو أبعاد هذه الحلقة التي ذكرت علماً أن هذه الأبعاد وسطية يمكن أن يتغير بعضها زيادة أو نقصاً وينجم عن تغيرها تغير في شكل المضيق العلوي، مما صنفت معه الأحواض الناجمة عن هذه التغيرات تصانيف مختلفة نذكر واحداً منها فقط هو تصنيف Merger.

1 ـ الحوض الشائع: الذي سبق وصف شكله وأبعاده.

2 ـ الحوض المسطح: يشاهد بنسبة 25% طول القطر الأمامي الخلفي فيه أقل من الطبيعي والقطر المعترض الأعظم أكبر من الطبيعي، والقوس الأمامية عريضة ومنفتحة.

3 ـ الحوض المدور: يكون فيه القطران الأمامي الخلفي والمعترض الأعظم متساويين، وهو قليل المصادفة.

4 ـ الحوض البيضي: القطر الأمامي الخلفي فيه طويل بالنسبة إلى القطر المعترض القصير قليلاً، والقوس الأمامية طويلة ورفيعة ومدورة، وهو يرى في النساء الطويلات القامة النحيفات ذوات الجذع الطويل والوركين الضيقين.

5 ـ الحوض المثلث: وهو نادر، والخطان اللا اسم لهما فيه قليلا الانحناء يؤلفان زاوية حادة في الأمام، وتكون صاحبة هذا الحوض قصيرة القامة، منظرها مربع لأن المسافة بين الكتفين تساوي المسافة بين الوركين.

وليس لهذا التصنيف أو لغيره قيمة كبيرة من الوجهة العملية؛ لأن الفحص السريري هو الذي يسمح وحده أو مشركاً بالفحص الشعاعي بالحكم على الولادة أتكون طبيعية أم لا؟.

الفحص السريري للمضيق العلوي: يُجرى هذا الفحص في الحالة العادية في الشهرين الأخيرين من الحمل بالمس المهبلي والمرأة بالوضعية النسائية مع الطهارة الكاملة وبكل لطف، ويفتش فيه عن:

1 ـ القطر الأمامي الخلفي: وذلك بأن تتبع الإصبع الماسة الوجه الخلفي للمهبل ثم تصعد إلى الأعلى متبعة تقعير العجز، وفي الحال الطبيعي لا تستطيع الإصبع متابعة الشعور بالثلث العلوي للعجز ولا تبلغ الخرشوم.

2 ـ القوس الأمامية: ويشعر بها كلها؛ إذ تتابع الإصبع الماسة السير من الحافة العلوية لوصل العانة إلى الشامخة والخط اللا اسم له في كل جهة حتى ثلثيه الأماميين، ثم تفقد الإصبع الشعور ببقية هذا الخط في الحوض الطبيعي.

3 ـ القوس الخلفية: لا يمكن الشعور بها في الحوض الطبيعي لأنه لا يمكن الشعور بالجزء الخلفي من الخط اللا اسم له ولا بالجيب الحرقفي العجزي في كل جهة.

الشكل (4)

ثانياً ـ التقعير والمضيق المتوسط:

يختلف المؤلفون في حدود التقعير، ففي حين يرى معظمهم أنه يقع بين المضيق العلوي والمضيق السفلي يرى بعضهم أنه يقع بين المضيق العلوي والمضيق المتوسط. وهو يتألف مما يلي:

ـ في الأمام: الوجه الخلفي لوصل العانة وعظما العانة، ويرى على كل منهما أسفل الحافة العلوية لوصل العانة بقليل بروز صغير يسمى حدبة كروزا خلف العانة.

ـ في الخلف: الوجه الأمامي لعظمي العجز والعصعص وهو مقعر بشدة ترى عليه الثقوب العجزية.

ـ في الجانبين: السطوح العظمية التي توافق قعر الجوف الحقي والوجه الباطن للشوك الوركي وجسم عظم الورك. وهذه الأقسام العظمية تفصل الثقبة المسدودة الواقعة في الأمام عن الثلمين الوركيين الكبير والصغير الواقعين في الخلف، ويستحيل هذان الثلمان إلى ثقبين بارتكاز الأربطة الوركية العجزية عليها.

ينتج مما تقدم وبعد معرفة العناصر التي يتألف منها التقعير ما يلي:

1 ـ إن التقعير مختلف الطول، فهو في الخلف أطول منه في الأمام (طول الوجه الأمامي للعجز 11 ـ 12سم وطول الوجه الخلفي للعانة 3.5 سم فقط) وارتفاعه في الجانبين 8.5 ـ 11.5سم بحسب المؤلفين.

2 ـ ليس التقعير أسطوانياً منتظما،ً فالجداران الأمامي والخلفي يقترب أحدهما من الآخر من الأعلى إلى الأسفل، أما الجداران الجانبيان فيرى معظم المؤلفين أنهما متقاربان كذلك في حين يرى بعضهم أنهما متوازيان أو متباعدان قليلاً.

أقطار التقعير: الأقطار الأمامية الخلفية والمعترضة والمائلة في القسم الواسع من التقعير كلها متساوية تبلغ 12 ـ 12.5سم، أما في مستوى المضيق المتوسط فهناك:

ـ القطر الأمامي الخلفي الذي يمتد من ذروة العجز حتى مستوى ارتكاز العضلة الرافعة للشرج على الوجه الخلفي لوصل العانة، وطوله 11سم.

ـ القطر المعترض الذي يمتد بين قعر كل من الجوفين الحقيين، وطوله 12سم.

ـ القطر المعترض بين الشوكين الوركيين، وطوله 10 ـ11سم، وله شأنه لإحداثه أحياناً تضيقاً في التقعير.

وإذا كان نموذج التقعير بالشكل والأبعاد التي ذكرت هو النموذج الأكثر مشاهدة فهناك بعض الاختلافات الناجمة عن سعة الثلم الوركي وانحناء العجز وتقعره وعرض قوس العانة والقطر بين الشوكين وغيرها، تؤدي إلى نماذج مختلفة عن هذا النموذج العام المسمى النموذج الأنثوي، منها النموذج الذكري والقردي والمسطح.

الفحص السريري للتقعير وللمضيق المتوسط: يعين بالمس ارتفاع وصل العانة وانحناؤه، ثم يستقصى العجز الذي يكون انحناؤه عميقاً ومنتظماً. والحقيقة أن الإصبع الماسة تصل بسهولة إلى العصعص وإلى الوجه الأمامي للفقرتين العجزيتين أو الفقرات العجزية الثلاث الأخيرة ثم تفقد الإحساس بالعظم حين تصعد نحو القسم العلوي للعجز. ويشعر بالمس بنتوء الشوكين الوركيين شعوراً مبهماً لذلك كان من الصعب تعيين القطر بين هذين النتوءين.

وأخيراً يفتش بالمس عن انحناء الجدارين الجانبين للتقعير.

ثالثاً ـ المضيق السفلي:

الشكل (5) أقطار المضيق السفلي

يتألف المضيق السفلي من الحافة السفلية لوصل العانة في الأمام ومن ذروة العصعص في الخلف، أما في الجانبين فمن خط منحن مقعر للإنسي يمتد بين هاتين النقطتين، نصفه الأمامي عظمي تؤلفه الحافة السفلية للشعبة الوركية العانية، ونصفه الخلفي ليفي تؤلفه الحافة السفلية للرباط العجزي الوركي الكبير.

الاتجاه: يؤلف سطح المضيق السفلي مع الأفق زاوية قدرها 11ْ.

الأقطار: يمتد القطر الأمامي الخلفي أو العصعصي تحت العاني من ذروة العصعص حتى الحافة السفلية لوصل العانة طوله 9.5سم، وقد يصل حين اندفاع العصعص إلى الخلف في أثناء الولادة حتى 12.5سم.

1 ـ القطر المعترض: وهو القطر بين النتوءين الشوكيين أو بين الحدبتين الوركيتين وطوله 11 ـ 12سم.

2 ـ القطران المائلان: يمتد كل منهما من منتصف الرباط العجزي الوركي الصغير في إحدى الجهتين إلى منتصف الشعبة الوركية العانية في الجهة المقابلة وطوله 11سم.

شكل المضيق السفلي: المضيق السفلي بيضي، قطره الكبير أمامي خلفي، وهو عظمي ليفي وقابل للاتساع.

الفحص السريري: يعرف بالمس المهبلي القطر الأمامي الخلفي العصعصي تحت العاني الذي يزيد في أثناء الولادة برجوع العصعص إلى الخلف، ويعرف أيضاً القطر الممتد بين الحافة السفلية لوصل العانة والحافة السفلية للعجز، وتعرف كذلك فيه قوس العانة التي تتألف من الشعبتين الوركيتين العانيتين المتباعدتين بقدر 09ْ.

الحوض العظمي بشكله العام

ينتج من دراسة الحوض السابقة ومن معرفة أبعاده واتجاه سطوحه ما يلي:

1 ـ إن القطر الكبير في المضيق العلوي معترض في حين أن القطر الكبير في المضيق السفلي أمامي خلفي، ولكي يطابق الجنين في أثناء مروره في الحوض أقطاره الكبيرة أقطارَ الحوض الكبيرة لابد من أن يدور في التقعير بعد اجتياز المضيق العلوي لكي يستطيع المرور من المضيق السفلي، وهذا الدوران سهل لأن أقطار التقعير كلها متساوية.

2 ـ ليس محور الحوض مستقيماً بل يؤلف خطاً منحنياً، وذلك لاختلاف ميل سطوح الحوض المختلفة ومحاورها. والخط المنحني الذي يؤلف محور الحوض مقعر نحو الأمام؛ أي نحو وصل العانة ويكاد يكون بمجمله عموداً على محور الحوض الرخو.

3 ـ إن وجود تضيق في منتصف التقعير يؤلف المضيق المتوسط، واختلاف أقطار الحوض في مختلف مستوياته يجعل مرور الجنين في بعض الأحيان صعباً أو مستحيلاً. ولكن التجربة العملية تبدي ظهور مفاجآت في أثناء المخاض حتى في العسرات العظمية المنشأ؛ ذلك أن الأقطار ليست كل شيء في الموضوع فهناك العنصر المحرك (تقلصات الرحم) وهناك حجم الجنين ووضعه، وهناك حتى في الحوض حركة مفاصله، وكل هذه الأمور تتداخل في موضوع الولادة تداخلاً فعالاً وقد تغير نتيجة كل الاحتمالات الموضوعة.


الشكل (6) محور الحوض	الشكل (7) الحوض الرخو ـ النحية أمام العصعص

مفاصل الحوض وفيزيولوجيتها

الشكل (8) الحوض الرخو ـ النحية العصعصية بالخاصة

ترتبط عظام الحوض بعضها ببعض بأربع مفصليات تلين ربطها في أثناء الحمل وترتخي. ويظهر هذا الحادث جلياً في أشهر الحمل الأخيرة ويبلغ أقصاه في سياق المخاض. فالوصل العاني يتصف بتحرك يسمح لعظمي العانة بالابتعاد أحدهما عن الآخر، وقد وصف ذلك بودان Budin ونصح للتفتيش عنه بإدخال السبابة في المهبل ووضعها على حافة الوصل العاني السفلية والحامل منتصبة، فإذا طلب من الحامل أن تجري حركة المشي؛ يشعر بأن كلا من عظمي العانة يرتفع وينخفض تباعاً.

وتظهر في الوصلين الحرقفيين العجزيين حركات دوران جزئي يمر محورها من الفقرة العجزية الثانية، فإذا ما اندفع الخرشوم إلى الأمام واقترب قليلاً من العانة ابتعد العصعص عنها بقدر ذلك، فتحصل حركة الانقلاب إلى الأمام (وصفها دنكان Duncan). وإذا ما ابتعد الخرشوم عن العانة اقترب منها العصعص، فتحصل حركة الانقلاب إلى الخلف وينتج من هذه الحركات توسع أو تضيق في أحد المضيقين العلوي أو السفلي.

وتزداد حركة المفصل العجزي العصعصي في أثناء الحمل، غير أن ذلك ينعدم مع تقدم السن؛ لأن الفقرات العصعصية تتعظم ويلتصق بعضها ببعض ويصاب المفصل العجزي العصعصي بقسط يمنع العصعص من الحركة عند مرور رأس الجنين في المضيق السفلي، ويؤدي هذا إلى صعوبة الولادة أو طول المخاض في الخروس المسنة.

وينجم ارتخاء ربط مفاصل الحوض وأوصالها وتلينها عن تأثير الهرمونات المبيضية والمشيمية المنشأ (الجريبين واللوتئين) بحسب ما يرى بعضهم، أو عن تأثير هرمون خاص يدعى ريلاكسين (relaxin) كما يرى آخرون.

المسير المهبلي العجاني الفرجي أو الحوض الرخو

تتألف القناة الحوضية التناسلية ـ عدا الحوض العظمي ـ من حجاب عضلي غشائي مقعر نحو الأعلى، يبدي في وجهة الأمامي فتحة أمامية خلفية يمر منها الإحليل والمهبل والشرج، ويعرف هذا الحجاب بالقاع الحوضي أو العجاني. وفي هذا القاع منطقتان إحداهما تقع أمام العصعص والأخرى في محاذاته.

1 ـ الناحية أمام العصعص: تتكون هذه الناحية من طبقتين:

طبقة سطحية تشمل مصرة الشرج الظاهرة، والعضلتين العجانيتين المعترضتين السطحية والعميقة، والعضلة القابضة للفرج، والعضلات البصلية الكهفية والوركية الكهفية. وتقع هذه العضلات بين غشاءين عجانيين سطحي وعميق يخترقهما الشرج والفرج والإحليل.

وطبقة عميقة تشمل العضلة الرافعة للشرج التي ترتكز حول استدارة المضيق السفلي فتتجه أليافها إلى الخلف والأسفل نحو ذروة العصعص ونحو الخياطة العجانية الشرجية العصعصية فيلتف بعضها حول المهبل وبعضها الآخر حول المستقيم ويرتكز ما بقي منها على العصعص.

الناحية العصعصية: تشتمل على الحزم الخلفية للعضلة الألوية الكبيرة، وعلى الرباط العجزي الوركي الكبير والرباط العجزي الوركي الصغير، وعلى العضلة الوركية العصعصية.

وهكذا يتألف الحوض الرخو من جهازين: أحدهما ليفي يقع في ناحية العصعص، والآخر عضلي يقع أمام هذا العظم، ولكل منهما وظيفة خاصة: فمتى تدخل جزء الجنين الآتي عميقاً في الحوض اصطدم بالعصعص الذي يندفع إلى الخلف فيتمدد قسم العجان الواقع خلف الشرج وينفتح الشرج، بيد أن توتر الأربطة العجزية الوركية لا يلبث أن يحد من اندفاع العصعص إلى الوراء، فيتوتر الجهاز العضلي العجاني حينئذ ويمدد قسم العجان الواقع أمام الشرج فيبلغ طوله 12 ـ 15سم بدلاً من 2.5سم في الحال الطبيعية، وينتج من هذا التمدد أن يندفع الفرج إلى الأمام فتنظر فوهته إلى الأعلى والأمام ويتخلص جزء الجنين بحسب محور يكاد يكون أفقياً. ولابد من الإشارة إلى أن العجان في أثناء الحمل تتضخم أوعيته ويصبح على درجة شديدة من المرونة تسمح له بهذا التمدد المفرط حين الوضع.

علينا أن نتذكر

تتألف القناة الحوضية التناسلية من قسمين: قسم عظمي وقسم رخو.

> يتألف القسم العظمي من أربعة عظام تربطها مفاصل ثابتة أو نصف متحركة.

> تؤلف عظام الحوض قناة تسمى التقعير لها مدخل في الأعلى يسمى المضيق العلوي، ومخرج في الأسفل يسمى المضيق السفلي.

> القطر الكبير في المضيق العلوي معترض وفي المضيق السفلي أمامي خلفي، أما أقطار التقعير فمتساوية. وينجم عن ذلك وجوب دوران الجنين حين الولادة ليساير القطر الكبير في المجيء القطر الكبير في كل قسم من أقسام الحوض، وهذا الدوران سهل، لأن أقطار التقعير كلها متساوية.

> تصبح مفاصل الحوض مرنة في أثناء المخاض وتزداد حركتها زيادة مختلفة الدرجات مما يساعد على زيادة أقطار الحوض وسهولة الولادة.

> تتمدد أقسام الحوض الرخوة تمدداً كبيراً في أثناء المخاض وترتخي مما يساعد على سهولة الولادة.