ملحقات الجنين تشريحياً وفيزيولوجياً في تمام الحمل

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

ملحقات الجنين تشريحياً وفيزيولوجياً في تمام الحمل

ملحقات جنين تشريحيا وفيزيولوجيا في تمام حمل

anatomy and physiology of fetal appendages in the end of pregnancy - annexes de fœtus anatomiquement et physiologiquement à la fin de la grossesse

الدكتور جعفر غيبة

المشيمة	الأغشية
فيزيولوجية المشيمة	السائل الأمنيوسي
مفرزات المشيمة	السرر

ملحقات الجنين في تمام الحمل هي: المشيمة placenta والأغشية membranes والسرر cord.

أولاً ـ المشيمة:

المشيمة كتلة لحمية شديدة التوعية بشكل قرص مدور، وظيفتها توفير المبادلات الغذائية والتنفسية بين الجنين والحامل؛ وإفراز بعض الهرمونات التي لها وظائف خاصة في أثناء الحمل، تبدأ بالتكون في الشهر الثالث من الحمل، وتستمر على القيام بوظائفها حتى الولادة حين تنطرح بعد انقذاف الجنين.

شكل المشيمة دائري، قطرها نحو 16سم، وثخنها في الوسط 1.5 ـ3سم، وبقرب المحيط 4 ـ6ملم، ووزنها في تمام الحمل يعادل سبع وزن الجنين إلى سدسه؛ أي نحو 500 ـ600غ في جنين وزنه 3500غ.

للمشيمة وجهان: رحمي وجنيني، ومحيط .

ـ الوجه الرحمي أحمر مدمى مزغب لامع عليه أثلام عميقة تقسمه فصوصاً تسمى الفلق المشيمية، عددها نحو خمس عشرة فلقة.

ـ الوجه الجنيني أملس يستره الغشاء الأمنيوسي الشفاف، ويرتكز عليه في مركزه حبل السرة.

ـ المحيط: وتتمادى المشيمة عنده مع الأغشية، وحوله أوردة يتفاغر بعضها ببعض مؤلفة ما يسمى الجيب الإكليلي.

ترتكز المشيمة على قعر الرحم أو قريباً منه على أحد وجهيه الأمامي أو الخلفي وهو الأغلب، وتتألف المشيمة من عنصرين: أحدهما يسمى الغشاء الساقط الرحمي المشيمي، والثاني جنيني يسمى المشيمة خاصة.

ـ الغشاء الساقط الرحمي: يسمى كذلك الغشاء الساقط القاعدي، ويتألف من طبقتين: طبقة إسفنجية في الظاهر ملتصقة بجدار الرحم فيها أنابيب غدية وأوعية دموية غزيرة، وطبقة كثيفة في الباطن مؤلفة من خلايا ساقطة، وهذه الطبقة هي وحدها التي تنفصل عن الرحم مع المشيمة الجنينية بعد الولادة.

ـ المشيمة خاصة: وهي مؤلفة من صفيحتين بينهما مسافة ممتلئة بالدم الوالدي الذي تسبح فيه الزغابات المشيمائية (الكوريونية)، وهما صفيحة ظاهرة ملتصقة بالغشاء الساقط القاعدي تسمى الصفيحة القاعدية، وصفيحة باطنة تسمى الصفيحة المشيمائية يسترها الغشاء الأمنيوسي من الباطن، وتتألف من طبقتين: طبقة خارجية بشروية وطبقة داخلية ضامة.

تلتصق الصفيحتان القاعدية والمشيمية بشدة في محيط المشيمة، وتقع الحجرة بين الزغابات الممتلئة بالدم بين الصفيحتين القاعدية والمشيمائية.

يصل الدم الشرياني إلى الحجرة بين الزغابات من مئات الشرايين الرحمية المشيمية التي تجتاز الصفيحة القاعدية، وتصب في مركز أجواف الفلق، وتتكون الأوردة من فتحات كثيرة على الصفيحة القاعدية في محيط الفلق، وتجتاز الصفيحة القاعدية لتصل إلى جدار الرحم حيث تصب في أوردته.

أما الزغابات المشيمائية فيتألف كل منها من محور وعائي مؤلف من وُرَيد وشُرَين يتفرعان من الوريد السري والشريان السري، ويتصل أحدهما بالآخر بكثير من الأوعية الشعرية، ويحيط بها نسيج ضام رخو يستره غلاف بشروي مكون من طبقتين: طبقة عميقة مؤلفة من خلايا أسطوانية تدعى طبقة لانغهانس Langhans تزول في أشهر الحمل الأخيرة، وطبقة سطحية تسمى الطبقة الغاذية المخلوية syncytiotrophoblast مؤلفة من عدد كبير من نوى الخلايا المبثوثة ضمن هيولى غير مجزأة، والزغابات متفرعة بشدة، ترتكز فروعها الطويلة على الطبقة القاعدية في حين تبقى القصيرة سابحة في الحجرة بين الزغابات.

إذاً، لا يوجد اتصال بين دم الحامل ودم الجنين؛ فدم الحامل يصب في الحجرة بين الزغابات مفصولاً عن دم الجنين بجدر الزغابات التي يجري فيها دمه، ولو أنه أصبح من الثابت أن كمية بسيطة جداً من كل دم تتسرب نحو الدم الآخر في أثناء الحمل؛ يدل على ذلك التفاعلات المناعية حين وجود اختلاف الزمر Rh بين الحامل والجنين، ومن خلال جدر الزغابات الرقيقة جداً تحدث المبادلات الغازية والغذائية وغيرها بين الدمين بآليات مختلفة.

الشكل (1) وجها المشيمة

فيزيولوجية المشيمة:

تقوم المشيمة بتوفير المبادلات المختلفة بين دم الجنين ودم الأم لضمان تنفسه وتغذيته وطرح بعض فضلاته؛ فهي تقوم بما تقوم به أجهزة الهضم والتنفس والدوران والبول في الكهل ، كما تقوم بإفراز بعض الهرمونات.

المبادلات: تحدث المبادلات بآليات مختلفة، فبعض المواد تمر من إحدى الجهتين إلى الأخرى بالانتشار البسيط بسبب اختلاف كثافتها في كل من الجهتين، وبعضها يمر بوساطة الذرات الحاملة، فتدخل المادة المنتقلة في تركيب إحدى المركّبات على أحد وجهي الغشاء، ثم تتجرر على وجهه الثاني، وبعضها يمر بتدخل فعالية خلوية خاصة في الغشاء المشيمي، وعدا هذا تتعلق المبادلات بسن الحمل وسعة سطح الزغابات وثخن جدرانها وبضغط السوائل الموجودة في كل من الطرفين وبدرجة الضغط الحلولي في كل منها.

بحسب هذه الآليات المختلفة يمر غاز الأكسجين من دم الوالدة إلى دم الجنين، ويمر غاز Co2 بالعكس من دم الجنين إلى دم الوالدة، وتمر المواد المغذية المختلفة والڤيتامينات والهرمونات والصادات والأدوية. ومرور الأدوية خاصة له شأن كبير لأنه يتطلب معرفة ما قد يضر الجنين منها إذا تناولته الحامل، ويجب ألا يوصف أي دواء للحامل ما لم يعرف إمكان مروره من المشيمة ودرجة تأثيره في الجنين.

مفرزات المشيمة:

تفرز المشيمة عدة هرمونات:

1 ـ موجهة الغدد التناسلية المشيمائية chorionic gonadotropin: يفرز من الطبقة الغاذية المخلوية، ووظيفته دعم الجسم الأصفر في الفترة الأولى من الحمل. ويدل كشف هذا الهرمون في بول المرأة أو مصل دمها (ومقداره واحد تقريباً فيهما) على أنها حامل، وهو لذلك الأساس في تفاعلات الحمل على اختلاف أنواعها، ويمكن كشفه منذ موعد الطمث المتأخر (ومقداره حينها وحدة دولية واحدة في السم3 الواحد)، ويزداد تدريجياً إلى أن يبلغ ذروته (100 وحدة دولية في السم3 الواحد) بين اليومين الستين والسبعين من الحمل، ثم ينقص تدريجياً حتى يبلغ 25 وحدة دولية في السم3 نحو اليوم المئة والعشرين من الحمل، ويستمر مقداره ثابتاً حتى نهاية الحمل، ويهبط فجأة بعد الولادة ببضعة أيام إلى الصفر إلا إذا بقيت بعض القطع المشيمية الفعالة في الرحم.

ترتفع مقادير هذا الهرمون قليلاً في الحمل التوءمي، وتزيد كثيراً في الرحى العدارية، وأكثر من ذلك في الورم المشيمائي البشروي؛ مما يستند إليه في تشخيص هاتين الآفتين.

2 ـ الموجهة الجسدية الثديية المشيمائية chorionic somatomammotropin: يشبه فعله فعل هرمون النمو النخامي، وينبه عدا ذلك الفعالية المولدة للّبن. يتوضع هذا الهرمون كسابقه في الطبقة الغاذية المخلوية، ويكشف في مصل الحامل منذ الأسبوع السادس من الحمل، ويزداد باستمرار في الثلثين الأولين من الحمل من الصفر حين بدء الحمل حتى 0.4 ميكروغرام في السم3 الواحد من المصل في نهاية الثلث الأول، حتى 4 ميكروغرام في السم3 الواحد من المصل في نهاية الثلث الثاني، ويستمر الارتفاع في الثلث الأخير بكميات تختلف بين حامل وأخرى، ثم يزول بعد الولادة مباشرة. وتنقص مقاديره في أثناء الحمل في حالات تألم الجنين وتأخر نموه كما تنقص حين يتجاوز الحمل الأربعين أسبوعاً، ويجب لذلك إنهاء الحمل إذا نقص مقداره 50% عما كان عليه قبل الولادة؛ لأن ذلك يدل على تألم الجنين.

يتداخل هذا الهرمون في عدد من أعمال الاستقلاب؛ فهو يحرض انحلال الشحوم وارتفاع مقدار الحموض الدسمة الحرة في الدوران، ويثبط تمثل كل من الغلوكوز والغلوكوجين في الحامل، وله فعل مولد للأنسولين.

3 ـ الإستروجينات: تزداد الإستروجينات في المرأة الحامل باطراد من بدء الحمل حتى نهايته، ويقدر ما تنتجه المشيمة منها بأكثر من نصف كميتها الجائلة في الدم. ولكن تختلف أنواع الإستروجينات في الحامل عنها في غير الحامل، فمن المعلوم أن الإستراديول هو أكثرها وجوداً في غير الحامل في حين يرتفع مقدار الإستريول كثيراً في أثناء الحمل؛ ليصبح هو الأكثر وجوداً، ويزيد ارتفاعه في الحمل التوءمي، وينقص على العكس في تألم الجنين وفي موته.

4 ـ البروجسترون: تفرز المشيمة كمية كبيرة من البروجسترون طوال الحمل عدا الكمية القليلة التي يفرزها المبيضان، وتزداد كمية البريغنانديول pregnanediol (وهو المستقلب الرئيسي للبروجسترون) في البلازما وفي البول تدريجياً منذ بدء الحمل حتى الأسبوع الثاني والثلاثين منه؛ ليستقر بعد ذلك على نحو ثابت حتى قبل المخاض بأيام حين يهبط، ويعدّ هبوطه هذا أحد آليات تحريض المخاض.

ثانياً ـ الأغشية

تغلف البيضة الجنينية ثلاثة أغشية، هي من الظاهر إلى الباطن: الساقط والمشيمائي والأمنيوسي.

1 ـ الغشاء الساقط: ينشأ من التبدلات الحادثة في غشاء الرحم المخاطي في الأشهر الأربعة الأولى من الحمل، وهو مؤلف من طبقتين: طبقة إسفنجية لاصقة بجدار الرحم وطبقة سميكة لاصقة بالغشاء المشيمائي، وهو رقيق جداً، وتزداد رقته في نهاية الحمل حتى لا يبقى منه إلا بقايا لا شأن لها.

2 ـ الغشاء المشيمائي: غشاء ليفي شفاف مقاوم يلتصق بشدة بالغشاء الساقط، في حين ينفصل بسهولة عن الغشاء الأمنيوسي، ويتألف كذلك من طبقتين: ظاهرة خلوية وباطنة ضامة.

3 ـ الغشاء الأمنيوسي: رقيق شفاف يغطي الوجه الباطن للمشيمة، ثم يمتد من محيطها ليغطي باطن البيضة، ويحد جوفاً يسمى الجوف الأمنيوسي يحوي المشيمة والسائل الأمنيوسي، ويتمادى في مركز المشيمة مع الحبل السري ليؤلف غمداً يحيط بأوعيته حتى يصل إلى سرة الجنين حيث يتمادى مع الطبقة «المالبيكية» من جلده.

يتألف الغشاء الأمنيوسي من طبقتين: طبقة ظاهرة تفصله عن المشيماء البيضية مؤلفة من نسيج ضام يحوي أليافاً مرنة وأليافاً عصبية وبعض الأوعية الدموية والبلغمية، وطبقة باطنة بشروية مؤلفة من عدة طبقات من الخلايا المكعبة ومن متقدرات chondriome فعالة وقطرات شحمية تدل على الخاصة الإفرازية لهذه البشرة.

تتوسف بعض خلايا الغشاء الأمنيوسي، وينقذف بعضها الآخر بقطراته الدهنية ضمن السائل الأمنيوسي، وتتراكم فوق جسم الجنين، وتشترك في تأليف الطلاء الدهني.

وللغشاء الأمنيوسي وظيفة كبيرة هي إفراز قسم من السائل الأمنيوسي.

السائل الأمنيوسي:

هو سائل رائق شفاف في أشهر الحمل الأولى، وأبيض مائل إلى الصفرة في نهاية الحمل، رائحته تشبه رائحة المني، وتفاعله قلوي خفيف، يتألف من الماء بنسبة 98.4 ـ99.4%، وفيه أملاح معدنية ومواد عضوية كما يحوي خلايا بشروية متوسفة وقطرات دهنية وأوباراً جنينية وخلايا بشروية من جهاز بول الجنين ومن المهبل إذا كان الجنين أنثى.

يزيد حجم السائل الأمنيوسي على حجم الجنين في بدء الحمل، ويبلغ نحو 1000سم3 في الشهر السادس من الحمل، ثم يقل حتى يصبح 500 ـ600سم3 في تمام الحمل. وتقل كمية السائل الأمنيوسي عن الحدود الطبيعية في بعض الحالات المرضية، وهو ما يسمى «ندرة السائل الأمنيوسي» oligoamnios، أو تزيد عليها وهو ما يسمى المَوَه الأمنيوسي hydramnios.

وتتبع كمية السائل الأمنيوسي توازن عاملين: عامل إنتاج وإفراز وعامل امتصاص. أما الإنتاج فمن الغشاء الأمنيوسي وبول الجنين وارتشاح السوائل الوالدية خلال الأغشية الجنينية. وأما الامتصاص فمن الارتشاح البسيط خلال الأغشية ومن ابتلاع الجنين وعودة الامتصاص من البشرة الأمنيوسية .

وقد تبين وجود حركة مبادلات نشطة بين السائل الأمنيوسي ودوران الحامل ودوران الجنين. فالماء مثلاً يجري بين هذه الأوساط الثلاثة بمقدار كبير (نحو 500 سم3 في الساعة). تبدأ الدورة من الحامل إلى الجنين فالسائل الأمنيوسي لتعود إلى الحامل ثانية . أما المواد الأخرى كالأملاح والمواد العضوية فلكل منها آلية خاصة للمبادلات مع وجود توازن يبقى معه مقدار السائل الأمنيوسي ثابتاً.

وظائف السائل الأمنيوسي: للسائل الأمنيوسي عدة وظائف في أثناء الحمل وفي أثناء المخاض.

ففي أثناء الحمل: يضمن تميه الجنين بما ينقل إليه من ماء وأملاح معدنية ويسهل حركة الجنين، ويسمح بنموه، ويقيه من الرضوض الخارجية، ويفيد بزله وإجراء بعض الاختبارات عليه في تشخيص كثير من الأمراض ومعالجتها.

وفي أثناء المخاض: يقي الجنين من الرضوض، ويوزع الضغط في أثناء التقلصات توزيعاً متساوياً بين جميع جدران الرحم، ويشترك في تكوين جيب المياه وتوسيع عنق الرحم، وطلي المسير التناسلي بعد انبثاق جيب المياه، فيسهل تقدم الجنين .

بزل السائل الأمنيوسي:

لما كان السائل الأمنيوسي يحوي كثيراً من العناصر الجنينية المنشأ فقد أمكن بدراسته مخبرياً تعرف حالة الجنين وكشف بعض أمراضه وتشوهاته، كما أمكن استخدام هذه الطريقة في بعض المعالجات الولادية.

يحصل على السائل الأمنيوسي بالبزل عن طريق البطن ـ بمراقبة الصدى ـ بإبرة البزل القطني وبتخدير موضعي وبمراعاة ظروف العقامة الصارمة.

يجمع السائل المستخرج في وعاء خاص، ويرسل إلى المخبر حيث يثفل، ويؤخذ ما يطفو بعد التثفل للاستقصاءات الكيميائية الحيوية والإنزيمية والهرمونية، ويؤخذ قسم من الخلايا دون زرع لتحديد الكروماتين الجنسي، ويزرع القسم الباقي لمعرفة الأنماط النووية karyotypes وللدراسات الاستقلابية وبعض الدراسات الإنزيمية والكيميائية.

يجري البزل في الثلث الثاني من الحمل ـ وهو البزل المبكر ـ أو في الثلث الأخير من الحمل ـ وهو البزل المتأخر ـ ولكل من الطريقتين استطبابات خاصة.

يستطب البزل المبكر في الأمور التالية:

1 ـ كشف شذوذ الصبغيات الذي يؤدي إلى الإجهاضات المتكررة أو إلى ولادة أجنة مشوهة أو حاملة بعض العيوب التي قد تسبب موت الأطفال في أعمار مختلفة بعد الولادة مثل متلازمة إدوارد (تثلث الصبغي 18)، أو متلازمة المواء (غياب الذراع القصيرة في الصبغي 5)، أو متلازمة تيرنر (نقص جزئي أوكامل للصبغي X عند الإناث)، أو متلازمة داون التي تتظاهر بالمنغولية (تثلث الصبغي 21)، أو غير ذلك.

2 ـ كشف الأمراض المرتبطة بالجنس كالناعور.

3 ـ كشف أمراض الاستقلاب الوراثية كاضطراب استقلاب الشحوم أو الهدروكربونيات أو الحموض الأمينية.

أما استطبابات البزل المتأخر فهي التالية:

1 ـ التمنيع بالعامل Rh، وتفيد هنا مراقبة البيليروبين في السائل الأمنيوسي لوضع الإنذار والمعالجة.

2 ـ كشف تألم الجنين بكشف العقي في السائل الأمنيوسي وبمعايرة الإستريول وبعض الإنزيمات.

3 ـ تقدير درجة نضج الجنين، إما بالتفتيش عن الخلايا البرتقالية المتوسطة المتوسفة من الجنين وتقدير نسبتها؛ وإما بمراقبة كمية البيليروبين، وإما بالفحوص الكيميائية الحيوية، وهي الكرياتينين وحمض البول وتحديد نسبة الليسيتين إلى السفينغوميلين.

4 ـ كشف تشوهات الجنين بتصوير السائل الأمنيوسي بعد حقن مادة ظليلة فيه أو بمعايرة البيليروبين والألفا ـ فيتوبروتين اللذين يدل ارتفاعهما على تشوه الجملة العصبية المركزية، أو بعيار البريغناندريول الذي يرتفع في فرط تنسج الكظرين.

أما في المعالجة فيستطب بزل السائل الأمنيوسي فيما يلي:

1 ـ المَوَه الأمنيوسي الحاد وتحت الحاد، ببزل 200 ـ300سم3 من السائل مرات متعددة بفواصل عدة أيام لإطالة عمر الجنين حتى يصبح قابلاً للحياة.

2 ـ نقل الدم إلى الجنين داخل الرحم في اختلاف العامل Rh.

3 ـ تغذية الجنين بحقن الحموض الأمينية في السائل الأمنيوسي.

4 ـ إحداث الإسقاط الدوائي في بعض الحالات أو لقذف محصول الحمل المتوقف عن النمو.

إن كل ما ذكر من استطبابات لبزل السائل الأمنيوسي لا يخلو من خطورة على الجنين أو على الحامل؛ لذلك يجب أن يجرى بعد دراسة جيدة وبأيدٍ خبيرة.

ثالثاً ـ السرر

السرر حبل وعائي يصل الجنين بالمشيمة طوله نحو 50 سم، ويراوح قطره بين 0.5 و 1.5سم. ترتكز إحدى نهايتيه على المشيمة في مركزها؛ وهو الغالب، أو بعيداً عن المركز أو على المحيط، ونادراً على الأغشية بعيداً عن المشيمة التي يصل الحبل إليها بعد تفرعه عدة فروع. وتتصل النهاية الثانية للسرر بسرة الجنين حيث تتمادى مع كم جلدي يحيط بأوعيته طوله 1 ـ1.5سم، يفصل السرر عن هذا الكم ثلم واضح يدل على المكان الذي سينفصل فيه السرر عن الجنين في الأيام القليلة التالية للولادة.

الشكل (2) أنواع ارتكاز السرر

يتألف السرر من ثلاثة أوعية هي: الوريد السري الذي ينقل الدم الشرياني من الحامل إلى الجنين، وهو ذو لمعة واسعة تحوي بعض الدسامات الناقصة، والشريانان السريّان اللذان يتفرعان من الشريانين الخثليين في الجنين، وينقلان الدم الوريدي من الجنين إلى المشيمة، وهما أقل سعة من الوريد السري، ويلتفان حوله، ويبدو هذا الالتفاف على ظاهر الحبل السري.

ويحيط بالأوعية السرية نسيج ليفي مرن تتكاثف في بعض مناطقه مادة شبه مخاطية تسمى هلام وارتون Wharton، ويحيط بالجميع الغشاء الأمنيوسي الذي يغلف السرر.

علينا أن نتذكر

ملحقات الجنين في تمام الحمل هي: المشيمة والأغشية والسرر.

> المشيمة: تتألف من مصدرين والدي وجنيني، ترتكز على قعر الرحم، وظيفتها توفير المبادلات المختلفة بين دم الجنين ودم الحامل، وهي تقوم بما تقوم به أجهزة الهضم والتنفس والدوران والبول في الكهل، كما تفرز بعض الهرمونات.

ـ تحدث المبادلات بآليات مختلفة: الانتشار البسيط أو بوساطة الذرات الحاملة أو بتدخل فعاليات خلوية خاصة.

ـ أهم الهرمونات التي تفرزها المشيمة: الغونادوتروفين الكوريوني، والهرمون منمي الأثداء الكوريوني، والإستروجينات والبروجسترون.

> الأغشية: ثلاثة هي من الظاهر إلى الباطن: الساقط فالكوريوني فالأمنيوسي، وأهمها الأمنيوسي الذي يشترك في تكوين السائل الأمنيوسي.

ـ للسائل الأمنيوسي حركة إفراز وامتصاص دائمين، وكذلك هناك حركة دائمة بين السائل الأمنيوسي ودوران الجنين ودوران الحامل.

ـ للسائل الأمنيوسي وظائف كثيرة في أثناء الحمل (تسهيل حركة الجنين ونموه، وقايته من الرضوض، الاشتراك في التغذية) وفي أثناء المخاض (توزيع ضغط التقلصات الرحمية بالتساوي على جدران الرحم، وتكوين جيب المياه لتوسيع عنق الرحم، وطلي المسير التناسلي لتسهيل تقدم الجنين).

ـ يفيد بزل السائل الأمنيوسي وإجراء بعض الاختبارات عليه في كثير من الأمور التشخيصية والعلاجية في أثناء الحمل (كشف بعض الأمراض والتشوهات والعيوب الصبغية).

> السرر: حبل يصل المشيمة بالجنين، ويتألف من ثلاثة أوعية (وريد وشريانين) يحيط بها غشاء ليفي مرن فيه تجمعات مادة شبه مخاطية تسمى هلام وارتون.