الأخماج الرئوية ب-الجراثيم والفيروسات (ذات الرئة)

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأخماج الرئوية ب-الجراثيم والفيروسات (ذات الرئة)

اخماج ريويه بجراثيم وفيروسات (ذات ريه)

pulmonary infections with bacteria and viruses (pneumonia) - infections pulmonaires par des bactéries et des virus (pneumonie)

الأخماج الرئوية بالجراثيم والڤيروسات (ذات الرئة)

محمود نديم المميز

الوبائيات

الأسباب

ذوات الرئة الجرثومية:

ذوات الرئة اللانمطية :atypical pneumonia

ذات الرئة بالڤيروسات :viral pneumonia

ذوات الرئة بالفطور :fungal pneumonia

ذوات الرئة غير الخمجية

ذات الرئة الدرنية أو السلية

ذات الرئة Pneumonia خمج رئوي يصيب بنيات النسيج الرئوي العميقة بما فيها السبل الهوائية ما بعد القصيبات الانتهائية والأسناخ الرئوية والنسيج الخلالي، وتتصف بحدوث نتحة ضمن الأسناخ الرئوية تحدثها جملة من العوامل الممرضة جرثومية أو مشبهات الجراثيم أو ڤيروسات أو فطور أو طفيليات، وتميز ثلاثة أشكال تشريحية مرضية وسريرية وشعاعية بحسب توضع الخمج:

1- ذات الرئة النموذجية أو الفصيةlobar pneumonia : وتشمل فصاً كاملاً من فصوص الرئة، والشكل الوصفي لها ذات الرئة بالمكورات الرئوية التي تبدي فيها صورة الصدر الشعاعية كثافة متجانسة ذات توزع فصي (الشكل1).

الشكل (1)

ذات رئة في الفص العلوي الأيمن مسببة بالعقديات الرئوية. تشمل الكثافة كامل الفص العلوي الأيمن، وتشاهد كمية من الانصباب في الشق الأفقي.

2- ذات القصبات والرئة الفصيصية: bronchopneumonia تكون فيها الإصابة على مستوى القصيبات النهائية والأسناخ كما في ذات الرئة بالمكورات العنقودية التي تبدي صورة الصدر الشعاعية فيها كثافات عقدية متعددة مبهمة الحدود وغير متجانسة تشمل الساحتين الرئويتين.

3- ذات الرئة الخلالية: interstitial pneumonia تتوضع الإصابة فيها في النسيج الخلالي بشكل موضع أو منتشر تشمل رئة واحدة أو الرئتين كما في الإصابة بالمفطورات Mycoplasma والمتدثرات Chlamydia والكوكسيلة Coxiella والڤيروسات، تبدي فيها صورة الصدر ارتشاحات شبكية عقيدية غير متجانسة ومنتشرة.

وتصنف ذوات الرئة بحسب العامل الممرض عدا تصنيفها السابق بحسب الأشكال التشريحية المرضية والسريرية، أو يستعمل التصنيفان معاً لوصف الالتهاب الرئوي، فيقال مثلاً: ذات رئة فصية بالمكورات الرئوية أو ذات قصبات ورئة بالمكورات العنقودية.

ويطلق اسم ذات الرئة الاستنشاقية على ذات الرئة الناجمة عن استنشاق مواد أجنبية أو مفرزات خمجية أو محتوى الجهاز المعدي المعوي. كما يطلق اسم ذات الرئة اللانمطية على الالتهابات الرئوية الناجمة عن الكائنات الحية organism غير الجرثومية المعروفة.

الوبائيات

ذات الرئة مرض شائع إذ يصاب ما لا يقل عن 1% من السكان بهجمة التهاب رئة كل سنة، وهي تصيب جميع الأعمار، وأكثر ما تصادف بين الأطفال وكبار السن، وتكون أكثر شيوعاً في فصلي الشتاء والربيع، وغالباً ما تصيب الكحوليين والمدخنين والمصابين بالقصور التنفسي المزمن ونقص المناعة المكتسب AIDS والمرضى المصابين بنقص الغاماغلوبولين وفقر الدم المنجلي أو الذين أُجريت لهم عملية استئصال الطحال، كما أنها قد تتلو نوب فقد الوعي أو خمود منعكس السعال في أثناء التخدير أو الانسمام الدوائي أو الكحولي أو إصابات الجملة العصبية المركزية، وقد تتلو وافدات الإنفلونزا والتهابات الطرق التنفسية العليا أو الدنيا بالڤيروسات، كما أن التوسع القصبي كثيراً ما يتضاعف بذات رئة جرثومية بسبب صعوبة تصريف المفرزات القصبية. وقد تكون ذات الرئة في بعض الأحيان التظاهرة الأولى للسرطان القصبي بسبب انحباس المفرزات بالورم الساد وتجرثمها. إضافة إلى أن العديد من الأمراض المصحوبة باضطرابات مناعية كابيضاضات الدم واللمفومات والورم النقوي تهيّئ للإصابة بذات الرئة، والأشخاص الذين يتناولون الأدوية الكيميائية المثبطة للمناعة معرضون أكثر من غيرهم للإصابة بها.

الأسباب

تنجم أغلب ذوات الرئة عن الخمج، وهناك العديد من الكائنات الحية قادرة على إحداث التهاب الرئة، ولكن أكثر العوامل المسببة شيوعاً الجراثيم والڤيروسات، تتلوها العوامل الممرضة الأخرى من العصوانيات والطفيليات والعوامل اللانمطية الأخرى.

أولاً- ذوات الرئة الجرثومية:

1- ذات الرئة بإيجابيات الغرام gram-positive pneumonia: ولها ثلاثة أنواع: إيجابيات الغرام وسلبيات الغرام والجراثيم اللاهوائية.

أ- ذات الرئة بالمكورات الرئوية :pneumococcal pneumonia (الشكل2) وهي أكثر أشكال ذوات الرئة شيوعاً بين ذوات الرئة المكتسبة في المجتمع؛ إذ تقدّر بـ 35 -40% من مجموع الالتهابات، وتختفي المكورات الرئوية بسرعة من القشع بعد تناول الصادات، لذلك يصعب عزلها. وهي تكشف بسهولة في القشع بعد تلوينه بملون غرام، فتبدو بشكل مزدوجات لها محفظة مؤلفة من عديدات السكاروز، ويوجد أكثر من ثلاثين زمرة مختلفة منها، ولكن أكثر أنواعها الممرضة هي ذوات الأرقام من 1- 10، وأشدها فوعة ذو رقم 3 في حين تشاهد الزمر الأخرى على نحو اعتيادي في المجاري التنفسية العلوية في 40% من الأشخاص الأصحاء.

ب- ذات الرئة بالمكورات العنقودية Staphylococcus: (الشكل 3) تشاهد بنسبة 5% من مجمل التهابات الرئة، وتزداد نسبة حدوثها بعد وافدات الإنفلونزا، وغالباً ما تحدث مرضاًَ شديداً قد يكون صاعقاً وهي مقاومة غالباً للبنسلين والكثير من الصادات. تميل المكورات العنقودية إلى إحداث نخر في المتن (البارانشيم) الرئوي مع تشكل خراجات وكيسات متعددة، وأكثر ما تصيب الولدانَ والسكريين، وهي أكثر الجراثيم إيجابية الغرام إحداثاً لذات الرئة المكتسبة في المستشفيات.

الشكل (2) ذات رئة بالمكورات الرئوية

ج- ذات الرئة بالعقديات Streptococcous: وهي أقل حدوثا،ً وتتلو عادة التهابات البلعوم واللوزات.

2- ذات الرئة بسلبيات الغرام gram-negative pneumonia:

الشكل (3) ذات رئة بالعنقوديات

تعدّ السبب الأول لذات الرئة المكتسبة في المستشفيات.

أ- ذات الرئة بالمستدميات النزلية haemophilus influenzae: وهي المسؤولة عن التهابات الرئة والقصبات في المرضى المصابين بالتهابات القصبات المزمنة كما تسبب ذات رئة فصية متعددة.

ب- ذات الرئة بالكلبسيلة الرئوية (عصية فريدلاندر) Klebsiella pneumoniae: (الشكل4) أكثر ما تحدث في المستشفيات ولاسيما في الكحوليين والمسنين المدخنين، وتؤهب لحدوث التنخر والتكهف وتشكل خراجات في الفصوص العلوية ولاسيما في الأيمن، وتتصف بوجود قشع مدمى سميك جيلاتيني.

الشكل (4) ذات رئة بالكبسيلا

ج- الجراثيم سلبية الغرام الأخرى ولاسيما الزائفة الزنجارية (العصيات الزرق) Pseudomonas aeruginosa والإشريكيات القولونية Escherichia coli والمتقلبات Proteus والمتدثرات Chlamydia والسريشيا Serratia، وهي نادراً ما تسبب التهابات رئوية، وتبقى في قشع المرضى المصابين بعد استعمال الصادات، ولها شأن في ذوات الرئة في المرضى المصابين باضطرابات مناعية أو الموضوعين على المنفسات.

كما أن ذات الرئة يمكن أن تحدث بوصفها تظاهرة لبعض الأمراض ذات الجراثيم النوعية كالحمى التيفية والمالطية والسعال الديكي.

د- ذات الرئة بالفيلقيات المستروحة Legionella pneumophila: (الشكل5) التي هي العامل المسبب للداء الفيلقي legionellosis، وهي عصية سلبية الغرام كانت سبباً في جائحة التهابات الرئة في مؤتمر المحاربين القدماء (الليوجينرز) في فيلادلفيا سنة 1976. وقد عزل العامل الممرض حينها من المياه الملوثة ومن مكيفات الهواء ورشاشات الحمامات، وهذا ما يفسر كثرة حدوثها في الفنادق والمستشفيات، وهي تتصف بقشع مخاطي ولاسيما إذا ترافقت بألم بطني حاد وإسهالات وتخليط ذهني وأكثر ما يصادف هذا الخمج في المرضى المدمنين وناقصي المناعة.

الشكل (5) ذات رئة بالفيلقيات المستروحة

3- ذات الرئة بالجراثيم اللاهوائية anaerobic bacterial pneumonia:

الشكل (6) صورة شعاعية تبدي ارتشاحاً رقعياً حول السرة في الرئة اليسرى

نسبة حدوثها غير معروفة بسبب صعوبة عزل العامل الجرثومي، وقد تشترك وجراثيم أخرى، وهي العامل المسبب لـ 60-100% من حالات ذات الرئة الاستنشاقية، وتتميز بوجود رائحة كريهة مميزة للخمج باللاهوائيات، ومنها زمر توجد في جوف الفم، وتتحسس للبنسلين، ومنها ما يكون منشؤها في الحوض والقسم السفلي من الجهاز الهضمي، وهي لا تتأثر بالبنسلين مثل العصوانيات الهشة Bacteroides fragilis، وتستجيب للكليندامايسين والفلاجيل.

ثانياً- ذوات الرئة اللانمطية :atypical pneumonia

وهي ذات رئة غير نموذجية (الشكل6)، وتتصف ببدء تدريجي وسعال جاف مع سيطرة الأعراض خارج الصدرية (صداع وآلام مفصلية وتعب وألم حنجرة وغثيان وقياء وإسهال). وأول ما عزل منها المفطورات Mycoplasma ويصادف في 30% من مرضى ذات الرئة المكتسبة في المجتمع، وتشاهد بشكل جائحات في المجندين وطلاب الجامعات والمدارس والمعسكرات، كما تصادف في 15% من مرضى المستشفيات المصابين بالتهاب رئوي، ومنها المتدثرات Chlamydia والكوكسيلة Coxiella. ومنها داء الببغاء Psittacosis، وهو مرض الطيور؛ لأنه أول ما عزل عند الببغاء والعديد من أنواع الطيور، وتظهر الإصابة به بعد استنشاق الغبار الملوث بمفرغات الطيور المصابة.

ومرض حمى Q - والعامل المسبب فيها الريكتسية البورنيتية Rickettsia burnetii- هو مرض يصيب قطعان الماشية والخراف خاصة، ويكتسبه الإنسان عن طريق استنشاق الريكتسية من الحيوانات المصابة؛ لذلك تكثر الإصابة به بين عمال المزارع والمسالخ مسببة مرضاً حموياً مصحوباً بالصداع ونقص الشهية والألم العضلي مع ضخامة كبدية وطحالية.

ثالثاً- ذات الرئة بالڤيروسات :viral pneumonia

عرف العديد من الڤيروسات ذات العلاقة بذوات الرئة مثل الإنفلونزا influenza (الشكل7) ونظيرة الإنفلونزا parainfluenza والڤيروسات الغدية والڤيروسات المخلوية respiratory syncytial virus والڤيروسات المخاطية التنفسية والڤيروسات مضخمة الخلايا cytomegalovirus (الشكل 8) وهي تصيب مرضى نقص المناعة أو المجرى لهم زرع الأعضاء، ومن المحتمل جداً أن تكون العامل المسبب في التهابات الرئة خلال وافدات الإنفلونزا ونظيراتها.

كما يمكن لذات الرئة أن تكون مضاعفة لأمراض الحمات الراشحة الجهازية (الشكل 9) مثل الحصبة والحماق والنكاف.

الشكل (7) ذات رئة ناجمة من الانفلونزا

الشكل (8) ذات رئة بالڤيروس مضخم الخلايا

الشكل (9) ذات رئة بڤيروس الحماق

رابعاً- ذوات الرئة بالفطور :fungal pneumonia

وهي نادرة إلا أن العديد من الفطور - ولاسيما المبيضات البيض Candida albicans والرشاشة الدخناء Aspergillus fumigatus (الشكل10) والنوسجات Histoplasma (الشكل11) والشِّعيات Actinomycosis (الشكل 12) والفطار الكرواني Coccidiomycosis- هي المسؤولة عن ذوات الرئة في المرضى المصابين بنقص المناعة ولاسيما منها المتكيسة الكارينية Pneumocystis carinii التي تعدّ الخمج الأول في مرضى نقص المناعة.

خامساً- ذوات الرئة غير الخمجية:

وهي شائعة يُذكر منها:

1- ذات الرئة التحسسية بفرط الحمضات الرئوية: وهي ارتكاس تحسسي يتضمن ارتشاحات رئوية متكررة ومتنقلة مع سعال وأزيز وحمى وزيادة الحمضات في القشع والدم المحيطي.

2- ذات الرئة الكيميائية: تحدث نتيجة استنشاق الزيوت (الدهنية والشحمية)؛ ولاسيما بعد استعمال القطرات الأنفية الزيتية أو الملينات الحاوية البارافين أو استنشاق البترول والكيروسين، وينصح بإعطاء الأكسجين والكورتيزون وعدم إجراء غسل معدة.

3- ذات الرئة الاستنشاقية: تحدث نتيجة استنشاق محتويات المعدة الحامضة أو محتويات الفم المجرثمة.

4- ذات الرئة الشعاعية: تتلو معالجة الصدر الشعاعية، وتظهر بعد عدة أسابيع من بدء المعالجة. تعالج بالستيروئيديات لمنع تطور التليف الرئوي.

المكتسبة من البيئة المحيطية %	المكتسبة من المستشفيات %	في المصابين بنقص المناعة %
العقديات الرئوية 34	العصيات السلبية الغرام 50	المتكيسة الكارينية 85
ذات الرئة بالمفطورات 18	العنقوديات المذهبة	الڤيروس مضخم الخلايا
ڤيروس الانفلونزا A 7	العقديات الرئوية	المتفطرات الطيرية داخل الخلايا
المستدمية النزلية 6	الفيلقية الرئوية 30 - 40	المتفطرات الدرنية
الفيلقية الرئوية 2	المستدمية النزلية	العقديات الرئوية
العنقوديات المذهبة 1	الزوائف	المستدمية النزلية
ڤيروس كوكسيلة برنيتي نادرة		الفيلقية الرئوية
		الشعيات الإسرائيلية
		الرشاشيات الدخنية
		النوكارديا النجمية
ذوات الرئة: العضويات الممرضة مصنفة بترتيب تنازلي نسبة إلى الحدوث وبحسب البيئة التي تحدث فيها

سادساً- ذات الرئة الدرنية أو السلية:

تسبب المتفطرات السلية أحياناً التهاباً رئوياً مزمناً، وتحدث إصابات رئوية متعددة وتكهفاً وتليفاً في قمتي الرئتين، يصعب تفريقها في البدء عن ذوات الرئة الأخرى، ويجب التفكير بها في اليفعان والشباب وفي كل ذات رئة لا تستجيب للصادات العادية. (يرجع إلى البحث المستقل عن التدرن الرئوي في هذه المجموعة).

الشكل (10) ذات رئة بالرشاشيات

الأعراض والتظاهرات السريرية

بدلت الصادات كثيراً من أعراض ذات الرئة وعلاماتها؛ ولاسيما إذا ما بدئ باستعمالها في بداية الإصابة، وأهم التظاهرات السريرية الشائعة في ذات الرئة الوصفية بالمكورات الرئوية هي من الناحية العملية البدء الحاد الفجائي بعرواءات يتلوها حمى وألم جنبي، وقد يكون البدء خفياً وتدريجياً في ذوات الرئة الأخرى، وتتطور الأعراض خلال بضعة أيام، وغالباً ما تتلو قصة خمج في الطرق التنفسية العلوية يتلوه سعال يكون في البدء جافاً، ثم يصبح منتجاً قشعاً قيحياً قد يحوي خيوطاً مدماة (قشع صدئي). أما الزلة التنفسية فشائعة في التهابات الرئة الشاملة أو في المصابين بآفات رئوية سابقة ولديهم نقص في الوظيفة الرئوية. أما الأعراض الجهازية فتشمل الحمى والقهم والتعب والتخليط الذهني نتيجة نقص الأكسجة مع ارتفاع نسبة ثاني أكسيد الكربون أو من دون ذلك، وقد يرافق هبوط الضغط؛ ولاسيما في ذوات الرئة الشديدة.

العلامات بالفحص الفيزيائي: زيادة تواتر النفس واحتقان الوجه مع تسرع النبض كما قد تبدو زرقة مركزية، وأكثر الأعراض بفحص الصدر شيوعاً هي سماع الخراخر الرئوية في أحد الجانبين أو في كليهما، كما يمكن سماع التنفس القصبي الرغامي ولاسيما حين وجود التصلد consolidation، وهو ما يعرف بالنفخة الأنبوبية؛ إضافة إلى سماع الاحتكاكات الجنبية كما قد تظهر آفات حلئية على الشفاه.

يعتمد التشخيص على السريريات، ويؤكد بإجراء صورة شعاعية للصدر. ترتفع الكريات البيض؛ ولاسيما في الإصابات الجرثومية كما ترتفع سرعة التثفل، ويجب دوماً إرسال الدم للزرع الجرثومي قبل البدء بإعطاء الصادات، وإرسال عينة من الدم لإجراء الفحوص المصلية، كما يمكن فحص القشع بعد تلوينه بطريقة غرام لكشف الجراثيم المسببة.

ويمكن تعرف أضداد العقديات الرئوية في القشع أو المصل أو البول، ولكن يجب عدم تأخير العلاج بالصادات بانتظار نتائج الزرع.

الشكل (11) ذات رئة بالنوسجات

سير المرض

تتراجع الأعراض السريرية بسرعة خلال 7 - 10 أيام من بدء المعالجة غير أن العلامات قد تستمر لفترة أطول، أما التراجع الشعاعي فيتطلب عدة أسابيع، ويوحي وجود التبدلات الشعاعية لأكثر من 12 أسبوعاً أو نكس ذات الرئة إلى وجود عوامل تشريحية مرضية تستوجب البحث عن سرطانة مستبطنة أو مرض مناعي.

أما أسباب إخفاق المعالجة فيكون تالياً إما لتشخيص غير صحيح كوجود احتشاء رئوي أو تدرن أو ورم قصبي وإما بسبب وجود عصيات مقاومة للصادات المستعملة وإما بسبب حدوث مضاعفة لذات الرئة كتشكل خراجة رئوية أو دبيلة الجنب empyema وتقيحه أو حدوث توسع قصبي أو التهاب سحايا. ويجدر في كل مرّة يصاب فيها المريض بهجمات متكررة من ذات الرئة التفتيش عن العوامل المؤهبة وتقصي وجود آفات رئوية مزمنة أو وجود جسم أجنبي أو ورم أو توسع قصبي أو وجود آفات مريئية كتوسع أو تضيق.

الإنذار

الشفاء هو القاعدة إلا أن نسبة الوفيات بذات الرئة تراوح بين 5 و10%، وتكثر بين اليفعان والرضع نتيجة ضعف الارتكاس المناعي فيهم وانسداد السبل الهوائية بالمفرزات. وقد تكون ذات الرئة الحدث المميت النهائي غالباً لدى المسنين المصابين بأمراض مزمنة بسبب نقص الأكسجة والاضطرابات الوظيفية بسبب تصلد الرئة ووجود نضحة exudate ضمن الأسناخ ونقص المطاوعة.

المعالجة

يجب البدء فوراً بالعلاج في ذات الرئة واختيار الصاد المناسب للوضع السريري استناداً إلى مصدر ذات الرئة وسيرها، فإذا كانت مكتسبة من المحيط تعطى جرعات عالية من البنسلين وريدياً أو يعطى الأرترومايسين أو مشتقاته الحديثة كالأزيترامايسين والكلاريترومايسين أو يعطى الأموكسيسيلين بالمشاركة مع حمض كلافولانيك، وفي حال الاشتباه بوجود ذات رئة بالعنقوديات يعطى الفلوكلوكساسلين flucloxacilln أو الميتيسلين methicillin، وإذا عندت الآفة على العلاج يعطى الڤانكومايسين vancomycin أو التاركوسيد targocid. وإذا ما شك بوجود الداء الفيلقي على أساس وبائي؛ فيعطى الريفامبيسين rifampicin مشاركة مع الأزيترومايسين azithromycine. أما ذوات الرئة المكتسبة في المستشفيات فالمشاركة الدوائية فيها ضرورية لتغطية جميع العوامل الممرضة؛ ولاسيما سلبيات الغرام، فيشارك الجنتامايسين gentamycin والببيراسلين piperacillin أو الجيل الثالث من السيفالوسبورينات cephalosporin.

الشكل (12) ذات رئة بالشعيات

أما ذات الرئة الاستنشاقية التي يحتمل فيها وجود اللاهوائيات؛ فينبغي إضافة الميترونيدازول أو كليندامايسين clindamycin.

وتعالج ذات الرئة بالمتكيس الكاريني -ولاسيما في المصابين بنقص المناعة - بإعطاء مركّبات السلفا الثلاثية المركّبة أو البنتامدين pentamidine.

أما معالجة ذوات الرئة الڤيروسية فتكون داعمة، وقد يخفف إعطاء الأمانتدين amantadine من حدة الأعراض، وكذلك الآدنين أرابنوسايد adenine arabinoside الذي تبين أن له فائدة في معالجة العقبولات البسيطة وذات الرئة بالحماق.

وتعالج ذات الرئة الدرنية بالمشاركة الدوائية الرباعية من ريفامبيسين وأيزونيازيد لمدة 6 أشهر إضافة إلى البيرزاناميد والإيتامبتول خلال الشهرين الأولين.

أما ذات الرئة الفطرية فيعطى فيها الأمفوترسين ب amphotericin (B).

أما المعالجة الداعمة فتتضمن إعطاء الأكسجين؛ ولاسيما حين وجود الزرقة إضافة إلى السوائل الوريدية والأدوية الرافعة للضغط والأدوية المقبضة حين الضرورة، كما أن للمعالجة الفيزيائية ومص المفرزات القصبية والتهوية الداعمة حين الحاجة إضافة إلى إعطاء الموسعات القصبية ومميعات القشع شأناً مهماً في تدبير التهاب القصبات المزمن والنفاخ الرئوي المتضاعفين بذات الرئة.