الربو القصبي

ربو قصبي

bronchial asthma - asthme bronchique

الربو القصبي

يسر محمد

الربو asthma حالة التهابية مزمنة في الطرق التنفسية تعتمد على الخلايا البدينة mast cells، محبات الحامض واللمفيات المساعدة Th2 في أشخاص مؤهبين. تسبب هذه الحالة الالتهابية فرط استثارة قصبية لعوامل منبهة ينجم عنه أزيز نوبي وضيق نفس وسعال أكثره في الليل أو في الصباح الباكر. يرافق هذه الأعراض انسداد قصبي متغير وعكوس تلقائياً أو بعد استعمال الأدوية.

تأتي أهمية البحث في الربو لسعة انتشاره؛ إذ يبلغ عدد المصابين به في العالم نحو ثلاثمئة مليون نسمة؛ ولأنه مرض مزمن تختلف شدته ودرجة السيطرة عليه من مريض إلى آخر ومن وقت إلى آخر في المريض نفسه، مما يستدعي الحاجة إلى العلاج الوقائي والمراقبة الدورية ليتسنى للمريض وأسرته التمتع بحياة طبيعية. كما تأتي أهميته من خطورته إذ يقدّر أن وفاة واحدة من كل 250 وفاة سببها الربو.

ازداد حدوث الربو في العقود الأخيرة بسبب تدخين الأمهات في المنازل وفي أثناء الحمل، وبسبب التلوث الصناعي والدخان الناجم عن عوادم السيارات، واستعمال الصادات واسعة الطيف في الطفولة الأولى، وطريقة الحياة الغربية من طعام وسكن ونقص الرياضة والبدانة. 

الآلية الإمراضية

الشكل (1) الآلية التأتبية التفاعل المناعي بين المحسس المستنشق والخلية Th2 يؤدي إلى تغيرات بنيوية التهابية بسبب تفعيل الخلايا وتحرر الوسيطات مسبباً التضيق القصبي وفرط الاستثارة.

يعد الربو مرضاً متعدد الأسباب وراثياً وبيئياً؛ إذ يؤدي تعرض الشخص المستعد وراثياً للمحسسات أو لبعض الملوثات البيئية أو الصناعية إلى إصابته بالمرض.

1- الوراثة في الربو: يرتبط أكثر من صبغي (كروموزم) وأكثر من جين في الصبغي الواحد في حدوث الربو وسيره السريري، أهمها جينات التأتب atopy المحمولة على الصبغي q5-q11  التي تؤهب لفرط إفراز immunoglobulin E= IgE. وإن الموضع الذي يضم الجينات التي ترِّمز لإفراز IgE والموضع الذي يرمّز لفرط الاستثارة القصبية متجاوران على الصبغي q5 مما يشير إلى ارتباطهما. كما أن هناك جينات ترِّمز التوازن المناعي بين اللمفيات المساعدة  Th2التي لها شأن رئيسي في الربو واللمفية Th1 الموجهة للأخماج. هناك أيضاً جينات ترمّز لحدوث الربو حين التعرض للتدخين السلبي أو لمحسسٍ ما sensitizer وجينات ترمّز للاستجابة العلاجية على أدوية أدرينالية الفعل adrenergic وأخرى على الكورتيزون، كما أن هناك جينات لها شأن في شدة التفاعل الالتهابي ودور الأخلاط المحررة. تختلف هذه الارتباطات من شخص إلى آخر ومن عرق إلى آخر وهو ما يسمى اختلاف النمط الجيني genotype؛ الذي يتفاعل مع العامل البيئي مؤدياً إلى ظهور أنماط ظاهرية متعددة phenotype.

2- الالتهاب والتغيرات النسيجية: الالتهاب - من الناحية النسيجية - هو العامل الرئيس، وهو يؤدي إلى فرط الاستثارة القصبية للمنبهات والمحسسات مما يفسر التظاهرات السريرية للربو، وهو التهاب مزمن يستمر مادام التعرض للمحرض موجوداً وبعد غياب الأعراض السريرية والوظيفية. والالتهاب في الربو هو نفسه، سواء أكان تحسسياً أم غير تحسسي وفي الربو الناجم عن الأسبيرين أو ربو الرياضة. وهو يبدأ من الأنف ويمتد إلى القصبات الصغرى (الشكل 1).

(الشكل2) انفجار الخلية البدينة بعد ارتباطها بالمحسس وتحرير الوسيطات. الوسيطات المسبقة الصنع تسبب الأعراض الفورية. الوسيطات الجديدة الصنع تفسر الالتهاب واستمرار الأعراض بعد بضع ساعات والإزمان.

وللعديد من الخلايا شأن في الموضوع أهمها اللمفية Th2 التي تتفعل مناعياً بعد استنشاق المحسس وتفرز السيتوكين (IL4)، الذي يُفَعِّل بدوره اللمفية B التي تفرز IgE وتصبح عندها ذاكرة للمحسس. يتوضع الـ IgE على الخلايا البدينة التي تنفجر بعد ارتباط IgE على سطحها بالمحسس النوعي وتحرر عدداً كبيراً من الوسيطات mediator (الشكل 2)، أهمها الوسيطات المصنعة مسبقاً والتي تسبب الأعراض الفورية وهي الهيستامين والكيتوكين الجاذب للخلايا، والوسيطات التي يحتاج  تصنيعها إلى ساعات بعد انفجار الخلية وهي مركبات الحمض الأراشيدوني prostaglandins و leukotrienes التي تسبب تضيقاً قصبياً شديداً وتفسر الالتهاب المزمن. وكذلك الخلايا اليوزينية المفعلة التي تفرز البروتين الهابطي اليوزيني eosinophilic cationic protein = ECP  الذي  يؤدي الى توسف الخلايا الظهارية (الابتليالية). وتسهم الخلايا الظهارية في إفراز أول أكسيد الآزوت NO الذي تختلف قيمته حسب شدة الالتهاب.

إضافة إلى الآلية التأتبية وما ينجم عنها من تحرير الوسيطات المسببة للالتهاب وما ينجم عنه من فرط الاستثارة القصبية؛ هناك آليات أخرى كالآلية التناضحية osmotic التي تؤدي إلى تحرير الوسيطات من الخلية البدينة في ربو الرياضة؛ وتنبيه المستقبلات كولينية الفعل cholinergic حين التعرض لبعض الملوثات.

3- التشريح المرضي:

أ- تضيق الطرق الهوائية bronchoconstriction وهو المميز لمرض الربو ويتراجع بالموسعات.

ب- الوذمة edema الناجمة عن زيادة نفوذية جدار الأوعية بسبب الوسيطات الخلطية. 

ج- تغيرات بنيوية: بعضها عكوس ويستجيب للعلاج مثل تسمك العضلات القصبية الملس وازدياد عدد الخلايا والغدد المفرزة للمخاط؛ وتوضع ألياف الكولاجين تحت الغشاء القاعدي، وبعضها غير عكوس ويزداد في الربو الشديد مثل تسمك الجدار القاعدي للظهارة القصبية.

د- فرط المفرزات: الذي يحدث سدادات مخاطية.

4- فرط الاستثارة القصبية الوظيفية: ناجم عن الالتهاب، وهو الصفة المميزة للربو، ويؤدي إلى تضيق الطرق الهوائية حين يتعرض المصاب لمحرضات لا تسبب ذلك عند الشخص العادي، مما يؤدي إلى تحدد الجريان الهوائي الذي يتظاهر بمتلازمة انسداديه عكوسة ومتغيرة ونوبية.

التشخيص

يشخص الربو بالاستناد إلى القصة السريرية النوبية، ووجود انسداد قصبي متغير وعكوس في وظائف الرئة المقاسة بمقياس التنفس spirometer، وتوصي منظمة الصحة العالمية وغيرها من المنظمات الاختصاصية بقياس الانسداد القصبي وعكوسيته بجهاز (مقياس الجريان) flowmeter لتحديد الجريان الزفيري الأعظمي PEF مع أنه أقل دقة من جهاز مقياس التنفس، إلا أنه أكثر توافراً واستعماله أسهل من قبل الطبيب العام في دول العالم أجمع. ولما كانت هذه الأجهزة غير منتشرة في بلدنا حتى الآن فإن تشخيص الربو يجب أن يعتمد على القصة السريرية والأعراض.

الشكل (3) العوامل المؤهبة الشائعة في أسباب الربو القصبي

المقاربة السريرية لمريض الربو:

أ- القصة السريرية: إن وجود أي من الأعراض التالية في شكوى المريض يجب أن يوجه بشدة نحو إصابته بالربو:

- السعال الذي يشتد في أثناء الليل سواء الجاف أم المنتج لقشع مطاطي لزج.

- الأزيز المتكرر.

- صعوبة التنفس المتكررة.

- ضيق الصدر المتكرر.

تحدث هذه الأعراض أو تسوء في أثناء الليل موقظة المريض، كما أنها تحدث أو تسوء بشكل موسمي أو بوجود محرضات مثل:

- التمارين الرياضية.

- الأخماج الڤيروسية التنفسية.

- الحيوانات ذات الفراء.

- الغبار المنزلي (السوس) mite، غبار الفراش والأساس المنزلي والسجاد (العت).

- الدخان (دخان اللفافات السلبي أو غيره من الدخان).

- غبار الطلع.

- تغيرات درجة الحرارة أو تغيرات الطقس.

- حادثات عاطفية شديدة.

- رذاذ المواد الكيميائية وغيرها من الملوثات المهنية.

- الأدوية (أسبرين، حاصرات bβ).

- الطمث في الفتيات.

- أخماج السبل التنفسية العلوية المنتقلة إلى الصدر أو التي تستمر أكثر من 10 أيام.

يدعم التوجه نحو التشخيص المريضُ الذي ترافق أعراضَه التنفسية أعراض تأتبية: أكزيما، حمى العلف، أو إصابة أحد أفراد عائلته بالربو أو بالتأتب.

ب- الفحص السريري: الأزيز علامة توجه بشدة نحو الربو، وهو أزيز منتشر بالإصغاء (أصوات صفيرية عالية الطبقة في أثناء الزفير)، ولا يسمع أحياناً إلا في نهاية الزفير لذلك يطلب من المريض حين الإصغاء أن يتنفس بعمق وبطء وبشكل كامل، وقد يكون الأزيز مسموعاً مباشرة منذ دخول المريض غرفة الفحص ولاسيما في النوب الشديدة أو في الأطفال، ولكن فحص الصدر يكون طبيعياً إذا فحص المريض خارج أوقات النوب.

اختبارات وظائف الرئة:

يعد قياس وظائف الرئة بمقياس التنفس (السبيروميتر) الطريقة المفضلة لقياس تحدد الجريان الهوائي ومدى عكوسيته reversibility وتغيره variability من أجل إثبات تشخيص الربو.

1- العكوسية: إذا تبين بمقياس التنفس المجرى في أثناء النوبة وجود انسداد قصبي آني (FEV1/FVC < 70%)  مع نقص حجم الزفير الأقصى في الثانية (FEV1< 80%) من القيمة المرجعية التنبئية، وزاد حجم هذا الزفير الأقصى في الثانية أكثر من 12% (forced expiratory volume in one second=FEV1) أو أكثر من 200مل بعد إعطاء موسع القصبات (الرزاذ 100مكغ ڤنتولين 2-4 مرات ويفضل عبر حجرة الاستنشاق)؛ دل ذلك على وجود تحدد في الجريان الهوائي تحدداً عكوساً مرتبطاً بالربو.

وحين عدم توافر مقياس التنفس يقاس الجريان الزفيري الأعظمي، وزيادته بمقدار 60مل/د أو أكثر من 20% بعد استنشاق موسع القصبات تدل على العكوسية.

2- التغير: ويعرف بازدياد قيمة الجريان الزفيري الأعظمي بمقدار يزيد على 20% بقراءتين في اليوم نفسه، أو بقراءتين في زيارتين مختلفتين إحداهما في أثناء النوبة والثانية خارج وقت النوبة.

وقد يحتاج التشخيص في  بعض الحالات الخاصة - حين يكون الانسداد القصبي شديداً وحجم الزفير الأقصى في الئانية منخفضا كثيراً- إلى إعطاء 30- 45ملغ prednisolone يومياً مدّة 14 يوماً؛ كي تظهر العكوسية.

وقياس الجريان الزفيري الأعظمي PEF: peak expiratory flow أقل دقة من مقياس التنفس، وهو يفيد بصفة أساسية لتحديد أفضل قيمة شخصية يصلها الجريان الهوائي الأعظمي في مريض معين - بالمراقبة الدورية - ومقارنتها بالقيم الظاهرة في أثناء متابعته لتحديد درجة السيطرة على المرض أو في أثناء النوب لتحديد شدة النوبة.

الشكل (4) مظاهر تعود إلى تحسس خارجي المنشأ وربو داخلي	الشكل (5) الشكل الوصفي لحجم الزفير الأقصى في الثانية (FEV1)

3- الاختبارات التشخيصية الإضافية:

- فرط الاستثارة القصبية: هو اختبار خاص بالمرضى المصابين بأعراض موجهة للربو، لكن مع وظيفة رئوية طبيعية.

- قياسات استجابة السبل الهوائية للميتاكولين والهيستامين والمانيتول، وتجرى فقط في مراكز علمية متطورة ولهدف بحثي.

- اختبار الإجهاد البدني في إثبات تشخيص الربو: ويكون بالجري مدة  8 دقائق  مع قياس وظائف الرئة قبل الجهد وبعده، وتثبت الإصابة بالربو إذا تراجع حجم الزفير الأقصى في الثانية بنسبة 12% بعد الجهد بخمس دقائق أو تراجع الجريان الزفيري الأعظمي PEF بنسبة 20%.

تشخيص الربو في حالات خاصة:

1- السعال شكل سريري للربو: يشكو بعض الأشخاص المصابين بالربو من سعال مزمن (ليلي غالباً)، بوصفه عرضاً رئيسياً، وقد يكون الوحيد. ويجب في هؤلاء وضع  تشخيص تفريقي أكيد، وإثبات عكوسية وظائف الرئة أو تغيرها، كما تعتمد طريقة التجربة العلاجية بأدوية الربو لتأكيد التشخيص.

2- الأطفال دون الخامسة من العمر: لا يمكن إجراء وظائف الرئة عندهم، كما أن السعال والأزيز وضيق النفس لها أسباب متعددة في هذه الفئة من العمر. ومع أن الأزيز هو الصفة الواسمة للربو في الكبار والأطفال في سن المدرسة فليس كل الأطفال الذين يشكون من أزيز قبل خمس سنوات - وبالأخص في الرضع ومن هم دون 3 سنوات - مصابين أو سيصابون بالربو، ويقسم الأزيز إلى عابر ومستمر، فالأزيز العابر هو المرتبط بالأخماج الڤيروسية ويظهر في أثناء الخمج الڤيروسي فقط، أما الأزيز المستمر من دون سبب ظاهر فلا يحرضه الخمج الڤيروسي وحده؛ وإنما هناك محرضات أخرى كالرياضة والضحك والتعرض لمحسسات ومخرشات تجعل الأزيز كثير التكرر مع ما يرافقه من سعال وضيق نفس. هؤلاء الأطفال المصابون بأزيز متعدد العوامل المحرضة يجب أن يعاملوا كربويين. والمجموعات التالية من الأعراض تشير بشدة إلى وجود الربو: نوب أزيز متكررة (أكثر من أربع في السنة) سعال أو أزيز أو ضيق نفس بعد الرياضة، سعال ليلي خارج فترات الخمج الڤيروسي، التنوع الفصلي للأزيز، والأعراض المستمرة بعد عمر ثلاث سنوات. وهناك مؤشر معياري سريري هو: وجود أزيز قبل عمر ثلاث سنوات، ووجود واحد من عوامل الخطورة العالية (قصة عائلية للربو أو أكزيما أو التهاب أنف تحسسي في الطفل) أو اثنين من عوامل الخطورة المنخفضة (كثرة اليوزينيات (الحمضات) < 4%، وأزيز من دون زكام، والتحسس الغذائي)، توحي بوجود الربو في الطفولة المتأخرة بعد سن 6 سنوات.

ويُستعان على إثبات التشخيص بالتجربة العلاجية مدة 4-8 أسابيع بالكورتيزون الاستنشاقي عبر حجرة الاستنشاق والموسع القصبي حين الحاجة، فتتحسن الأعراض الربوية ثم تنكس حين ترك العلاج.

المشكلة في هؤلاء الأطفال الذين يشكون من أزيز مستمر هو احتمال تأثيره في نمو رئتهم، ويتجلى ذلك بنقص وظائف الرئة في سن المراهقة، كما أن الأشكال شديدة الخطورة لا تشفى في سن البلوغ؛ وإن شفيت فقد تنكس في سن الرشد.

3- ربو الرياضة: الجهد سبب مهم في ظهور أعراض الربو في معظم المرضى، وقد يكون السبب الوحيد في بعضهم ولاسيما الأطفال، ويسمى عندئذ ربو الرياضة ويجب التفكير به، ويثبت باختبار الجهد بالجري مدة 8 دقائق.

4- الربو في المسنين: تشخيص الربو وعلاجه في هذه الفئة من العمر معقد لعوامل عدة، منها: ضعف إدراك المريض خطورة الأعراض؛ وعدّه الزلة التنفسية عارضاً طبيعياً للتقدم بالعمر؛ وقلة النشاط البدني، ومنها أنه يرافقه أحياناً أمراضاً أخرى قلبية أو داءً رئوياً انسدادياً مزمناً COPD.

5- ترافق الربو والداء الرئوي الانسدادي المزمن: قد يكون الانسداد ناجماً عن شدة الربو وقدمه، وقد يكون ناجماً عن التدخين المرافق، إن وجود العكوسية في حجم الزفير الأقصى في الثانية أو قيمة الجريان الزفيري الأعظمي، وكون القيمة الشخصية العليا أقل من 80% من القيم المرجعية التنبئية بعد أخذ الموسع القصبي الاستنشاقي؛ يدل على ترافق الربو والداء الرئوي الانسدادي المزمن. ويكون تفريق الربو من الداء الرئوي الانسدادي المزمن في بعض الحالات صعباً للغاية، وقد يتطلب وضع التشخيص اللجوء إلى العلاج التجريبي  بالكورتيزون الفموي لعدة أيام.

6- الربو المهني: يتطلب تشخيص الربو المهني البحث الدقيق عن قصة تعرض مهني للعوامل المحسسة، وغياب أعراض الربو قبل ممارسة المهنة، وتوثيق ارتباط الأعراض المرضية بمكان العمل (تحسن الأعراض خارج مكان العمل وتدهور حالة المريض حين معاودته العمل)، لذلك فإن التشخيص الباكر (قياس الجريان الزفيري الأعظمي PEF في أماكن العمل والمنزل) أمر أساسي.

الشكل (6) تجاوب الجريان الزفيري الأقصى PEF مع اختبار الجهد: تشاهد درجة بسيطة من التوسع القصبي لدى الأشخاص الطبيعيين والمرضى الربويين في أثناء الجهد، إلا أنه يتلو هذا التوسع القصبي البدئي لدى مرضى الربو تشنج قصبي يصل أقصى مدى بعد 5 - 10 دقائق من نهاية التمرين. ويعد هذا الاختبار إيجابياً فيما لو هبطت مستويات الـ PEF بحدود 15% عن المستوى الأساسي، علماً بأنه يمكن عكس هذا الهبوط في الـ PEF بسرعة بإنشاق الموسعات القصبية

دور الاستقصاءات الأخرى:

- تبدي صورة الصدر بعض احتباس الهواء فقط وليست مستطبة للتشخيص الإيجابي للربو إنما تجرى صورة الصدر وتخطيط القلب أو التنظير القصبي لنفي أمراض أخرى.

- تفيد الاختبارات الجلدية للمواد المحسسة في تحديد العوامل المسببة ومن ثم الوقاية والعلاج، وكذا الحال بالنسبة إلى معايرة الغلوبلينات النوعية IgE، علماً أنّ الاختبارات الجلدية تغني عن معايرة الغلوبلينات إلا في حالات نادرة وهي كذلك أقل كلفة، باستثناء الأطفال دون 3 سنوات حيث تُفضل المعايرة الدموية.

التشخيص التفريقي:

- الأزيز العلوي المنشأ في أورام الحنجرة والرغامى والقصبات.

- الداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD.

- خناق الصدر والأمراض القلبية الأخرى مثل قصور القلب الأيسر ووذمة الرئة.

- توسّع القصبات.

- الصمّة الرئوية

- فرط التهوية.

- سوء وظيفة الحبال الصوتية.

وفي الأطفال يجرى التشخيص التفريقي مع:

 - التليف الكيسي cystic fibrosis.

- الأخماج التنفسية المتكررة.

- الأجسام الأجنبية.

- خلل تنسج dysplasia غضاريف السبل الهوائية.

- التشوهات الخلقية.

تدبير الربو والوقاية منه:

تتضمن طريقة تدبير الربو والوقاية منه خمسة عناصر أساسية مترابطة هدفها السيطرة على المرض وهي:

- تدبير الربو على المدى الطويل خارج أوقات النوب.

- تدبير الهجمات أو النوب الحادة.

- تحري العوامل المحرضة وعوامل الخطورة وتقليل التعرض لها.

- توسيع مشاركة المريض ومقدِّم الرعاية والطبيب وذوي المريض.

- تدبير بعض الحالات الخاصة كالحمل، ومشاركة التهاب الأنف التحسسي وغيره.

تدبير الربو على المدى الطويل خارج أوقات النوب الحادة:

اعتمدت المبادرة العالمية للربو (Global Initiative for Asthma = GINA) - وهي المرجعية العالمية في ذلك - على  تكرار الأعراض ودرجة تحدد الجريان الهوائي وتغير وظائف الرئة لتصنيف الربو وفقاً لشدته في: متقطع، ومزمن بسيط، ومزمن متوسط، ومزمن شديد، وعلاجه وفقاً لدرجة الشدة، ولكن يجب الانتباه أنّ شدة الربو في هذا التصنيف تعبر في الوقت نفسه عن شدة المرض السريرية، إضافة إلى درجة العلاج الذي يحتاج إليه المريض للوصول إلى السيطرة على الأعراض. كما أن شدة الربو ليست ثابتة في شخص ما بل قد تتغير على مدى أشهر أو سنوات، ولهذا السبب تبين أن التدبير المستمر للربو يكون أكثر جدوى إذا اعتمدت في تصنيفه درجة السيطرة عليه level of control، ولذلك عدلت المبادرة العالمية للربو توصياتها منذ عام 2006 معتمدة درجة السيطرة في تصنيف الربو. وفي عام 2009 أضيف مفهوم الخطورة المستقبلية بناء على توصيات المعهد الوطني الأمريكي لأمراض القلب والرئة.

وهكذا يصبح الهدف من علاج الربو تحقيق السيطرة على المرض والمحافظة على هذه السيطرة وفقاً للمعايير التالية:

- عدم تكرار الأعراض في النهار (أعراض خفيفة مرتين أو أقل أسبوعياً).

- عدم تحدد الفعاليات اليومية بما في ذلك الرياضة؛ أي الجهد.

- عدم حدوث الأعراض ليلاً أو الاستيقاظ ليلا ًبسبب الربو.

- عدم الحاجة إلى علاج عرضي سريع المفعول (مرتين أو أقل أسبوعياً).

- وظائف رئة طبيعية أو قريبة من الطبيعية.

- عدم اشتداد الأعراض؛ أي عدم حدوث هجمات حادة  تستدعي العلاج الإسعافي (كورتيزون جهازي).

-  استخدام أدوية فعالة ومن دون تأثيرات جانبية.

ويمكن الوصول إلى هذا الهدف في معظم المرضى من خلال حلقة متواصلة تتضمن:

- تصنيف درجة السيطرة عليه في كل زيارة طبية.

- البدء بالمعالجة أو تعديلها لتحقيق ضبط الربو؛ أي السيطرة عليه.

- المراقبة للمحافظة على السيطرة.

1- التصنيف المعتمد حالياً من قبل المبادرة العالمية للربو هو التصنيف حسب درجة السيطرة على الربو خلال الأسبوعين إلى الأسابيع الأربعة المنقضية قبل قدوم المريض إلى العيادة، فيسأل الطبيب مريضه عن معايير السيطرة السريرية: هل حدثت له أعراض ربوية متكررة نهارية أكثر من مرتين في الأسبوع؟ وهل أيقظه الربو ليلاً؟ أو منعه الربو من العمل أو الرياضة وكم مرة في الأسبوع؟ وهل احتاجت الأعراض الربوية ارذاذ الڤنتولين Ventolin أكثر من مرتين في الأسبوع؟ كما يسأله إذا ما أصيب في أي أسبوع فائت بنوبة احتاجت إلى الكورتيزون الفموي، وإن لم يحدث ذلك فهل حدثت خلال العام الفائت نوب احتاجت إلى الكورتيزون الفموي، كما يسأله هل سبق ودخل العناية المشددة بسبب نوبة ربو خطيرة؟ ثم يقيس حجم الزفير الأقصى في الثانية أو الجريان الزفيري الأعظمي peak flow rate قبل إرذاذ الڤنتولين عدة مرات وبعد الإرذاذ. كما يسأل المريض عما إذا كان قد وصف له دواء وقائي وبالأخص الكورتيزون الاستنشاقي، وما الجرعة، وهل يواظب على استعمال دوائه ويتأكد من أنه يجيد استخدام الرذاذة إن وجدت. بعد كل هذا يقيّم الطبيب درجة السيطرة على الربو حسب الجدول التالي: ربو مسيطر عليه كلياً، ربو مسيطر عليه، جزئياً وربو غير مسيطر عليه. كما في الجدول (1).

2- المعالجة لتحقيق الضبط (السيطرة):

يوضع كل مريض على خطة علاجية مؤلفة من خمس درجات (الجدول 2).

في كل درجة علاجية تعطى الأدوية العرضية وأهمها مقلدات b2β2 سريعة المفعول حسب الحاجة. وحين يكون المرض مسيطراً عليه جزئياً أو غير مسيطر عليه يحتاج المرضى إلى الأدوية الوقائية على نحو منتظم ومتصاعد من الدرجة 2 إلى الدرجة 5، وأهم هذه الأدوية الكورتيزون الاستنشاقي وحده أو مع واحد أو أكثر من المسيطرات الأخرى؛ لأنها تقي من بدء الأعراض أو النوبة الربوية.

وفيما يلي ذكر لأهم الأدوية المستعملة في العلاج ولاسيما العلاجات الاستنشاقية، ثم طريقة البدء بالعلاج، وتقييم الخطوات المتدرجة في العلاج الوقائي حسب درجة السيطرة.

الجدول (2) تدبير الربو المرتكز على درجة السيطرة الحالية على المرض عند البالغين والأطفال < 5 سنوات

أ- العلاجات المساعدة للسيطرة على الربو:

- المعالجات الوقائية على المدى الطويل (المسيطرات :(controllers وهي الأدوية المضادة للالتهاب anti-inflammatory التي يستعملها المريض يومياً، وأهمها الكورتيزون الاستنشاقي الذي يؤدي استعماله إلى تحسن وظيفة الرئة وتخفيف فرط الاستثارة القصبية والسيطرة السريرية، وبالتالي الاستغناء إلى حد كبير عن الموسعات القصبية مما يؤدي إلى تخفيف شدة الهجمات وعددها. وتختلف جرعة الكورتيزون الاستنشاقي حسب درجة العلاج، كما تختلف فعاليته المضادة للالتهاب، فكل 1مكغ فلوتيكازون  fluticasoneمثلاً يكافئ 2مكغ بيكلوميتازون beclomethasone. أهم المسيطرات الأخرى التي تضاف إلى الكورتيزون الاستنشاقي بدءاً من الدرجة 3 إلى الدرجة 5 هي شادات (ناهضات) agonist b2 β2  مديدة المفعول، ومضادات اللوكوتريين anti leukotrienes المضادة للالتهاب، ويذكر أن السيستنيل لوكوتريين هو الوسيط الوحيد الذي له أدوية فعالة مضادة له (الجدول 2).

الشكل (7) نماذج مختلفة من أجهزة العلاج الدوائي للربو

وعدا المسيطرات هناك الموسعات القصبية العرضية سريعة المفعول وأهمها شادات b2β2 الاستنشاقية.

هناك عدد كبير من المستحضرات الدوائية منها على سبيل المثال: الكورتيكوستروئيدات الإنشاقية: البيكلوميتازون  والموميتازون mometasone والفلونيزوليد flunisolide، ومن الحبوب والأشربة البريدنيزولون prednisolone والبريدنيزون prednisone. ومن الأدوية الطويلة المفعول الاستنشاقية الفرموتيرول formoterol والسالميتيرول salmeterol. ومن مضادات اللوكوتريين البرانلوكاست pranlukast والزافيرلوكاست zafirlukast.

ومن الأدوية العرضية سريعة المفعول: شادات B2 قصيرة التأثير كالسالبوتامول salbutamol والتربوتالين terbutaline ومضادات الكولين كالأكسيتروبيوم oxytropium، ومن الأدوية قصيرة التأثير الأمينوفيلين aminophylline وغير هذا كثير.

ب- الأدوية الاستنشاقية: تُفَضَّل الأدوية الاستنشاقية لمعالجة الربو لأنها تطلق الدواء مباشرة ضمن الطريق التنفسي حيث الحاجة إليها، ولا تنفذ جرعاتها الدوائية الخفيفة والمتوسطة إلى الدم وتنفذ إليه قليلاً الجرعات الكبيرة، مما يحقق تأثيرات علاجية جيدة من دون تأثيرات جانبية جهازية أو بتأثيرات محدودة. والأدوية الاستنشاقية متوافرة بأشكال مختلفة.

- المِنْشَقة المضغوطة المعيارية pressurized metered- dose inhalers (PMDIs): يحتاج استعمالها إلى توافق حركة اليد التي تضغط المكبس وأخذ الشهيق، أي يجب على المريض أن يضغط المكبس في اللحظة نفسها التي يستنشق فيها.

ولما كان من الصعب على الأطفال دون خمس سنوات من العمر وعلى بعض الكبار القيام بذلك؛ فقد أضيفت إلى الجهاز الحجرات أو غرف الاستنشاق التي تجعل استخدام المنشقة المعيارية ممكناً، وتكون هذه الغرف من دون صمام spacer أو ذات صمام يسمح  بدخول الهواء باتجاه الشهيق فقط valve holding chambers من دون تنسيق حركي.

من الناحية العملية تنظف حجرة الاستنشاق بالماء الفاتر الممزوج بمنظف قبل أول استعمال ثم تنظف كل أسبوع، وينظف وجه الطفل بالماء مكان القناع حين استعماله، كما يمضمض الفم بالماء بعد الكورتيزون الاستنشاقي لتلافي حدوث خمج بالفطور.  

- المنشقة المحرضة بالشهيق :breath - actuated inhaler = BAis تستعمل للأطفال فوق خمس سنوات من العمر.

- منشقة المسحوق الجاف dry powder inhalers = DPIs: تستعمل كذلك للأطفال فوق خمس سنوات من العمر. ولها أشكال عدة منها الديسكس Discus والتربوهالر Turbohaler والـ Rotahaler، ولكل منها طريقة استعمال ولا يكون الدواء فعالاً إذا لم يتقنها المريض، وتحفظ في مكان جاف لأن الرطوبة تخرب المادة الفعالة.

- الرذاذة :nebulizers ويحصر استخدامها في نوب الربو الشديدة الخطورة والمهددة للحياة.

يجب تعليم المريض وأهله طريقة استخدام أجهزة الاستنشاق؛ لأن لكل منها تقنية مختلفة، ويجب التأكد من أن المريض يستعمل الجهاز بالشكل الصحيح بعد انتقاء الجهاز المناسب له بحسب عمره وشدة المرض.

 ج- البدء بالمعالجة: يكون المصاب بالربو حين مراجعة العيادة في إحدى حالتين:

- الحالة الأولى: المريض غير خاضع للعلاج الوقائي بالكورتيزون الاستنشاقي،  فإذا كان مسيطراً على الربو فيه وكانت أعراضه نهارية ونادرة وعابرة يكفي أن توصف له الموسعات الاستنشاقية حين الحاجة، أما إذا كانت السيطرة جزئية فيجب بدء المعالجة من الدرجة (2) بجرعة يومية خفيفة من الكورتيزون الاستنشاقي، وإذا كانت الأعراض شديدة، أو كان المرض غير مسيطر عليه كليةً فيجب البدء بالدرجة (3) وإضافة شادات b2β2 مديدة المفعول إلى الجرعة الخفيفة من الكورتيزون الاستنشاقي سواء في المنشقة نفسها أم في منشقتين مستقلتين، أو ترفع جرعة الكورتيزون الاستنشاقي إلى جرعة متوسطة، أو بإضافة مضادات اللوكوتريين.  تعد إضافة شادات b2β2 مديدة المفعول الخيار الأكثر فائدة في الوقاية من النوب. ويجب الحذر من إعطاء شادات b2β2 مديدة المفعول - كالسالميترول أو فورموتيرول - وحدها، فقد سجلت حوادث وفيات باستعمالها وحدها؛ وإنما يجب إعطاؤها دائماً بعلاج تشاركي مع الكورتيزون الاستنشاقي.

ثم يطلب من المريض أن يراجع بعد أسبوعين حتى أربعة أسابيع حسب شدة الحالة، فإذا صارت السيطرة على المرض؛ أفضل، أبقي على الدرجة نفسها من المعالجة، ويطلب إليه المراجعة كل ثلاثة أشهر. أما إذا لم يتحسن ضبط الربو فتُرفع درجة العلاج درجة عن الدرجة التي بدئ بها فنرفع جرعة الكورتيزون الاستنشاقي إلى الجرعة العليا أو تضاف مضادات اللوكوتريين أو يستعمل العلاج التشاركي والتيوفيلين المديد، وذلك بعد التأكد من أن المريض يجيد استخدام المنشقة مع المواظبة على العلاج. وتتحسن السيطرة عادة منذ الأيام الأولى ولكن وصولها حدها العلاجي وتراجع الالتهاب يحتاج إلى عدة أشهر، ولا بد من الاستعانة باختصاصي الربو حين بلوغ الخطة العلاجية الدرجة الرابعة.

- الحالة الثانية: المريض يستعمل العلاج الوقائي بالكورتيزون الاستنشاقي بانتظام ويجيد تقنية الاستنشاق؛ فتعدل درجة العلاج حسب درجة السيطرة زيادة أو نقصاً، ثم يراجع للمراقبة كما ذكر في الحالة الأولى.

أما إذا كان المريض بدرجة شديدة من عدم السيطرة سريرياً أو النقص في وظائف الرئة أو بحاجة متكررة إلى الڤنتولين Ventolin الاستنشاقي؛ فيوصى بإعطاء شوط علاجي أولي من البريدنيزولون الفموي، إضافة إلى المسيطرات الاستنشاقية، بجرعة  30- 45ملغ يومياً للكبار مدة خمسة أيام و0.5-1 ملغ/كغ يومياً للأطفال مدة ثلاثة أيام إلى عشرة، ثم يوقف من دون تدريج لأن المريض يستعمل الكورتيزون الاستنشاقي؛ باستثناء عدد محدود من المرضى الذين سيحتاجون إلى جرعة فطام من الكورتيزون وقد يحتاجون إلى مضادات IgE أي إلى الدرجة (5).

3- المراقبة للحفاظ على ضبط حالة الربو:

المراقبة المستمرة ضرورية للحفاظ على ضبط الحالة بأقل درجة علاجية وبأقل جرعة دوائية، وبالتالي إنقاص التكلفة وزيادة السلامة.

بعد بدء المعالجة يجب أن يراجع المريض طبيبه بانتظام مرة كل ثلاثة أشهر لإعادة تقييم حالته وتحديد درجة السيطرة على الربو، وإجراء الفحوص الضرورية والتأكد من استعمال الدواء استعمالاً جيداً، ثم تعدل المعالجة حسب الحالة:

أ- إذا لم تضبط حالة الربو بخطّة المعالجة الحالية؛ تنقل المعالجة إلى الدرجة الأعلى.

ب- إذا ضُبطت حالة الربو جزئياً؛ تنقل المعالجة إلى الدرجة الأعلى.

ج- إذا ضبطت الحالة ثلاثة أشهر متتالية على الأقل؛ يرجع بالمعالجة تدريجياً إلى الوراء؛ أي تنقص الجرعة الدوائية إلى أقل مستوى يكفي للحفاظ على الضبط.  

د- المرضى الذين لم يصلوا إلى مستوى مقبول من ضبط حالة الربو في الدرجة (4)، والذين يحتاجون إلى جرعة فطام من الكورتيزون الفموي أو لمضادات الـ IgE؛ يحاول فيهم الوصول إلى حل وسط بتحقيق أفضل مستوى عملي من الضبط مع المحافظة على الحد الأمثل من الأنشطة وتقليل الأعراض قدر الإمكان، مع الانتباه للتأثيرات الجانبية للمعالجة، ويستحسن استشارة طبيب اختصاصي من أجلهم.

ويجب في هذه الحالة إعادة النظر في التشخيص التفريقي فقد لا يكون الربو سبب الأعراض التي يشتكون منها، أو قد يترافق الربو وشكوى قلبية أو سورة داء انسدادي أوظهور ورم رئوي عند مدخن، كما يجب البحث عن أمراض مرافقة غير معالجة مثل التهاب الأنف التحسسي والقلس المعدي المريئي. 

وتبقى مراقبة المريض ضرورية حتى لو تحقق الضبط الكامل لآفته؛ لأن الربو حالة مرضية متغيرة، ويجب تعديل المعالجة الدوائية في كل مرة يحدث فيها عدم السيطرة الذي يتظاهر بسوء الأعراض وتفاقم الحالة.

معالجة نوب الربو:

1- معلومات أساسية لا بد من البدء بها والتركيز عليها:

قد تهدد النوب الشديدة من الربو الحياة، لذلك يجب تقييمها جيّداً وفق المعلومات الواردة في الجدول (3).

وحجر الأساس في العلاج الإسعافي هو:

أ- استنشاق الڤنتولين عبر حجرة الاستنشاق: 4 دفقات في النوب الخفيفة حتى 8 دفقات في النوب المعتدلة والشديدة، وهي تعادل جلسة إرذاذ (5 ملغ سالبوتامول سائل ممدد بالرذّاذة).

ب- إعطاء الستيروئيدات القشرية فموياً أو حقناً، وسرعة تأثيرها وقوته واحدة في الطريقين. يبدأ تأثيرها بعد بضع ساعات وهي تعالج الالتهاب المسبب للتضيق القصبي وتميع السدادات القصبية وتحرر مستقبلاتb2 β2  فيظهر تأثيرها المضاد لتشنج العضلات الملس.

ج- لا ينصح بإعطاء الثيوفللين أو الأمينوفللين إلى جانب جرعات عالية من شادات b2β2 الاستنشاقية؛ إذ ليس لها فوائد إضافية ملموسة وتزيد خطورة الأعراض الجانبية.

د- يمكن استخدام الثيوفللين إذا لم تتوافر شادات b2β2 الاستنشاقية، وكذلك يمكن إضافته في حال عدم الاستجابة إلى الأدوية السابقة وفي الحالات شديدة الخطورة. أما إذا كان المريض يستعمل التيوفيلين فموياً فيستغنى عن إعطائه.

هـ- يمنع استخدام المركنات sedative المركزية ويمنع العلاج الفيزيائي ولا حاجة إلى المقشعات ولا توصف الصادات إلا حين وجود الخمج.

2- تدبير نوبة الربو حسب درجة خطورتها في البالغين:

يجب تحديد علامات الخطورة وتصنيفها لإعطاء العلاج المناسب من دون تأخير بحسب الخطورة، فأكثر الوفيات ناجمة عن الخطأ في تقدير خطورة نوبة الربو وعدم إعطاء الكورتيزون الجهازي في الوقت المناسب.

الشكل (8) مريضة مصابة بربو حاد في المستشفى تتلقى الأكسجين والمركبات الحاصرة لبيتا-2 عن طريق الإرذاذ والهدروكورتيزون وريدياً، وهي بحاجة إلى مراقبة لصيقة

ويختلف التدبير باختلاف شدة النوبة:

أ- النوبة البسيطة: حين عدم وجود علامات خطورة، ووجود ضيق نفس فقط حين الجهد، والكلام طبيعي؛ يوصف الڤنتولين 2-4 دفقات يمكن تكرارها كل 20 دقيقة لمدة ساعة، وإن لم يكن متوافراً تؤخذ جرعة من التيوفيلين أو الڤنتولين الفموي وإذا زالت الأعراض وكانت قيمة الجريان الزفيري الأعظمي PEF طبيعية؛ يوصف للمريض موسع قصبي.

ب- الهجمة الحادة المعتدلة أو الشديدة أو سورة المرض exacerbation في مريض موضوع على العلاج الوقائي الدائم، وعاد العلاج اليومي لا يكفيه، وعادت منشقة الڤنتولين لا تركنه إلا لساعات قليلة، ويستمر تزايد السعال والأزيز وضيق النفس والاستيقاظ ليلاً؛ العلاج هنا هو تكرار الإنشاق بمعدل 4 دفقات كل ثلث ساعة لمدة ساعة وإضافة البريدنيزولون الفموي 30-60ملغ، فإذا تحسن بعد الساعة الأولى وأصبح الجريان الزفيري الأعظمي فيه %60 <؛ توصف له منشقة الڤنتولين على نحو متكرر، مثلاً 6 دفقات كل ساعة ثم كل بضع ساعات إضافة إلى إلى 45ملغ بريدنيزولون كل يوم مدة خمسة أيام، ولا ضرورة في هذه الحالة لتخفيض البريدنيزولون الفموي بالتدريج بل يمكن تركه دفعة واحدة. أما إذا ساء وضع المريض أو لم يتحسن مع الإنشاق المتكرر للموسعات القصبية والكورتيزون الجهازي خلال ساعة فيجب أن يرسل إلى أقرب مستشفى لإسعافه.

ج- نوبة شديدة أي خطرة، فيها قيمة الجريان الزفيري الأعظمي %60> بعد أول جلسة إرذاذ، أو بعد 4-8 دفقات ڤنتولين عبر حجرة استنشاق، ونبض < 120، وتنفس < 03 في الدقيقة مع استعمال العضلات التنفسية المساعدة وصعوبة إتمام الكلمة، أو إشباع أكسجين أقل من 92%؛ فالعلاج المباشر هو تكرار إرذاذ الڤنتولين (السالبوتامول) 2- 3 مرات في الساعة الأولى مع جرعة بريدنيزولون 60ملغ أو 200-300ملغ هدروكورتيزون، وينصح بإعطاء الأكسجين إذا كان متوافراً مع الإرذاذ أو الإنشاق. فإذا تحسن سريرياً  بعد الساعة الأولى وأصبح الجريان الزفيري الأعظمي < 60% يوصف له 45ملغ بريدنيزولون يومياً لمدة أسبوع وموسع قصبي 6-10 دفقات ڤنتولين عبر حجرة استنشاق في الساعة ثم كل بضع ساعات وينبّه لمتابعة الكورتيزون الاستنشاقي الوقائي أو وصفه له إن لم يكن يستعمله من قبل. وأما إذا لم تتحسن حالة المريض بعد الساعة الأولى فيرسل إلى أقرب مستشفى، ويستحسن إعطاء الأكسجين في أثناء النقل مع متابعة الموسع القصبي، وفي غرفة إسعاف المستشفى يعطى الإبراتروبيوم برومايد ipratropium bromide مع الڤنتولين مدة ساعة فقد يخفف هذا من الحاجة إلى الاستشفاء. وإذا بقي المريض في المستشفى يكرر الڤنتولين مع 80ملغ بريدنيزولون يومياً حتى التحسن ثم يغادر المستشفى مع وصفة موسع قصبي وكورتيزون فموي واستنشاقي ليراجع المستوصف أو الطبيب بعد أسبوع.

د- وجود مظاهر مهدّدة للحياة: يكون المريض بحالة صدر صامت وزرقة، وتنفّس غير فعّال وهبوط ضغط، وتباطؤ نظم القلب، وإعياء، وتخليط ذهني، وسبات. ويكون الجريان الزفيري الأعظمي PEF > %33 من أفضل قيمة للمريض، وإشباع الأكسجين SaO2< 92%. يعطى المريض مباشرة جرعة عالية من الكورتيزون، وإرذاذ ڤنتولين متكرراً، مع أكسجين وإبراتروبيوم برومايد وينقل إلى المستشفى مباشرةً، ويفضل نقله مع الأكسجين، وفي المستشفى يتابع علاجه مع إعطاء أكسجين 40-60% وسولفات المانيزيوم 2غ خلال 20 دقيقة ولمرة واحدة، ويستطب التنفس الاصطناعي حين يسوء الوضع بالرغم من استعمال العلاج واستمرار التخليط الذهني أو حدوث السبات أو فرط CO2 مع حماض شديد.

الخطة بعد مغادرة المستشفى: حين تحسن الحالة وارتفاع قيم PEF فوق 60%:

أ- يحول المريض إلى العلاج الفموي والإنشاقي بالكورتيزون والموسعات كالتالي: 45ملغ بريدنيزولون يومياً لمدة أسبوع، كورتيزون إنشاقي أو علاج تشاركي أو غيره من المسيطرات، وإنشاق ڤنتولين وقد يضاف موسع قصبي فموي.

ب- يجب التنبيه لأهمية تثقيف المريض لاتخاذ القرار والمشاركة في العلاج حين اللزوم، وبالأخص المبادرة مباشرة - حين ظهور أعراض التفاقم في المنزل - إلى تناول جرعة كورتيزون فموي و3 جلسات إنشاق من الڤنتولين ومتابعة العلاج خمسة أيام ، فإن لم يتحسن وضعه؛ عليه مراجعة الطبيب أو المستشفى. هذه المعلومات يجب أن تكون مسجلة على بطاقة المريض للعلاج الذاتي، وهي تحول دون تزايد شدة النوب وتجهض حاجتها إلى الاستشفاء في حالات كثيرة وتجنب الوفيات التي تحدث بسبب تأخر العلاج.

ج- يمكن كذلك إجهاض الهجمات الحادة والحؤول دون الحاجة إلى المستشفى إذا كان المريض يعالج وقائياً بالعلاج التشاركي: Formoterol + Budesonide بمضاعفة الجرعة الاستنشاقية حتى 4 أضعاف لمدة أسبوع ثم إعادتها إلى الجرعة السابقة؛ إذ إن للفورموتيرول مفعولاً سريعاً موسعاً للقصبات خلال دقائق ومديداً في آن واحد للوقاية مضافاً إلى الكورتيزون الاستنشاقي.

د- بعد تراجع النوبة المتوسطة أو الشديدة وعودة المريض إلى وضعه السابق وكون المرض تحت السيطرة قبل النوبة؛ يمكن الاستمرار بدرجة العلاج الوقائي السابق، أما إذا تكررت النوب فترفع درجة العلاج الوقائي ويفضل استشارة الاختصاصي.

تحديد المحرضات وتجنُّبها

تتخذ الإجراءات التالية لتحسين ضبط حالة الربو وإنقاص استخدام الأدوية:

- التدخين: يجب ابتعاد المريض عن التدخين وعن المحيطين به من المدخنين.

- الأطعمة والبهارات: تجتنب إذا كانت تسبب الأعراض وإلا فلا داعي إلى ذلك.

- الأدوية: يجتنب استعمال حاصرات البيتا beta-Blockers حتى في القطرات العينية فقد تكون سبباً لعدم السيطرة، وكذلك مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين ACE إذا سببت ظهور سعال أو أزيز.

- المحسسات المهنية في العمل: يفضل تجنب التعرض لهذه العوامل إذا ظهر التحسس، وهناك أشياء أخرى يوصى بها ولو لم تثبت فائدتها السريرية:

- غبار المنزل (السوس): يوصى بغسل شراشف السرير والأغطية أسبوعياً بماء ساخن وتجفيفها في الشمس، وتغطية المخدات والفرشات أو تغليفها بأغطية لا تسرب جزيئات العت، وعدم وضع السجاد في غرفة النوم، ويستحسن إذا أمكن استخدام المكنسة الكهربائية لتنظيف السجاد وخاصة في غرفة النوم، واستخدام قاتل القراد أو حمض التنيك لقتل العت؛ بعد التأكد من عدم وجود المريض في المنزل حين استخدامها.

- الحيوانات ذوات الفرو: تستعمل مرشحة لتنقية الهواء، ويستحسن إبعاد الحيوانات من المنزل، أو على الأقل من غرفة النوم، وغسل الحيوانات الأليفة.

- الصراصير: يجب التخلص منها مع الحرص على عدم وجود المريض في المنزل حين رش مبيد الحشرات.

- العفن وحبيبات الطلع خارج المنزل: يجب إغلاق النوافذ والأبواب والبقاء في المنزل حين يكون تعداد حبيبات الطلع أو فطور العفن عالياً.

- العفن داخل المنزل: يجب إنقاص الرطوبة والظلمة في المنزل، وتنظيف الأماكن الرطبة المظلمة فيه باستمرار.

- المنظفات: يمكن تبييض المجاري بالبيكربونات وتنظيف الأرض بالخل بدل المنظفات المثيرة.

- مواد التجميل والعطور: يفضل تجنب الروائح النفاذة والمواد الإرذاذية من قبل المصاب بالربو.

تعاون الطبيب والمريض

يتطلب التدبير الفعال للربو تعاوناً بين المريض المصاب بالربو وعائلته وأفراد الفريق الصحي من طبيب وممرض، ليتعلم المريض تجنب عوامل الخطورة، وأخذ الأدوية باستخدام صحيح، وليفهم الاختلاف أو الفرق بين الأدوية العرضية سريعة المفعول relievers (المفرجات) والأدوية «الضابطة» أي المسيطرة controller. ويستطيع تمييز علامات تفاقم حالة الربو والتصرف المباشر حين حدوثها والبحث عن المساعدة الطبية في الوقت المناسب.

ويجب أن يكون التثقيف الصحي جزءاً من كل لقاء بين المريض ومقدمي الرعاية الصحية، كما يجب أن تكون لدى المريض خطة عمل مكتوبة لمعالجة الربو مناسبة لحالته وخاصة به.

حالات خاصة

1- الحمل: تتبدل حدة الربو في أثناء الحمل في الغالب، وقد تحتاج المريضة إلى متابعة لصيقة مع تعديل الأدوية الموصوفة سابقاً إذا احتاج الأمر. وينبغي أن تدرك المرأة الحامل أن جنينها معرض لخطورة أكبر في حالة عدم السيطرة على الربو سيطرة جيدة ولاسيما مع ارتفاع عامل الأمان في العلاجات الدوائية الحديثة، فالكورتيزون الاستنشاقي آمن وكذلك الڤنتولين الاستنشاقي، وإذا حدثت نوبة شديدة فيجب علاجها بالكورتيزون الفموي أو حقناً، إضافة إلى الأكسجين خوفاً من نقص الأكسجة في الجنين، وينبغي كذلك علاج النوبات المتفاقمة على نحو عاجل لتفادي إصابة الجنين بنقص الأكسجة.

2- الجراحة: يؤهب فرط استثارة المجاري الهوائية وتحدد تدفق الهواء وفرط إفراز المخاط في المريض المصاب بالربو لحدوث المضاعفات التنفسية في أثناء العمل الجراحي وبعده ولاسيما الجراحة الصدرية والبطنية العليا، ويجب تقييم الوظيفة الرئوية قبل الجراحة بعدة أيام مع وصف شوط علاج قصير بالكورتيكوستيروئيدات السكرية إذا كان هناك مؤشرات سريرية لعدم السيطرة أو كان حجم الزفير الأقصى/الثانية  FEV1 أو PEF أقل من 80% من القيمة المثلى للمريض.

3- التهاب الأنف والتهاب الأنف والجيوب والسليلات الأنفية: يظهر التهاب الأنف والربو على نحو متزامن، وقد يحسِّن علاج التهاب الأنف من أعراض الربو. كما يؤدي التهاب الجيوب سواء الحاد أم المزمن إلى زيادة حالة الربو سوءاً ولذلك يجب علاجه بحسم. أما السليلات الأنفية فمرتبطة بالربو والتهاب الأنف وغالباً التحسس من الأسبرين ولاسيما في البالغين، وعموماً  يستجيب هؤلاء المرضى استجابة جيدة للسيتروئيدات القشرية السكرية الموضعية، ومضادات الهيستامين (1) الحديثة مديدة المفعول مثل لوراتادين، ومضادات الهيستامين (1) السريعة موضعياً وجهازياً.

4- الربو المهني: العلاج الدوائي للربو المهني مماثل لعلاج الأشكال الأخرى من الربو مع عدم إغفال أهمية تجنب التعرض لمسببات الربو المهني، وينصح باستشارة اختصاصي الربو أو اختصاصي الطب المهني.

5- الأخماج التنفسية: تحرض ظهور الأزيز وتفاقم الأعراض الربوية في معظم المرضى. وعلاج الهجمة الربوية الناجمة عن الأخماج هو نفسه المتبع في الهجمات الناجمة عن أسباب أخرى.

6- القلس المعدي- المريئي: يحدث في المصابين بالربو أكثر مما يحدث في غيرهم بنسبة ثلاثة أضعاف تقريباً، ويجب تدبير هذا القلس بهدف تخفيف أعراضه؛ ولو أن ذلك لا يؤدي بالضرورة إلى تحسين درجة السيطرة على الربو. ويكون التدبير بتناول وجبات صغيرة ومتعددة والتبكير في تناول الوجبة الأخيرة ليلاً، ورفع الوسادة.

7- الربو الناجم عن الأسبرين: يعاني 28% من البالغين المصابين بالربو ونادراً الأطفال من تفاقم أعراض الربو بسبب تناول الأسبرين والأدوية غير السيتروئيدية المضادة للالتهاب. والتشخيص سهل يعتمد على القصة السريرية حين يصف المريض نوباً شديدة من الرشح والربو بعد تناول الأسبرين مع وجود سليلات بفحص الأنف، ويمكن إثبات التشخيص فقط عن طريق اختبار التحريض بالأسبرين شريطة أن يتم في عيادة مجهزة بوسائل الإنعاش القلبي التنفسي. ويكون التدبير بحظر استعمال الأسبرين ومضادات الالتهاب اللاستروئيديةCOX1 anticyclooxygenase 1  وإنما يعطى حين الاضطرار anti COX2 مع مراقبة لمدة ساعة، فقد تبين ظهور حالات تحسس خطرة من anti COX2 ويفضل إعطاء الباراسيتامول والكوديين والبروبوكسيفبن، كما يحظر إعطاء هيميسوكسينات الهدروكورتيزون.

8- التأق: يُعدّ حالة مهددة لحياة المريض وقد يقلد الربو سريرياً أو يأتي في سياق مضاعفات النوب الربوية الخطرة. والعلاج الفوري مسألة حاسمة ويتضمن إعطاء الأكسجين، وإيبنفرين في العضل، ومضاد الهيستامين حقناً، وهدروكورتيزون وريدياً والسوائل الوريدية.

9- العلاج بإزالة التحسس:desensitization  ثبتت فائدته في التحسس من العت البحري أو حبيبات الطلع، وهو أكثر جدوى في الأطفال منه في الكبار، ويفيد في التهاب الأنف التحسسي والربو الخفيف إلى متوسط الشدة، أما في الربو الشديد والذي تحتاج السيطرة عليه إلى تطبيق الدرجة 4 أو 5 من المعالجة فلا استطباب له. وهو في أي حال لا يغني عن العلاج المتدرج بالأدوية المسيطرة والعرضية، وإنما يخفف نجاحه درجة الحاجة إلى الأدوية. يجب إجراؤه بيد اختصاصي مع وجود الإسعافات لاحتمال حدوث تأق ولو نادراً.

10- الربو الموسمي: يعالج كغيره تماماً ولكن يوقف العلاج الوقائي بعد انتهاء الموسم التحسسي بشهر، وكذا الحال في حال تعرض طارئ لمحرض ما.

التصنيف : جهاز التنفس

النوع : جهاز التنفس

المجلد: المجلد الرابع

رقم الصفحة ضمن المجلد : 148

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية