logo

logo

logo

logo

logo

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في الكهول

متلازمه ضايقه تنفسيه حاده في كهول

adult respiratory distress syndrome (ARDS) - syndrome de détresse respiratoire de l'adulte



متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في الكهول

 

محمود نديم المميز

التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية

التظاهرات السريرية

التبدلات الشعاعية

المضاعفات

المعالجة

الإنذار

 

 

 

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في الكهول Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (الرئة المصدومة Shock Lung) ظاهرة تتصف بزيادة نتح الماء أو السوائل مع البروتين للمتن الرئوي، ونقص المطاوعة الرئوية، والعنصر المسيطر في الآلية الإمراضية لهذه المتلازمة هو أذية البطانة الشعرية الرئوية، التي تؤدي إلى وذمة رئوية غير قلبية المنشأ، والعامل الفيزيولوجي الأساسي هو حدوث تحويلة رئوية (شنت shunt) واضطراب نسبة التهوية على التروية التي تتظاهر بعدم القدرة على تصحيح نقص الأكسجة، بالرغم من إعطاء الأكسجين بتركيز مرتفع (100%)؛ مما يؤدي إلى القصور التنفسي.

وقد أطلق هذا الاصطلاح على مجموعة من الآفات الارتشاحية الرئوية المنتشرة الناجمة عن أسباب متعددة تؤدي جميعها إلى نقص الأكسجة في الدم الشرياني، كما تشترك جميعها في مجموعة من التظاهرات السريرية والفيزيولوجية والنسيجية، وهي تشابه المتلازمة المشاهدة في الأطفال والمعروفة بداء الأغشية الهلامية، إلا أنها تنجم في الأطفال عن عدم القدرة على تشكل الفاعل بالسطح surfactant، بسبب عدم نضجه، مع بقاء المطاوعة الرئوية فيه طبيعية.

وعلى الرغم من تعدد الأسباب، إلا أن التظاهرات التشريحية والتقنية الحالية في المعالجة متشابهة، وللمركبات المقبضة للأوعية - مثل الكاتيكولامين والسيروتنين والكينين والهيستامين وعديدات الببتيد المنطلقة من الأنسجة المتأذية إضافة إلى الصمات الشحمية والتخثر داخل الأوعية - شأن كبير في إحداث نقص الأكسجة وتأثر نفوذية الجدار السنخي الشعري.

يقدر عدد الإصابات بهذه المتلازمة بمئات الآلاف سنوياً، إلا أن العدد تناقص بسبب المهارة الزائدة في استعمال المنفسات الاصطناعية واستعمال المؤكسجة الغشائية الخارجية (ECMO) external membranous oxygenator   وضبط توازن السوائل.

تتسم هذه المتلازمة بما يلي:

1- قصة حادث راض سابق أو أذية سابقة.

2- فترة زمنية تكون فيها الصورة الشعاعية ووظائف الرئة طبيعية.

3- بدء حاد وسريع خلال بضع ساعات من نقص أكسجة دموية ونقص المطاوعة الرئوية وظهور ارتشاح رئوي متعدد الفصوص في الصورة الشعاعية.

والحوادث التي تسبق هذه المتلازمة عادة هي:

1- الصدمة سواء كانت صدمة دموية - بنقص الحجم - أم خمجية أم قلبية.

2- خمج جرثومي أو طفيلي أو ڤيروسي، أو فطري، أو بالمفطورات، مايكوبلاسم mycoplasme، أو التدرن، أو البرداء أو المتكيسة الكارينية.

3-  التعرض للأدوية والسموم: كالهيروئين، والميتادون، والبروبوكسيفين، والكلوروفورم، والنيتروفورانتوئين، والكولشيسين، والباربيتوربات، والفوسجين، والأوزون، والأكسجين وبعض أنواع المبيدات الحشرية.

4- رضوح الصدر (كالصمات الشحمية والتمزق الرئوي) والرضوح خارج الصدر  (البطن، والأطراف، والرأس) المترافقة وهبوط الضغط.

5- إصابة المراكز العصبية ورضوح الرأس.

6- الاضطرابات المناعية الأليرجيائية (كالتأق، والتهاب الحويصلات الاليرجيائي، والذئبة الحمامية، ومتلازمة غود باستر Goodpasture، ورفض ازدراع الأعضاء كالكلية والقلب والرئة).

7- الاضطرابات الدموية (نقل الدم المتعدد، والتخثر داخل الأوعية).

8- استنشاق المواد الكيمائية أو أحد الحموض أو الغرق.

9- الاضطرابات الاستقلابية (ارتفاع البولة الدموي، والتهاب المعثكلة الحاد والتهاب الصفاق  والحروق وفرط الإماهة).

وهذه القائمة ما زالت في ازدياد مطَّرد. وتجدر الإشارة إلى أن هذه الأمراض لا تؤدي دوماً إلى حدوث المتلازمة، وأن معالجة كل منها المعالجة الخاصة به باكراً قد تمنع حدوثها.

التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية

ما يحدث في متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين - مهما كانت العوامل المؤهبة أو المحدثة - هو نتح السوائل داخل الرئة، وهو مماثل لوذمة الرئة الحادة، لكنه يختلف عنها بأن الضغط داخل الأوعية الرئوية الشعرية لا يرتفع عادة.

تحدث في البدء أذية في الغشاء السنخي الشعري ينجم عنها تسرب السوائل والبالعات ومركبات خلوية عديدة من الأوعية الدموية إلى المسافات الخلالية وأكثر منها إلى الأسناخ الرئوية. يلي ذلك انخماص الأسناخ الرئوية، بسبب وجود السوائل والمواد الأخرى المولدة للليفين التي تؤثر في النشاط الطبيعي للفاعل بالسطح (سورفاكتانت) مؤدية إلى نقص تصنيعه أو منع تشكل كمية إضافية منه، بسبب أذية الخلايا الرئوية pneumocytes، وعلى الرغم من انتشار الآفة شعاعياً إلا أن الاضطرابات الوظيفية في هذه المناطق ليست متجانسة عادة.

ينجم عن هذه الاضطرابات الوظيفية اضطراب في نسبة التهوية على التروية وحدوث تحويلة shunt في المناطق التي انخمصت فيها الاسناخ وامتلأت بالسوائل. كما تنقص المطاوعة الرئوية مما يضطر المريض إلى سحب الهواء ببذل ضغط أكبر باستعمال العضلات التنفسية فيزداد عمل التنفس work of breathing، ومن ثم يستهلك أكسجين الدم فتنقص كميته، كما أن المستقبلات المنبهة للتنفس التي تفرزها الأنسجة الرئوية المتيبسةstiff lung  تسبب زيادة في تواتر النفس ونقص حجم الهواء الجاري ثم إلى نقص التبادل الغازي، إذ إن زيادة نفوذية الأوعية الشعرية الرئوية للماء وبروتينات المصل هي ظاهرة مميزة وثابتة في متلازمة الضائقة التنفسية في البالغين.

الشكل (1) قصور رئوي تالٍ للرض (متلازمة قصور التنفس الكهلي، صدمة رئة)

وقد أيدت الدراسات المجراة على الخزعات الرئوية أو بعد فتح الجثث وجود وذمة رئوية شاملة مع ارتشاح الكريات الحمر إلى المسافات الخلالية والسنخية مما يجعل الرئة متكبدة أي مشابهة للنسيج الكبدي وخالية من الهواء مع مناطق من النزف والانخماص والتصلد النسيجي، إضافة إلى مشاهدة ترسب الأغشية الهلامية في العديد من المناطق وثخن جدر الأسناخ وما حول القصبات الانتهائية إضافة إلى فرط تصنع الخلايا الرئوية، وقد يحدث التليف إضافة إلى التبدلات الحادة السابقة، إذا ما استمرت الأذية لأكثر من عشرة أيام. وإذا مات المريض من سبب آخر ظهر تليف رئوي خلالي منتشر وتبدلات انتفاخية في الرئة، ومع كل هذا يشفى عدد من المرضى شفاءً تاماً مع عودة الوظيفة الرئوية إلى طبيعتها من دون أعراض.

والتبدلات الفيزيولوجية الحتمية لهذه الإصابة هي تصلد الرئة consolidation ونقص مطاوعتها مع نقص حجم الهواء الباقي الوظيفي، ويزيد فرق الممال بين أكسجين الأسناخ والدم الشرياني زيادة ملحوظة نتيجة التحويلة الوريدية في المناطق غير المهواة التي ينقص فيها عامل الانتشار بالنسبة إلى الأكسجين.

التظاهرات السريرية

الشكل (2) متلازمة غودباستر. نزف كتلي داخل الرئة أدى إلى تشكل عتامات في المناطق الوسطى والسفلية على صورة الصدر الشعاعية. وتكون نسبة الوفيات مرتفعة نتيجة الإصابة الرئوية والكلوية

الشكل (3) متلازمة الكرب التنفسي لدى الكهول. يشبه منظر صورة الصدر الشعاعية الصورة المشاهدة في الوذمة القلبية الرئوية، غير أن هذه الحالة نجمت عن زيادة النفوذية الوعائية الشعرية الرئوية أكثر مما هي عن قصور القلب. وقد استنشق هذا المريض دخاناً في حريق منزلي

أول ما يظهر من الأعراض - بعد الأذية التي تسبق المرض وفترة الراحة بعدها- زيادة تواتر التنفس يليها بعد فترة وجيزة زلة تنفسية، ويكشف الفحص السريري تسرع النفس وازرقاقاً، ويكون إصغاء الصدر في هذه المرحلة خالياً من الخراخر الرئوية أو القصبية. والفحوص المخبرية المنوالية والدموية غير مشخصة. إلا أن معايرة غازات الدم في هذه المرحلة تبدي نقص الضغط الجزئي للأكسجين PO2 يرافقه نقص الضغط الجزئي لغاز ثاني أكسيد الفحم PCO2 ولكن فرق المدروج gradient بين أكسجين الأسناخ والشرايين يكون واسعاً. وفي هذه المرحلة يمكن تحسين PO2 بإعطاء الأكسجين عن طريق القناع أو القنية الأنفية دليلاً على وجود اضطراب في نسبة التهوية على التروية ومن ثم نقص الانتشار.

أما في المرحلة التالية فيفشل إعطاء الأكسجين حتى بتركيزات عالية 100% في رفع PO2 إلى المستوى المقبول مما يشير إلى شدة التحويلة الدموية من الأيمن إلى الأيسر.

التبدلات الشعاعية

تكون الصورة الشعاعية في البدء طبيعية أو تكشف بعض الارتشاحات الخلالية المبعثرة، وبتقدم الإصابة يزرق المريض مع زلة تنفسية شديدة وتسمع الخراخر الرئوية بوضوح مع وجود مناطق من التنفس النفخي الأنبوبي. عندئذ تكشف الصورة الشعاعية ارتشاحات رئوية سنخية وخلالية واسعة منتشرة في الجانبين، وفي هذه المرحلة يفشل إعطاء الأكسجين في تصحيح الأعراض ونقص الأكسجة، بسبب الانخماص السنخي واضطراب نسبة التهوية على التروية، ويستطب لذلك استعمال الضغط الإيجابي في نهاية الزفير positive end expiration pressure (PEEP) لفتح الأسناخ وزيادة حجم الرئة وإنقاص النتح ضمن الأسناخ وتحسين التحويلة، وإن لم يطبق الـ PEEP تنقص التهوية ويرتفع PCO2 ويزداد نقص الأكسجة.

وهنا يدخل في التشخيص التفريقي: استرخاء القلب الحاد والتهاب الأوعية vasculitis، وإن قياس الضغط الإسفيني الشعري wedge pressure ينفي وجود الأول وسرعة تطور الارتشاحات الرئوية تنفي وجود الثاني.

المضاعفات

تحدث بعض المضاعفات في أثناء سير الآفة، وقد تحجبها شدة الأعراض السريرية وتطور الصور الشعاعية، إضافة إلى العوامل المسببة للأذية، من هذه المضاعفات:

1- استرخاء القلب الأيسر الحاد الذي يجب أن يشك بحدوثه في كل مريض تدهورت حالته بالرغم من المعالجة، ويساعد هنا وضع قثطرة سوان - غانز Swan-Ganz catheter التي يراقب بوساطتها الضغط الرئوي والضغط الإسفيني وأكسجين الدم المختلط. ولما كان الـ PEEP يرفع الضغط السنخي نتيجة انضغاط الأسناخ الرئوية فإن الضغط الإسفيني يرتفع بذلك ويكون الرقم المقروء لذلك أكثر من الحقيقة، ولتجنب هذا الخطأ يجب إيقاف الـ PEEP حين قراءة الضغط الإسفيني.

2- إهمال كشف الخمج الثانوي بسبب وجود الارتشاحات المنتشرة في الصورة الشعاعية، لذلك يجب تكرار فحص القشع والزروعات المتعددة، ولاسيما حين ارتفاع الحرارة.

3- قد يرافق الإصابة تخثر منتثر داخل الأوعية disseminated intravascular coagulation (DIC) يؤدي إلى نزف هضمي ورئوي، ويعتمد في التشخيص على فحص الصفيحات وتعدادها وعيار الفيبرنيوجين وزمن الترومبوبلاستين الجزئي partial thromboplastin time (PTT) وزمن البروترومبين prothrombin time (PT).

4- قد تحدث نتيجة استعمال المنفسات تحت ضغط عالٍ ريح صدرية أو منصفية، ولذلك يجب الانتباه حين تسوء حالة المريض لحدوث مثل هذه المضاعفة وإعادة الصور الشعاعية واتخاذ العلاج الفوري المناسب.

5- وأخيراً إن استعمال الأكسجين بتركيزات عالية أعلى من 60% فترة طويلة قد يحدث انسماماً بالأكسجين، ويؤدي إلى الإصابة بهذه المتلازمة نفسها سريرياً. لذا يجب دوماً استعمال أقل نسبة تركيز أكسجين كافية للوصول إلى  درجة إشباع مقبولة.

المعالجة

تتضمن معالجة متلازمة الضائقة التنفسية في البالغين ما يلي: معالجة كل الأسباب التي يمكن معالجتها، ودعم الأكسجين الدموي الشرياني لما فوق 60ملم/زئبق، وتجنب حدوث المضاعفات المميتة.

1- أما الأسباب التي يمكن معالجتها فتشمل الأخماج المختلفة الموضعة أو المعممة والتهابات الأسناخ والأوعية، واليوريمية، وزيادة الضغط داخل الجمجمة، والرضوح والكسور وإيقاف النزوف.

ويجب التشديد على كشف الخمج في كل مريض مثبط المناعة، وإذا كانت الآفة المناعية تستجيب للستيروئيدات استجابة جيدة وجب أن تعطى هذه بكميات عالية وفترة قصيرة، وتوقف بعد 48-72 ساعة إذا لم تكن الاستجابة كافية.

2- دعم الأكسجة الكافي في الشرايين باستعمال السوائل الكافية وتطبيق جهاز التنفس الاصطناعي (المنفاس) بعد تنبيب المريض وإجراء خزع رغامى. ويجب دوماً مراقبة الضغط الشرياني الإسفيني والنتاج القلبي الذي يمكن المحافظة عليه بالتحكم بضبط الأكسجين في الأوردة التي فيها دم مختلط شرياني وريدي لأقل من خمسة حجوم بالمئة مع إبقاء الضغط الرئوي الإسفيني أقل ما يمكن، وتطبيق الضغط الإيجابي بنهاية الزفير PEEP بمقدار 5-10سم3 يزيد من الحجم الباقي الوظيفي ويحسن PO2 ويحسن التهوية السنخية بمنع النتح وإبقاء الأسناخ مفتوحة حتى نهاية الزفير كي يستمر التبادل الغازي حتى في هذه الأثناء. إلا أن PEEP يمكن أن ينقص النتاج القلبي نتيجة نقص العود الوريدي بسبب الضغط على البطين الأيمن وزيادة المقاومة الوعائية الرئوية.

 ويمكن تطبيق الأنظمة المختلفة، كالتهوية الميكانيكية المستمرة  (continuous mechanical ventilation (CMV والمتقطعة (IMV) intermitltent mechanical ventilation حسب الضرورة وفطام المريض حين تتحسّن حاله.

وإن استعمال الأكسجة الغشائية خارج الجسم  (E C M O) لم يبدل كثيراً من الإنذار أو يزيد في الشفاء.

مقاربة المريض المصاب بالرئة المصدومة 

1- مراقبة التنفس، فإذا كانت السرعة أكثر من 35/د والسعة الحيوية أقل من 15مل/كغ وكانت غازات الدم PO2 > 60ملم/زئبق وPCO2 <  05ملم/زئبق أو لم يمكن تصحيح التحويلة بإعطاء تركيز أكسجين 100%. دل هذا كله على الخطورة واتساع فرق المدروج بين الأكسجين السنخي والشرياني وضرورة الدعم التنفسي.

2- تصحيح نقص الحجم الدموي بإعطاء الدم والسوائل، ولكن يجب ألا تعطى بكميات كبيرة وبسرعة لمنع حدوث وذمة رئة، بالرغم من بقاء الضغط المركزي والإسفيني طبيعيين.

3- تنبيب المريض حين تقرير وضع المريض على المنفسة.

4- تجنب إعطاء تركيزات عالية من الأكسجين لفترة تزيد على 24 ساعة.

5- تطبيق الـ PEEP الذي يساعد على فتح الأسناخ وزيادة الحجم الباقي الوظيفي وإبقاء حجم الرئة فوق حجم الانغلاق الحرج، ويستعمل عادة ضغط بين 5-10سم3 ماء، ثم يفطم المريض تدريجياً حينما تتحسن حالته.

6- مراقبة السوائل والشوارد والصادر والوارد مع وزن المريض يومياً.

7- مراقبة الوظائف الرئوية.

8- مراقبة غازات الدم مراقبة مستمرة.

9- مراقبة الصور الشعاعية.

الإنذار

 تقدر نسبة الوفيات بين 40-50%، وهي أفضل من نسبة 100% التي كانت في السنوات السابقة، وما زالت الدراسات متوالية لتحسين هذه النسبة، والوفيات عادة أقل في الصدمة الناجمة عن التسمم الدوائي. وتدل زيادة فرق المدروج بين PO2 السنخي وPO2 الشرياني على سوء الإنذار؛ لأنه يتطلب استعمال تركيزات عالية من الأكسجين، بسبب نقص المطاوعة الشديد، وإن المعالجة بالكورتيزون واستنشاق N2 لم تبدل كثيراً من الإنذار.

 

 

التصنيف : جهاز التنفس
النوع : جهاز التنفس
المجلد: المجلد الرابع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 143
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 561
الكل : 29583763
اليوم : 38679