أورام الكبد الحميدة والخبيثة

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أورام الكبد الحميدة والخبيثة

اورام كبد حميده وخبيثه

benign liver tumors and malignant liver tumors - tumeurs hépatiques bénignes et malignes

زياد درويش

أورام الكبد الخبيثة	أورام الكبد الحميدة
سرطانات الكبد الأولية	الورم الغدي الكبدي
سرطان الكبد الانتقالي	الورم الوعائي

تنقسم أورام الكبد إلى صنفين: أورام الكبد الخبيثة وأورام الكبد الحميدة.

أورام الكبد الخبيثة

تنشأ أورام الكبد الخبيثة على حساب أحد أنواع الخلايا التي يتألف منها النسيج الكبدي؛ وهي الأورام الأولية، أو أنها أورام انتقالية منشؤها ورم خبيث متوضع في أحد أعضاء الجسم الأخرى.

أولاً- سرطانات الكبد الأولية:

تشمل الأورام الأولية السرطانية عدة أنواع؛ أهمها:

1- سرطان الخلية الكبدية:

ينشأ هذا النوع من السرطان على حساب الخلايا الكبدية hepatocytes، ويقدّر بنحو 90% من مجموع حالات سرطان الكبد، وهو ورم واسع الانتشار يأتي في الدرجة الخامسة من حيث الشيوع في العالم. تختلف نسبة انتشار هذا الورم من منطقة إلى أخرى، وتراوح بين 5/مئة ألف نسمة و15/مئة ألف نسمة، ويبلغ الانتشار حده الأقصى في شرقيّ آسيا كالصين واليابان وفي المناطق الإفريقية الواقعة جنوب الصحراء وفي الأقاليم التي يتوطن فيها الخمج بڤيروس التهاب الكبد B أو C. ترجح إصابة الرجال على النساء بنسبة تراوح بين 4/1 - 6/1، والعمر الوسطي للمصابين في المناطق التي ينتشر فيها الداء هو 40 سنة؛ في حين يرتفع إلى 70 سنة في المناطق ذات الانتشار المنخفض للداء.

الأسباب: تتعدد الأسباب؛ وأهمها:

أ- تشمع الكبد: شوهد تشمع الكبد عند 80-90 بالمئة من المرضى المصابين بسرطان الخلية الكبدية. وتعدّ كل أسباب التشمع مؤهبة للتسرطن، وفي مقدمتها التهابات الكبد الڤيروسية B وC والكحولية والتهاب الكبد المزمن المناعي والتشمع الصفراوي الأولي والصباغ الدموي hemochromatosis والبرفيرية الجلدية المتأخرة وداء ويلسون وعوز إنزيم ألفا 1- أنتي تربسين.

ب- التهابات الكبد الڤيروسية B أو :C هناك صلة أكيدة بين الإصابة بالتهاب الكبد الڤيروسي المزمن B أو C وسرطان الخلية الكبدية؛ إذ يكثر هذا النوع من السرطان في البلدان التي ينتشر فيها الخمج بهذه الڤيروسات، كما أن نسبة مرتفعة من المصابين بهذا السرطان يحملون الواسمات المصلية لهذه الڤيروسات. وتجدر الإشارة إلى أن سرطان الخلية الكبدية عند المصابين بالخمج C لا يحصل إلا بعد أن يصل الالتهاب المزمن إلى مرحلة التشمع، أما المصابون بالخمج بالڤيروس B فقد يحدث لديهم التنكس السرطاني قبل الوصول إلى مرحلة التشمع، وقد يكون السبب في هذا الاختلاف عائداً إلى أن دنا DNA الڤيروس B يندمج في دنا الخلايا الكبدية؛ وما يرافق ذلك من تبدلات في جينوم genome الخلية الكبدية مما يهيئ لحدوث التسرطن.

ج- الذيفانات الفطرية: ولاسيما الأفلاتوكسين aflatoxin الذي يتشكل من نوع من الفطور المسمى الرشاشية الصفراء Aspergillus flavus الذي ينمو على الحبوب المخزونة في جو حار ورطب كما هي الحال في البلدان الاستوائية الإفريقية حيث يكثر انتشار سرطان الخلية الكبدية. ومن المعروف أن هذا الذيفان مسرطن قوي عند حيوانات التجربة، وأنه يسبب أذية للجين P53 الكابت للأورام؛ مما يؤهب لحدوث التنكس السرطاني.

د- العامل الهرموني: إن كثرة حدوث هذا الورم عند الرجال وعند بعض المرضى الذين عولجوا مدة طويلة بالهرمونات الذكرية وعند النساء اللاتي تناولن مانعات الحمل الفموية يوحي أن للعوامل الهرمونية دوراً في نشوء المرض.

التشريح المرضي:

يأخذ الورم في أكثر الحالات شكل كتلة وحيدة، بيد أنه قد يكون متعدد البؤر في بعض الحالات أو يكون من النوع الارتشاحي infiltrative. يبدو الورم بلون أبيض أو رمادي عادة، غير أن النزوف داخل الورم وتشرّب بعض نواحيه بالصفراء يعطيه منظراً متعدد الألوان في بعض الحالات. يجتاح الورم تفرعات وريد الباب في أكثر الحالات كما يجتاح الأوردة الكبدية والأقنية الصفراوية داخل الكبد. أما النسيج الكبدي غير المصاب فيبدي في أكثر الحالات علامات التشمع. والنقائل البعيدة شائعة، وتتوضع على نحو رئيسي في الرئتين والصفاق والعظام.

المظاهر السريرية:

لما كانت أغلب حالات سرطان الخلية الكبدية تحصل لدى أشخاص مصابين بالتشمع فإن الأعراض المسيطرة قد تكون أعراض التشمع منكسر المعاوضة، كالحبن واليرقان والاعتلال الدماغي الكبدي. أما في الحالات الأخرى فإن الأعراض تتأخر في الظهور حتى المراحل المتقدمة من المرض، وأهم هذه الأعراض:

أ- الألم الذي يتوضع في الربع العلوي الأيمن من البطن، وهو ألم معتدل ومستمر، وقلّ أن يكون شديداً، وقد يشعر المريض بوجود كتلة في الناحية المؤلمة.

ب- النحول الذي يترقى بسرعة.

ج- الإنهاك والوهن.

د- الحمى الخفيفة التي قل أن تتجاوز 83ْ مئوية.

هـ- اليرقان وهو قليل الحدوث.

و- الأعراض الهضمية الشائعة، كالقهم والانتفاخ والإسهال والإمساك.

ويبين الجدول (1) أعراض سرطان الخلية الكبدية وعلاماته ونسبة مصادفتها.

الأعراض	النسبة المئوية %	العلامات	النسبة المئوية %
الألم البطني	59-95	ضخامة الكبد	54-98
نقص الوزن	34-71	لغط فوق الكبد	6-25
الضعف العام	22-53	الحبن	35-61
تمدد البطن	28-43	ضخامة الطحال	27-42
أعراض هضمية غير نوعية	54-98	اليرقان	4-35
اليرقان	5-36	النحول	25-41
		الحمى	11-54
الجدول (1)

الفحص السريري:

يكشف الفحص السريري عند المريض العلامات التالية:

أ- ضخامة كبدية تترقى بسرعة، وهي مؤلمة عادة، وقد تجـُّس على سطح الكبد كتلة متفاوتة الحجم أو كتل متعددة قاسية القوام تعطيه منظراً عقدياً.

ب- قد يسمع لغط bruit على سطح الكبد ناجم عن زيادة توعية الورم واختلاف قطر الشرايين المغذية له. أما الاحتكاكات friction فهي قليلة المصادفة، وتنجم عن التهاب ما حول الكبد.

ج- قد يكشف الحبن عند نصف المرضى، وسببه ارتفاع الضغط البابي الناجم عن اجتياح الورم لوريد الباب وفروعه، أو انتقال الورم إلى الصفاق، ويكون عيار البروتين في سائل الحبن مرتفعاً في الحالة الأخيرة كما يحتوي على خلايا ورمية، وقد يكون مدمى.

د- ضخامة طحال تالية لفرط الضغط البابي، وقد يحدث نزف من دوالي المريء يقضي على حياة المريض.

تفرز أورام الكبد في بعض الحالات مواد ذات فعالية بيولوجية كالهرمونات أو مضاهئاتها هي السبب في حدوث أعراض نظيرة ورمية paraneoplastic، وأهم هذه الأعراض نوب نقص سكر الدم التي قد تكون السبب الذي يدعو المريض إلى استشارة الطبيب. ومن هذه الأعراض نظيرة الورمية كثرة الكريات الحمر polycythemia الذي ينجم عن ارتفاع عيار الإريثروبويتين erythropoietin الذي تفرزه الخلايا الورمية. ومن هذه المظاهر نظيرة الورمية أيضاً فرط كلسيوم الدم والتهاب الوريد الخثري.

الفحوص المخبرية:

الشكل (1) سرطانة الخلية الكبدية كما تبدو بتخطيط الصدى (الأسهم)

الشكل (2) سرطانة الخلية الكبدية كما تبدو بالتصوير الطبقي المحوسب. يبدو الورم الجسيم واضحاً. الكبد ولاطحال متضخمان

الشكل (3) سرطانة الخلية الكبدية متعددة البؤر تقلد النقائل الكبدية. يبين المقطع السهمي للكبد بتخطيط الصدى وجود عدة كتل ورمية زائدة الصدى

كثيراً ما تكشف الفحوص المخبرية وجود خمج بالڤيروس C أو B أو اضطراب في اختبارات وظيفة الكبد المنوالية تعود إلى التهاب الكبد المزمن أو تشمع الكبد اللذين يسبقان الإصابة بالسرطان في الغالبية العظمى من الحالات؛ لذلك فهي لا تفيد في تشخيص الورم.

بيد أن الخلايا الكبدية المتسرطنة تفرز عدداً من المواد التي تفيد في تمييز سرطان الخلية الكبدية من غيره من آفات الكبد، وأهم هذه المواد البروتين الجنيني - ألفا alpha-fetoprotein.

يوجد هذا البروتين في دم الأشخاص الأصحاء بمقادير زهيدة لا تتجاوز 20 نانوغراماً/مل، وقد يرتفع مقدار هذا البروتين في الدم عند المصابين بالتهابات الكبد الحادة أو المزمنة، بيد أنه يرتفع بشدة في معظم حالات سرطان الخلية الكبدية؛ لذلك لا يعدّ ارتفاعه مشخصاً للورم إلا إذا تجاوز عيار 500 نانو غرام/مل، وقد يصل إلى عدة آلاف.

الفحوص المورفولوجية:

يأخذ تصوير الكبد أهمية كبيرة في تشخيص سرطان الخلية الكبدية، وأهم طرق التصوير هي:

أ- تخطيط الصدى الذي يكشف عموماً وجود كتلة متفاوتة الحجم ضمن الكبد، ناقصة الصدى عادة ومتجانسة في أغلب الأحيان، بيد أنها قد تكون غير متجانسة (متغايرة) بسبب النخر أو النزف الذي يحدث فيها. أما باقي النسيج الكبدي فيبدو زائد الصدى وغير متجانس بسبب وجود التشمع المرافق. وكثيراً ما يكشف تخطيط الصدى اجتياح الورم لوريد الباب وفروعه الرئيسة أو الأوردة الكبدية، ويتضح ذلك بصورة أدق بعد الاستعانة بالدوبلر الملون. يستطيع التفرس بتخطيط الصدى كشف الأورام التي لا يقل قياسها عن 2سم، بيد أنه لا يمكن بهذه الطريقة التفريق بين السرطان وغيره من الكتل الكبدية الصلبة.

ب- التصوير المقطعي المحوسب طريقة جيدة لكشف أورام الكبد تفوق في دقتها تخطيط الصدى، وقد يمكن بوساطتها كشف بعض الأورام التي يقل قياسها عن 1سم. وتزداد حساسية هذه الطريقة بعد حقن المادة الظليلة للمريض.

ج- يفيد التصوير بالمرنان في كشف سرطان الخلية الكبدية، ويتحسن أداء الطريقة عند التصوير الديناميكي بحقن الغادولينيوم gadolinium؛ مما يساعد على كشف الغزو الورمي للأوعية.

خزعة الكبد:

هي الطريقة المؤكدة للتشخيص، وتأخذ أهمية خاصة إذا كانت الكتلة التي يكشفها تصوير الكبد صغيرة الحجم. تؤخذ الخزعة عبر الجلد، ويجب أن يتم ذلك بمساعدة تخطيط الصدى الذي يوجه الإبرة الخازعة؛ مما يسمح بأخذ الخزعة من الكتلة المشتبهة ولو كانت صغيرة الحجم. يعتقد كثير من المؤلفين أنه يمكن التأكد من تشخيص سرطان الخلية الكبدية إذا بيّن التصوير وجود كتلة صلبة في الكبد وكان عيار البروتين الجنيني-ألفا أكثر من 500 نانو غرام/مل، ويفضلون في هذه الحالة عدم إجراء الخزعة خوفاً من انتشار الورم على مسير الإبرة الخازعة.

هناك شكل خاص من سرطان الخلية الكبدية يدعى السرطان الليفي الصُّفاحي fibrolamellar hepatocellular carcinoma، يحدث في الأعمار الباكرة بين 5-35 سنة، ويتظاهر بالألم البطني مع وجود كتلة في البطن. لا علاقة لهذا الورم بالخمج بالڤيروس C أو B كما أنه لا يترافق وتشمع الكبد. لا يرتفع عيار البروتين الجنيني-ألفا في هذا الشكل من السرطان، ويبدي التصوير المقطعي المحوسب ندبة نجمية الشكل تنطلق منها حجب ليفية بشكل شعاعي. يعالج هذا الورم بالاستئصال أو زرع الكبد، وإنذاره أفضل عموماً مما هو في الشكل المألوف من سرطان الخلية الكبدية.

المعالجة:

الطريقة الوحيدة التي يمكن أن توفر الشفاء للمصاب بسرطان الخلية الكبدية هي استئصال جزء الكبد المصاب بالورم أو زرع الكبد.

قلَّ أن يكون سرطان الخلية الكبدية قابلاً للاسـتئصال. كما أن وجود تشمع مرافق يرفع بشدة نسبة الوفيات الجراحية التي تصل إلى 23%. وتدل الإحصاءات على أن معدل البقيا بعد ثلاث سنوات من الاستئصال يراوح بين 30-40%.

إذا كانت الشروط اللازمة لإجراء عملية استئصال الورم غير متوافرة يلجأ إلى زرع الكبد. لا يجرى الزرع إذا تجاوز قطر الورم 5سم أو كان هناك أكثر من ثلاث عقيدات ورمية قطر أي منها يزيد على 3سم، ومع ذلك فإن نكس الورم كثير الحدوث. كما أن إصابة الكبد بالتهاب ڤيروسي B أو C أمر شائع عند هذه الفئة من المرضى؛ مما يسيء إلى نتائج العمل الجراحي. ويبلغ معدل البقيا بعد خمس سنوات من العملية نحو 20%.

قل أن تتوافر الشروط والإمكانات الفنية اللازمة لاستئصال سرطان الكبد أو زرع كبد سليم؛ لذلك يلجأ في أكثر الحالات إلى تطبيق إحدى المعالجات الملطفة التالية:

أ- إصمام embolization الشريان المغذي للورم بحقن الهلام الرغوي فيه gelfoam؛ مما يؤدي إلى وقف تروية الورم وتنخره. وقد يضاف إلى الهلام أحد الأدوية المضادة للسرطان مثل cisplatin أو doxorubicin للقضاء على الخلايا الورمية. تختلف نتائج الإصمام باختلاف حجم الورم وطبيعته وحالة الأوعية الكبدية ودرجة تأذي وظيفة الكبد، وقد أدت هذه المعالجة عموماً إلى إطالة مدة البقيا.

ب- حقن الكحول: تعالج الأورام التي يقل قطرها عن 5سم، ولا يزيد عددها على ثلاثة بحقن الكحول الصرف ضمن الورم تحت المراقبة بتخطيط الصدى (الإيكو) أو بالتصوير المقطعي وبمقدار يراوح بين 2-12مل، ويكرر الحقن عدة مرات. يؤدي حقن الكحول إلى تخثر الدم في الشرايين المغذية للكتلة الورمية وتنخزها. وتدل الدراسات على أن معدل البقيا بعد ثلاث سنوات يبلغ 71% عند المصابين بالتشمع من الدرجة A بحسب تصنيف Child؛ و41% عند المصابين بالدرجة B من تشمع الكبد.

ج- استخدم حديثاً تخريب الورم بالأمواج الراديوية فائقة التواتر radiofrequency ablation وبمساعدة تخطيط الصدى، وهي طريقة آمنة وقليلة المضاعفات.

د- استخدمت المعالجة الكيميائية بالطريق العام في معالجة سرطان الخلية الكبدية؛ لكن النتائج كانت مخيبة للأمل.

2- سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد:

ينشأ هذا الورم على حساب الخلايا الظهارية للقنوات الصفراوية داخل الكبد. يصيب الورم المتقدمين في السن عادة. تشبه المظاهر السريرية ما يشاهد في سرطان الخلية الكبدية، بيد أن اليرقان عرض بارز كثير الحدوث ويظهر في وقت مبكر. أما الحبن والحمى والنقائل الورمية البعيدة فهي أقل مصادفة، كما أن البروتين الجنيني-ألفا لا يتجاوز الحدود الطبيعية عادة.

3- الغرن الوعائي angiosarcoma (ويدعى أيضاً الورم البطاني الوعائي):

ينشأ هذا الورم على حساب الخلايا المبطنة للجيوب الوريدية، وهو مرض نادر إلا أنه أشيع السرطانات الناشئة من خلايا اللحمة المتوسطة mesenchyme للكبد. وقد تبين أن التعرض لبعض المواد الكيميائية كالزرنيخ أو فاينيل الكلوريد vinyl chloride أو ثنائي أكسيد الثوريوم Thorotrast مدداً طويلة كان السبب في حدوث هذا الورم.

يتظاهر الورم سريرياً بالألم البطني العلوي وتمدد البطن والأعراض العامة كالفتور malaise والقهم ونقص الوزن. يكشف الفحص السريري وجود ضخامة كبدية مؤلمة تترافق والحبن وضخامة الطحال واليرقان. تضطرب اختبارات وظيفة الكبد، أما البروتين الجنيني-ألفا فيبقى ضمن الحدود الطبيعية. يكشف تفرس الكبد بإحدى الوسائل المتوافرة وجود كتلة أو أكثر في الكبد، ويتأكد التشخيص بخزعة الكبد؛ لكنها تعرض للنزف.

ينمو الكبد بسرعة في هذا الشكل من الأورام، وكثيراً ما ينتهي بالوفاة بعد ستة أشهر، ولا توجد له معالجة فعالة.

ثانياً- سرطان الكبد الانتقالي:

الشكل (4) نقائل سرطانية في الكبد مقطع سهمي للكبد بتخطيط الصدى يبين وجود عدة كتل ناقصة الصدى (m)

الكبد هو العضو الأكثر تعرضاً للإصابة بالنقائل السرطانية، فقد شوهدت النقائل الكبدية عند 30-50% من الأشخاص المصابين بآفة ورمية خبيثة خارج الكبد. تنتقل الخلايا الورمية إلى الكبد عن طريق وريد الباب، ومصدرها الرئيس في هذه الحالة أحد أجزاء الأنبوب الهضمي أو المعثكلة، أو أنها تصل عن طريق الشريان الكبدي، ومصدرها الرئيسي حينئذ سرطان الرئة وسرطان الثدي.

يكون السرطان الانتقالي متعدد البؤر في معظم الحالات، ويؤدي غالباً إلى ضخامة الكبد. تأخذ هذه البؤر لوناً أبيض رمادياً عادة، وإذا توضعت على سطح الكبد أخذت شكلاً مسرراً في غالب الأحيان.

المظاهر السريرية:

كثيراً ما تكشف النقائل الكبدية مصادفة في أثناء تفرس الكبد عند مريض مصاب بآفة في مكان آخر من الجسم. يشكو المريض عادة التعب والوهن ونقص الوزن، كما يشعر بثقل في الربع العلوي الأيمن من البطن ومن ألم في هذه الناحية يندر أن يكون شديداً. يكشف الفحص السريري وجود ضخامة في الكبد قد تكون شديدة مع الشعور بعقيدات قاسية الملمس على سطح الكبد قد تكون مسررة، وقد يسمع فوقها صوت احتكاكات friction rub. وكثيراً ما يترافق ذلك وضخامة الطحال. وإذا وجد اليرقان كان خفيف الشدة. وقد يكشف الفحص وجود الحبن أو انصباب الجنب بسبب النقائل الورمية المرافقة في الصفاق أو الرئتين.

الفحوص المخبرية:

يرتفع إنزيم الفوسفاتاز القلوية أو نازعة الهدروجين اللبنية LDH في أورام الكبد الانتقالية، وقد ترتفع الإنزيمات الناقلة للأمين. ويعتقد بعضهم أن بقاء هذه الإنزيمات الثلاثة والبيليروبين ضمن الحدود السوية يستبعد وجود نقائل كبدية في 98% من الحالات.

تصوير الكبد:

يكشف تصوير الكبد الآفات التي تقيس 2سم عادة. تبدو النقائل عند تفرس الكبد بالأمواج فوق الصوتية على شكل بؤر زائدة الصدى، كما أن التصوير المقطعي المحوسب يكشف بؤراً ناقصة الكثافة، أما التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني فبإمكانه كشف البؤر التي تقيس 1سم أو أكثر، وكذلك الحال في التصوير بالرنين المغنطيسي، وقد يفوقه دقةً.

خزعة الكبد:

ضرورية لتأكيد التشخيص، ويجب أن تجرى بتوجيه من الأمواج فوق الصوتية. كثيراً ما يساعد الفحص المجهري للخزعة على تعيين مكان الورم الأولي إذا كان مجهولاً من قبل.

الإنذار: يموت معظم المرضى في العام التالي لتشخيص النقائل الكبدية، ويبدو أن النقائل من أورام القولون والمستقيم أفضل إنذاراً من غيرها.

المعالجة: غير مرضية في غالب الأحيان، وتتضمن:

1- إعطاء الأدوية المضادة للسرطان عن طريق الفم أو عن طريق قثطار موضوع في الشريان الكبدي.

2- جذّ الورم ablation وتخريبه عن طريق التبريد بوساطة مسابير probes خاصة مبردة بالنتروجين السائل توضع داخل كتلة الورم، أو وضع مسابير تطلق أمواجاً راديوية فائقة التواتر. كما يمكن تخريب الورم بحقن الكحول الصرف.

3- إصمام الشريان المغذي للورم الانتقالي.

4- أما المعالجة الجراحية واستئصال الورم الانتقالي فقد طبقت في بعض الحالات؛ ولاسيما في النقائل الصادرة عن المعي الغليظ، وذلك بعد استئصال الورم الأولي. وتقدر بعض الدراسات أن معدل البقيا بعد خمس سنوات من استئصال الورم القولوني الأولي والنقائل الكبدية يبلغ 25%.

أورام الكبد الحميدة

الشكل (5) ورم غدي في الكبد يكشف تخطيط الصدى وجود كتلة واضحة الحدود متغايرة الصدى في الفص الأيمن عند امرأة تتناول حبوب منع الحمل

الشكل (6) ورم وعائي في الكبد تفريسة للكبد بتخطيط الصدى وجود كتلة زائدة الصدى تحوي أصداء متجانسة

1- الورم الغدي الكبدي:

ورم نادر إلا أن وقوعاته ازدادت بعد انتشار استعمال مانعات الحمل الفموية عند النساء؛ مما يشير إلى وجود علاقة سببية بين هذا الورم والهرمونات الستيروئيدية، ومما يؤيد ذلك أن الورم يتراجع أحياناً بعد التوقف عن استعمال مانعات الحمل. ويبدو أن الإستروجين هو المسؤول عن العلاقة السببية المذكورة.

يكون الورم وحيداً في أغلب الحالات ذا ملمس طري، لونه مائل إلى الصفرة، وحدوده واضحة. وتحيط به محفظة كاذبة من النسيج الكبدي السليم المضغوط. يراوح حجم الورم عادة بين 8-15سم، وقد يصل إلى 30سم ويتوضع غالباً تحت محفظة الكبد.

المظاهر السريرية: يبقى الورم لاعرضياً في أكثر الحالات إلى أن يكشف مصادفة في أثناء الفحص السريري أو تخطيط الصدى لأسباب أخرى لا علاقة لها بالورم. قد يشكو المريض في الحالات الأخرى ألماً في القسم العلوي الأيمن من البطن قد يكون شديداً وينجم عن حدوث النزف أو الاحتشاء ضمن الورم، وقد يكشف الفحص السريري وجود ضخامة في الكبد. قد يكون تمزق الورم وحدوث النزف الغزير داخل الصفاق hemoperitoneum (تدمي الصفاق) التظاهرة الأولى للورم، ويترافق ذلك ونسبة مرتفعة من الوفيات. تبقى اختبارات وظيفة الكبد طبيعية؛ وكذلك البروتين الجنيني-ألفا. يظهر الورم بتخطيط الصدى مماثل الصدى للكبد السليم أو ناقصاً عنه أو زائداً عليه، وقد يكون غير متجانس الصدى عند حدوث نزف أو نخر ضمنه. يكشف التصوير المقطعي المحوسب الآفة التي يتعزز مظهرها بعد حقن المادة الظليلة وتصبح عالية الكثافة.

المعالجة: ينصح بعضهم باستئصال الورم تجنباً لخطر حدوث التمزق والنزف داخل الصفاق، وتعالج هذه المضاعفة عند حدوثها باستئصال الورم الإسعافي، وإذا لم يمكن تحقيق ذلك يربط الشريان الكبدي. أما في الحالات الأخرى فيجب إيقاف مانعات الحمل الفموية، وتجنب حدوث الحمل ومراقبة المريضة بتخطيط الصدى كل ستة أشهر في السنوات التالية.

2- الورم الوعائي hemangioma:

الورم الوعائي هو أكثر أنواع أورام الكبد الحميدة انتشاراً؛ إذ إنه شوهد في نحو 7% من الحالات في أثناء فتح الجثث. النساء أكثر عرضة للإصابة من الرجال بنسبة تراوح بين 4/1 و6/1، ويتزايد حجم الورم عند النساء في أثناء الحمل. يبدو الورم على هيئة كتلة وحيدة في معظم الحالات، حمراء اللون، داكنة تتوضع غالباً تحت محفظة الكبد، وقد تكون محاطة بمحفظة ليفية. يتألف الورم مجهرياً من شبكة واسعة من الأوعية الدموية متفاوتة الحجم مدعومة بحجب ليفية.

المظاهر السريرية: إن معظم الأورام الوعائية صغيرة الحجم ولاعرضية، وتكشف مصادفة في أثناء تصوير الكبد أو فتح البطن الجراحي لسبب لا علاقة له بالورم. وإذا كان الورم كبير الحجم - وهو ما زاد قياسه على 4سم، وقد يصل إلى 27سم- فإنه قد يسبب بعض الأعراض؛ وأهمها الألم، وسببه الغالب الاحتشاء في أحد نواحي الورم أو الضغط على الأعضاء المجاورة. وقد يكشف الفحص السريري وجود ضخامة في الكبد.

يعتمد التشخيص على تصوير الكبد. يظهر الورم بتخطيط الصدى على هيئة كتلة زائدة الصدى واضحة الحدود. وتبدو الكتلة بالتصوير المقطعي المحوسب ناقصة الكثافة، ويتعزز مظهرها تدريجياً بعد حقن المادة الظليلة بدءاً من المحيط باتجاه المركز إلى أن تصبح الكتلة متجانسة بعد 30-60 دقيقة من الحقن. ويعدّ التصوير بالرنين المغنطيسي أفضل الوسائل لتشخيص الأورام الوعائية؛ ولاسيما الصغيرة منها.

لا تحتاج الأورام الوعائية إلى المعالجة إلا إذا كان الألم الناجم عنها شديداً، أو تزايد حجمها بسرعة. وإذا تمزق الورم وجب استئصاله بسرعة.

علينا أن نتذكر

> يقدّر سرطان الخلية الكبدية بنحو 90% من مجموع سرطانات الكبد، ويأتي في الدرجة الخامسة من حيث الشيوع في العالم.

> السبب الرئيس للإصابة بهذا النوع من السرطان هو الخمج المزمن بڤيروس التهاب الكبد من النوع B أو C. والسبب الرئيس الآخر هو تشمع الكبد على اختلاف أسبابه.

> كثيراً ما تتأخر في الظهور أعراض الإصابة بسرطان الكبد وعلاماتها، وقد تكون أعراض الإصابة بالتشمع هي المسيطرة على اللوحة السريرية.

> يعتمد تشخيص سرطان الخلية الكبدية على تفرس الكبد بإحدى الطرق المتوافرة وعيار البروتين الجنيني-ألفا الذي يرتفع بشدة. ويتأكد التشخيص في الحالات الملتبسة بالفحص النسيجي لخزعة الكبد.

> يمكن معالجة بعض حالات سرطان الكبد جراحياً باستئصال الورم أو زرع الكبد إذا توافرت الشروط والإمكانات اللازمة لذلك. وتطبق في الحالات الأخرى إحدى المعالجات الملطفة.

> قلّ أن يصاب الكبد بأحد الأورام الحميدة؛ وأهمها الورم الغدي والورم الوعائي.