وذمة الرئة الحادة

ويصعب التمييز بين هذين النوعين في بعض الحالات لتشابه مظاهرهما السريرية، مع أنه ضروري لتحديد المعالجة؛ إذ يعالج المرضى المصابون بوذمة الرئة القلبية بمدرات البول وتخفيف ما بَعد الحِمل، وقد يكون العلاج نوعياً، بإعادة التروية الإكليلية بعد إجراء القثطرة القلبية مثلاً، في حين يحتاج المرضى المصابون بوذمة الرئة اللاقلبية إلى تهوية آلية mechanical ventilation، بوضعهم على حجم جارٍ منخفض من الهواء low tidal volume 6 مل لكل كغ من وزن الجسم التنبئي predicted body weight) ويحدد ضغط الطريق الهوائي بأقل من 30 سم مائي.

{الغاية من الوزن التنبئي الوصول إلى حجم جارٍ في التنفس الآلي، إذ إن الوزن الحقيقي قد لا يتناسب مع حجم الرئتين وتهويتهما، والوزن التنبئي يُستنتح من المعادلة الآتية:

للرجال: 50 + [0.91 × (الطول سم - 152.4)]

للنساء: 45.5 + [0.91 × (الطول سم - 152.4)]

وبطريقة أخري نطرح 152.4 من الطول (سم) ونضرب بـ 0.91 ثم يضاف عليها 50 للرجال و45.5 للنساء والناتج هو الوزن التنبئي (كغ). كما يمكن حساب الوزن التنبئي من القاعدة البسيطة الآتية: الوزن التنبئي هو رقم الطول (سم) يطرح منه 108 للنساء و 104 للرجال بخطأ كيلو غرام واحد زيادة أو نقصان}.

ويعطى المرضى المصابون بإنتان شديد بروتين C المفعّل (activated protein C) وجرعة منخفضة من الهيدروكورتيزون.

الفيزيولوجية المرضية:

يبطن السنخ الرئوي pulmonary alveolus خلايا ظهارية epithelial cells، ويحيط به نسيج خلالي حول الأوعية الصُغرية interstitial tissue around micro vessels تمر عليه الأوعية الشعرية capillary vessels، يتصل النسيج الخلالي حول الأوعية الصغرية بالخلال حول الأوعية القصبية peribronchovascular space الذي يتصل بالجهاز اللمفي.

يُعتقد أن تسرب البروتين والسوائل يحدث في الرئة الطبيعية عبر فجوات صغيرة small gaps بين الخلايا البطانية endothelial cells للأوعية الشعرية إلى الخلال حول الأسناخ. والسوائل والذوائب الراشحة من الدوران إلى الخلال حول الأسناخ لا تدخل الأسناخ في الحالة الطبيعية لأن اتصالات الظهارة السنخية alveolar epithelium قوية جداً. وفور دخول السوائل الراشحة المسافة الخلالية تتحرك باتجاه المسافة حول الأوعية القصبية.

ويقوم اللمف في الظروف الطبيعية بإزالة معظم هذه السوائل الراشحة من النسيج الخلالي ويعيدها إلى الدوران الجهازي systemic circulation، عدا البروتينات الكبيرة التي لا تدخل في هذه الحركة.

تقرب القوة المائية السكونية hydrostatic force لارتشاح السوائل عبر الدوران الصُغري microcirculation في الرئة من الضغط المائي السكوني في الشعيرات الرئوية pulmonary capillaries، وتتم موازنتها بصورة جزئية من خلال مدروج الضغط التناضحي للبروتين protein osmotic pressure gradient. وإن زيادة الضغط المائي السكوني السريعة في الشعيرات الرئوية - التي تقود إلى زيادة ارتشاح السوائل عبر الأوعية - هي علامة مميزة لوذمة زيادة الحمل الحجمي الحادة من منشأ قلبي، وتنجم زيادة الضغط المائي السكوني في الشعيرات الرئوية عن ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي pulmonary venous pressure الناجم عن زيادة الضغط البطيني الأيسر في نهاية الانبساط والضغط الأذيني الأيسر left atrial pressure.

ويسبّب ارتفاع الضغط الأذيني الأيسر الخفيف (18 إلى 25 مم/ز) وذمة في المسافات الخلالية حول الأوعية القصبية وحول الأوعية الصُغرية. وحين يرتفع الضغط الأذيني الأيسر (أكثر من 25 مم/ز) تجتاز سوائل الوذمة النسيج الظهاري الرئوي فتفيض الأسناخ بسائل فقير بالبروتين.

أما وذمة الرئة اللاقلبية فتنتج من زيادة النفوذية الوعائية للرئة vascular permeability مما يؤدي إلى زيادة تدفق السوائل والبروتين إلى النسيج الخلالي حول الأسناخ وداخل الأسناخ. وهذا السائل غني بالبروتين على عكس ما في الوذمة القلبية لأن الغشاء الوعائي أكثر نفوذية لحركة بروتينات البلاسما باتجاه الخارج.

مثالان على ارتفاع ضغط الوريد الرئوي في التضيق التاجي

القصة السريرية والفحص الفيزيائي:

تتشابه مظاهر وذمة الرئة الحادة القلبية واللاقلبية.

تسبب الوذمة الخلالية أياً كان السبب: ضيق النفس وتسرع التنفس، ويسبب الفيضان السنخي alveolar flooding السعال والقشع الرغوي، وكل مظاهر نقص الأكسجة hypoxemia.

يجب أن تركز القصة السريرية على السبب الأساسي لوذمة الرئة، فمن الأسباب الشائعة لوذمة الرئة القلبية:

1- الإقفار ischemia مع احتشاء عضل القلب myocardial infarction أو من دون الاحتشاء.

2- اشتداد القصور القلبي المزمن الانقباضي أو الانبساطي.

3- قصور وظيفة الصمام الأبهري aortic valve أو التاجي mitral valve ومن أسباب ذلك التهاب الشغاف الحاد acute endocarditis.

4- كما يجب الانتباه إلى زيادة الحجم.

5- وتدل قصة ضيق نفس أو ضيق نفس اضطجاعي ليلي انتيابي paroxysmal nocturnal orthopnea على أن وذمة الرئة قلبية.

وقد يؤدي احتشاء عضلة القلب الصامت أو قصور الوظيفة الانبساطية الخفيّ إلى وذمة رئة حادة قلبية مع قلة المعلومات المتوافرة من القصة السريرية.

أما وذمة الرئة اللاقلبية فترافق أمراضاً أخرى منها:

ذات الرئة والأخماج الشديدة واستنشاق المحتويات المعدية والرضوح الكبيرة major trauma، ونقل متعدد لمنتجات الدم واستنشاق غازات سامة أو مواد سامة، وحالة الغرق المنقذ near drowning.

يجب أن تركز القصة السريرية على أعراض الخمج وعلاماته وانخفاض مستوى الوعي المترافق مع القياء والرضوح وتفاصيل الأدوية والأطعمة المأخوذة.

ولكن القصة السريرية لا يُعَوَّل عليها دائماً في التمييز بين وذمة الرئة القلبية واللاقلبية، فعلى سبيل المثال إذا تضاعف احتشاء عضلة القلب الحاد المسبب للوذمة القلبية بالغشي syncope أو توقف القلب واستنشق المريض المحتويات المعدية فقد يسبب هذا الاستنشاق وذمة رئة لا قلبية.

وعكس ذلك في المرضى المصابين برضح أو خمج شديدين (مسبب لوذمة لا قلبية)، فإن احتباس السوائل قد يؤدي إلى زيادة الحمل ووذمة رئة بسبب زيادة الضغط المائي السكوني الوعائي داخل الرئة وهو ما يشبه الوذمة القلبية.

يكون فحص القلب في المرضى المصابين بوذمة رئة قلبية غالباً غير طبيعي:

سماع خَبَب الصوت الثالث S3 gallop علامة نوعية نسبياً لارتفاع الضغط البطيني الأيسر في نهاية الانبساط وقصور وظيفة القلب الأيسر، وهو يشير إلى وذمة رئة قلبية.

نوعية specificity هذه العلامة عالية (90-97%) ولكن حساسيتها منخفضة (9-51%)، وتؤدي سعة مجال الحساسية إلى صعوبة تحديد خبب الصوت الثالث في أثناء الفحص الفيزيائي تحديداً دقيقاً، ولاسيما في المريض الحرج critically ill patient الذي تسمع لديه أصوات داخل الصدر - ناجمة عن التهوية الآلية - تشوش التسمُّع auscultation.

وهناك مظاهر أخرى لا توجد دراسات دقيقة تحدد نوعيتها وحساسيتها بدقة مثل:

- نفخة التضيق أو القلس الصمامي التي تزيد الشك بتشخيص الوذمة القلبية.

- تبارز أوردة الرقبة.

- تضخم الكبد وألمه.

- الوذمة المحيطية.

وتشير هذه العلامات الثلاث الأخيرة إلى ارتفاع ضغط الأوردة المركزية.

وإن تقييم ضغط الأوردة المركزية بالفحص الفيزيائي في مريض حرج قد يكون صعباً، وكذلك الوذمة المحيطية ليست نوعية بالنسبة إلى قصور القلب الأيسر فقد تحدث في القصور الكلوي أو الكبدي، أو قصور القلب الأيمن.

وقد يتظاهر فيضان الأسناخ لأي سبب بكركرة شهيقية inspiratory crackles وغطيط rhonchi، لذلك يفيد إصغاء الرئتين قليلاً في التمييز بين نوعي الوذمة.

ويفيد فحص البطن والحوض والمستقيم في وضع الشخيص، فقد تسبب آفة في البطن كانثقاب الأحشاء مثلاً أذية رئوية حادة مع وذمة لا قلبية، وإذا كان المريض تحت التهوية الآلية فلا يكون قادراً على ذكر قصة الأعراض البطنية.

وأخيراً فإن أطراف المرضى المصابين بوذمة لا قلبية تكون دافئة غالباً حتى مع غياب الخمج، في حين تكون أطراف المرضى المصابين بوذمة قلبية ولديهم نتاج قلبي قليل باردة.

الفحوص المخبرية:

1- مخطط كهربائية القلب: قد يظهر إقفار قلب أو احتشاء قلب.

2- يشير ارتفاع مستويات التروبونين troponin إلى أذى الخلايا العضلية myocytes، إلا أن هذا الارتفاع قد يشاهد في المصابين بخمج شديد من دون وجود متلازمة إكليلية حادة.

3- قد يفيد عيار الشوارد electrolytes وأسمولية المصل serum osmolarity وتحري السموم في الدم حين الشك بتناول المريض أشياء مشبوهة إذا كان مضطرب الوعي ومصاباً بوذمة رئوية مجهولة السبب.

4- يفيد عيار الببتيد الدماغي المدر للصوديوم من النوع ب brain natriuretic peptide (BNP) في البلاسما في تقييم وذمة الرئة. تفرز البطينات القلبية هذه المادة استجابة لتمدد جدرانها أو ازدياد الضغط داخل القلب. وتدل كمية الـ BNP الأقل من 100 بيكوغرام/سم3 على عدم احتمال وجود قصور القلب مما يفيد في نفي القصور في الحالات الحرجة وفي المخموجين، في حين يدل ارتفاع الكمية لأكثر من 500 بيكوغرام/سم3 على احتمال وجود قصور القلب.

وترتفع كمية الـ BNP في المصابين بالقصور الكلوي من دون قصور القلب، ووجود كمية أقل من 200بيكو غرام/سم3 من الـ BNP في هؤلاء يستبعد فيها إصابتهم بقصور القلب.

ولا تدل كمية الـ BNP إذا كانت بين 100 و500 بيكو غرام/سم3 على تشخيص ما، وترى هذه الكميات في الحالات الحرجة مع عدم وجود قصور قلب.

الصور الشعاعية:

تُشخص بصورة الصدر الشعاعية 87% من حالات الوذمة القلبية و60% من حالات الوذمة اللاقلبية.

ويزيد قياس عرض السويقة الوعائية width of the vascular pedicle في دقة التشخيص الشعاعي، ولكن فائدته في التمييز بين الوذمة القلبية واللاقلبية تحتاج إلى مزيد من التقييم.

قد تكون الوذمة غير مرئية في 30% من الحالات حتى حين زيادة كمية الماء داخل الرئة، وبالعكس فإن كل مادة شافة radiolucent على الأشعة قد تملأ المسافات الهوائية (مثل: النزف السنخي، والقيح، والسرطانة السنخية القصبية) قد تبدي مظهراً شعاعياً مشابهاً للوذمة الرئوية.

وقد تنقص الناحية التقنية أيضاً حساسية الصورة الشعاعية ونوعيتها مثل: الشهيق والتهوية ذات الضغط الإيجابي ووضعية المريض. إضافة إلى الاختلافات الكبيرة في تفسير الصور الشعاعية.

مخطط صدى القلب

تتفق نتيجة تقييم وظيفة البطين الأيسر باستعمال مخطط صدى القلب ثنائي الأبعاد عبر الصدر two-dimensional transthoracic echocardiography والبيانات المأخوذة بالقثطرة الشريانية الرئوية في 86% من الحالات، لذلك يجب أن يعتمد مخطط صدى القلب عبر الصدر لتقييم وظيفة البطين الأيسر وعمل الصمامات القلبية في المرضى الذين لا تظهر لديهم القصة السريرية والفحوص الفيزيائية والمخبرية سبباً ما للوذمة الرئوية، مع العلم أن مخطط صدى القلب أقل حساسية في تحديد الوظيفة الانبساطية.

قد لا يعطي مخطط صدى القلب عبر الصدر معلومات كافية في بعض المرضى المصابين بحالة حرجة فيلجأ حينها إلى إجراء مخطط صدى القلب عبر المريء transesophageal الذي تجنى منه معلومات أكثر وأدقّ.

قثطرة الشريان الرئوي: pulmonary-artery catheterization

تعد قثطرة الشريان الرئوي التي تستعمل لتقييم الضغط الإسفيني الرئوي الطريقة المثلى لتحديد منشأ الوذمة الرئوية الحادة .

يدل الضغط الإسفيني الرئوي pulmonary-artery occlusion pressure الأعلى من 18مم/ز على وذمة رئوية قلبية أو وذمة رئوية ناتجة من زيادة الحمل الحجمي.

ولهذه الطريقة تأثيرات جانبية سيئة بنسبة 4.5-9.5%، ومن المضاعفات الشائعة: التجمع الدموي في منطقة الدخول وانثقاب الشريان والنزف واضطراب النظم وخمج الدم، ولم تحدث مضاعفات مميتة.

المعالجة:

يجب بدء المعالجة فور وضع التشخيص، ويجب أن يكرر فحص المريض بفواصل قريبة.

1- يوضع المريض بوضعية الجلوس مع تدلّي رجليه من جانب السرير كي يصبح التنفس أسهل ولإنقاص العود الوريدي.

2- يعطى الأكسجين 100% لتأمين أكسجة كافية.

3- والمورفين وريدياً بمقدار 2-5 ملغ يمكن تكرارها حتى تبلغ الجرعة 15ملغ وذلك لتخفيف القلق ولتوسيع الأوردة وإنقاص التدفق الوريدي وإنقاص ما قبل الحمل الذي يساعد على تخفيف الوذمة الرئوية. ولكن يجب ألا يعطى المورفين للمرضى المصابين بنقص الاستجابة الذهنية ونقص المنبه التنفسي respiratory drive لأنه يسبب توقف التنفس، فإذا حدث ذلك يعطى المريض النالوكسون naloxone 0.8- 2.0 ملغ وريدياً.

4- والفيوروسيمايد furosemide 40-100ملغ وريدياً، وهو يؤدي إلى توسع وريدي فوري، ثم إدرار بولي ونقل السائل من الرئتين إلى الدوران، ويطرح بعد ذلك مع البول مسبباً نقص العود الوريدي.

5- والنتروغليسيرين بشكل أقراص تحت اللسان 0.4ملغ أو عن طريق الوريد حسب استجابة الضغط الشرياني، وهو يخفف الوذمة الرئوية بتوسيع الأوردة. كما أنه يوسع الشرايين الإكليلية، فهو بذلك علاج للإقفار الذي قد يكون سبب الوذمة الرئوية.

ويمكن تكرار جرعة النتروغليسيرين عن طريق الفم مرتين بفاصل 5 دقائق إن لم ينخفض ضغط الدم انخفاضاً واضحاً. وهو لا يعطى للمريض المصاب بانخفاض ضغط الدم.

6- والديجوكسين digoxin 0.25ملغ وريدياً ببطء إذا كان النظم رجفاناً أذينياً مع استجابة بطينية سريعة لتبطيء تلك السرعة التي قد تكون ذاتها من العوامل المسببة لوذمة الرئة. يمكن إيصال الجرعة الكاملة إلى 1-1.5ملغ وريدياً في الأربع والعشرين ساعة الأولى.

7- والشادّات الأدرينالينية من نوع بيتا بالاستنشاق inhaled beta-adrenergic agonists، أو الأمينوفيللين وريدياً لمعالجة تشنج القصبات الذي قد يحدث ارتكاساً للوذمة الرئوية؛ مما يزيد من شدة نقص الأكسجة وضيق النفس.

يزيد الأمينوفيللين التدفق البلاسمي الكلوي وإفراغ الصوديوم وتقلص عضلة القلب ويحدث توسعاً وريدياً، وبالتالي ينقص المقاومة الوعائية المحيطية، ويجب الانتباه إلى أن الشادّات الأدرينالينية من النوع بيتا والأمينوفيللين قد يسببان تسرعاً في القلب واضطراب نظم فوق بطيني.

8- هناك وسائل أخرى لإنقاص ما قبل الحمل البطيني مثل فصد نحو 500 مل من الدم.

9- ويمكن ربط الأطراف بجهاز خاص أو باستعمال عدة أكمام لأجهزة الضغط، ثلاثة في الوقت نفسه لمدة 15-20 دقيقة إذا لم تكن هناك انسدادات شريانية، ويعاير ضغط هذه الأكمام بمستوى الضغط الانبساطي للمريض.

10- يجب المحافظة على الوظيفة التنفسية بالوسائل المختلفة حسب شدة الحالة والاستجابة للعلاج ومن هذه الوسائل:

أ- التهوية غير الباضعة :noninvasive ventilation

- ضغط الطريق الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) continuous positive airway pressure.

ضغط الطريق الهوائي الإيجابي المتغير (VPAP) variable positive airway pressure.

ب- التهوية الآلية، وذلك في الحالات الشديدة.

وفي حالات الوذمة الرئوية اللاقلبية يجب أن يُعالج السبب، وإذا لزم وضع المريض على التهوية الآلية فيجب الانتباه إلى وضع الحجم الجاري بمقدار منخفض 6مل لكل كيلوغرام واحد من الوزن التنبئي.