الاستقصاءات العصبية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الاستقصاءات العصبية

استقصاءات عصبيه

neurological investigations - investigations neurologiques

الاستقصاءات العصبية

محمد طاهر فرفوطي

الاستقصاءات المخبرية

استقصاءات فيزيولوجيا الأعصاب السريرية clinical neurophysiology

التصوير الطبي

الخزعات

دراسة النوم المتعددة الأغراض polysomnographic study (PSG)

قياس العمليات النفسانية psychometrics

الدراسة البولية الديناميكية (الحركية) urodynamic studies

تحتل الاستقصاءات في تشخيص الأمراض العصبية مكاناً مهماً، ومع التطور الكبير في مجال هذه الفحوص فإن اللجوء إليها يجب أن يكون بعد وضع تشخيص تفريقي سريري اعتماداً على القصة المرضية وإجراء فحص طبي كاف.

الاستقصاءات المستخدمة في الأمراض العصبية:

تقسم الاستقصاءات المستخدمة في الأمراض العصبية إلى ثلاث مجموعات:

-1 الفحوص المخبرية laboratory test.

-2 الاستقصاءات الشعاعية imaging investigations.

-3 اختبارات فيزيولوجيا الأعصاب السريرية clinical neurophysiology investigations.

أولاً- الاستقصاءات المخبرية:

تُقيَّم نتائج هذه الفحوص في ضوء المشهد السريري العام.

وعلى الطبيب أن يعرف حساسية الفحص ونوعيته ومخاطره وكلفته على المريض قبل أن يطلبه، كما يجب عليه أن يكون قادراً على تفسير النتائج، وسيُخصّ بالذكر فحص السائل الدماغي الشوكي. وهو من الاستقصاءات المخبرية الخاصة في الأمراض العصبية:

-1 بزل السائل الدماغي الشوكي :cerebrospinal fluid (CSF)

ويجرى عادة من المنطقة القطنية، لذلك يسمى غالباً البزل القطني lumbar puncture (LP) ويستطب في حالات:

-1 كشف الأخماج العصبية المركزية مثل التهاب السحايا والدماغ، وذلك لوضع التشخيص ولتقييم نجاعة العلاج.

-2 دراسة السائل الدماغي الشوكي في سياق الأمراض المزيلة للنخاعين مثل التصلب المتعدد (اللويحي) أو التهابات النخاع الشوكي، وذلك بدراسة البروتين والحزم قليلة النسائل .oligo clonal bands (OCB)

-3 يجرى البزل أحياناً في حالات الشك بنزف تحت عنكبوتي عندما يكون تصوير الدماغ المقطعي سوياً.

-4 الانتقالات الورمية إلى السحايا.

-5 تباين ضغط س. د. ش: (يُعدّ الضغط مرتفعاً إذا كان 25 سم أو أكثر. ويُعدّ منخفضاً إذا كان 6سم أو أقل).

-6 ويستطب وسيلة علاجية لحقن أدوية داخل الكيس السحائي؛ ولا سيما في سياق ابيضاضات الدم.

وهناك مضادات استطباب للبزل القطني، أهمها:

-1 الشك بوجود آفة كتلية داخل القحف؛ إذ قد يؤدي البزل القطني في هذه الحالة إلى انفتاق الدماغ وموت المريض.

-2 وجود تشوه خلقي مثل قيلة نخاعية في مكان البزل أو خمج موضع مثل أخماج الجلد؛ عندها يجري البزل الرقبي أو عبر الصهريج.

-3 وجود اضطراب تخثر الدم: إذ قد يؤدي البزل إلى حدوث نزف في مكان إجرائه، ولذلك يجب هنا تصحيح الاضطراب إن أمكن قبل البزل.

-4 وذمة حليمة العصب البصري ثنائية الجانب: وهذه الحالة هي مضاد استطباب نسبي؛ إذ يمكن للطبيب المختص بالأمراض العصبية أحياناً أن يجري البزل القطني في حالات خاصة بعد نفي وجود آفة كتلية داخل القحف بوساطة المرنان، وذلك في حالات ارتفاع الضغط داخل القحف الأولي أو ما يدعى الورم الدماغي الكاذب، ويكون البزل هنا تشخيصياً وعلاجياً في آن واحد.

مضاعفات البزل:

-1 فشل البزل: ويحدث بسبب عدم تعاون المريض أو عدم وضع الإبرة في مكانها الصحيح أو عدم وضع المريض بوضع صحيح أو بسبب البدانة أو تشوهات في العمود الفقري أو وجود ندبة عمل جراحي سابق في المنطقة.

-2 البزل المدمى أو الرضي: إذ تدخل إبرة البزل هنا في وعاء دموي، فيؤدي ذلك إما إلى خروج الدم منها بدلاً من السائل الدماغي الشوكي؛ وإما إلى مزجه مع الدم مما يؤدي إلى نتائج مغلوطة؛ ولا سيما حين الشك بنزف تحت عنكبوتي.

-3 خمج سحائي: ويحدث ذلك نادراً عند عدم اتباع قواعد التعقيم الجيد في أثناء البزل.

-4 الصداع بعد البزل: ويحدث أحياناً حين استخدام إبرة بزل ذات قطر واسع. ويوصى باستلقاء المريض وإعطائه مسكنات بسيطة أو مضادات التهاب لاستيروئيدية. وقد يستمر الصداع عدة أيام أو أسابيع، يزداد بالوقوف، ويزول بالاستلقاء.

ملاحظة: يجب التقيد بالأمور التالية:

- تدوين عملية البزل القطني في إضبارة المريض السريرية وكيف تمت.

- الانتباه لتاريخ انتهاء صلاحية استعمال المخدر الموضعي قبل استخدامه.

- أخذ موافقة المريض أو ولي أمره على إجراء البزل مسبّقاً.

- يجب سؤال المريض عن حدوث سوابق تحسسية لمواد التعقيم المستخدمة (مثل البوفيدون) أو للمخدر الموضعي، وذلك قبل إجراء البزل.

-2 الخزع:

أ- خزعة الدماغ: تفيد في وضع تشخيص نسيجي دقيق في أورام الدماغ والتهابات الأوعية بالأورام الحبيبية granulomatous angitis وأحياناً في التهاب الدماغ تحت الحاد المصلب الشامل subacute sclerosing panencephalitis (sspe) أو في اعتلال المادة البيضاء المترقي متعدد البؤرprogressive multifocal leukoencephalopathy (PML) وفي حالات اعتلالات الدماغ الأسفنجية كمرض كرويتزفلد - جاكوب .Creutzfeldt - Jacob disease (CJD) ويقوم بإجراء هذه الخزعة المختصون بالجراحة العصبية.

ب- خزعة العضلات: تستخدم في تشخيص اعتلال العضلات كالحثول العضلية بأنواعها والتهابات العضلات وغيرها، ويمكن إجراؤها جراحياً أو بوساطة إبرة خاصة.

ج- خزعة الأعصاب: تفيد أحياناً في اعتلالات الأعصاب المحيطية.

ثانياً- استقصاءات فيزيولوجيا الأعصاب السريريةclinical neurophysiology :

-1 تخطيط الدماغ الكهربائي :electroencephalography (EEG)

يكون النظم المسيطر في اليقظة في الأصحاء من نموذج موجات ألفا (8-12 هرتز)، وتشاهد على نحو أوضح في الناحية القفوية خاصة. وتضعف عند فتح العينين وتتعزز عند إغماضهما.

أما (موجات بيتا) - وهي من (12 هرتز وما فوق) - فتظهر عادة في مقدمة الرأس، وتكون أوضح لدى من يتعاطى المهدئات.

كما أن هنالك موجات بطيئة بيتا (4-7 هرتز) ودلتا (1-3 هرتز) لها شأن سريري، ويكون النظم بطيئاً غالباً في الأعمار المبكرة، وتزول هذه الموجات مع تقدم العمر.

يتم تسجيل موجات الدماغ بوساطة جهاز تخطيط الدماغ بوضع مسارٍ electrodes في مواقع محددة سلفاً على سطح فروة الرأس. وقد تستخدم في أثناء التخطيط مناورات سريرية لتعزيز التغيرات المرضية كفرط التهوية والتنبيه الضوئي بتواترات مختلفة.

فوائد تخطيط الدماغ: يفيد في تشخيص بعض الأمراض (لكن التغيرات قد تكون غير نوعية)، لذلك فإن التغيرات المشاهدة موجهة للتشخيص، وليست واسمة؛ شأن الحال في التهاب الدماغ بالهربس والصرع والاعتلالات الدماغية الاستقلابية والآفات الكتلية وبعض الأمراض الأخرى كالتهابات الدماغ الإسفنجية ونقص التروية. كما أنه يفيد في دراسة درجات الصحو عند الإنسان ولتشخيص حالات الموت الدماغي.

قد يكون التخطيط سوياً بين النوب الصرعية؛ فيركن لتخطيط دماغ مطول (مثلاً 24 ساعة) مع تصوير ما يحدث بالڤيديو video- EEG.

-2 التخطيط باستخدام الكمونات المحرضة (المثارة) :evoked potentials

الكمونات المحرضة هي الإشارة الكهربائية التي يولدها الجهاز العصبي استجابةً لمنبه حسي.ويتم تضخيم هذا النشاط بالاستعانة بالحاسوب، فتعكس خللاً وظيفياً فقط، ولا توضح سبب الاضطراب.

وهناك عدة أنواع لتخطيط الكمونات المثارة منها:

أ- تخطيط الكمونات بصرياً :visual evoked potentials (VEP) ويتم التخطيط بإصدار منبهات ضوئية خاصة من جهاز الحاسوب باستخدام التنبيه الضوئي الومضي أو باستخدام رقعة الشطرنج المتقلبة، وتسجل الموجات من الناحية القفوية بوساطة مسارٍ موضوعة على فروة الرأس، ويُعتمد أساساً في هذا التخطيط على قياس التغيرات في موجة P100، وهو يفيد في حالات التهاب العصب البصري خلف المقلة، وقد يكشف بؤرة صامتة في العصب البصري في سياق تشخيص التصلب المتعدد. كما يفيد في تمييز حالات الهستيريا من الحالات العضوية في العمى. وهناك تغيرات تحدث على (VEP) في العديد من الأمراض الأخرى، يُذكر منها انضغاطات العصب البصري واعتلالاته بسبب إقفاري أو بسبب نقص الڤيتامينات أو بسبب سمي أو وراثي.

ب- تخطيط جذع الدماغ بالكمونات المثارة سمعياً :brainstem auditory evoked potentials (BAEP) تسجل الإشارات الصادرة عن العصب السمعي وجذع الدماغ بإصدار محرضات سمعية للمريض في كل أذن على حدة، ويقوم الجهاز بإصدار تنبيهات عديدة وأخذ متوسط لها.

يفيد هذا التخطيط في آفات العصب السمعي (أورام - التهابات - انضغاطات)؛ ولاسيما ورم العصب السمعي كما يفيد في تشخيص آفات جذع الدماغ التي قد تؤثر في الطرق السمعية كنزف جذع الدماغ واحتشاءات الجسر والبصلة وأورام تلك البقعة على سبيل المثال. ويكون التخطيط إيجابياً في نحو 50% من مرض التصلب المتعدد، وقد يكون إيجابياً على الرغم من عدم وجود مظاهر سريرية تدل على أذية في جذع الدماغ، ويفيد أيضاً في حالات أخرى مثل حثل المادة البيضاء الكظري adrenal leukodystrophy، كما يفيد في تقييم السمع عند الرضع والأطفال والمرضى غير المتعاونين في تخطيط السمع العادي. ويجدر التنويه بأن هذا الفحص ليس فحصاً لتقييم السمع، بل لدراسة خلل النقل العصبي السمعي في جذع الدماغ. فقد يكون لدى المصاب بالتصلب المتعدد تغيرات مرضية على تخطيط جذع الدماغ بالكمونات المثارة سمعياً ويكون سمعه سوياً.

ج- التخطيط باستخدام الكمونات المحرضة حسياً وجسدياً :somatosensory evoked potentials (SEP) ويعتمد على مبدأ تنبيه عصب محيطي كالعصب الناصف على سبيل المثال واستقبال الإشارة بمسارٍ موضوعة على فروة الرأس وفوق العمود الفقري، وتعكس هذه الإشارة الإثارة التي تلتقط في الطريق من مكان التنبيه إلى مكان استقبال الإشارة؛ أي يفيد في دراسة النقل المركزي خاصة، وله شأن محدود في تشخيص الآفات البؤرية كالأورام والأدواء الأخرى.

د- المناطرة في أثناء العمليات الجراحية intraoperative†monitoring: يمكن استخدام SEP- BAEP- EEG لدراسة وظيفة النخاع الشوكي أو الدماغ في أثناء العمليات الجراحية المجراة عليها؛ لتنبيه الجراح على ما قد يطرأ عليها من خلل وظيفي في أثناء الجراحة لتفادي حدوث أذية دائمة. كجراحة الزاوية الجسرية المخيخية على سبيل المثال.

-3 تخطيط العضلات الكهربائي :electromyogram (EMG)

تجرى دراسة العضلات الهيكلية عند الشك بمرض عضلي، وغالباً ما يجرى تخطيط العضلات مع تخطيط الدماغ. ويتم التخطيط باستخدام إبرة خاصة تغرز في العضلة المراد دراستها، وتوصل الإبرة بجهاز التخطيط المحوسب. وبوساطة هذا التخطيط يمكن التفريق بين أذية العضل العصبية المنشأ والأذية العضلية الأولية المنشأ والأذية العضلية ذات المنشأ العصبي العضلي.

وتجدر الإشارة إلى أن تخطيط العضلات يتطلب تعاون المريض والفاحص.

-4 قياس النقل العصبي (تخطيط الأعصاب الكهربائي):

يولد تنبيه الأعصاب كهربائياً سيالة عصبية تنتقل عبر الأعصاب المختلطة والحسية والحركية وبشكل كمون فعل مركّب compound muscle action potential (CMAP)، ويتم التخطيط باستخدام جهاز حاسوب يقوم بقياس هذه الفعالية الكهربائية الناجمة عن التنبيه الكهربائي للعصب المدروس.

تؤثر درجة حرارة الجلد في نتيجة التخطيط، ويتطلب هذا الفحص أيضاً تعاوناً جيداً من المريض حيث يتم تنبيه العصب من مكان معيّن واستقبال التنبيه وتسجيله من مكان آخر يحدده الطبيب المخطط. وتقاس المسافة بين النقطتين، ويقوم الجهاز بدراسة عدة معطيات منها، سرعة النقل وسعة الكمون المثار وغيرها. ويفيد هذا الفحص في اضطرابات الأعصاب بأنواعها سواء الرضية أم المرضية مثل اعتلالات الأعصاب السكرية والوراثية والانضغاطية وغيرها كما يفيد في وضع إنذار الحالة ومتابعة ما يطرأ عليها من تحسن أو تقهقر.

ثالثاً- التصوير الطبي:

-1 التصوير الشعاعي البسيط للجمجمة والعمود الفقري plain X-rays of skull and spine:

تصوير الجمجمة الشعاعي البسيط فحص قديم وبسيط وغير باضع يفيد في حالات كسور الجمجمة وأمراض عظام القحف كالأورام والنقائل، كما يفيد في إظهار تغيرات غير مباشرة في السرج التركي في حالات الأورام النخامية، ويفيد في أمراض الجيوب الأنفية. وقد يفيد تصوير العمود الفقري البسيط في حالات خلوع الفقرات وتحت خلوعها وكسورها والتهابات الفقرات وأورامها، وقد تجاوز الزمن هذا الفحص، وحل محله التصوير المحوسب.

-2 التصوير المحوري المقطعي المحوسب :computed axial tomography (CT scan)

يعتمد على التباين في امتصاص الأشعة للنسج المختلفة التي تدرس بوساطة الحاسوب. وقد تطورت أجهزة التصوير المقطعي مؤخراً، فأصبحت تعطي معلومات فائقة الدقة وغزيرة في وقت قصير جداً، وذلك بجهاز التصوير المقطعي متعدد الشرائح multislice CT. مع إعادة التشكيل الذي يمكن به أيضاً تصوير الأوعية دون اللجوء إلى قثطرة الشرايين.

ويفيد التصوير المقطعي في حالات الشك بآفات تشكل حيزاً في الدماغ أو السكتات الدماغية أو التهابات الدماغ وخراجاته كما يفيد في رضوض الرأس وتشوهات الدماغ وعظام الرأس الخلقية.

-3 التصوير بالرنين المغنطيسي :magnetic resonance imaging (MRI)

يتميز هذا التصوير باستخدام حقل مغنطيسي قوي بدلاً من الأشعة السينية كما أنه أكثر دقة من التصوير المقطعي المحوري المحوسب، ويعطي مقاطع سهمية وجانبية وإكليلية coronal، ويستطيع تمييز المادة البيضاء من الرمادية كما يمكن دراسة الأوعية الدماغية والجيوب الوريدية، ويعتمد التصوير على اهتزازات البروتونات حين تسليط حقل مغنطيسي عليها، وكلما زادت شدة هذا الحقل كانت الصورة أكثر وضوحاً. ويؤخذ على هذا النموذج من التصوير ما يلي:

أ- إنه أكثر كلفة من التصوير المقطعي المحوسب.

ب- لا يمكن تصوير المرضى الذين يحملون في أجسامهم مواد معدنية تؤثر في الحقل المغنطيسي للجهاز مثل بعض أنواع الدسامات الصنعية القلبية أو الأجسام المعدنية الأخرى أو الناظمة القلبية pacemaker.

ج- صعوبة تصوير المرضى الموضوعين على أجهزة التنفس الاعتيادية القابلة للتمغنط.

د- يحتاج إلى تعاون شديد من المريض للبقاء ساكناً في أثناء التصوير. فهناك صعوبة في تصوير المرضى الذين لديهم حركات لا إرادية أو الذين لديهم رهاب من الأماكن المغلقة أو الذين لا يستطيعون الاستلقاء على الظهر من دون حراك لفترة كافية للتصوير، كما أن صغر فوهة الجهاز تحول دون دخول المرضى البدينين. ويتميز هذا النموذج من التصوير- إذا ما قورن بالتصوير المقطعي المحوسب - بما يلي:

- (1) حالات السكتة الدماغية (النزفية والإقفارية):

> يمكن لهذا الجهاز كشف الاحتشاء الدماغي بعد ساعات قليلة من الإصابة مقارنة بالتصوير المقطعي الذي قد لا يكشف الاحتشاء قبل 24-48 ساعة.

كما أن المرنان يستطيع كشف الآفات صغيرة الحجم أو المتوضعة في الحفرة الخلفية في حين يصعب ذلك في التصوير المقطعي.

> يفضل التصوير المقطعي في المراحل الحادة من النزف الدماغي لصعوبة كشف المرنان أحياناً النزوف الصغيرة والنزف تحت العنكبوتي أو التفريق بين النزف والاحتشاء الباكر.

> يفيد المرنان في كشف التشوهات الوعائية أكثر من التصوير المقطعي؛ لكن تصوير الأوعية ضروري لدراسة معالمها التشريحية بالتفصيل.

- (2) الأورام: يفيد كلا المرنان وجهاز التصوير المقطعي في كشف الأورام؛ لكن يتفوق المرنان بسبب قدرته على كشف الأورام في الحفرة الخلفية؛ ولاسيما أورام العصب السمعي بسبب عدم تأثره بتشويش العظام للصورة كما في التصوير المقطعي؛ ولكن يستطيع كلا الجهازين كشف التغيرات المرافقة للورم مثل الوذمة وانزياح الخط المتوسط، بيد أن المرنان يعطي معلومات أكثر دقة ووضوحاً، ويخفق كلاهما في وضع تشخيص مؤكد لطبيعة الورم النسيجي، ويتفوق المرنان في أورام النخامى أيضاً.

- (3) العته: يفيد المرنان وجهاز التصوير المقطعي في كشف الحالات القابلة للعلاج في العته؛ لكن المرنان أكثر دقة؛ إذ يتفوق على الأجهزة الأخرى بتمكنه من دراسة المادة البيضاء.

- (4) الرضوض: يفضل استخدام التصوير المقطعي في المرحلة الأولى التالية لرضوض الرأس؛ لأنه يظهر النزوف بشكل أفضل، ويستطيع كشف الشظايا العظمية الصغيرة وكسور الجمجمة على نحو مبكر، كما أن الوقت اللازم للتصوير أقصر؛ ولا سيما في التصوير المقطعي المتعدد الشرائح. أما المرنان فيكون أفضل لدراسة آفات النخاع الشوكي من التصوير المقطعي.

- (5) التصلب المتعدد (اللويحي): يستطيع المرنان كشف التغيرات الموجودة في الدماغ والنخاع الشوكي في الوقت الذي يكون التصوير المقطعي فيه سلبياً، ويجب تذكر أن تغيرات التصلب اللويحي تشبه تغيرات نقص التروية الدماغية، فيحتاج الأمر إلى حقن مواد تباين وإلى معلومات سريرية للتفريق بينهما.

- (6) الأخماج العصبية: المرنان أكثر حساسية من التصوير المقطعي في كشف وذمة المادة البيضاء التي ترافق التهاب الدماغ كما يستطيع كشف تغيرات التهاب الدماغ الأخرى الموضعة والخراجات على نحو أفضل من التصوير المقطعي.

-4 التصوير الطيفي بالمرنان :MR spectroscopy (MRS)

يستخدم في المراكز الكبيرة لدراسة التغيرات الكيميائية في الأنسجة، فاستخدام التصوير الطيفي بالبروتونات (IH-MRD) يفيد لكشف مستويات N-acetylaspartate (في العصبونات حصراً) أو choline/ creatinine واللاكتات في (العصبونات والخلايا الدبقية)، وقد يدل التغير الاستقلابي في بقعة دماغية مؤوفة على سببها الباتولوجي.

-5 تصوير الأوعية:

يستخدم بأنواعه المختلفة في آفات الأوعية الدماغية وتشوهاتها وأدوائها. وللتصوير الوعائي عدة نماذج، منها:

أ- تصوير الأوعية الشعاعي بالطرح الرقمي عبر القثطرة :digital subtraction angiography تتميز هذه الطريقة بأنها تزيد من وضوح صور الشرايين الدماغية؛ لأنها تحذف من خلفية الصور الأجزاء الموجودة حول الأوعية كالعظام والنسج الأخرى والتي غالباً ما تسبب تشوشاً في الطرق القديمة للتصوير. ويتم حقن مادة تباين عبر قثطرة الشريان الفخذي غالباً وصولاً إلى الشريان الأبهري ومن ثم للشرايين في العنق فالدماغ. ولهذا التصوير مخاطر قليلة، منها السكتة الإقفارية والنزف في مكان دخول القثطرة، والتحسس من المادة التباينية .contrast

استطباباته:

- (1) لكشف أمهات الدم الشريانية والتشوهات الشريانية الوريدية والنواسير الشريانية وخاصة في حالات النزف الدماغي والنزف تحت العنكبوتية، وقد يركن لهذا التصوير في إصمام بعض أمهات الدم.

- (2) خثار الجيوب الوريدية.

- (3) دراسة أوعية الآفات التي تشغل حيزاً من الدماغ؛ ولاسيما الأورام السحائية، وذلك في سياق تحضير المريض للجراحة الأنسب لجراحة الورم. وتصغير حجم هذه الأورام بالإصمام قبل الجراحة.

ب- تصوير الأوعية المقطعي المتعدد الشرائح :multislice CT angiography وهي طريقة حديثة نسبياً. ويستخدم جهاز تصوير مقطعي متعدد الشرائح ذو سرعة فائقة تؤخذ بها مقاطع متعددة في زمن قصير جداً. ويمكن بوساطتها إظهار الشرايين الدماغية داخل القحف وخارجه بوضوح عالٍ وزمن قصير ودون الحاجة إلى القثطرة، ويتطلب الأمر حقن مادة التباين وريدياً فقط.

ج- تصوير الأوعية بالرنين المغنطيسي :magnetic resonance angiography (MRA) يعتمد هذا التصوير على خواص الدم الفيزيائية التي تعطيه القدرة على التباين contrast؛ إذ يدرس الجهاز سرعة جريان الدم وزمن الاسترخاء وتأثير اضطراب جريان الدم في البقعة المؤوفة.

تفيد هذه الطريقة في إظهار الشرايين السباتية والأجزاء الدانية من الشرايين الدماغية داخل القحف والتي تتمتع بجريان سريع نسبياً؛ وذلك لكشف التغيرات العصيدية الكبيرة والتضيقات إلا أن وضوح الصورة يبقى أدنى من التصوير الوعائي متعدد الشرائح. يفيد هذا النموذج في التصوير في تشخيص خثارات الجيوب الوريدية، وقد يكشف بعض التشوهات الوعائية وأمهات الدم أكبر من 3 مم.

-6 التخطيط الصدوي :ultrasonography

أدخل استخدام هذه الطريقة في تشخيص الأمراض العصبية منذ أكثر من ربع قرن، وقد تطورت الأجهزة خلال هذه الفترة على نحو ملحوظ؛ لأنه فحص بسيط، غير باضع، وكلفته نسبياً قليلة مقارنة بالفحوص الأخرى كالتصوير بالمرنان أو تصوير الشرايين بالحذف الرقمي، كما يمكن إجراؤه والمريض في سريره، ولا يتطلب حقن مواد ظليلة، وهو غير مؤلم، ويمكن إجراؤه في العيادات ولا حاجة إلى البقاء في المستشفى، ويعطي معلومات جيدة عن سرعة جريان الدم في الوعاء الدموي المدروس وعن التغيرات التي تطرأ على جدران الوعاء (تضيقات، ثخن، خثرة)؛ ولكنه يتأثر بعوامل شخصية (كخبرة الطبيب الفاحص، وتعاون المريض) وعوامل فنية (جودة المسبار المستخدم وملاءمته للفحص المطلوب، والجهاز المستخدم، ووجود تكلسات شديدة في جدار الشريان، أو وجود عائق مثل ورم أو ما شابه في الرقبة). ويعتمد الجهاز على إصدار أمواج صوتية؛ لكنها بتواتر أعلى من قدرة الأذن البشرية على السمع، وهناك نموذجان رئيسيان يستخدمان في الأمراض العصبية:

أ- التخطيط المزدوج (المضاعف) لشرايين العنق duplex ultrasonography of cervical vessels: وبه تدرس حالة الأوعية وسرعة جريان الدم فيها (ولهذا سُميّ بالمزدوج)؛ ولكنه يعتمد على مهارة الفاحص وخبرته.

ب- الدوبلر عبر القحف: transcranial Doppler (TCD) يستعمل مسبار ذو تواتر منخفض نحو ((2-MHZ غالباً، وله قدرة يستطيع سبر أعماق الدماغ قد تصل إلى 12سم. وتستخدم ثلاث نوافذ أساسية لعبور الموجات عبر القحف، وهي:

- (1) النافذة الصدغية: لدراسة الشريان المخي المتوسط والشريانين المخيين الخلفيين.

- (2) النافذة القفوية: وتفيد هذه النافذة من وجود الثقبة العظمى لدراسة الشريان الفقاري وأجزاء من الشريان القاعدي.

- (3) النافذة العينية (الحجاجية): وتستخدم لدراسة الشريان العيني والمَثْعب السباتي.carotid siphon

وهذا الفحص بسيط ورخيص نسبياً وغير باضع وغير مؤلم ويعطي معلومات مفيدة عن الشرايين داخل الدماغ؛ ولاسيما في حالات تصلب الشرايين وتشنج الأوعية التالي للنزف تحت العنكبوتي، وتضيقات الشرايين الدماغية أو خثراتها وفي حالات ارتفاع الضغط داخل القحف، ويفيد بمفرده في وضع تشخيص الموت الدماغي، كما يستخدم أيضاً في أثناء الجراحة على الشرايين السباتية لكشف التغيرات الحادثة في دوران الدم في الدماغ في أثناء الجراحة كما يستخدم في الأطفال أحياناً لدراسة تغيرات النسيج الدماغي؛ ولاسيما النزف الدماغي.

-7 التصوير (التفرس) بالنظائر المشعة radioisotope brain scan:

أ- التصوير (التفرس) المقطعي بالإصدار البوزيتروني positron emission tomography (PET) scan :

يعطي هذا النموذج من التصوير الطبي معلومات عن النشاط الاستقلابي للخلايا العصبية؛ باستخدام مواد كيميائية مشعة تصدر البوزيترونات، فيقوم الجهاز بالتقاطها. ويفيد هذا النموذج من التصوير في الحالات التالية:

> دراسة الحالات المرشحة للعلاج جراحياً.

تفيد أحياناً في حالات العته بالتفريق بين داء ألزهايمر والعته الناجم عن احتشاءات متعددة:

> إذ ينقص في الحالة الأولى استقلاب الغلوكوز، وبالتالي تركيز الغلوكوز المرتبط بالفلور المشع في الفصين الصدغيين في حين تكون الإصابة بحالات العته الوعائي المنشأ غير متناظرة، وتشمل مناطق تحت القشرة أيضاً.

> حالات السكتة الإقفارية: إذ تميز منطقة التنخر الخلوي المركزية من مناطق نقص التروية العكوس.

> التفريق بين النكس الورمي الخبيث تلو الاستئصال الجراحي وما يشبهه وبين التنخر أو التدبق بعد المعالجة الشعاعية.

> التفريق بين داء باركنسون والشلل فوق النوى supranuclear palsy المترقي.

> الأمراض النفسانية والعقلية كالفصام وغيرها.

> داء هننتغتون الرقصي حيث ينقص استقلاب السكر في النواة المذنبةcaudate .

ومما يؤخذ على هذا الفحص أنه باهظ الكلفة، وأنه قليل التوافر؛ ولاسيما في البلدان النامية كما يحتاج الأمر إلى مصدر قريب التصنيع وتوافر النظائر المشعة؛ إضافة إلى مخاطر التعرض للإشعاعات.

ب- التصوير (التفرس) المقطعي بإصدار الفوتونات الأحادية (تفريسة الـ :single - photon emission computed tomography (SPECT يتضمن حقن أو استنشاق مواد كيميائية تحوي نظائر مشعة قابلة لإصدار فوتونات أحادية، ويستخدم لدراسة تغيرات التروية الدماغية وتوزع (المستقلبات) التي يراد دراستها؛ كما يفيد في حالات تغيرات الاستقلاب الموضعية. وهذا الفحص أقل كلفة من التصوير بـ PET إلا أنه مازال نادر الشيوع.

-8 تصوير الصهاريج :cisternography

يستخدم في تشخيص حالات موه الرأس سوي الضغط normal pressure hydrocephalus (NPH)، حيث يتم حقن مادة مشعة داخل الصهريج، فتمتزج بالسائل الدماغي الشوكي، ومن ثم يراقب امتصاصها لمدة 3 أيام. لا تدخل المادة المشعة البطينات في الحالات السوية، بل تتجمع على قبة الدماغ، وتخرج من دوران السائل الدماغي الشوكي بمدة 12-24 ساعة، في حين تدخل هذه المادة البطينات خلال 24 ساعة، وتبقى هناك مدة 48-72 ساعة في حالات الـ(NPH)؛ مما يدل على حدوث الامتصاص عبر البطانة العصبية للبطينات. ولكن هذا التصوير يكون إيجابياً أيضاً في مرض Binswanger والداء الدماغي الوعائي المترافق وارتفاع الضغط الشرياني. وهذا الاختبار اختبار باضع ومكلف مع التعرض لمواد مشعة؛ ومع ذلك فإن هذا الاختبار بمفرده ليس كافياً لتأكيد التشخيص لمعرفة من سيستفيد من العلاج الجراحي.

رابعاً- الخزعات:

-1 خزعة العضلmuscle biopsy:

أ- تفيد دراسة خزعة النسيج العضلي في التفريق بين الأسباب العضلية المنشأ والأسباب العصبية المنشأ المسببة للضعف العضلي.

ب- وتفيد دراسة العضلة لتأكيد تشخيص الالتهابات العضلية.

ج- قد تضاف صبغات خاصة لتشخيص الأنواع المختلفة من أمراض العضلات الاستقلابية والوراثية وغيرها، كدراسة الديستروفين في حثل دوشن Duchenne.

د- قد تظهر الدراسة النسيجية تغيرات مرضية في الحالات التي يكون فيها تخطيط العضلات سلبياً أو غير أكيد. كما قد يكشف التخطيط حالات تكون الخزعة فيها سليمة، وهكذا يكمل كل فحص الفحص الآخر.

-2 خزعة الأعصاب :nerve biopsy

خزعة الأعصاب ليست ضرورية لوضع تشخيص اعتلال الأعصاب المحيطي. لكنها قد تفيد في المساعدة على تحديد سبب هذا الاعتلال؛ ولا سيما الاستقلابي منها "كداء فابري" Fabry’s disease أو في الارتشاحات الورمية، وتجري الخزعة على الأعصاب السهلة المنال كالعصب الربلي.

-3 خزعة الدماغ الموجهة :stereotactic brain biopsy

تجرى باستخدام جهاز خاص يوضع على رأس المريض، ويوصل بحاسوب يحدد مكان كل من رأس الإبرة والورم، ولا تجرى في بعض البقع الدماغية كجذع الدماغ وبقعة بروكا والحركة. وتفيد الخزعة في التشخيص النسيجي للأورام الأولية والثانوية والتهابات الدماغ. كما تفيد لتشخيص الأمراض النادرة مثل اعتلالات الدماغ الإسفنجية كداء Creutzfeldt- Jakob disease.

ومن المخاطر في هذه الدراسة حدوث خمج أو نزف أو نوب صرعية.

-4 خزعة الشريان :arterial biopsy

تجرى خاصة حين الشك بالتهاب الشرايين ذي الخلايا العرطلة giant cell arteritis، ويجب الانتباه أن التغيرات النسيجية المرضية قد تكون بقعية، ولا تشمل الشريان بكامله، وعلى ذلك؛ فإن سلبية الخزعة لا تنفي التشخيص السريري.

خامساً- دراسة النوم المتعددة الأغراض :polysomnographic study (PSG)

تدرس في هذا الاختبار عدة أمور في وقت واحد، وتُقيّم درجات النوم والصحو، وتدرس حالة التنفس وحالة القلب والدوران وحركات الجسم في أثناء فترة النوم. ويجري أيضاً تخطيط دماغ كهربائي (EEG) وتخطيط عضلات كهربائي (EMG) وتخطيط قلب كهربائي وتخطيط حركات العين. كما تراقب حالة التنفس والدوران وجريان الهواء عبر الأنف ونسبة إشباع الأكسجين، وتراقب فعالية العضلات في الأطراف وجدار الصدر، وقد يقاس الضغط داخل الصدر بوضع بالون في المريء.

تجري هذه الدراسة عادةً في أثناء نوم ليلة كاملة في مخبر النوم، ولا يجوز إجراؤها في فترة نوم قصيرة نهاراً؛ فربما لا تحدث في هذه الفترة حركات العين السريعة (REM) التي تحدث فيها معظم حالات توقف التنفس.

استطبابات دراسة النوم متعددة الأغراض :PSG

-1 اضطرابات التنفس المرتبطة بالنوم مثل توقف التنفس النومي.

-2 مراقبة الضغط الإيجابي المستمر (CPAP) في اضطرابات التنفس المرتبطة بالنوم.

-3 تقييم المريض المصاب بالشخير قبل إجراء جراحة تصنيعية على اللهاة وشراع الحنك (UPP).

-4 تقييم نتائج العلاج في متلازمة توقف التنفس الانسدادي في أثناء النوم . obstructive sleep apnea (OSA)

-5 تشخيص اضطرابات السلوك التي تحدث في أثناء حركات العين السريعة (REM).

-6 المرضى الذين يشك فيهم بحدوث نوبات صرعية في أثناء النوم.

-7 حالات الأرق التي لا تستجيب للعلاجات المعتادة.

-8 حالات الندم الانتيابي، وفرط النوم النهاريnarcolepsy.

-9 اضطرابات النوم التي قد تكون غير نموذجية أو يرافقها سلوك مرضي قد يكون عنيفاً أو مؤذياً للمريض وللآخرين.

-10 المرضى الذين يحدث لديهم نقص وزن أو زيادة وزن شديدة بعد وضعهم على نظام تنفس .(CPAP)

سادساً- قياس العمليات النفسانية :psychometrics

يهتم علم النفس العصبي السريري clinical neuropsychology بدراسة الدماغ وعلاقته بالسلوك والاستعراف (المعرفة) cognition، ولا يكون تقييم المريض العصبي تاماً إلا بدراسة وظائف الدماغ العليا من ذاكرة وانتباه ولغة وغيرها، ويفيد قياس العمليات النفسانية في:

-1 دعم التشخيص السريري المعتمد على القصة والفحص العصبي واستخدام وسائل الاستقصاءات الأخرى؛ ولاسيما في المرضى المصابين باضطرابات سلوكية أو (استعرافية) أو لغوية كما في المصابين بالعته واضطرابات الكلام وأمراض الفص الجبهي وغيرها.

-2 معرفة أسباب هذه الاضطرابات (أسباب عصبية، أسباب نفسية، خلل في التعليم أو التثقيف …إلخ).

-3 التنبؤ أو وضع إنذار للمستقبل لمعرفة احتمال تحسين المريض وظيفياً في المستقبل.

-4 المساعدة على تقييم حالة تطور المريض النفسية والاستعرافية والسلوكية وفق العلاج المقدم من الطبيب الاختصاصي بالأمراض العصبية دوائياً كان أم جراحياً.

-5 المساعدة على تحديد مكان الإصابة تشريحياً في المصابين بالاضطرابات (الاستعرافية) أو السلوكية لتحديد مكان توضع الاصابة في الفص الجبهي أو الصدغي مثلاً في المصابين بالعته.

-6 مساعدة الاختصاصي بالأمراض العصبية على اتخاذ القرارات المناسبة فيما يتعلق بقدرات المريض الوظيفية (كقدرته على اتخاذ قرارات مالية، وقدرته على العيش على نحو مستقل، وقدرته على قيادة السيارة، وإمكان عودته إلى العمل وحاجته إلى تعديلات في ظروف عمله وفق التغيرات الاستعرافية أو السلوكية التي طرأت عليه كحالة مريض أصيب بسكتة دماغية أدت إلى حبسة تعبيرية؛ وكان عمله مدرساً).

تشمل قياس العمليات النفسانية مراجعة إضبارة المريض من قصة وفحص سريري واختبارات تشخيصية وتقييم حالته النفسية والاستعرافية والسلوكية ووضع تشخيص لهذه الحالة وإعطاء التعليمات حول العلاج والإنذار وإعادة التأهيل، ويتضمن ذلك أيضاً دراسة وضع المريض التعليمي وطفولته وأمراضه السابقة العضوية وقدراته وإنجازاته في العمل والمجتمع وعلاقاته مع الآخرين وقدرته على إنجاز أعماله اليومية، ويتضمن ذلك معلومات تؤخذ من أهل المريض أو زملائه في العمل أو أصدقائه. وتستخدم لقياس العمليات النفسانية مجموعة من الاختبارات النفسانية والاستعرافية كل منها يفيد في دراسة وظيفية معيّنة، وتشمل هذه الاختبارت أسئلة معيّنة، ويعطى المريض درجات تناسب إصابته، وتؤخذ بالحسبان العوامل الشخصية من عمر وثقافة وجنس وغيرها في تفسير النتائج.

سابعاً- الدراسة البولية الديناميكية (الحركية) urodynamic studies:

يجريها الأطباء المختصون بأمراض جهاز البول. وتشمل الدراسة وظيفة الجهاز البولي السفلي، كقياسات معدل جريان البول وحجم الثمالة البولية مع تخطيط المثانة cystometry في أثناء امتلائها وتفريغها. كما تشمل تخطيط المثانة مع مراقبة بالڤيديو cystometry video وقياسات ضغط الإحليل ودراسة الفيزيولوجيا العصبية لعضلات قاع الحوض (تخطيط عضلات كهربائي)، ويتطلب هذا الفحص قدراً معيّناً من تجاوب المريض مع الفاحص، ويشمل وضع قثطرة بولية وأخرى في المستقيم لقياس الضغط داخل البطن، ويفيد تخطيط عضلات المصرة البولية في أثناء التبول مثلاً في تشخيص حالات مرضية مثل خلل التآزر بين عضلات المثانة وعضلة المصرة detrusor -sphincter dyssynergia، ويفيد تخطيط عضلات قاع الحوض في تعرف حالات إزالة التعصيب وعودة التعصيب التي تحدث في عدد من الأمراض العصبية.

وتستطب هذه الدراسة في حالات المثانة العصبية، وعدم استمساك المصرة البولية، وصعوبة التبول، وغيرها التي قد تشاهد في سياق الأمراض العصبية كالتصلب المتعدد وآفات النخاع الشوكي والسكتات الدماغية وضمور الأجهزة المتعدد multiple system atrophy (MSA) والرضوض.