داء التليف الكيسي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

داء التليف الكيسي

داء تليف كيسي

pulmonary cystic fibrosis - fibrose kystique

محمود نديم المميز

الإصابة التناسلية

إصابات أخرى

التشخيص

العلاج والتدبير

داء التليف الكيسي Cystic Fibrosis هو داء وراثي يعدّ من الأسباب المهمة لآفات الطرق الهوائية المزمنة وسوء الامتصاص واضطراب الشوارد وتشمع الكبد، وهو أكثر الأمراض الوراثية المتنحية recessive والمميتة في العرق الأبيض. وأهم ما يؤدي إلى الموت في داء التليف الكيسي هو الإصابة الرئوية على الرغم من أنه قد ينجم عن الإصابة الكبدية بالتشمع أو عِلَّوص العقي meconium ileus أو الإنهاك الحراري.

يشاهد هذا الداء بين الأوربيين وسكان الولايات المتحدة بنسبة تقرب من 1/2500، ويحمل مورثته 5% من السكان، وأكثر ما يشاهد في وسط أوربا ونادراً في المحيط الإفريقي الأطلسي بنسبة 1/17000 وشرقي آسيا بنسبة 1/90000، وتشخص 97% من حوادثه في الطفولة.

ونتيجة لتحسن المعالجة ارتفع العمر المتوقع للحياة عما كان عليه سابقاً من سنتين في عام 1940 إلى أكثر من 30 سنة في عام 1990، وإن أكثر من 75% من المرضى البالغين نشيطون يعملون كغيرهم نتيجة لتحسن معالجة الأخماج الفعالة والتغذية ووجود مراكز المعالجة المتخصصة.

الشكل (1) تليف كيسي لدى وليد. يلاحظ المظهر الهزيل والبطن المنتفخ الذي أعقب التداخل الجراحي من أجل الانسداد بالعقي (علّوص العقي)، إذ إن العقي في الداء الليفي الكيسي يكون لزجاً بصورة غير طبيعية مما يؤدي إلى انسداد الأمعاء والتهاب الصفاق

الآلية الإمراضية

ينجم هذا الداء الوراثي عن خبن deletion جيني في الموقع F508 من الذراع الطويلة للصبغي (7) مما يؤدي إلى خلل في بروتين خاص يدعى المنظم عبر الأغشية لداء التليف الكيسي cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) مع نقص في الحمض الأميني فنيل أمين amino acid phenylamine؛ مما يؤدي إلى احتباس الكلور داخل الخلية كما يحتبس الصوديوم والماء فيها أيضاً، وينجم عن ذلك تكون مخاط لزج قليل التميه في جميع الغدد المفرزة للمخاط، فتنسد القنوات الغدية، ويختل إفراز الغدد المختلفة كما يضطرب تركيب الشوارد التي يمكن قياسها في العَرَق.

ويشاهد الخلل في الموقع F508 في نحو 70% من الأشخاص المصابين من أصل أوربي. كما يرافق خلل F508 قصور معثكلي في حين تكون شوارد العرق طبيعية. أما في خلل G551 المغاير الأمشاج فتحدث عادة إصابة طفيفة.

إن كشف الطفرة الجينية يعني:

- أن تشخيص الحالات المميتة يكون موثقاً في العائلات التي تحمل الخطورة بسبب وجود الطفرة الجينية المعروفة في أقل من 12 أسبوعاً من الحمل.

- أن تحديد الحَمَلة في العائلات ممكن ومفيد، ولكنه ليس عملياً في المجتمع بسبب وجود عدد كبير من الطفرات.

- أن الاختبار الجيني يكمل اختبار العرق لتأكيد التشخيص.

إن الداء الليفي الكيسي مرض متعدد الأجهزة ويمكن تلخيص التظاهرات السريرية بالجدول (1):

الإصابة الرئوية

تبدأ بسعال يصبح بعد مدة مستمراً مع قشع أخضر قيحي، ويشتد المرض بين فترة وأخرى، فيزداد السعال وكمية القشع مع فقد الوزن واضطراب الوظيفة التنفسية، ويصاب معظم المرضى بالتهاب الجيوب المزمن، وقد تشاهد سليلات أنفية أحياناً، وأكثر الكائنات الحية organism مصادفة ڤيروس إنفلونزا (H-Flue) H) والعنقوديات المذهبة ثم الزوائف ذات الزمرة المخاطية المقاومة.

الإصابة الهضمية

تتظاهر باحتباس العقي في الوليد (علوص العقي meconium ileus) في 10% من الحالات (الشكل 1) ثم بقصور معثكلي في الطفل (90% من الحالات). ويكون البراز شحمياً ومتكرراً كريه الرائحة مع شهية جيدة ووزن أقل من الطبيعي، ويكون الطفل صغيراً بالنسبة إلى عمره مع تبارز البطن، وقد يحدث انسداد معوي يقلد التهاب الزائدة الكثير الحدوث في هؤلاء المرضى.

ويعتقد أن انسداد القنوات المعثكلية الصغيرة هو المسؤول عن الخلل في توصيل الإنزيمات المعثكلية الملاحظ لدى المرضى، ونتيجة لذلك يغيب الأميلاز والليباز والتربسين؛ مما يؤدي إلى ظهور نقص هضم الدسم والبروتينات.

الإصابة التناسلية

من الشائع تأخر البلوغ في المصابين، وتنعدم النطاف في 95% منهم. إذا حدث الحمل في المرأة فإنه يستمر حتى نهايته، وتتمكن الأم من الإرضاع في 95% من الحالات.

الشكل (2) توسع قصبات لدى مصابة بالتليف الكيسي Branchiectasis in cystic fibrosis. تظهر صورة الصدر الشعاعية هذه المأخوذة لمريضة عمرها 18 عاماً فرط انتفاخ مع سماكة الجُدر القصبية وظلال «كخطوط الترام المتوازية» في المناطق المصابة بتوسع القصبات

إصابات أخرى

الكبد: يصاب بتشمع صفراوي مع اندخال شحمي.

الغدد: يشاهد عدم تحمل الغلوكوز في 25-75% من الحالات. ويشاهد الداء السكري نمط II في 05% من المرضى.

ويزداد تأهب المصابين لضربة الشمس كما يحدث لديهم إنهاك حراري heat exhaustion. وإن شعور الأم بالمذاق المالح لجلد الطفل يدعو إلى الشك بوجود الإصابة.

الشكل (3) مظاهر الداء الليفي الكيسي لدى مريضة عمرها 18 عاماً. وضع لهذة الفتاة في السابق تشخيص الربو، لكنها كانت تشكو من نقص وزن (يلاحظ الحزام والبنطال الرخو)، وقد أثبت اختبار العرق تشخيص الداء، وأمكن تصحيح نقص الامتصاص بإعطائها معيضات الخمائر المعثكلية.

التشخيص

تبدو بصورة الصدر مظاهر قصبية شديدة مع إصابات متنية وتوسع قصبي مع تشكلات كيسية وانخماص جدر القصبات وثخنها (الشكل 2).

وفي علوص العقي يصاب الطفل بانتفاخ البطن من دون مرور العقي، وبإقياءات صفراوية، وتظهر صورة البطن بوضعية الاضطجاع غياب الهواء في القولون الذي يبدو صغيراً حين التصوير بالرحضة الباريتية مع توسع العرى المعوية دون وجود مستويات هوائية مائية.

ولما كانت الإصابة الرئوية ترافق إصابات جهازية أخرى (الشكل 3)؛ فيجري فحص العرق الذي يكون مضطرباً في معظم المرضى إذ يزداد تركيز شاردتي الصوديوم والكلور في العرق إلى 3-6 أضعاف التركيز الطبيعي، ويتجاوز تركيز الكلور بحسب طريقة البيلوكاربين 60مل مكافئ/ل (علماً أنه توجد إيجابيات كاذبة في أمراض استقلابية أخرى، ويكون تركيز الكلور ناقصاً بشدة في المفرزات الأخرى غير العرق).

ويتوصل إلى التشخيص - بسبب وجود أكثر من 200 نمط للإصابة - حين اجتماع اضطراب شوارد العرق مع أحد الأمور التالية:

1- قصة عائلية موثقة للتليف الكيسي.

2- آفة رئوية سادة.

3- قصور معثكلة

ويؤكد التشخيص بالاختبار الجيني.

العلاج والتدبير

يعتمد على إعاضة الشوارد مع الحمية الغنية بالبروتين وإعاضة الإنزيمات المعثكلية وعلاج الخمج الرئوي، وعلى العموم فإن القليل من المرضى يموتون اليوم من المضاعفات الهضمية في حين تبقى المضاعفات الرئوية هي الأكثر خطورة.

وقد يكون تشمع الكبد أول المظاهر السريرية التي يمكن كشفها في بعض المرضى، وقد نجح في معالجته إجراء تحويلة طحالية كلوية أو بابية أجوفية portacaval shunt.

وتعالج الإصابة الرئوية بالصادات الواسعة الطيف للسيطرة على الأخماج الجرثومية كما تعطى الموسعات القصبية لإزالة التشنج القصبي مع المقشعات وحالاّت القشع لإنقاص لزوجة المفرزات؛ إضافة إلى المعالجة الفيزيائية والتفجير القصبي الموضعي واللجوء أحياناً إلى التنظير القصبي وغسل القصبات للتخلص من المفرزات وتحسين الانخماص الرئوي.