يرقانات الوليد

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

يرقانات الوليد

يرقانات وليد

jaundice of the newborn - ictères du nouveau-né

ثناء محملجي

يمر استقلاب البيلروبين بستة مراحل	اليرقان النووي
استقلاب البيليروبين في الجنين	أسباب ارتفاع البيليروبين المباشر
اليرقانات بارتفاع البيليروبين اللامباشر (اللامقترن)	وجود عائق في طريق الصفراء
اليرقان الناجم عن ارتفاع البيليروبين اللامباشر بزيادة الإنتاج	أذية الخلية الكبدية
نقص الاقتران أو الإفراغ	فرط حمل البيليروبين المزمن
زيادة الدورة المعوية الكبدية

اليرقان jaundice in the newborn حالة شائعة في فترة الوليد ينجم عن توضع البيلروبين ضمن الأنسجة، يشاهد في60% من الولدان بتمام الحمل وفي80% من الخدج. قد ينجم يرقان الوليد عن توضع البيليروبين اللامباشر (غير المقترن) الذي يلون الجلد باللون الأصفر البرتقالي ويؤذي الجملة العصبية المركزية، أو عن توضع البيلروبين المباشر (المقترن) الدال على اضطرابات كبدية خطرة أو مرض جهازي ويلون الجلد باللون الأصفر المائل للخضرة.

يمر استقلاب البيلروبين بستة مراحل:

1- تشكل البيليروبين bilirubin formation: يتشكل البيلروبين من تحطم الهيمheme الموجود في: الهيموغلوبين hemoglobin والميوغلوبين myoglobin والسيتوكروم كاتالاز cytochromes- catalase والبيروكسيداز peroxidase والتربتوفان بيرولاز tryptophan pyrrolase. يشتق 80% من الإنتاج اليومي للبيلروبين من تحطم الهيموغلوبين والـ 20% الباقي من بروتينات الهيم الأخرى التي لا علاقة لها بالكريات الحمر.

ينتج الوليد 8.5 ملغ + 2.5 ملغ/يومياً من البيليروبين وهو يعادل ضعفي الإنتاج في البالغين ويعود مستواه في الدم إلى الحد الطبيعي (1ملغ/دل) خلال عشرة أيام بعد الولادة. يزداد تشكل البيليروبين في كل الحالات التي يرافقها ازدياد تخرب الكريات الحمر.

2- نقل البيليروبينtransport of bilirubin : ينتقل البيليروبين المشكل في كل مناطق الجسم وفي الجملة الشبكية البطانية مرتبطاً بالألبومين إلى الكبد، وهناك بعض العوامل التي تتنافس مع البيليروبين على الارتباط بالألبومين (مركبات السولفوناميد - مضادات الالتهاب) وتزيحه من أماكن ارتباطه بالألبومين وبالتالي تؤهب لحدوث اعتلال دماغي بفرط البيليروبين من دون تغيير مستوى البيليروبين الكلي.

من صفات البيليروبين اللامقترن أنه غير منحل بالماء، ذواب بالدسم، يصبغ الجلد واللحف باللون الأصفر البرتقالي يعبر الحاجز الوعائي الدماغي، ولا يطرح عن طريق الكلية.

3- قبط البيليروبين وتخزينه ضمن الكبد uptake of bilirubin: ينفصل المعقد ألبومين - بيليروبين على سطح الخلية الكبدية ويدخل البيليروبين اللامقترن إلى داخل الخلية الكبدية عبر الغشاء الخلوي حيث يتم قبطه من قبل بروتينات هيولية هي الـ ligandin أو البروتينY والبروتين Z مما يمنع عودته إلى الدوران (يزيد الفينوباربيتال phenobarbital تركيز الـ ligandin وبالتالي مواقع ارتباط البيليروبين في الكبد).

4- اقتران البيليروبينbilirubin conjugation : يتم في الشبكة الهيولية الباطنة داخل الخلية الكبدية حيث يتوضع إنزيم(UDGT) uridine diphosphate glucuronyl transferase الذي ينقل جزءاً من حمض الغلوكوروني إلى البيليروبين مشكلاً بيليروبين أحادي الغلوكورونيل ثم ثنائي الغلوكورونيل.

من صفات البيليروبين المقترن (المباشر) أنه كاره للدسم ذواب في الماء يصبغ الجلد واللحف باللون الأصفر المخضر الداكن، قابل للإطراح بطريق الكلية وبطريق الكبد مع الصفراء.

5- إفراغ البيليروبين المقترن bilirubin excretion :يفرز البيليروبين بعد اقترانه مع الصفراء ويزيد إعطاء الفينوباربيتال والأملاح الصفرواية من إفرازه الذي يضعف في حالات التهاب الكبد الفيروسي والركودة الصفراوية وبعض الأمراض الوراثية.

6- الطور المعوي لاستقلاب البيليروبين enterohepatic circulation: يقدر البيليروبين المقترن بـ(98%) من الصباغ الصفرواي، وهو منحل بالماء وغير قابل للامتصاص عبر غشاء بطانة الأمعاء الدقيقة على عكس البيليروبين اللامقترن الذي يعاد امتصاصه جزئياً.

يتحول معظم البيليروبين المقترن في الكهل إلى ستيركوبيلين stercobilin بفعل الجراثيم المعوية ويطرح مع البراز، ولا يحدث هذا التحول في الوليد لأن أمعاءه غنية بإنزيم B-glucuronidase من جهة وفقيرة بالزمر الجرثومية المعوية من جهة أخرى فيتحول الشكل المقترن إلى الشكل اللا مقترن الذي يعاد امتصاصه إلى الدوران، وهذا ما يسمى الدورة المعوية الكبدية التي تشاهد في انسدادات الأمعاء والركودة المعوية.

استقلاب البيليروبين في الجنين:

يطرح البيليروبين الناجم عن تحطم الهيم خلال الحياة الرحمية بطريقين:

1- طريق المشيمة: يدخل البيليروبين إلى الدوران المشيمي وينتقل عبر المشيمة إلى دوران الوالدة، والشكل غير المقترن وحده قادر على عبور المشيمة، أما الشكل المقترن فيتراكم في مصل الجنين ونسجه كما يحدث في حالات الانحلال الشديدة التي يولد فيها الوليد ولديه تركيز عالٍ من البيليروبين المباشر.

2- طريق الكبد: محدود في الجنين نتيجة نقص التروية الكبدية الجنينية ونقص مستوى الـ ligandin في الخلية الكبدية وتحدد فعالية خميرة U.D.G.T..

يمكن في الحالات العادية كشف البيليروبين في السائل الأمنيوسي حوالي الأسبوع الحملي الثاني عشر ويختفي منه حوالي الأسبوع 36-37، لكن يمكن أن يصل تركيزه في السائل الأمنيوسي إلى مستويات عالية في حالات الانحلال الشديدة ولاسيما إذا ترافقت بانسداد الأمعاء، ولا تعرف آلية وصوله إلى السائل الأمنيوسي.

أسباب ارتفاع البيليروبين في الوليد:

يحدث ارتفاع البيليروبين نتيجة أحد الأسباب التالية:

1- زيادة الإنتاج.

2- خلل قبط ونقل البيليروبين عبر الخلية الكبدية.

3- عيب في الاقتران داخل الجسيمات الصغرية الكبدية.

4- خلل طرح البيليروبين.

5- زيادة عودة امتصاص البيليروبين من القناة الهضمية.

سريرياً:

قد يظهر اللون اليرقاني منذ الولادة أو في أي وقت خلال مرحلة الوليد وذلك بحسب السبب.

يبدأ اللون الأصفر بالظهور بشكل مترقٍ رأسي ذيلي cephalo-caudal بادئاً بالوجه مترقياً إلى البطن ثم القدمين كلما ارتفع مستواه في المصل.

يمكن سريرياً تقدير شدة اليرقان بفحص الوليد في مكان جيد الإضاءة ، فتلون الوجه فقط يشير إلى كمية بيليروبين في المصل حوالي 5ملغ/دل تقريباً، ووصول التلون إلى منتصف البطن يدل على وجود كمية حوالي15ملغ/دل، ووصول التلون إلى الأخمصين يدل على كمية بيليروبين20ملغ/دل تقريباً.

يمكن استعمال طريقة غير راضة تعتمد على قياس البيليروبين عبر الجلد transcutaneous measurement of bilirubin لكنها تقريبية وتستعمل لنخل الولدان، ولا بد من اللجوء إلى معايرة بيليروبين المصل أمام كل لون يرقاني ولاسيما في الحالات التالية: ارتفاع مستوى البيليروبين في القياس عبر الجلد، واليرقان المترقي، ووجود عوامل خطورة كالانحلال والخمج، ويتضمن التقييم المخبري الفحوص التالية:

- معايرة البيليروبين المباشر واللامباشر.

- عيار الهيموغلوبين.

- تعداد الشبكيات.

- الزمرة الدموية.

- تفاعل كومبس.

- لطاخة دموية محيطية.

اعتماداً على الجزء المسيطر من البيليروبين وبناءً على الفحوص المخبرية السابقة توضع توجهات تشخيصية (المخطط 1).

المخطط (1)

اليرقانات بارتفاع البيليروبين اللامباشر (اللامقترن):

اليرقانات غير المرضية:

1- اليرقان الفيزيولوجي physiologic jaundice: يشير إلى فرط بيليروبين لامقترن خفيف يصيب جميع الولدان تقريباً ويتلاشى خلال الأيام القليلة التالية للولادة.

يبدأ بالظهور ما بين اليومين الثاني والثالث ويبلغ القمة بين اليومين الثالث والرابع (بمستوى يراوح ما بين 5-6ملغ/دل)، ثم يهبط إلى أدنى من 2ملغ/دل ما بين اليومين الخامس والسابع من الحياة.

سببه:

- زيادة إنتاج البيليروبين بسبب قصر عمر الكرية الحمراء وزيادة تخريبها.

- نقص اقتران البيليروبين في الوليد وخاصة بسبب عوز UDGT الكبدية.

- زيادة الدورة المعوية الكبدية (الركودة المعوية).

هناك عوامل مؤهبة لارتفاع البيليروبين اللامباشر: عمر الأم والعرق والسكري الوالدي، والخداج والجنس الذكر وتثلث الصبغي 21 والأدوية (novobiocin - vit K)، وكثرة الكريات الحمر، والتحريض بالاكسيتوسين، والإرضاع الوالدي، ونقص الوزن والتجفاف وقصة عائلية.

وفي الخديج يقرب ارتفاع بيليروبين المصل من ارتفاعه في الوليد بتمام الحمل لكنه يبلغ القمة ( 8-12ملغ/دل) ما بين اليومين الرابع والسابع ويستمر فترة أطول.

يوضع تشخيص اليرقان الفيزيولوجي اعتماداً على القصة والموجودات السريرية وبنفي الأسباب الأخرى.

يستبعد تشخيص اليرقان الفيزيولوجي في الحالات التالية:

أ- ظهور اللون اليرقاني في الساعات 24 -36 الأولى من الحياة.

ب- ارتفاع بيليروبين المصل بمعدل أسرع من (5 ملغ/دل/24 ساعة).

ج- بيليروبين مصل < 12 ملغ/دل في الوليد بتمام الحمل.

< 10-14ملغ/دل في الخديج.

د- استمرار اليرقان فترة تزيد على الأسبوع في الوليد بتمام الحمل وعلى أسبوعين في الخديج.

هـ- بيليروبين مباشر < 2 ملغ/دل في أي عمر.

2- اليرقان المرافق للإرضاع الوالدي jaundice associated with breast feeding:

يرقان الإرضاع الوالدي: يرتفع البيليروبين اللامباشر ارتفاعاً واضحاً في 2% من الولدان الذين يغذون بالإرضاع الوالدي وذلك في اليوم السابع من الحياة مع تركيز أعظمي قد يصل إلى (10-30) ملغ/دل خلال الأسبوعين الثاني والثالث ثم يهبط مستوى البيليروبين تدريجياً باستمرار الإرضاع الوالدي، إلا أنه قد يستمر في بعض الحالات فترة أطول تراوح بين ثلاثة أسابيع إلى عشرة أسابيع ولكن بمستويات مصلية أدنى (يفيد في وضع التشخيص تجربة إيقاف الإرضاع الوالدي مدة 48 ساعة وانخفاض البيليروبين إلى مستوياته الطبيعية)، السبب غير معروف تماماً ولعله وجود الغلوكورونيدازglucuronidase في حليب بعض الأمهات. وتفيد فيه المعالجة الضوئية ونادراً ما يحدث أذية عصبية (يرقان نووي).

يجب تمييز هذا النوع من اليرقان الباكر بسبب ارتفاع البيليروبين المباشر المسمى يرقان حليب الأم الذي يبدأ في الأسبوع الأول في ولدان يغذون بحليب الأم (قد يصل إلى < 12ملغ/دل عند 13% من الولدان)، وسببه نقص الوارد الحروري ويزيد إعطاء السيروم السكري لهؤلاء الولدان من ارتفاع البيليروبين المصلي. وتكون معالجته بإيقاف السيروم السكري واللجوء إلى الإرضاع الوالدي المتكرر أو الحليب الاصطناعي الملائم للوليد.

ولزيادة الدورة المعوية الكبدية شأن كبير في كلتا الحالتين (يرقان الإرضاع الوالدي ويرقان حليب الأم).

أسباب ارتفاع البيليروبين اللامباشر (اللامقترن) المرضية:

زيادة الإنتاج، ونقص اقتران البيليروبين أو إفراغه، وزيادة الدورة المعوية الكبدية.

أولاً- اليرقان الناجم عن ارتفاع البيليروبين اللامباشر بزيادة الإنتاج:

ومن أسبابه: الانحلال المناعي بتنافر الزمر الدموية (تنافر RH، تنافرABO ، تنافر زمر فرعية)، وعوز إنزيمي في الكرية الحمراء وعيب في غشاء الكرية الحمراء وأسباب أخرى (الخمج والاضطرابات الانحلالية المكتسبة التالية للخمج، والأدوية، والتخثر المنتثر ضمن الأوعية).

1- الانحلال المناعي بتنافر الزمر الدموية:

أ- تنافر زمر Rh:

سببه مرور أضداد والدية موجهة ضد الكريات الحمر الجنينية عبر المشيمة، وتكون عادة موجهة ضد مستضدات على سطح الكرية الحمراء. توجد عدة مستضدات معروفة للـ (Rh C, c, E, e) أهمها المستضد D (الأشخاص الذين يملكون هذا المستضد هم إيجابيو الـ Rh). ويتطلب حدوث الانحلال ما يلي:

- أم سلبية الـ Rh.

- جنين إيجابي الـ Rh.

- عبور الكريات الحمر الجنينية إلى الدوران الوالدي.

- تحسيس الأم sensitization ضد المستضد D الموجود على سطح الكرية الحمراء.

- تكوّن أضداد والدية ضد المستضد D وعبورها المشيمة إلى الدوران الجنيني.

- التصاق الأضداد الوالدية على الكريات الحمر الجنينية الإيجابية الـ RH.

- تخرب الكريات الحمر الجنينية المغلفة بالأضداد.

الانحلال بتنافر Rh نادر في الحمل الأول لجنين إيجابي الـ Rh ويتزايد بتعدد الحمول؛ لأن الحمل الأول يتميز بتمنيع الوالدة ضد الكريات الحمر الجنينية التي يمر قسم ضئيل منها إلى الدوران الوالدي في أثناء الحمل، لكن القسم الأكبر يمر في أثناء الولادة وهو المسؤول عن التحسيس.

> يشير وجود انحلال في الحمل الأول - إذا حدث - إلى تعرض سابق لكريات حمر إيجابية الـ Rh (إسقاط أو حمل خارج الرحم، أو نقل دم غير موافق) أو استقصاءات راضة في أثناء الحمل (بزل السائل الأمنيوسي أو خزعة زغابات كوريونية). تكون الاستجابة الأولى في الوالدة بتشكيل أضداد من نوع IgM لا تعبر المشيمة يليها تشكيل أضداد من نوع IgG تعبر المشيمة، وتعد معايرتها أفضل وسيلة لإثبات حدوث التحسيس الوالدي.

> حين وجود اختلاف مرافق في الزمر ABO بين الأم والجنين تكون الوالدة محمية من التحسيس بفعل الأضداد anti A وanti B الموجودة لديها سابقاً والتي تقوم بتخليص دمها من الكريات إيجابية الـ Rh، وهذه الأضداد من نوع IgM ولا تعبر المشيمة.

سريرياً: إما أن يأخذ الانحلال الشكل الخفيف الذي يتميز بيرقان خفيف من دون فقر دم، أو الشكل المتوسط الشدة مع فرط بيليروبين مختلف الشدة وضخامة كبدية طحالية وفقر دم مرافق، يحتاج هذا الشكل إلى مراقبة وقد يتطور إلى يرقان نووي إذا لم تطبق المعالجة المناسبة في حينها. وأخيراً الشكل الشديد أو الخزب الجنيني الذي يتميز بفقر دم شديد وشحوب وعلامات قصور قلب واستسقاء معمم ووهط دوراني يؤدي إلى الموت داخل الرحم أو بعد الولادة بفترة قصيرة.

يوضع التشخيص استناداً إلى الفحوص المخبرية التالية: الزمرة الدموية وتفاعل كومبس المباشر الإيجابي وفقر دم مختلف الشدة، وتبدي اللطاخة الدموية المحيطية ارتفاع عدد الكريات الحمر المنواة، وارتفاع الشبكيات. يمكن وضع التشخيص قبل الولادة بمعايرة الأضداد anti D. أما حين الولادة وبعدها مباشرة فيكون بفحص عينة من دم الحبل السري لإجراء التحاليل المذكورة سابقاً.

المعالجة في حالات تنافر الـ Rh: هدفها الوقاية من الوفاة داخل الرحم - أو خارجها - التالية لفقر الدم، والوقاية من نقص الأكسجة، ومنع حدوث الأذيات العصبية الناجمة عن ارتفاع البيليروبين اللامباشر (إذا تجاوز 18-20 ملغ/دل في الوليد).

- قبل الولادة: يمكن اللجوء إلى نقل الدم عبر الوريد السري في حالات فقر الدم في الجنين المشخص بالأمواج فوق الصوتية ultrasonography .

- بعد الولادة: تختلف المعالجة باختلاف الحالة وشدتها ما بين المراقبة إلى تطبيق المعالجة الضوئية وتبديل الدم وفق المخططات الخاصة المعتمدة (يستعمل عادة دم سلبي الـ Rh زمرةO ، وفي حال توافق الزمر ABO بين الأم والوليد يستعمل دم A أو B سلبي الـ Rh).

- الوقاية بعد الولادة: تكون بإعطاء الغاماغلوبين Human Anti D globulin, Anti D، خلال الـ 72 ساعة الأولى التالية للولادة إلى أم سلبية الـ Rh تلد مولوداً إيجابي الـ Rh.

ب- الانحلال بتنافر ABO:

يعد تنافر ABO أكثر أسباب انحلال الدم شيوعاً في الوليد إلا أن شدة الانحلال فيه تكون أقل منها في تنافرRh. تتشكل الأضداد الوالدية ضد الخلايا B إذا كانت الأم A وضد A إذا كانت الأم B.

تكون زمرة دم الأم عادة O والجنين A أو B، وعلى الرغم من أن التنافر يحدث في20-25% من الحمول يتطور الانحلال فقط في 10% من الحالات وتكون زمرة الجنين عادة A، تكون الأضداد ضد المستضدات A وB موجودة من دون الحاجة إلى تمنيع أولي وهي من نوع IgG ضد المستضد A التي تعبر المشيمة، وهذا ما يفسر حدوث التنافر OA منذ الحمل الأول. تتشكل الأضداد IgG في الأم بعد تمنيع سابق بحمل غير موافق الـ ABO.

سريرياً: معظم الحالات خفيفة يكون فيها اليرقان الظاهرة الوحيدة، لا يوجد شحوب والخزب الجنيني نادر جداً، كما أنه لا توجد ضخامة كبدية طحالية. حين ظهور اليرقان في الأربع والعشرين ساعة الأولى فإنه نادراً ما يتطور إلى النمط الخطر وفي هذه الحالة تظهر أعراض اليرقان النووي وعلاماته سريعاً. يوضع التشخيص استناداً إلى وجود تنافر الزمر ABO وتفاعل كومبس المباشر الإيجابي بشكل خفيف وارتفاع نسبة بيليروبين المصل إلى 20ملغ/دل أو أكثر، يكون الهيموغلوبين طبيعياً وقد ينخفض قليلاً وتبدي اللطاخة المحيطية كريات حمر منواة.

المعالجة: تختلف بحسب شدة الانحلال ما بين معالجة ضوئية إلى تبديل دم بزمرة O مع Rh موافق لـ Rh الطفل، والاستطبابات مماثلة لحالات تنافر Rh، ولا توجد خطة وقاية في أثناء الحمل أو بعد الولادة.

ج- تنافر الزمر الدموية الفرعية:

أقل مشاهدة من السببين السابقين، لا تتعدى نسبتها 2% من مجموع أسباب الانحلال بتنافر الزمر الدموية وهي ضد المستضداتKell - Duffy - Kidd - MNS .

2- عوز إنزيمي في الكرية الحمراء:

أ- عوز إنزيم Glucose- 6- phosphate dehydrogenase (G6PD): كثير المصادفة في حوض البحر الأبيض المتوسط والشرق الأوسط، يتحرض الانحلال بعدة عوامل كالنفتالين وبعض المواد المستعملة كمطهرات السَّرَر وحليب أم تناولت الفول وبعض أخماج الوليد. وفي كثير من الحالات لا يكشف عامل محرض نوعي.

قد يكون الانحلال حاداً ولكن ارتفاع البيليروبين يكون تدريجياً وقد يبدأ داخل الرحم، وقد يصل البيليروبين إلـى مستويات عالية تعرض لخطر حدوث يرقان نووي إذا لم يجرِ تبديل الدم في الوقت المناسب، والعوز وراثي مرتبط بالجنس.

ب- عوز إنزيم (P.K) pyruvate kinase: يؤدي عوز هذا الإنزيم إلى قصر عمر الكرية الحمراء وبالتالي إلى الانحلال، وهو وراثي جسمي مقهور، وأقل مصادفة من عوز إنزيم G6PD.

3- عيب في غشاء الكرية الحمراء:

من العيوب التي يمكن أن تحدث انحلالاً وفرط بيليروبين في الوليد: تكور الكريات الحمر الوراثي، وكثرة الكريات الإهليلجية elliptocytosis، وكثرة الكريات المتغلظة pyknocytosis وهي صعبة التشخيص بسبب تفاوت حجم الكريات الحمر في الوليد تفاوتاً شديداً.

تكور الكريات الحمر الوراثيspherocytosis : عيب وراثي على نحو قاهر في 75% من الحالات، ترى فيه قصة عائلية موجهة تتضمن: فقر الدم واليرقان والحصيات المرارية واستئصال الطحال، ويشخص استناداً إلى الموجودات المخبرية التالية:

انخفاض الهيموغلوبين- وقد يكون طبيعياً - وارتفاع نسبة الشبكيات وصغر حجم الكرية الحمراء، ونقص صباغها وإيجابية اختبار الهشاشة الكروية.

4- الخمج:

يحدث انحلالاً مكتسباً، وكذلك بعض الأدوية وبعض حالات التخثر المنتثر ضمن الأوعية DIC.

5- كثرة الكريات الحمر:

بسبب زيادة كتلة الكريات الحمر، ويساهم في ارتفاع البيليروبين المنتج في الوليد بسبب تخرب الكريات الحمر وقصر عمرها.

6- الانصباب الدموي خارج الأوعية بكافة توضعاته:

الورم الدموي الرأسي والنزف خلف الصفاق، والنزف داخل الجمجمة والنزف الرئوي والكدمات.

ثانياً- نقص الاقتران أو الإفراغ impaired conjugation or excretion:

1- القصورات الهورمونية:

أ- قصور الدرق: يعلل ارتفاع البيليروبين اللامباشر بتأخر نضج الاقتران داخل الكبد، وغالباً ما يؤدي إلى فرط بيليروبين مديد، وهو من العلامات الموجهة لقصور الدرق في الوليد.

ب- قصور النخامى: يترافق فيه ارتفاع البيليروبين ونقص سكر الدم وعلامات قصور النخامى الأخرى.

2- اضطرابات استقلاب البيليروبين:

تقسم اضطرابات استقلاب البيليروبين العائلية (التي تؤدي إلى فرط بيليروبين لامباشر غير انحلالي) إلى ثلاثة أشكال، وذلك بحسب فعالية خميرة UDPGT واستجابتها للعوامل المحرضة كالفينوباربيتال.

أ- النمط الأول Crigler Najjar Type I: الذي يحدث ارتفاعاً شديداً في بيليروبين المصل اللامباشر. يتأثر بالمعالجة الضوئية ولا يتأثر بالفينوباربيتال وهو وراثي كصفة مقهورة (متنحية).

ب- النمط الثاني Crigler Najjar Type II: وراثي كصفة قاهرة، لا يحدث ارتفاعاً شديداً في بيليروبين المصل اللامباشر (2-4 ملغ/دل)، يتأثر بالفينوباربيتال.

ج- النمط الثالث أو داء Gilbert: نادراً ما يشخص في الأطفال، يحدث ارتفاعاً خفيفاً ومتقطعاً في البيليروبين اللامباشر، يتأثر بالمعالجة بالفينوباربيتال وهو وراثي سائد.

3- متلازمة Lucey Driscoll:

سببها مادة في مصل الوالدة تثبط عملية الاقتران، قد تكون هورموناً حملياً ينتقل عبر المشيمة ويختفي فيما بعد من دم الوالدة والطفل. يجب التفكير بهذه المتلازمة في حالات فرط البيليروبين غير المفسرة.

ثالثاً- زيادة الدورة المعوية الكبدية enhanced enterohepatic circulation:

تكون أمعاء الولدان فقيرة بالزمر الجرثومية المعوية مما يؤدي إلى نقص إرجاع البيليروبين إلى ستيركوبيلين وإلى تراكيز عالية من البيليروبين ضمن الأمعاء، وكذلك تكون غنية بإنزيم B-glucuronidase التي تحول البيليروبين المقترن إلى بيليروبين لامقترن يعاد امتصاصه إلى الدوران.

وهذا ما يحدث في نقص حركية الأمعاء وانسدادات الأمعاء، وتضيق عضلة البواب، وخزل الأمعاء والانسداد بالعقي.

معالجة اليرقان بارتفاع البيليروبين اللامباشر:

الغاية الرئيسية هي الوقاية من الأذية العصبية الناجمة عن ارتفاع البيليروبين اللامباشر وعبوره الحاجز الدموي الدماغي. تعتمد على ثلاثة أسس:

1- المعالجة الدوائية:

أ- الفينوباربيتال phenobarbital:

- يحث خميرة الغلوكورونيل ترانسفيراز الكبدية glucuronyl transferase.

- يزيد تركيز الـ ligandin الذي يتداخل بربط البيليروبين واستقلابه.

- يزيد الجريان الصفراوي.

- يبدأ تأثيره بعد بدء العلاج بفترة تراوح بين 2 و3 أيام.

من محاذيره إحداث خبل وضعف رضاعة ونوب توقف التنفس.

ب- الكلوفيبراتclofibrate : استخدم عدة سنوات خافض شحوم في البالغين، وهو أيضاً يحرض الغلوكورونيل ترانسفيراز الكبدية، يمكن أن يزيد من اقتران البيليروبين وإفرازه.

ج- الغاماغلوبولين المناعي الوريدي I.V.I.G: وجد أن استخدام الـ I.V.I.G مع المعالجة الضوئية ينقص من معدل الانحلال، وهناك معايير وتوصيات خاصة بتطبيقه.

د- البورفورينات المعدنيةmetalloporphyrins : تنقص من إنتاج البيليروبين وذلك عن طريق تثبيط إنزيم الهيم اكسجيناز (المحور الأساسي في عملية تحويل الهيم إلى بيليروبين).

2- المعالجة الضوئية:

هي المعالجة المثالية لفرط البيليروبين اللامباشر الذي لم يصل إلى حد التبديل، تؤثر بثلاث آليات:

أ- التماثل الضوئي البنيوي: إذ يتحول البيليروبين إلى لوميروبين lumirubin يفرز إلى الصفراء والبول من دون اقتران وهي عملية غير عكوسة.

ب- التناظر الضوئي الشكلي: إذ ينقلب المماثل الضوئي السام للبيليروبين 4Z, 15Z إلى المماثل 4Z,15E الذي يفرز إلى الصفراء من دون حاجة إلى اقتران وهذه العملية عكوسة.

ج- الأكسدة الضوئية: التي تحول جزءاً ضئيلاً جداً من البيليروبين اللامباشر إلى مركبات ذوابة في الماء تفرز مع البول.

يستعمل الضوء الأبيض - الأزرق أو الأزرق الخاص إضافة إلى مصابيح الهالوجين وجهاز الألياف البصرية. والضوء الأكثر فعالية هو الذي يؤمـن طاقة عالية في منطقة ذروة الامتصاص العالية للبيليروبين (450-460) نانومتر، وتعد المصابيح الزرق الخاصة هي الأكثر فعالية. يتعلق تأثير المعالجة الضوئية بنوع الضوء المستعمل وبالمسافة التي تفصلها عن جسم الوليد وبمساحة الجسم المعرضة.

لا يمكن استعمال المعالجة الضوئية بديلاً لتبديل الدم، ولكن تستخدم وقاية، ويخفف استعمالها من عدد مرات التبديل، وهناك جداول خاصة لاستطبابات تطبيقها (بحسب العمر والوزن).

يجب مراعاة الأمور التالية حين استعمالها: مراقبة الحرارة والإماهة والتجفاف، وتبديل وضعية الطفل، وتغطية العينين والأعضاء التناسلية.

المضاعفات: تعد آمنة عموماً، لكن شوهد في بعض الحالات طفح عابر أو براز رخو أو ترفع حروري أوهياج نقص سوائل غير محسوس، كما وصفت متلازمة الطفل البرونزي مضاعفة، وهي تلون الجلد باللون الغامق الرمادي وأكثر ما وصف في حالات ارتفاع البيليروبين المختلط (مباشر ولا مباشر) واللون قابل للتراجع بعد أشهر من إيقاف المعالجة (المخطط 2).

المخطط (2) استطبابات المعالجة الضوئية: تعتمد على مستوى البيليروبين الكلي

عوامل الخطورة: الانحلال المناعي، ونقص إنزيم G6PD والاختناق والخبل والخمج والحماض.

3- تبديل الدم:exsanguino- transfusion يعتمد على:

أ- تبديل الكريات الحمر المغلفة بالأضداد التي تعد مصدراً للبيليروبين والإعاضة عنها بكريات حمر جديدة توافق زمرة دم الأم.

ب- التخلص من البيليروبين.

ج- إزالة الأضداد الحرة غير المرتبطة بالكريات الحمر.

الاستطبابات:

- فرط بيليروبين الدم الذي لم يستجب للمعالجة الضوئية المكثفة.

- ظهور أعراض الاعتلال الدماغي بفرط البيليروبين.

- حالات الانحلال ولاسيما المناعية منها.

ويوضح المخطط (3) استطبابات تطبيقه.

المخطط (3) استطبابات تبديل الدم: يوصى بالاعتماد على رقم البيليروبين الإجمالي. ويجري تبديل دم فوري إذا ظهرت في الطفل علامات اعتلال دماغي حاد بفرط البيليروبين، أو إذا كان مستوى البيليروبين الكلي > ملغ عن أرقام هذه المنحنيات.

اختيار زمرة الدم:

أ- في تنافر Rh يستخدم دم سلبي الـRh موافق الـABO ، إذا كانت الأم O يستعمل دم O سلبي.

ب- في تنافر ABO يستخدم دم O معRh موافق للطفل، وإذا كانت الأم سلبية الـ Rh يستخدم دم سلبي الـ Rh.

ج- حين لا يكون هناك تنافر زمر يستخدم دم موافق لزمرة دم الطفل.

يجب أن يكون الدم طازجاً ما أمكن، وتحسب كميته على أساس مثلي حجم دم الوليد (85 مل/كغ * 2) تؤخذ عينات دم بعد ساعتين من انتهاء التبديل لمعايرة البيليروبين الإجمالي والشوارد والكلس ويستمر بمعايرة بيليروبين الدم كل 6 ساعات بعد انتهاء التبديل مع استعمال المعالجة الضوئية المكثفة.

مضاعفات تبديل الدم:

- المضاعفات الباكرة: تحدث في 5 -10% من الحالات: زرقة وتقبض وعائي وخثار وتوقف التنفس وتباطؤ القلب الذي يتطلب الإنعاش، والتهاب القولون النخري والأخماج الفيروسية. نسبة حدوث الوفاة في أثناء التبديل تعادل نحو 0.3% بالأيدي الماهرة .

- المضاعفات المتأخرة: فقر دم يعالج بنقل الدم والـ erythropoietin، ومتلازمة الغصص الصفراوي، وخثرة وريد الباب، وفرط ضغط وريد الباب.

اليرقان النووي kernicterus

اليرقان النووي اصطلاح يدل على العقابيل العصبية الناجمة عن توضع البيليروبين اللامقترن في النسيج الدماغي وخاصة في العقد القاعدية ganglia basal ونوى جذع الدماغ .brain stem

الآلية الإمراضية: متعددة العوامل وتتضمن تداخلاً ما بين مستويات البيليروبين اللامباشر ومستويات الألبومين المرتبط بالبيليروبين، ونفوذية الحاجز الدموي الدماغي والحساسية العصبونية للأذية.

من عوامل الخطورة المؤهبة:

- الخداج ونقص الوزن الشديد، ونقص النضج العصبي.

- ارتفاع تركيز الحموض الدسمة الحرة الناجم عن البرودة ونقص السكر والاختناق وخمج الدم.

- تخرب الحاجز الوعائي الدماغي بسبب نقص الأكسجة والحماض وغيرها وبعض الأدوية كالسلفا والديجوكسين والديازيبام.

الانحلال الدموي: لا يمكن التنبؤ بالمستوى الدقيق للبيليروبين اللامباشر الذي يمكن أن يحدث أذية عصبية في طفل ما، إلا أنه من النادر حدوث يرقان نووي في وليد بتمام الحمل من دون وجود انحلال ولاسيما إذا لم يتجاوز البيليروبين اللامباشر في المصل الـ 25 ملغ/دل، ولا تعرف المدة اللازمة للتعرض من أجل حدوث أذية عصبية.

التظاهرات السريرية: تلاحظ مظاهر التأذي في اليومين الثالث والخامس من الحياة ونادراً ما تتأخر حتى الأسبوع الثاني أو الثالث.

يجب أن يفرق بين اعتلال الدماغ الحاد بفرط البيليروبين واليرقان النووي أي اعتلال الدماغ المزمن بفرط البيليروبين.

1- اعتلال الدماغ الحاد بفرط البيليروبين:

يتطور بثلاث مراحل:

- المرحلة الأولى: خلال الأيام الأولى: تتميز بالوسن ونقص المقوية وضعف الرضاعة مع بكاء عالي الطبقة.

- المرحلة الثانية: خلال الأسبوع الأول: تتميز بظهور هياج، وبكاء عالي الطبقة، ثم فرط مقوية مع صَعَر خلفي retrocollis، وتشنج ظهري opisthotonus مع ترفع حروري.

- المرحلة الثالثة: تبدأ من الأسبوع الأول: وتتضمن فرط مقوية مع قعس ظهري dorsal lordosis واضح، وخبل أو سبات.

2- اعتلال الدماغ المزمن بفرط البيليروبين:

هي حالات تتطور خلال السنة الأولى من الحياة تتضمن:

- اضطرابات حركية (رَقَصchorea وكَنَع athetosis، وحركات خارج هرمية وخلل التوتر dystonia).

- اضطرابات التحديق (ولاسيما تحدد حركة التحديق للأعلى upward gaze).

- اضطرابات سمعية abnormalities auditory 60%) من الحالات).

- الوظيفة المعرفية تبقى مصانة، يتأثر الذكاء في 25% من الحالات.

- نقص تنسج ميناء الأسنان في بعض الأطفال.

الإنذار: ينتهي 50% من الرضع المصابين بالوفاة نتيجة اضطراب نظم التنفس والنزف الرئوي، أما الباقون فيخلفون متلازمة ما بعد التأذي العصبي وتشمل: الصمم الحسي العصبي والحركات الرقصية الكنعية، والشلل الدماغي والتأخر العقلي، ونقص تنسج ميناء الأسنان.

تتحسن حالة هؤلاء الرضع المصابين في نهاية الأسبوع الأول مما يظن معه بالشفاء إلا أن العقابيل النهائية تظهر خلال ستة أسابيع بعد تطور الحركات الرقصية الكنعية، وقد تتأخر الأعراض كثيراً بالظهور وتقتصر في هذه الحالة على اضطرابات الفعالية الحركية واضطرابات السلوك والتلاؤم ونقص السمع وتأخر الكلام.

الوقاية: متابعة الولدان عالي الخطورة وتطبيق المعالجة المناسبة من معالجة ضوئية أو تبديل دم في الوقت المناسب اعتماداً على مستويات البيليروبين المعايرة بدقة في المصل (وفق الجداول الخاصة).

أسباب ارتفاع البيليروبين المباشر:

وجود عائق في طريق الصفراء، وأذية الخلية الكبدية، وفرط حمل البيليروبين المزمن.

وفيما يلي تفصيل بعض الآفات المهمة من هذه المجموعات:

أولاً- وجود عائق في طريق الصفراء:

1- انسداد الطرق الصفراوية خارج الكبد أو رتقها:

قد تصادف جميع أشكال غياب أو رتق أحد عناصر الطرق الصفراوية أو أكثر من عنصر، كما قد تكون المرارة غائبة أو ناقصة التنسج أو ليس لها أي اتصال بالكبد، كما قد يحل التضيق مكان الرتق التام، أما الكبد فتبدي جميع درجات التأذي بدءاً مـن الركودة الصفراوية حتى التشمع الكبدي المتقدم وذلك بحسب فترة بقاء الطفل على قيد الحياة.

تتضخم الكبد بترقي فرط ضغط وريد الباب، ويمكن مشاهدة مظاهر الخرع على العظام بسبب نقص امتصاص الڤيتامين D والكلسيوم.

الأسباب: لا يمكن الجزم فيما إذا كان التشوه عائلياً أو وراثياً لكن يبدو أنه ناجم عن بعض العوامل المؤذية التي أثرت في تطور الجهاز الصفراوي داخل الرحم، وقد وصفت حالات ترافق بها الخمج بالڤيروس المضخم للخلايا والحصبة الألمانية برتق الطرق الصفراوية وكذلك في حالات الإصابة بخمج باطن الرحم بالليستيريا.

التشخيص: يعتمد على وجود عاملين أساسيين:

- اليرقان: غالباً ما يكون استمراراً لليرقان الفيزيولوجي، أو يظهر بعمر أسبوع إلى أكثر من ثلاثة أسابيع بعد الولادة أخذاً بالترقي ثم يصبح مائلاً للخضرة.

- براز أبيض اللون (على نحو مترقٍّ) بسبب غياب الصفراء.

تظهر بعد ذلك ضخامة كبدية قاسية (مع حالة عامة جيدة في البداية)، وارتسامات وريدية على جدار البطن، وحبن متطور، وضخامة طحالية، ولا تظهر أعراض عوز الڤيتامينات الذوابة في الدسم (A-D-K) إلا بعد مرحلة الوليد. وكذلك أعراض نقص الڤيتامين E.

الموجودات المخبرية: ارتفاع بيليروبين المصل ولاسيما الجزء المباشر منه، قد تبدي اختبارات وظائف الكبد علامات تنخر كبدي ولا تكون واضحة قبل تطور التشمع.

يمكن الاستعانة بالأمواج فوق الصوتية ultrasonography وبالتصوير بالنظائر المشعة باستعمال الـ Technetium 99.

خزعة الكبد: هي أكثر الاختبارات نوعية وتبدي علامات الانسداد، وتكاثر الأقنية الصفراوية وركودة صفراوية، ووذمة في الطرق البابية وتليفاً بابياً. وتشاهد لاحقاً تبدلات التهابية كالنخر البؤري في الخلايا الكبدية والاندخال بالخلايا العرطلة.

المعالجة: جراحية في معظم الحالات، أما في الحالات التي تتعذر فيها المفاغرة الجراحية فيعتمد على تأمين التغذية الجيدة والڤيتامينات الذوابة في الدسم.

الإنذار: الوفاة في جميع الحالات التي تعذر إصلاحها جراحياً أو لم يجرِ فيها زرع كبد، وذلك بين عمر ستة أشهر إلى سنتين.

2- رتق الطرق الصفراوية داخل الكبد:

قد يرافقه طرق صفراوية خارج الكبد طبيعية أو ناقصة التصنع أو غائبة غياباً تاماً.

في غياب الطرق الصفراوية داخل الكبدية التام: لا يمكن العثور على قنوات صفراوية داخل الكبد وهو تشوه نادر جداً، والموجودات المخبرية مشابهة لموجودات رتق الطرق الصفراوية خارج الكبد، لكن التطور السريري أبطأ على الرغم من ظهور اليرقان في الوقت نفسه، تتضخم الكبد على نحو مترقٍّ وتكون أقل قساوة وغير معقدة وفترة البقاء على قيد الحياة أطول منها في غياب الطرق الصفراوية خارج الكبد.

يبدأ اليرقان في الأسابيع الستة الأولى من الحياة مما يوحي برتق طرق صفراوية خارج الكبد، لكنه يتراجع فيما بعد وتحدث حكة وتحزز جلدي lichenification وخرع وأعراض سوء امتصاص الدسم، والعقابيل العصبية الناجمة عن سوء امتصاص الڤيتامين E. قد يحتاج بعض المصابين إلى زرع الكبد.

3- كيسة القناة الجامعة choledochal cyst:

يقتصر التوسع على القناة الجامعة نتيجة خلل في جدارها في حين تبقى القنوات الكبدية والمرارة طبيعية. نادراً ما تشخص في فترة الوليد.

يعتمد التشخيص على اليرقان والألم البطني وجس كتلة أعلى البطن (لا تكون متسعة بشكل يمكن جسه في مرحلة الوليد لكنها قد تكون عرطلة وتملأ كل البطن).

الموجودات المخبرية: موجودات يرقان ركودي بسبب ضغط الكيسة على القنوات الصفراوية، وكذلك موجودات الخزعة الكبدية. لا يمكن وضع تشخيص أكيد إلا بتصوير المرارة أو بفتح البطن الاستقصائي.

المعالجة: جراحية بمفاغرة جدار القناة الجامعة مع العفج. والإنذار جيد إذا أجريت المداخلة الجراحية، أما إذا تأخرت فالمصير هو حدوث أذية كبدية.

4- كيسة القناة الجامعة الكاذبة:

سببها ليس ولادياً وإنما تالياً لرض جراحي بعد التدخل على القناة الجامعة.

ثانياً- أذية الخلية الكبدية:

1- التهاب الكبد في الوليد neonatal hepatitis:

العامل المسبب: بعض الڤيروسات: الحصبة الألمانية، والڤيروس المضخم للخلايا CMV والعقبول البسيط، وڤيروس Barr- Epstein، وكوكساكي، وفيروس التهاب الكبد ب أو خمج باطن الرحم بالمقوسات أو الإفرنجي. وفي كثير من الحالات لا يمكن تحديد العامل المسبب.

التشخيص: سريرياً:

- يكون اليرقان العرض الأول ويظهر بعد الولادة بفترة تراوح بين عدة أيام إلى أسابيع قد تصل إلى ستة أسابيع.

- ضخامة كبدية تصبح قاسية فيما بعد بسبب تطور التشمع.

- ضخامة طحالية وقد يحدث الحبن.

تكون حالة الولدان المصابين متأثرة بشدة (سيئة) مع ضعف الرضاعة وقياء على عكس حالات رتق الطرق الصفراوية الذي لا تتأثر فيه الحالة العامة إلا في وقت متأخر، وهنا أيضاً يصبح البراز أبيض خلال الأسابيع الأولى ولكن بشكل متقطع غيرمستمر، وكذلك يصبح البول غامقاً.

الموجودات المخبرية: التشخيص التفريقي الوحيد هو بين التهاب الكبد ورتق الطرق الصفراوية وهو صعب جداً. يمكن الاعتماد على ارتفاع البيليروبين المتأرجح وغير المنتظم في حين يكون الارتفاع مترقياً في رتق الطرق الصفراوية.

يشير ارتفاع الـFetoprotein aα إلى الالتهاب، كذلك يمكن اللجوء إلى النظائر المشعة (اختبارTechnetium 99 )، كما أن الإثبات المصلي لوجود الخمج يوجه نحو السبب (حصبة ألمانية أو CMV أو التهاب كبد…) لكن الوسيلة الأفضل هي خزعة الكبد التي تبدي تخرب البنية الفصيصية الكبدية والتهاباً وارتشاحاً بوحيدات النوى في المسافة البابية واندخالاً بالخلايا العرطلة giant cell.

الإنذار: الحالات الناجمة عن خمج ڤيروسي أو جرثومي تنتهي بالشفاء من دون عقابيل أو مرض كبدي مزمن.

أما الحالات مجهولة السبب بالخلايا العرطلة فينتهي 20-40% منها بالوفاة ويتطور 20-40% منها نحو مرض كبدي مزمن، ويتطور الباقي نحو الشفاء التام.

2- الأسباب السمية:

أ- الخمجSepsis : كالخمج المعمم وكذلك الخمج البولي ولاسيما بالإشريكية القولونية :Escherichia coli يرافقهما في الوليد ارتفاع بيليروبين المصل المباشر ويعتقد أن الجراثيم تنتج مواد لها تأثير سمي في الخلية الكبدية. تكون إنزيمات الكبد طبيعية أو مرتفعـة قليلاً وتبدي الخزعة الكبدية ركودة صفراوية ونخر الخلايا الكبدية البؤري إضافة إلى تبدلات أخرى لا نوعية، وتؤدي معالجة الخمج إلى تراجع البيليروبين وعدم تطور أذية كبدية مزمنة.

ب- التهاب الكبد السمي: على الرغم من التأثير السمي للخمج الجرثومي في الكبد فإن تعبير التهاب الكبد السمي يطلق على الحالات التي تحدث فيها ركودة صفراوية مع درجة متفاوتة من الأذية الكبدية والالتهاب أو التليف نتيجة التعرض لمواد خارجية.

وأكثر الأسباب إحداثاً لالتهاب الكبد السمي في وحدات العناية المشددة هو الاستعمال المديد للتغذية الوريدية.

أكثر ما يشاهد لدى الخدج بعمر أقل من 32 أسبوعاً الذين تلقوا تغذية وريدية فترة تزيد على ثلاثة إلى أربعة أسابيع، ويسهم الخمج الجرثومي في حدوثه.

تبدي خزعة الكبد تخرب الخلية الكبدية، وركودة صفراوية، وقد تشاهد بعض الخلايا العرطلة. والمرض قابل للتراجع بإيقاف التغذية الوريدية، وتكون الوقاية بمراقبة البيليروبين المباشر أسبوعياً وكذلك مراقبة الحموض الصفراوية في دم جميع الولدان الموضوعين على تغذية وريدية.

3- الاضطرابات الاستقلابية:

أ- الغالاكتوزيمية: قد تتظاهر في فترة الوليد بيرقان (ارتفاع البيليروبين المباشر) ولكنه نادراً ما يكون العرض الوحيد لأنه غالباً ما يرافقه موجودات أخرى تسيطر على الصورة السريرية كالساد والضخامة الكبدية، ويعتمد التشخيص على كشف الأجسام المرجعة في البـول وكشف إنزيمgalactose- phosphate uridyltransferase ومعايرتها واختبار تحمل اللاكتوز والخزعة الكبدية.

تعالج بالحمية خالية اللاكتوز.

ب- التيروزينيمية: تكشف برحلان الحموض الأمينية.

ج- داء التليف الكيسي: يمكن إثبات التشخيص بمعايرة شوارد العرق.

د- عوز إنزيمalpha-1 antitrypsin: يقلد التهاب الكبد في الوليد ويتظاهر بيرقان اضطراب وظائف الكبد، ويشخص بكشف الإنزيم ومعايرته وبالخزعة التي تبدي حبيبات في سيتوبلاسما الخلية الكبدية، ولا يوجد علاج للحد من تطور المرض نحو التشمع.

قد يرتفع البيليروبين المباشر في بعض الأمراض الاستقلابية نتيجة خلل نقل البيليروبين داخل الكبد كما هو الحال في متلازمة Rotor ومتلازمةDubin-Johnson ، ونادراً ما يشخص في مرحلة الوليد.

هـ- متلازمة Rotor: تمتاز بوجود فرط بيليروبين مباشر مستمر مدى الحياة مع خزعة كبد طبيعية، وهي وراثية كصفة جسمية متنحية.

و- متلازمة Dubin-Johnson: وهي أيضاً وراثية كصفة جسمية متنحية. وتشخص بالفحوص المخبرية النوعية وخزعة الكبد.

ز- أدواء الخزن: كداء غوشر ونيمن بيك، قد تتظاهر في فترة الوليد وكذلك بعض أدواء خزن الغليكوجين glycogenosis type IV التي ترافق اليرقان إضافة إلى أعراض وعلامات أخرى موجهة لتشخيص المرض، ولا يكون اليرقان فيها العرض الوحيد ولذلك لا تدخل في التشخيص التفريقي لفرط البيليروبين.

ثالثاً- فرط حمل البيليروبين المزمن chronic bilirubin overload:

يشاهد في حالات الخزب الجنيني والانحلال الشديد بعوز G6PD، وتكور الكريات الحمر الوراثي والبورفيريا.

قد يحدث انسداد الطرق الصفراوية أو ما يسمى متلازمة السدادة الصفراوية bile plug- syndrome التي تشاهد في حالات الانحلال الشديدة التي تكون فيها الصفراء كثيفة جداً.

أسباب تؤدي إلى ارتفاع البيليروبين المختلط المباشر واللامباشر mixed hyperbilirubinemia:

قد تؤدي بعض الأمراض إلى ارتفاع في جزأي البيليروبين المباشر واللامباشر مثل:

1- الغالاكتوزيمية.

2- التيروزينيمية.

3- ارتفاع ميتيونين الدم hypermethioninemia.

4- داء التليف الكيسي.