الأخماج ب-المكورات العنقودية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأخماج ب-المكورات العنقودية

اخماج بمكورات عنقوديه

staphylococcal infections - infections à staphylocoque

الأخماج بالمكورات العنقودية

سمير مرعي

الوبائيات

فترة الحضانة

السببيات:

العنقوديات Staphylococcus مكورات إيجابية الغرام، إيجابية إنزيم الكاتلاز catalase، واسعة الانتشار، هوائية غير مشكلة للأبواغ، توجد في الهواء والأدوات الناقلة للعدوى والغبار وكنبيت طبيعي في الإنسان والحيوان، تبدو تحت المجهر مجتمعة تشبه عناقيد العنب (الشكل1)، تستطيع العيش في ظروف قاسية من الحرارة والجفاف ونقص الأكسجة والأوساط عالية الملوحة؛ يوجد منها 32 نمطاً بحسب الـ DNA، مـن بينها 17 نمطاً ممرضاً للإنسان، والعنقوديات الذهبية Staphylococcus aureus هي النمط الوحيد المنتج لإنزيم المخثرة (الكواغولاز coagulase)، ومن بين الأنماط الستة عشرة الباقية سالبة الكواغولاز تعد الأنماط البشروية S. epidermidis، والحالّة للدم S. haemolyticus، والرمية S. saprophyticus، وS. schleiferi، وS. lugdunensis الأكثر ترافقاً والأخماج في الأطفال. تنتج العنقوديات الذهبية صباغاً أصفر مع انحلال دم من نموذج بيتا على آغار الدم، أمّا العنقوديات البشروية فتنتج صباغاً أبيض مع انحلال دم بدرجات متباينة.

الشكل (1)
المكورات العنقودية ةتبدو كعناقيد العنب تحت المجهر باللطاخة

تحوي العنقوديات عدة بروتينات تتضمن مستقبلات سطحية تسمح للجرثوم بالالتصاق بالأنسجة والأجسام الأجنبية المغطاة بالفيبرونيكتين fibronectin ومولد الليفين fibrinogen والكولاجين collagen، كما تسمح للقيحة صغيرة أو زرعة (low inoculum) من العضويات بالالتصاق بالسطوح والقثاطر والدسامات الصناعية prosthetic valves والأجهزة البديلة الأخرى. أما العنقوديات سالبة الكواغولاز فتنتج بولي سكاريد (عديد السكاريد) خارجياً دبقياً هلامياً؛ يجعل هذه العضويات الملتصقة بالأجهزة الطبية البديلة بمنأى عن دفاعات الثوي host والصادات ِantibiotics.

يحوي الكثير من ذراري العنقوديات الذهبية عوامل تحمي الجرثوم من دفاعات الثوي، ففيما عدا إفرازها طبقة من عديد السكاريد تعرقل عملية الطهي والبلعمة الخلوية؛ فإنها تفرز عامل التلازن clumping factor فيؤدي تآثر interaction الكواغولاز مع مولّد الليفين إلى تجلّط البلاسما وبالتالي تحديد الخمج موضعياً أو تشكل الخراج، كما يتفاعل البروتين A الموجود في معظم ذراري العنقوديات الذهبية بصورة نوعية مع IgG4, IgG2, IgG1، مما يؤدي إلى تثبيط عملية البلعمة. وتفرز العنقوديات إنزيمات أخرى مثل الكاتالاز والبنسليناز أو البيتالاكتاماز والليباز، واللوكوسيدين leukocidin الذي يرتبط بالشحميات الفسفورية في غشاء البلعميات phagocyte فيزيد نفوذية البروتين وتسربه عبره، مما ينقص عملية البلعمة phagocytosis.

وتفرز الكثير من ذراري العنقوديات الذهبية مواد تسبب تخرب النسج تخرباً موضعياً، وتفرز حالات دموية hemolysins مميزة من الناحية المناعية، فالذيفان ألفا يسبب نخراً نسجياً في الغشاء الخلوي وأذية في الكريات البيض ويؤدي إلى تكدّس الصفيحات وتشنج العضلات الملس، والحاَّلة الدموية بيتا تؤدي إلى انحلال الكريات الحمر، وتقصم الحالَّة الدموية غاما عُرى الأغشية من خلال فعل يشبه فعل المنظف detergent. كما يحرّر الكثير من العنقوديات الذهبية ذيفانات خارجية exotoxins كالعاملين المحدثين للتقشر A exfoliatives وB اللذين يسببان مضاعفات جلدية موضعية كالقوباء الفقاعية bullous impetigo أو معممة (متلازمة الجلد المسمّط) والاندفاعات قرمزية الشكل.

تفرز معظم ذراري العنقوديات الذهبية ذيفاناً واحداً أو أكثر مـن الذيفانات المعوية (E, D, C2, C1, B, A)، ويؤدي تناول الذيفان المعوي A أو B المتشكل سابقاً إلى القياء والإسهال.

يترافق ذيفان متلازمة الصدمة السمية - 1 (Tsst-1) ومتلازمة الصدمة السميّة toxic shock syndrome (TSS) ذات الصلة بالطمث وخمجٍ موضعٍ بالعنقوديات، وقد يترافق الذيفانان المعويان A وB ومتلازمة الصدمة السمّية اللاطمثية.

الوبائيات:

تعدّ العنقوديات الذهبية السبب الثاني لتجرثم الدم bacteremia المكتسب ضمن المستشفيات بعد العنقوديات سالبة الكواغولاز، وتتساوى مع العصيات الزرق (الزوائف) pseudomonas بكونها سبباً شائعاً لذات الرئة المستشفوية، ومسؤولة عن معظم الأخماج في أماكن العمل الجراحي.

تستعمر العنقوديات الذهبية الجلد والأغشية المخاطية في 30%-50% من الكهول الأصحاء والأطفال، وأكثر المناطق المستعمرة بها: المنخران والبلعوم والإبط والعجان والمهبل والمستقيم، ومقدمة المنخرين مستعمرة بكثافة، وهذا الاستعمار قد يستمر عدة سنوات في 10%-20% من الأشخاص المخموجين.

كما أن 25%-50% من حملة العنقوديات في الأنف يحملونها أيضاً على أياديهم وجلودهم، وتصل نسبة الحملة إلى أكثر من 50% في الأطفال المصابين باضطرابات عسر التقرن الموسِّف desquamating أو الحروق؛ وفي مستخدمي الإبر الوريدية استخداماً متكرراً (السكري الشبابي، مرضى التحال الدموي hemodialysis، ومستخدمي الأدوية المنعشة).

1- انتقال العنقوديات الذهبية في المستشفيات: تنتقل العنقوديات الذهبية غالباً بالتماس المباشر، وللعاملين في العناية الصحية شأن في انتقالها؛ لأنهم يحملونها في أنوفهم وعلى جلودهم؛ فيكونون كمستودع مهم لانتقالها إلى المرضى ومن مريضٍ إلى آخر.

والرضّع المستعمرون بعد الولادة بوقت قصير يكونون كمستودع لنقلها إلى الرضع الآخرين. أما شأن الملابس والملابس الجراحية والسطوح المحيطة والنواقل الأخرى في نقل العنقوديات وانتشارها فغير واضح، كما أن الانتقال بوساطة القطيرات التنفسية قد يحدث حين وجود جروح أو حروق أو مناطق التهاب الجلد التي تصبح مخموجة أو مستعمرة.

يتعلق انتشار العنقوديات الذهبية بين الناس - بما في ذلك الرضع - بكثافة الاستعمار الجرثومي في المنخرين، ويزداد خلال أخماج الطرق التنفسية العلوية. ومن عوامل الخطورة الإضافية لاكتسابها ضمن المستشفيات وجود الطفل في جناح أو غرفة عالية الخطورة كوحدة حديثي الولادة؛ أو العناية المشددة؛ أو وحدة الحروق، والتداخلات الجراحية، وفترة الاستشفاء الطويلة، ووجود جائحة بسلالة من العنقوديات في المستشفى، ووجود قثاطر وعائية أو بدائل صناعية. كما أن المعالجة السابقة بالصادات تزيد خطورة اكتساب عضويات مقاومة للصادات.

2- الاستعمار بالعنقوديات الذهبية والمرض Staph. aureus colonization and disease: يعدّ الجلد والمنخران المستودعين الرئيسين لحمل العنقوديات الذهبية، والكهول الذين يحملونها في أنوفهم قبل العمل الجراحي هم أكثر عرضة للإصابة بأخماجها بعد الجراحة العامة أو القلبية أو جراحة العظام أو جراحة زرع الأعضاء الصلبة من الأشخاص الذين لا يحملونها.

يؤهل تلوث الجلد بالمكورات العنقودية الذهبية مكان إدخال قثطرة لشخص ما لإصابته بخمج بهذه المكورات بعد وقت قصير من إدخالها، وتزيد حوادث تجرثم الدم في الملوثة جلودهم بهذه المكورات ستة أضعاف على الحوادث في الأشخاص العاديين، كما يزيد احتمال إصابة الكهول بذات الرئة بعد رضوض الرأس في حملة العنقوديات في الأنف عما هو في الأشخاص الذين لا يحملونها.

3- العنقوديات الذهبية المستشفوية المقاومة للميتسلين (ع ذ م م)nosocomial methicillin- resistant S. aureus (MRSA) : تؤدي هذه العنقوديات إلى حدوث 40% من أخماج العنقوديات الذهبية المكتسبة ضمن المستشفيات التي تضم 500 سرير أو أكثر، وهي مقاومة لكل صادات البيتالاكتام والسيفالوسبورينات إضافة إلى عدة صادات من مجموعات أخرى (مقاومة متعددة). وتتضمن عوامل الخطورة في حدوث الاستعمار الأنفي بهذه العنقوديات الذهبية المقاومة للميتسلين (MRSA) المكتسبة ضمن المستشفى ما يلي: قصة استشفاء في السنة السابقة، أو استخدام الصادات حديثاً (في مدة 60 يوماً سابقاً)، أو فترة استشفاء طويلة، أو التماس المتكرر مع محيط أو بيئة العناية الصحية، أو وجود قثاطر وعائية intravascular catheter، أو أنبوب رغامي، أو زيادة عدد التداخلات الجراحية، أو التماس المتكرر مع شخص فيه واحد أو أكثر من عوامل الخطورة.

4- الذراري المتوطنة للعنقوديات الذهبية المقاومة للميتسلين (ع ذ م م) endemic strains of MRSA: تنتح معظم أخماج العنقوديات المقاومة للميتسلين (MRSA) المكتسبة ضمن المستشفيات من عضويات المريض نفسه؛ أو من ذراري مستوطنة تنتقل إلى المريض بوساطة أيادي العاملين الصحيين، وقد تنتقل إلى المجتمع أو في بيئة المستشفى.

وهذه العنقوديات والعنقوديات سالبة الكواغولاز المقاومة للميتسيللين مسؤولة عن قسم كبير من الأخماج المستشفوية، وهذه الذراري صعبة المعالجة؛ لأنها مقاومة عادة لعدة مجموعات من الصادات وتستجيب للفانكوميسين فقط.

5- الـ ع ذ م م المكتسبة ضمن المجتمع community acquired MRSA: عزلت ذراري من الـ ع ذ م م MRSA مكتسبة ضمن المجتمع من أشخاص (أطفال وبالغين) سليمين من دون عوامل خطورة في مدن كثيرة، ومن مراكز العناية بالأطفال، ولهذه الذراري نماذج خاصة بها من الحساسية للصادات، فهي مقاومة للميتسلين methicillin والأوكساسيللين oxacillin؛ لكنها غير مقاومة لمجموعات دوائية (multidrug) حين إعطائها معاً.

6- العنقوديات الذهبية متوسطة الحساسية للڤانكوميسين vancomycin- intermediately susceptible S. aureus: وعزلت كذلك ذراري strains من ع ذ م م MRSA متوسطة الحساسية للڤانكوميسين في الولايات المتحدة الأمريكية في عشرات الأشخاص كانوا قد تلقوا لمعالجتها أشواطاً من الـ vancomycin، وتبيّن أن فرط استخدام الڤانكوميسين يؤدي إلى نمو هذه الذراري، لذا فإنّ إجراءات الضّبط الفعّالة ركّزت على احتواء هذه الذراري لتجنب انتشارها؛ وذلك بكشفها السريع وترشيد استخدام الڤانكوميسين، ومع أن الفاشيات بها نادرة فقد تم تسجيل بعضها في عدة دول أخرى مثل فرنسا وإسبانيا واليابان.

كما تمَّ عزل عدة حالات من الـ MRSA مقاومة تماماً على الفانكوميسين في الولايات المتحدة.

7- العنقوديات سالبة الكواغولاز coagulase negative staphylococci (CONS): هي ساكن طبيعي للجلد والأغشية المخاطية، تستعمر عدة مواقع في معظم الأطفال بعمر 2-4 سنوات. وتعدّ العنقوديات البشروية S. epidermidis أكثرها شيوعاً؛ وتوجد العنقوديات الحالّة للدم S. haemolyticus في مناطق الجلد التي تحوي الغدد المفرزة، وقد ازدادت أخماج المستشفيات بها في العقدين الماضيين ولاسيما في الرضع والأطفال في وحدات العناية المشددة حيث ازداد تواتر تجرثم الدم بها. تدخل هذه العنقوديات المستعمرة للجلد مع إدخال البدائل الصناعية - أو زرعها - من خلال تفرق اتصال في الجلد والأغشية المخاطية، أو من خلال التعامل اليدوي مع القثاطر، وقد يكون الانتقال بأيدي العاملين الصحيين الذين يحملون هذه العضويات، أما دور النواقل الأخرى فغير معروف.

8- العنقوديات سالبة الكواغولاز المقاومة للميتسلينmethicillin-resistant CONS: هي أكثر أخماج المستشفيات شيوعاً، ومعظم سلالاتها مقاومة متغايرة للميتسلين ولكل صادات البيتا لاكتام (bβ- lactam) بما فيها السيفالوسبورينات ولعدة أصناف من الصادات الأخرى.

ومنذ أن تتوطن إحدى الذراري في المستشفى يصبح استئصالها صعباً إن لم يكن مستحيلاً؛ ولو اتبعت إجراءات ضبط الأخماج.

9- العنقوديات سالبة الكواغولاز متوسطة الحساسية للڤانكوميسين vancomycin intermediately susceptible CONS: يتهم استخدام الڤانكوميسين الواسع لمعالجة أخماج CONS المقاومة للميتسلين بظهور ذراري متوسطة الحساسية للڤانكوميسين، وتعد أخماج العنقوديات حالّة الدم S. haemolyticus الأكثر مقاومة.

فترة الحضانة incubation period:

الشكل (2) متلازمة الجلد المسمط بالعنقوديات الذهبية

الشكل (3) متلازمة الجلد المسمط بالعنقوديات الذهبية

الشكل (4) الشعيرة أو الجدجد بالعنقوديات الذهبية

الشكل (5) دمامل ناتجة من العنقوديات الذهبية

الشكل (6) دمامل ناتجة من العنقوديات الذهبية

الشكل (7) قوباء فقاعية بالعنقوديات الذهبية

الشكل (8) دواحس بالعنقوديات الذهبية

فترة الحضانة في أخماج العنقوديات متبدلة، فهي مثلاً في متلازمة الجلد المسموطscalded skin syndrome (SSS) المتواسط بالذيفان تراوح من 1-15 يوماً، وقد تكون الفترة طويلة بين حدوث العدوى وبداية المرض.

التظاهرات السريرية:

1- العنقوديات الذهبية: تسبب العنقوديات الذهبية Staphylococcus aureusأخماجاً قيحية غازية؛ وموضعية مختلفة، وثلاث متلازمات ناتجة من الذيفان toxin هي: متلازمة الصدمة السمية toxic shock syndrome، ومتلازمة الجلد المسموط، (الشكل2 و3)، والتسمم الغذائي food poisoning. أمّا الأخماج الموضعية فتتضمن: الشَعيرة أو الجدجد hordeolum (الشكل 4)، والدمامل furuncles (الشكل5 و6)، والجمرة carbuncles، والقوباء الفقاعية (الشكل 7) واللافقاعية (bullous & non bullous (impetigo، والداحس paronychia (الشكل 8)، والإكثيمة ecthyma (الشكل 9)، والتهاب الهلَلَ cellulitis (الشكل 10)، والتهاب الغدة النكفية parotitis، والتهاب الغدد البلغمية lymphadenitis (الشكل 11)، وأخماج الجروح wound infections.

كما قد تخمج العنقوديات الذهبية الأجسام الأجنبية المزروعة في الجسم مثل الأخماج المرافقة للقثاطر داخل الأوعية أو الطعوم والناظمات، وقثاطر الصفاق، وتحويلات السائل الدماغي الشوكي، والمفاصل الصناعية البديلة؛ التي قد تتزامن مع تجرثم دم bacteremia وقد يتطور إلى إنتان دم septicemia، أو التهاب شغاف endocarditis، أو التهاب تأمور pericarditis، أو ذات رئة pneumonia، أو تقيح جنب pleural empyema، أو خراجات حشوية أو عضلية muscle or visceral abscesses، أو التهاب مفاصل arthritis، أو ذات عظم ونقي osteomyelitis، أو التهاب الأوردة الخثاري الإنتاني الذي يصيب الأوردة الكبيرة septic thrombophlebitis of large vessels، أو بؤر خمجية أخرى، ونادراً ما يسبب التهاب سحايا meningitis.

وقد تكون أخماج العنقوديات الذهبية صاعقة fulminant وغالباً ما تترافق هذه الأخماج وبؤر انتقالية وتشكل خراجات، كما تتطلب هذه الأخماج غالباً معالجة طويلة بالصادات وتفجير الخراجات واستخراج الأجسام الأجنبية لتحقيق الشفاء.

تتضمن عوامل الخطورة في أخماج العنقوديات الشديدة الأمراض المزمنة مثل: السكري الشبابي وتشمع الكبد واضطرابات التغذية والجراحة وزرع الأعضاء واضطراب وظيفة العدلات ومرض عوز المناعة المكتسب AIDS.

تنتج متلازمة الجلد المسموط (SSS) عن دوران الذيفانات الموسفة TوB للعنقوديات في الدم (exfoliative toxins A and (B ، وتتعلق تظاهراته بالعمر، ففي الوليد neonate يتظاهر بداء ريتر Ritter disease وتقشر منتشر generalized exfoliation، وفي الأطفال الأكبر يتظاهر بقوباء فقاعية موضعة localized bullous impetigo واندفاعات قرمزية الشكل مع توسفات بيض بنية سميكة على الجلد السليم وخاصة في الوجه والعنق، تجرثم الدم نادر والشفاء لا يترك تندباً مكان الآفة، ولكن قد يَحْدث تجفاف وأخماج ثانوية في التقشرات الواسعة extensive exfoliation.

2- العنقوديات سالبة الكواغولاز coagulase negative staphylococci (CONS): تعد معظم معزولاتها ناجمة عن تلوث الأدوات المستعملة في أخذها أو عن تلوث الأنسجة المزروعة، وفيما عدا ذلك فإن المعزولات تؤخذ من المستشفيات، ومعظم المرضى المصابين بها يكون فيهم خلل في دفاعات الثوي ناجم عن الجراحة أو عن القثاطر أو زرع أعضاء صناعية أو بدائل أو تثبيط مناعي immunosuppression. وتعد الـ CONS السبب الأكثر شيوعاً لإنتان الدم المتأخر البدء في الرضع الخدج وخاصة الذين تقل أوزانهم عن 1500غ حين الولادة، كما تعد السبب في هجمات تجرثم الدم المكتسب ضمن المستشفى في جميع الفئات العمرية، في تجرثم الدم في الأطفال المعالجين معالجة كيميائية لإصابتهم بابيضاض الدم leukemia، واللمفوما lymphoma، والأورام الصلبة solid tumors، إضافة إلى متلقي زرع نقي العظم، وأخماجها غالباً ما ترافق وجود القثاطر داخل الأوعية وتحويلات السائل الدماغي الشوكي والقثاطر البولية والصفاقية، والطعوم الوعائية والصمامات القلبية الصناعية، وأسلاك الناظمات القلبية، أو المفاصل الصناعية البديلة. كما وصفت حالات من التهاب المنصف بعد جراحة القلب المفتوح، والتهاب باطن العين بعد الرضوض العينية، والتهاب السرة وخراجات الفروة في الولدان.

وقد تدخل المكورات العنقودية سالبة الكواغولاز إلى الدورة الدموية من خلال الطرق التنفسية في أثناء إجراء تهوية ميكانيكية للخدج، أو من الطرق الهضمية للرضع المصابين بالتهاب أمعاء وقولون نخري necrotizing enterocolitis.

وبعض أنماط هذه المكورات ولاسيما الرمّامة S. saprophyticus مسؤولة عن أخماج الجهاز البولي في البنات المراهقات والنساء البالغات وغالباً بعد الاتصالات الجنسية، وكذلك العنقوديات البشروية S. epidermidis والحالة الدم S. haemolyticus في مرضى المستشفيات الموضوع لهم قثاطر بولية، وعموماً فإن التظاهرات السريرية لأخماج هذه العنقوديات باردة بطيئة السير.

الاختبارات التشخيصية:

يفترض وجود الخمج بالعنقوديات استناداً إلى إيحابية اللطاخة وتلوين غرام في مستحضرات مأخوذة من مناطق الخمج، وما يؤكد التشخيص قطعياً عزل العنقوديات الذهبية بالزرع من سوائل الجسم العقيمة. وعزل العنقوديات الذهبية من الدم بالزرع لا يعدّ تلوثاً أبداً، بعكس العنقوديات سلبية الكواغولاز التي يعد عزلها من الدم بالزرع غالباً تلوثاً وليس خمجاً حقيقياً. أمّا في الوليد وفي مضعفي المناعة وحاملي الأعضاء المزروعة أو الأجسام الصنعية البديلة، وحين يكرر الزرع الإيجابي وجود السلالة نفسها strain في الدم، والنمو السريع لها في مدة 24 ساعة، فإنه في هذه الحالات جميعها يعد عزلها من الدم بالزرع خمجاً حقيقياً وليس تلوثاً.

كما يجب أن تجرى اختبارات التحسس الكمية للصادات لكل العنقوديات بما في ذلك العنقوديات سلبية الكواغولاز المعزولة من أماكن عقيمة عادة؛ لأن بعض العضويات المكتسبة في المجتمع ستصبح مقاومة للميتسلين، ومعظم العنقوديات الذهبية S. aureus المكتسبة في المستشفى، وأكثر من 90% من العنقوديات سلبية الكواغولاز المكتسبة ضمن المستشفيات كذلك مقاومة للميتسيللين ولعدة مجموعات دوائية.

كما أن تنميط العنقوديات الذهبية والعنقوديات سلبية الكواغولاز أصبح ضرورياً لتحديد ما إذا كانت المعزولات المختلفة من شخص واحد هي نفسها المأخوذة من عدة أشخاص؛ لأن التنميط قد يسهّل تمييز مصدر الجائحة وانتشارها وآلية انتقالها.

المعالجة:

تتطلب أخماج العنقوديات الذهبية معالجة وريدية بصادات بيتا لاكتام مقاومة للبيتا لاكتاماز bβ- lactamase resistant - bβ-lactam antimicrobial agent مثل نافسيلين nafcillin أو أوكساسيلين oxacillin؛ لأن معظم سلالات العنقوديات في المستشفيات أو المجتمع تنتج إنزيمات بيتا لاكتاماز bβ-lactamase enzymes وهي مقاومة للبنسلين والأمبيسلين.

ويرى بعضهم فائدة مشاركة صاد بيتا لاكتام مع مثبط بيتا لاكتاماز مثل ampicillin-sulbactam أو clavulanate- amoxicillin.

ومن الصادات الفعالة ضد العنقوديات كذلك الجيل الأول أو الثاني من السيفالوسبورينات cephalosporins مثل: (الـ cefazolin sodium أو cefuroxime)، والڤانكوميسين vancomycin، والكلينداميسين clindamycin.

ويستطب الڤانكوميسين بطريق الوريد أو مشتقة تيكوبلانين teicoplanin لمعالجة الأخماج الخطيرة الناجمة عن ذراري العنقوديات المكتسبة ضمن المستشفيات والمقاومة لصادات البيتا لاكتام.

الشكل (9) إكثيمة بالعنقوديات الذهبية

ويجب أن تتضمن المعالجة التجريبية empiric therapy لأخماج الـ MRSA - المتوقع أنها مكتسبة ضمن المجتمع، والشديدة والمهددة للحياة- الـ vancomycin وBLR- bβ- lactam antimicrobial (مثل: nafcillin أو oxacillin)، ثم تحدّد المعالجة اللاحقة حسب نتائج الزرع والتحسس الجرثومي. وتتصف الـ MRSA بأنها مقاومة أيضاً للسيفالوسبورينات والـ imipenem ولكنها تبقى حساسة للـ TRM - SMX والـ ciprofloxacin، ويعتقد أن الكليندامايسين يضاهي الڤانكوميسين في الفعالية تجاه المعزولات الحساسة في الأطفال المصابين بأخماج العنقوديات.

الشكل (10) التهاب نسيج خلوي بالعنقوديات الذهبية

الشكل (11) التهاب عقد بلغمية بالعنقوديات الذهبية

يمكن أن يضاف الـ gentamycin أو rifampin إلى نظام المعالجة بالصادات في بعض الأخماج الشديدة وبعد التشاور مع الاختصاصي بالأمراض الخمجية.

تتعلق مدة المعالجة في أخماج العنقوديات الشديدة بمكان الخمج وشدته؛ لكنها تستمر عادة 4 أسابيع أو أكثر، وبعد المعالجة الوريدية البدئية وظهور تحسن سريري واضح يمكن استكمال المعالجة فموياً شريطة وجود مطاوعة من الأهل والمريض وبعد استبعاد التهاب الشغاف، كما يجب مراقبة التراكيز الدموية من الصادات. أما في حالة التهاب الشغاف فالمعالجة يجب أن تكون كلها وريدية، ومن الضروري تفجير الخراجات ونزع الأجسام الأجنبية إن كانت موجودة، وتعالج متلازمة الجلد المسموط بالعنقوديات في الولدان بصادات بيتا لاكتام مقاومة للبنسليناز BLR- bβ-lactam antimicrobial، ويمكن إعطاء الصادات فموياً في الأطفال الأكبر وحسب شدة الخمج.

أما أخماج الجلد والأنسجة الرخوة مثل القوباء والتهاب الهلل فتعالج فموياً بالبنسيلينات المقاومة للبنسيليناز مثل cloxacillin أو dicloxacillin أو الجيل الأول أو الثاني من الـ cephalosporins، وحين وجود حساسية أو تأق من البنسيلين يستخدم TRM - SMX أو clindamycin.

أمّا أخماج الجلد السطحية الموضعية فتكفي معالجتها بالصادات موضعياً مع mupirocin أو bacitracin zinc، إضافة إلى إجراءات النظافة الموضعية.

الإنذار:

تصل نسبة الوفيات في حالات إنتان الدم septicemia غير المعالجة إلى 80% أو أكثر، والمعالجة الملائمة بالصادات تنقص هذه النسبة كثيراً، وقد تكون ذات الرئة بالعنقوديات قاتلة في كل الأعمار، ولكن من المرجح أن تترافق ومراضة ووفيات أعلى في الرضع وصغار السن وحين تأخر المعالجة.

والإنذار سيئ حين يكون عدد كريات الدم البيض أقل من 5000/ملم3 أو تكون عديدات النوى أقل من 50% ، كما يتأثر الإنذار بعوامل كثيرة متعلقة بالثوي؛ كحالته الغذائية، وتماسك جهازه المناعي، ووجود أمراض أخرى مضعفة للمناعة أو عدم وجودها.

الوقاية:

يعدّ الانتباه الشديد لغسل الأيدي الإجراء الأكثر فعالية لمنع انتشار العنقوديات من شخص إلى آخر، كما يوصى باستخدام منظف قوي يحوي الـ Iodophor أو chlorhexidine أو hexachorophlene. وينبغي في المستشفيات والمؤسسات الأخرى عزل كل الأشخاص المصابين بأخماج العنقوديات الحادة كي يتم علاجهم جيداً، كما ينبغي تقصي حالات الخمج المستشفوي nosocomial بالعنقوديات بصورة دائمة في المستشفيات والعمل على ضبط انتشارها، ويمكن الوقاية من الانسمام الغذائي باستبعاد الأشخاص المصابين بالأخماج الجلدية بالعنقوديات من تحضير الطعام أو التعامل معه، وينبغي تناول الأطعمة المحضرة طازجة ما أمكن أو تبريدها بطريقة ملائمة لمنع تكاثر العنقوديات التي يمكن أن يكون الطعام قد تلو