logo

logo

logo

logo

logo

المنغولية (متلازمة داون)

منغوليه (متلازمه داون)

mongolism (Down's syndrome) - mongolisme (syndrome de Down)



المنغولية (متلازمة داون)

لمى الجبّان

 

الآلية الصبغية المسببة لمتلازمة داون

الفحوص الاستقصائية المستخدمة في تشخيص متلازمة داون في أثناء الحمل

الملامح السريرية والتشوهات المرافقة

تظاهرات متلازمة داون في الوليد

 

 

متلازمة داون من الأمراض الوراثية الأكثر شيوعاً والمسببة للتأخر العقلي البسيط والمتوسط وما ينتج منه من مشاكل صحية، تحدث بنسبة 1 من كل 700-800 ولادة حية بغض النظر عن العرق أو البيئة الجغرافية والاجتماعية. ويشترك المرضى في تغيرات شكلية ومرضية تعطيهم سحنة متشابهة سميت سابقاً بالسحنة المنغولية وسميت المتلازمة المنغولية، إلى أن ألغت منظمة الصحة العالمية هذه التسمية عام 1965 وأصبحت علمياً تعرف بمتلازمة داون نسبة للطبيب البريطاني   John Langdon Down الذي وصفها أول مرة عام 1866 وميزها سريرياً من بقية الإعاقات الذهنية. ظل سبب المتلازمة مجهولاً حتى منتصف القرن العشرين، ولكن حددت علاقتها بتقدم عمر الأم واحتمال تكرارها النادر، وفسر حدوثها بعوامل وراثية غير محددة وأحياناً كانت تعزى لأذية في أثناء الحمل. ومع اكتشاف الصيغة الصبغية في الخمسينات من القرن العشرين استطاع Jérôme Lejeune عام 1959 أن يبين علاقتها بتثلث الصبغي 21 وبذلك اندرجت المتلازمة ضمن الاضطرابات الصبغية.

أولاً- الآلية الصبغية المسببة لمتلازمة داون:

الشكل (1)

تنشأ متلازمة داون من زيادة المادة الوراثية للصبغي 21 في خلايا المصاب، ويمكن تصنيف المرضى من الناحية الصبغية وآلية الحدوث في ثلاث مجموعات:

1- التثلث الحر للصبغي 21:

تعزى 95% من حالات متلازمة داون السريرية لوجود نسخة إضافية للصبغي 21 في جميع خلايا الجسم وهو ما يعرف بتثلث الصبغي 21. ينشأ الصبغي الزائد من خلل في افتراق الصبغي 21 قبل الإلقاح، أي في أثناء الانقسام المنصف المشكل للبيوض أو النطاف والذي يؤدي إلى تشكيل بيوض أو نطاف تحمل نسختين من الصبغي بدلاً من نسخة واحدة فقط. وحين حدوث الإلقاح لأي منها تنشأ بيضة ملقحة ذات 47 صبغياً وثلاث نسخ من الصبغي 21 لا تلبث أن تتكاثر بالانقسام الخيطي لتعطي جميع خلايا الجنين المطابقة صبغياً للخلية الأم البيضة الملقحة، ويولد الطفل وهو يحمل سريرياً علامات متلازمة داون ويحمل صبغياً التثلث الحر للصبغي 21 في جميع خلاياه.

أثبتت الدراسات أن النسخة الزائدة من الصبغي 21 تأتي من الأم في 85% من الحالات، ومن الأب في 15% من الحالات. أي إن احتمال حدوث خلل في افتراق الصبغي 21 في أثناء تشكل البيوض أكثر بكثير من احتمال حدوثه في أثناء تشكل النطاف. ووجد أن هذا الخلل يزداد كلما زاد عمر الأم والأب، ولكنه أكثر ارتباطاً بزيادة عمر الأم.

أحياناً، ونادراً جداً، يتضاعف جزء من الذراع الطويل للصبغي 21 فيؤدي إلى تثلث جزئي فيه من دون زيادة عددية، ويعرف ذلك بالتثلث الجزئي للصبغي 21. ويكون هذا التضاعف عرضياً إذا شمل مورثات مهمة على الصبغي 21 لها علاقة بالمظاهر المرضية والسريرية للمتلازمة.

الشكل (2)

2- فسيفساء (موزاييكية) الصبغي 21:

يعزى 1-2% من حالات متلازمة داون لوجود نسخة إضافية للصبغي 21 في بعض خلايا الجسم، في حين تحتفظ بقية الخلايا بالعدد الطبيعي، فيصبح في جسم المريض نوعان من الخلايا (46/47) وهو ما يعرف بالفسيفساء الصبغية.

تنشأ هذه الحالة من خلل في افتراق الصبغي 21 بعد الإلقاح وفي أثناء الانقسام الخيطي لخلايا الجنين في مراحله الباكرة، ولذلك تفسيران:

أ- تتشكل بيضة ملقحة طبيعية (46)، وتبدأ بالتزايد العددي بالانقسام الخيطي، ثم يحدث في أحد الانقسامات خلل بافتراق الصبغي 21 تنشأ منه خلية تحمل نسخة زائدة (47) في حين تكون بقية الخلايا طبيعية (46)، وبتوالي الانقسامات يصبح للجنين سلالتان من الخلايا (46/47).

ب- تتشكل بيضة ملقحة زائدة الصبغي 21 (47)، وتبدأ بالتزايد العددي بالانقسام الخيطي، ثم يحدث في أحد الانقسامات خلل بافتراق الصبغي 21 تنشأ منه خلية طبيعية (46) في حين تكون بقية الخلايا (47)، وبتوالي الانقسامات يصبح للجنين سلالتان من الخلايا (46/47).

وفي الحالتين تختلف النسبة بين الخلايا الطبيعية والخلايا المصابة من مريض لآخر بحسب التوقيت الذي حدث فيه عدم الافتراق الصبغي في أثناء الانقسام الجنيني، وينتج من ذلك اختلاف الأعراض السريرية. ويفسر هذا بعض الحالات التي يكون المصاب فيها طبيعياً تماماً من الناحية السريرية أو قريباً من الطبيعي.

3- تبادل الصبغي 21:

الشكل (3)

يكون الصبغي الزائد في 3% من حالات متلازمة داون محمولاً على صبغي آخر بدلاً من أن يكون حراً، وعند قراءة الصيغة الصبغية للمريض يلاحظ وجود 46 صبغياً، أحدها يحمل على نحو غير عادي الذراع الطويلة للصبغي 21. وأكثر ما يحدث هذا التبادل بين الصبغيين 14 و21.

غالباً ما يكون هذا التبادل موروثاً من أحد الأبوين، إذ يمكن أن يحمل الشخص الطبيعي تبادلاً بين الصبغي 21 وأحد الصبغيات الأخرى بشكل لاعرضي لعدم وجود زيادة أو نقصان في المادة الوراثية. وعند قراءة الصيغة الصبغية لمثل هذا الشخص يلاحظ وجود 45 صبغياً فقط ونسخة حرة واحدة للصبغي 21، في حين تتوضع النسخة الثانية بخلاف المعتاد على صبغي آخر، ويسمى الشخص في هذه الحالة حاملاً لتبادل صبغي متوازن.

حين تشكيل الأعراس لديه، تحمل نسبة من الأعراس زيادة في الصبغي 21 تؤدي - إذا ما لقحت - إلى ولادة طفل مصاب بمتلازمة داون، وعندها يصبح احتمال التكرار مرتبطاً بنسبة هذه الأعراس وتصبح متلازمة داون موروثة أو عائلية.

إذا كان أحد الأبوين يحمل تبادلاً متوازناً بين الصبغيين 21 و14 مثلاً، فإن احتمال ولادة طفل لديه متلازمة داون تصل إلى 1 من 3 ولادات. وتصبح النسبة 100% إذا كان التبادل بين الصبغيين 21 و21.

ثانياً- الفحوص الاستقصائية المستخدمة في تشخيص متلازمة داون في أثناء الحمل:

يمكن استخدام الفحوص الاستقصائية غير الراضة منوالياً في جميع السيدات لكشف تلازمة داون في أثناء الحمل، وتستخدم الفحوص الراضة في العائلات التي تحمل خطورة عالية لحدوث المتلازمة؛ كتقدم عمر الأم أو إذا كان أحد الأبوين حاملاً لتبادل متوازن على حساب الصبغي 21 أو كان فسيفسائياً لا عرضياً للصبغي 21.

يوضح الجدول (1) هذه الفحوص ودقتها وتوقيت إجرائها في أثناء الحمل.

توصيف الفحص

الإيجابية

الكاذبة

إمكانية التشخيص

زمن أجرائه

(عمر الحمل بالأسابيع)

نوعه

اسم الفحص

عيار ألفا فيتو بروتين FP)α( + استيريول + hHCG + Inhibin-Alpha في مصل الأم

5%

81%

15-20

غير راض

المسح  الرباعي

قياس ثخانة الطية الرقبية للجنين بالصدى + عيارβh HCG  الحر + البروتين المصلي المرتبط بالحمل (PAPPA) في مصل الأم

5-10%

85%

10-13

غير راض

الفحص المشترك

إجراء الفحص المختلط في الثلث الأول من الحمل + إجراء المسح الرباعي في الثلث الثاني من الحمل واستقراء النتائج معاً

5-7.5%

85%

10-13و 15-20

غير راض

الفحص الشامل

إجراء دراسة صبغية لخلايا الجنين المتراكمة والمتوسفة في السائل الأمنيوسي

منخفضة جداً

99.8%

14-16

راض

خزعة السائل الأمنيوسي

إجراء دراسة صبغية للجنين بدراسة خلايا الزغابات المشيمية المشتقة من البيضة الملقحة والمطابقة صبغياً لخلايا الجنين

منخفضة جداً

99.8%

10-12

راض

خزعة الزغابات المشيمية

الجدول (1)

ثالثاً- الملامح السريرية والتشوهات المرافقة:

الأعراض والعلامات الناجمة عن زيادة المادة الصبغية في متلازمة داون كثيرة ومتنوعة وقد تؤثرفي وظيفة أي عضو أو جهاز في الجسم، ومن ثم في نموه، ولكن لا يشترط وجودها كلها في المريض المصاب بالمتلازمة، ولا توجد علاقة واضحة بين حدة الموجودات السريرية والتشوهات التي قد ترافقها وبين درجة الذكاء والتطور الروحي الحركي. ويعلل التباين في الموجودات بين مرضى متلازمة داون بالتفاعل والتأثير بين العديد من المورثات التي يحملها المريض وبين العوامل البيئية، ومع اشتراك المرضى في زيادة الصبغي 21 وما يحمله من مورثات فإنهم يتمايزون بتشكيلتهم المورثية التي ورثوها من آبائهم وظروفهم البيئية مما يجعل احتمالات اللوحة السريرية فريدة في كل مصاب ويصعب التنبؤ بها قبل ولادته، ولو استطعنا تشخيص الإصابة في أثناء الحمل، ولاسيما أن بعضها يظهر حين الولادة كآفات القلب الولادية، ومنها ما يتأخر بالظهور كالصرع.

الشكل (4)

1- الموجودات السريرية الأكثر مشاهدة في مرضى متلازمة داون:

- بوجه عام: رخاوة عضلية وضعف المقوية العضلية مع ميل إلى إبقاء الفم مفتوحاً واللسان متبارزاً نتيجة لصغر الجوف الفموي وكبر حجم القسم الخلفي من اللسان المجاور للوزتين، وفرط حركية بسط المفاصل، وصغر الحجم نسبياً وقصر القامة مع زيادة الوزن حين البلوغ.

- الجهاز العصبي المركزي: تأخر عقلي غالباً ما يكون من النوع البسيط إلى المتوسط (حاصل الذكاء 35-70%)، وقد يراوح معدل الذكاء بين القريب من الطبيعي وبين شديد النقص.

- الوجه والجمجمة: يكون الوجه غالباً مسطحاً مع صغر محيط الجمجمة قليلاً ورقة عظامها وتسطح القفا وتأخر انغلاق اليوافيخ، وانحراف لحاظ العين الوحشي للأعلى مع ميل إلى وجود طية جفنية فوق المؤق الأنسي (السحنة المنغولية)، الأنف صغير جذره منخفض، والفك السفلي صغير.

- العين: القزحية مرقطة والعدسة كثيفة قليلاً يمكن أن ترى بالمصباح الشقي أسواء انكسار غالباً من نوع مد البصر، ورأرأة، وحول، وانسداد القناة الدمعية، وساد مكتسب في الأطفال وفي البالغين.

- الأذن: صغيرة، متبارزة أحياناً، زيادة في طيات القسم العلوي للصيوان، صغر شحمة الأذن أو غيابها، نقص سمع توصيلي أو حسي أو مختلط، التهاب مصلي في الأذن الوسطى.

- الأسنان: نقص تصنع الأسنان وتوضع غير نظامي، تأخر ظهور الأسنان اللبنية وظهورها بشكل غير نظامي كظهور الأنياب قبل القواطع، ميل إلى التنخر وحدوث التهاب حول الأسنان.

- الرقبة: قصيرة.

- اليدان: قصر الأمشاط والسلاميات نسبياً، نقص تنسج السلامى الوسطى للإصبع الخامس (الخنصر) واعوجاجه، غضن مفرد وحيد براحة اليد.

- القدمان: فجوة واسعة بين إبهام القدم والإصبع الثاني (علامة الصندل)، مع غضن متمادٍ بينهما.

- الحوض: نقص تنسج وانحراف جناح الحرقفة للخارج وتسطح الجوف الحقي.

- القلب: تحدث التشوهات القلبية في 40-50% من المرضى وهي غالباً من نمط: تشوه الوسادة، وتشوه الحاجز الأذيني، وقناة شريانية مفتوحة، وتشوه الحاجز البطيني، وشذوذ الشريان تحت الترقوة.

- الجلد: زيادة الطيات الخلفية للرقبة (في الطفولة الباكرة)، وترهل الجلد ولاسيما في الأطراف (43%)، وجفاف الجلد وفرط تقرنه مع الزمن (75%)، أخماج بجلد المنطقة حول التناسلية والمؤخرة والفخذين تبدأ على شكل بثرات جريبية في المرضى البالغين.

- الشعر: خفيف، ناعم، ودقيق. وغالباً ما تكون أشعار العانة مستقيمة حين البلوغ.

- الأعضاء التناسلية: صغر القضيب نسبياً مع نقص حجم الخصيتين، وقصور الغدد التناسلية الأولي الذي يتطور منذ الولادة حتى البلوغ ليصبح مؤكداً في البالغين. أما الخصوبة فطبيعية في الإناث ومعدومة تقريباً في الذكور. 

2- الموجودات السريرية الأقل حدوثاً في متلازمة داون:

اختلاجات، قرنية مخروطية، ساد خلقي، صدر قمعي أو صدر الحمامة، تشوهات الأنبوب المعدي المعوي. نقص التحام قوس الفقرات السفلية للعمود الفقري، نقص عدد الأضلاع، بزوغ أسنان شاذة، تشوهات مفصل الورك.

يحدث ابيضاض الدم (اللوكيميا) بنسبة تقارب 1%. أما اضطرابات الغدة الدرقية فأكثر شيوعاً.

تظاهرات متلازمة داون في الوليد:

تشخص متلازمة داون غالباً سريرياً بعد الولادة بقليل بسبب تبارز اللسان والرخاوة وضعف المقوية العضلية التي تسبب صعوبة الرضاعة ولاسيما الوالدية كما قد تؤدي إلى الإمساك.

ويمكن الاستعانة للتشخيص بالجدول(2) الذي يحدد 10 علامات مهمة، يوجد أربعة منها على الأقل بنسبة 48% في الولدان المصابين بمتلازمة داون وستة أو أكثر في 89% منهم.

أهم العلامات المرافقة لمتلازمة داون في عمر الوليد ونسب حدوثها

رخاوة عضلية

80%

ضعف منعكس مورو MORO

85%

فرط حركية بسط المفاصل

80%

زيادة الجلد في القسم الخلفي للرقبة

80%

منظر الوجه الجانبي مسطح

90%

انحراف اللحاظ (الموق)الوحشي للأعلى

80%

تشوه صيوان الأذن

60%

نقص تنسج الحوض

70%

نقص تنسج السلامية الوسطى للإصبع الخامس بالكف

60%

غضن مفرد وحيد بالكف

45%

الجدول (2)

مرحلة الطفولة:

يتأخر الأطفال المصابون بمتلازمة داون في الوصول إلى المهارات الأساسية في السنوات الأولى، كالجلوس والمشي، بسبب الرخاوة العضلية، ولكنهم يصلون غالباً إلى جميعها لاحقاً، ويكون تأخر التطور الروحي والتواصلي أوضح بعد سن الثالثة. ويتأخر النطق ويبدأ الطفل بنطق أحرف بسيطة ثم كلمات محددة بسيطة، ثم تتطور القدرة على تشكيل جمل في سن الخامسة غالباً. ولكن يعاني أكثر المصابين مشاكلَ في نطق الأحرف وإظهارها من مخارجها بوضوح ويُسقط بعضهم حرفاً معيناًً أو أكثر من جميع الكلمات مما يعوق القدرة على التعبير والتواصل مع الآخرين. أما من الناحية السلوكية فيغلب عليهم الوداعة واللطف والسعادة وحب التقليد والميول الفنية والموسيقية، ويعاني 13% منهم  اضطرابات عاطفية مهمة.

يكون معدل النمو بطيئاً وتتأخر مراكز التعظم الثانوية في التطور خلال السنوات الثمانية الأولى، ويصبح التعظم أقرب إلى الطبيعي في مرحلة الطفولة المتأخرة ويصل الطفل غالباً إلى الطول النهائي ببلوغ سن الخامسة عشرة.

 يعاني ثلث المرضى في هذه المرحلة مشاكلَ في أثناء النوم تالية لانسداد الطرق التنفسية العليا، وتعد أخماج الأذن الوسطى واللوزتين والطرق التنفسية من أهم المشاكل الصحية في الطفولة الباكرة. وتحدث ذات الرئة وخاصة التالية للاستنشاق في الأطفال المصابين بمتلازمة داون بنسبة تفوق حدوثها في الأطفال العاديين بـ 64 مثلاً. وتكون معدلات الوفيات التالية للأمراض الخمجية أعلى بـ 12 مثلاً من أمثالهم من الأطفال العاديين بسبب اضطراب الجهاز المناعي لديهم والذي يكون غالباً على حساب الوظائف المناعية المتعلقة بالخلايا التائية والأضداد التي تتدخل في محاربة الأخماج. ويكون احتمال الإصابة بابيضاض الدم أعلى بـ 10-15 مثلاً.

يعد عدم ثبات الفقرة الرقبية الأولى (عدم ثبات فهقي محوري) من المشاكل الصحية المهمة التي قد تؤدي إلى خلع غير عرضي في 12-20% من المرضى، في حين تظهر الأعراض غالباً قبل سن العاشرة حين تكون ليونة الأربطة شديدة. لذلك يجب تقييم كل طفل مصاب بمتلازمة داون، ويبدي تغيرات في وظيفة الأمعاء أو المثانة لم تكن موجودة سابقاً، أو يتخذ وضعية ثابتة للرقبة، أو يفقد شيئاً من مهاراته الحركية تقييماً دقيقاً خوفاً من وجود انضغاط في النخاع الشوكي، ولعل إجراء صورة شعاعية بسيطة للعمود الرقبي هي الخيار الاستقصائي الأفضل. 

تعد الرعاية الصحية الجيدة في مرحلة الطفولة الباكرة نقطة أساسية في حياة الطفل المصاب بمتلازمة داون وتنعكس نتائجها على سير حياته، ولا بد من المتابعة الدقيقة والتعاون بين الطبيب والأهل للوصول إلى أفضل وضع صحي ممكن.

وفيما يلي أهم الوسائل الصحية وطرق التدخل المبكر المفيدة في هذه المرحلة:

1- التركيز على الرضاعة الوالدية وتشجيع الأم ورفع روحها المعنوية.

2- التركيز على أخذ اللقاحات الدورية ولقاح التهاب الكبد B بشكل داعم دوري.

3- تقييم الوضع القلبي فور الولادة، ويفضل نفي التشوهات القلبية الولادية وارتفاع الضغط الرئوي المرافق لها بإجراء صدى قلبي والمعالجة الباكرة من قبل اختصاصي أمراض القلب.

4- تنبيه الأهل إلى خطورة الاستنشاق وخاصة في السنة الأولى.

5- البدء المبكر بالمعالجة الفيزيائية، وتكون في السنة الأولى بسيطة يمكن للأهل القيام بها بسهولة مما يحقق وصول الطفل إلى المهارات الأساسية في السن الطبيعية.

6- البدء بمعالجة النطق بعد سن الثالثة.

7- متابعة الأخماج متابعة طبية مختصة.

8- تقييم السمع دورياً.

9- تقييم القدرة البصرية بدءاً من سن الثالثة دورياً.

10- تقييم وظيفة الغدة الدرقية دورياً.

11- إخضاع الطفل لبرنامج تأهيل للمهارات الفكرية مع التركيز على الموسيقى والأغاني أداةً للتعلم أو المساعدة.

12- إخضاع الطفل لبرنامج تأهيل مهني يتناسب مع جنسه وميوله وقدراته.

13- معالجة داعمة بالفيتامينات والعناصر الزهيدة.

أما التعليم المدرسي فقد أفادت الدراسات الحديثة أن نظام الدمج هو الأمثل، ومن ثم فإن ارتياد الأطفال المصابين بمتلازمة داون المدارس العادية يحقق لهم التطور العقلي والنفسي الأفضل بشرط حصولهم على مساعدة خاصة من مدرسيهم وأهلهم لتقليص الفوارق بينهم وبين الأطفال العاديين.

الشكل (5)

مرحلة البلوغ:

يمر المصابون بمتلازمة داون في التغيرات الهرمونية ومراحل البلوغ كأمثالهم من المراهقين. وأثبتت الدراسات أن الذكور منهم يعانون انخفاضاً في تعداد النطاف، لذلك يكون العقم هو القاعدة لديهم، وذكرت حالات نادرة من الإنجاب في بعضهم. أما الإناث فيكون الطمث لديهن منتظماً ويتمتعن بالقدرة على الحمل والإنجاب في تمام الحمل، ويكون احتمال ولادة طفل لديه متلازمة داون 50% مقابل احتمال 50% لولادة طفل طبيعي.

ما بعد البلوغ والكهولة:

ارتفع معدل سن البقيا للمصابين بمتلازمة داون نتيجة للتقدم الطبي والصحي والاجتماعي ولاسيما التدخل الجراحي الباكر والناجح للتشوهات الخلقية المهددة للحياة، كآفات القلب والأنبوب الهضمي، وكذلك التدبير الجيد للأخماج. ففي عام 1929 كان معدل سن البقيا لا يتجاوز الثماني سنوات، ثم ارتفع عام 1983 إلى 25 سنة، ثم إلى 49 عام 1997. أما حالياً فالأكثرية يعيشون حتى سن الخمسين وما فوق، وأصبح لمعظمهم القدرة على اكتساب حرفة والعيش شبه مستقلين بالاعتماد على أنفسهم. وهذا التزايد في سن البقيا يتطلب توفير فرص أكبر للعمل والتأهيل والرعاية، ويحتاج الكهول منهم إلى رعاية باكرة خاصة لأنهم معرضون للشيخوخة الباكرة والأمراض الناجمة عنها بدءاً من سن الأربعين، كفقدان الذاكرة وضعف المحاكمة والعته المماثل لداء ألزهايمر.

وقد ذكرت بعض الإيجابيات الصحية في مرضى داون، فمن الملاحظ انخفاض معدلات الإصابة فيهم بالسرطانات الشائعة (باستثناء ابيضاض الدم وسرطان الخصية) مقارنة بالآخرين، ويعلل ذلك بوجود مورثات كابحة للأورام على الصبغي 21، أو عدم تعرضهم كغيرهم للعوامل البيئية والمهنية المحرضة للأورام، ولكن لا يوجد حالياً ما يثبت ذلك. كما ذكر لديهم انخفاض معدل الخطورة للإصابة بتصلب الشرايين واعتلال الشبكية السكري.

 

 

التصنيف : أمراض الأطفال
النوع : أمراض الأطفال
المجلد: المجلد الخامس
رقم الصفحة ضمن المجلد : 234
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 567
الكل : 29588861
اليوم : 43777