فشل النمو في الأطفال

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

فشل النمو في الأطفال

فشل نمو في اطفال

failure to thrive in children - retard de croissance chez les enfants

فشل النمو في الأطفال

سحر إدلبي

مفهوم فشل النمو

طفل الإرضاع الوالدي

فشل النمو البنيوي

الأمراض الوراثية المسببة لقصر القامة

النمو عملية فيزيولوجية أساسية تميز مرحلة الطفولة لذلك لابد من مراقبته بدقة؛ لأنه مؤشر مهم على صحة الطفل، ومن الضروري قياس طول الطفل ووزنه عند الولادة وبعمر 2-4 أيام وفي الأشهر 1 و2 و4 و6 و9 و15 و18 و24؛ ثم سنوياً حتى سن 21 سنة، وتسجل القياسات على المخططات البيانية للنمو.

فشل النمو (FTT) Failure to thrive: مصطلح يستخدم لوصف الطفل الرضيع الذي لا ينمو جيداً؛ فلا يكسب الوزن والطول المناسبين لعمره.

يكون الوزن تحت خط النمو المئوي الثالث أو ينخفض خطين مئويين أو أكثر من خطوط النمو على مخططات النمو المناسبة للعمر والجنس، أو يكون الوزن أقل من 80% من الوزن المثالي المناسب للعمر، وإذا استمر نقص الوزن سَّببَ بطـء النمو الطولي.

يقدّر فشل النمو بـ 1- 5% من حالات دخول الأطفال المستشفيات تحت عمر السنة.

قصر القامة: يكون الطول ناقصاً أكثر من انحرافين معياريين عن الطول المناسب للعمر والجنس على مخططات النمو؛ أو ينقص أكثر من انحرافين معياريين عن وسطي طول الوالدين، ويكون الوزن طبيعياً نسبة إلى الطول أو زائداً.

القزامة: قصر القامة الشديد أي نقص الطول أكثر من ثلاثة انحرافات معيارية نسبة إلى العمر والجنس.

مفهوم فشل النمو:

يعد فشل النمو علامة أو عرضاً وليس تشخيصاً، على الرغم من أن لدى جميع الأطفال الرضع المصابين بفشل النمو درجة من سوء التغذية. وقد قسمت أسباب فشل النمو إلى:

1- الأسباب العضوية: وهي مسؤولة عن 20-40% من حالات فشل النمو في الأطفال المقبولين في المستشفيات.

2- الأسباب غير العضوية: وهي تؤلف النسبة العظمى حين لا يوجد مسببات مرضية؛ وإنما عدم كفاية الوارد الحروري أو عدم القدرة على الاستفادة منه.

1- الأسباب العضوية لفشل النمو:

أ- الهضمية: الجزر المعدي المريئي والداء الزلاقي والداء الليفي الكيسي وأدواء الأمعاء الالتهابية المزمنة وعدم تحمل السكاكر الثنائية والتحسس لحليب البقر.

ب- الغدية: قصور الدرق وعوز هرمون النمو وقصور النخامى والمقاومة لهرمون النمو وفرط الستيروئيدات (دوائي) ومتلازمة كوشينغ والبلوغ الباكر.

ج- الخلل الصبغي: متلازمة تورنر ومتلازمة داون ومتلازمة برادر ويلي.

د- نقص وزن وطول الولادة (نقص النمو داخل الرحم): حالات إفرادية مع سحنة خاصة كمتلازمة روسل- سيلفر ومتلازمة سيكل ومتلازمة بلوم.

هـ- خلل في تطور العظم: سوء تصنع العظم والغضروف أو عدم تصنعه والحثل العظمي dystrophy وأمراض عظمية أخرى.

و- أمراض استقلابية: أدواء عديدات السكريد المخاطية وأدواء الخزن الأخرى.

ز- الأمراض المزمنة: القصور الكلوي المزمن والقصور الكبدي المزمن وأمراض القلب الولادية والأمراض الرئوية المزمنة والداء السكري غير المنضبط والأخماج المزمنة (الأعواز المناعية والتدرن والخمج داخل الرحم).

ح- الكحول والأدوية: الستيروئيدات والإستروجينات والأندروجين وغيرها.

إجمالاً يمكن لأي مرض مزمن أن يسبب فشلاً في نمو الطفل.

2- الأسباب غير العضوية:

أ- الغذائية:

- نقص الوارد الغذائي: كنقص الوارد الحروري والحثل الاغتذائي الموذم (كواشيركور) والقهم العصبي والقزامة nanism الغذائية.

- نقص المغذيات الدقيقة: عوز الزنك والحديد.

ب- أسباب اجتماعية: كالفقر والجهل والإهمال والاضطهاد.

ج- أسباب نفسية: اضطراب العلاقة العاطفية بين الطفل والأهل.

غالباً ما يتداخل أكثر من سبب في فشل النمو، فسوء التغذية مثلاً يضعف المناعة ويزيد التعرض للأخماج مما يقنّع عادات الغذاء الخاطئة.

النماذج الطبيعية لتأخر النمو:

هناك تباين طبيعي بين أحجام الناس وأشكالهم، كما أن بعض نماذج النمو غير المرضية في الطفولة الأولى تسبب تأخراً بالنمو؛ لذا لا بد من تشخيصها لتفريقها من حالات فشل النمو الحقيقية.

1- قصر القامة البنيوي.

2- قصر القامة الوراثي أو العائلي.

3- قصر القامة البنيوي والعائلي.

طفل الإرضاع الوالدي:

$الوصف: الوصف: D:\d\طبية\المجلد الخامس\الصور\316\1.jpg$

الشكل (1)
.مخطط نمو لطفلة مصابة بفشل نمو بسبب نقص الوارد الغذائي

$الوصف: الوصف: D:\d\طبية\المجلد الخامس\الصور\316\2.jpg$

الشكل (2)
مخطط لنمو لطفل مصاب بفشل نمو نمو عضوي (تأخر نمو داخل الرحم)

يجب الانتباه حين تقييم نمو طفل الإرضاع الوالدي بمقارنة مقاساته على مخططات النمو المأخوذة لأطفال الإرضاع الصناعي؛ إذ يبدو أنه ناقص النمو بالنسبة إلى أولئك، ويشخص خطأً أنه مصاب بفشل النمو.

يخسر طفل الإرضاع الوالدي 10% من وزنه، ويعود إلى وزن الولادة بعمر الأسبوعين، ثم يزداد وزنه 20غرام/يوم في الأشهر الثلاثة الأولى من العمر. كما أن زيادة الطول لديه أبطأ من دون وجود علامات مرضية أو عوزية، وتبقى نسبة الوزن إلى الطول طبيعية. يعزى انخفاض الوزن إلى تنظيم الرضيع الطاقة المأخوذة تنظيماً ذاتياً وليس بسبب نقص التغذية. يعد حليب الثدي الغذاء الطبيعي الوحيد لتغذية الطفل الرضيع لذلك يجب التشجيع عليه ما أمكن، وينصح بالإرضاع الوالدي الصرف مدة ستة أشهر، ويضاف الڤيتامين د والحديد لتعويض نقصهما في حليب الثدي، كما يقدم حليب الثدي حماية ضد الأخماج وإنقاص الحساسية وينقص معدل وفيات الرضع. عدا ما للرضاعة الطبيعية من فوائد للأم بالمباعدة بين الولادات وتقوية علاقة الأم بالطفل.

الموجودات السريرية في فشل النمو:

نقص اكتساب الوزن ونقص الوزن نسبة إلى العمر وإلى الطول مع نقص سرعة النمو والنحول، مع عينين واسعتين ونظرة بؤس وصدر ناحل مع طيات جلدية تحت الإبط وأرداف ضامرة وبطن بارز؛ وتأخر التطور الروحي الحركي يؤدي إلى تشخيص الإصابة خطأً بشلل دماغي.

قد يكون فشل النمو المظهر الوحيد لإهمال الأطفال واضطهادهم أو للمرض العضوي.

مخططات النمو:

يقارن وزن الطفل وطوله ومحيط رأسه بمخططات نمو جاهزة حسب العمر والجنس، وهي ترصد تغيرات النمو الطبيعية. وتتوافر مخططات أمريكية وأوربية ومخططات لمنظمة الصحة العالمية تأخذ في الحسبان الإرضاع الوالدي. كما تتوافر مخططات لمشعر كتلة الجسم، ومخططات للخدج ومخططات للمتلازمات المرضية المختلفة مثل متلازمة تورنر.

يجب أن يحافظ كل طفل على خط نمو مماثل أو موازٍ لمخططات النمو القياسية، ويعد النمو مرضياً إذا كان تحت الخط المئوي الثالث؛ أو انخفض مسار نموه أكثر من خط كما في الشكلين (1و2).

يقاس وزن الطفل الرضيع وهو عارٍٍ من ملابسه، أما الأطفال الكبار فيوزنون بالملابس الداخلية.

يقاس طول الطفل فوق عمر السنتين بوضعية الوقوف وهو حافٍ بحيث يلامس العقبان والأليتان والكتفان والرأس جهاز القياس (أو الجدار)؛ ويكون اتجاه الرأس إلى الأمام، وتنزع أدوات زينة (إكسسوارات) من شعر الإناث، ثم يزلق ساعد صلب يتحرك على القسم القائم من جهاز القياس بحيث يلامس قمة الرأس. أما الأطفال تحت السنتين فيقاس طولهم وهم بحالة الاستلقاء ويحتاج قياس الطفل إلى شخصين لتثبيت الرأس والركبتين والقدمين كما في الشكلين 3 و4).

يجب التذكر بأن النمو الطولي ليس نمواً خطياً مستمراً؛ وإنما يكون بشكل قفزات، لذلك يعد تسجيل الطول المتكرر فترة مديدة 6-12 شهراً على الأقل أفضل من مراقبته في فترة محدودة.

تتغير سرعة النمو حسب العمر؛ فهي سريعة في السنة الأولى من العمر 25سم/سنة لتتناقص إلى 12سم/سنة في الثانية من العمر، ثم تنخفض إلى 10 ، 7 ، 6 ، 5 سم/سنة بأعمار 2 ،2-4 ، 4-5 ، 5 سنوات، ثم تصبح 5سم/سنة؛ حتى قبيل البلوغ حين يتسارع النمو في الإناث عندما تكون تانر tanner 2-3 (عمر 10-12 سنة) بمقدار 10سم/سنة وعند الذكور عندما تكون تانر 4 (عمر13-16سنة) بمقدار 12سم/سنة كما في (الشكل 5) (يقسم طور البلوغ إلى مراحل يدعى كل منها تانر).

وتعد سرعة النمو ناقصة إذا كانت أقل من 5سم/سنة بعد عمر 5 سنوات.

لحساب سرعة النمو يسجل الطول في زيارتين منفصلتين بتاريخين مختلفين ثم تحسب سرعة النمو بوساطة المعادلة (1).

سرعة النمو (سم/سنة) =


الشكل (3)	الشكل (4)

تدبير فشل النمو:

- تشخيص سبب فشل النمو وعلاجه وتوفير التغذية الملائمة بغض النظر عن السبب.

إن الملاحظة المباشرة للأم في أثناء تغذية الرضيع وتفاعلها الاجتماعي معه هو جزء مهم من التقييم. ويجب إجراء تقييم دقيق للتغذية مدة 24 ساعة وأكثر لمعرفة نوعية الغذاء المتناول وكميته وتسجيل السعرات الحرارية ومدى كفايتها واحتوائها على البروتين والمغذيات الدقيقة اللازمة.

- ينبغي الاهتمام الخاص بوجود بعض الأعراض اللانوعية كالقياء والإسهال والأخماج التنفسية التي قد تشير إلى وجود الجزر المعدي المريئي.

- يتأثر الطفل بالعلاقة الصحية بينه وبين والديه؛ ويستمر التأثير كل العمر سواء في الصحة الجسمية والنفسية، لذلك عند تقييم أي طفل مصاب بفشل نمو يجب التفكير باحتمال تعرضه لحرمان عاطفي اجتماعي أو إهمال أو اضطهاد.

التقييم المخبري:

الشكل (5) معدلات نمو الفتيات والصبيان

الشكل (6)

الشكل (7) مخطط نمو لتأخر النمو البنيوي

إن سوء التغذية والحرمان العاطفي والاجتماعي من أهم العوامل المسببة لفشل النمو، لذلك فإن الفحوص المخبرية لا تقدم إلا القليل في تشخيص سبب فشل النمو، وهي تجرى في الأحوال الآتية:

- حين الشك من خلال الاستجواب والفحص بآفة عضوية فتطلب الفحوص المناسبة.

- حين فشل التدابير الغذائية وتحسين الوضع الصحي والاجتماعي في تحسين معدل نمو الطفل.

يفيد تقدير العمر العظمي في نفي الأمراض المزمنة والاضطرابات الهرمونية، كما يفيد في تقدير النمو اللاحق.

كما يعاير الخضاب والهيماتوكريت والحديد حتى بغياب فقر الدم.

العلاج:

- حين تشخيص سبب عضوي لفشل النمو يعالج مباشرة.

- في الحالات الشديدة يقبل الطفل في المستشفى لتقييم الوارد الغذائي ومراقبة العلاقة بين الطفل والأهل، فوجود الطفل في المستشفى يخفف من التوتر النفسي في العائلة ويحسن الوضع الغذائي والنفسي للطفل، وتطبق التغذية الوريدية أو التغذية بالأنبوب الأنفي المعدي.

- أما الحالات الخفيفة والمتوسطة فينصح فيها بالإرضاع الوالدي ستة أشهر على الأقل، ثم يوصف نظام غذائي متوازن كافٍ من الناحية الحرورية ووارد من الكلس والمعادن والڤيتامينات.

- يحتاج هؤلاء الأطفال إلى وارد غذائي يزيد على حاجة الأطفال العاديين في عمرهم بمقدار 25-30% وإلى ضعف الوارد البروتيني ليحدث لديهم تسارع النموcatch up ، وإضافة المغذيات كالحديد والزنك التي تسرع في كسب الوزن والطول وتحسن الحالة النفسية. ويظهر عوز بعض الڤيتامينات والمعادن بعد تحسين الوارد الغذائي لذلك يجب إضافتها إلى الغذاء.

- مراقبة دورية، وتطمين الأهل والطفل وتحسين الوضع الاجتماعي والنفسي مع متابعة طويلة الأمد.

يعتمد الإنذار على العامل المسبب ودرجة فشل النمو وشخصية الطفل وطبيعة البيئة المحيطة والخبرة في تدبير هذه الحالات. تؤدي الحالات الشديدة في المستقبل إلى فشل دراسي وخلل في التواصل.

التشخيص التفريقي لاضطرابات النمو:

يجب التفريق بين فشل النمو المرضي وفشل النمو اللامرضي الذي يحتاج فقط إلى المراقبة من دون الحاجة إلى استقصاءات.

يفيد معرفة طول الوالدين والقصة المرضية والعائلية في وضع التشخيص (الشكل 6).

- فشل النمو البنيوي constitutional :

هو أهم سبب لتأخر النمو وتأخر البلوغ في اليافعين؛ وأكثر سبب لمراجعة الطبيب، يحدث عند الذكور بصفة رئيسة.

يكون وزن الولادة طبيعياً، ثم يتأخر النمو بعمر 3-6 أشهر ويستمر حتى عمر السنتين، ثم تعود سرعة النمو إلى الحد الطبيعي بعد السنة الثالثة من العمر (5سم/سنة) حتى قبيل بدء البلوغ فيبطؤ معدل النمو بين 10-14سنة.

تكون القصة العائلية إيجابية، يتأخر بدء البلوغ سنتين أو أكثر ويكون طبيعياً، كما تتأخر قفزة النمو spurt، ويصل هؤلاء الأطفال إلى الطول الطبيعي المتوقع بعمر متأخر نسبياً (20 سنة أو أكثر).

يوضع التشخيص بعد نفي الأسباب المرضية لفشل النمو، يكون الوزن والطول ناقصين، وتكون نسبة الوزن إلى الطول ناقصة وهذا ما يميزه من قصر القامة الوراثي. يستمر هذا النمط بالنمو في مرحلة الطفولة، ولكن الوزن يزداد قبيل البلوغ وتصبح نسبة الوزن إلى الطول طبيعية، وذلك قبل بدء ظهور علامات البلوغ الثانوية.

الآلية المرضية: يعلل بأن سببه عوز غذائي بروتيني بفترة الرضاعة أدى إلى عوز وظيفي عابر في هرمون النمو ونقص في معدل إفرازه، وتشير الدراسات الحديثة إلى احتمال وجود سوء وظيفة عصبي إفرازي، وما تزال الآلية التي تتدخل فيها الهرمونات الجنسية بإفراز هرمون النمو حين البلوغ غير واضحة.

قد يرافق قصرَ القامة البنيوي قصرُ القامة الوراثي؛ مما يضخم المشكلة ويسبب قصر قامة شديداً، يلتبس بحالات عوز هرمون النمو والداء الزلاقي والحرمان العاطفي وفشل النمو الولادي.

يصعب تشخيص هذه الحالة منذ الزيارة الأولى للطبيب ولا بد من زيارات متعددة لقياس الطول ومعرفة نمط مخطط النمو.

يتعرض هؤلاء الأطفال لاضطرابات نفسية بسبب قصر القامة وتأخر البلوغ، والقدرة على الإنجاب تكون طبيعية.

الفحوص المخبرية والهرمونية طبيعية، يتأخر العمر العظمي بمعدل 2-4 سنوات ويناسب العمر الطولي ويصبح طبيعياً حين البلوغ. لا حاجة إلى علاج هؤلاء الأطفال، ويكفي تطمين الطفل والأهل مع مراقبة دورية لطول الطفل كل ستة أشهر؛ وتطبيق نظام غذائي متوازن كافٍ من الناحية الحرورية ووارد من الكلس والعناصر الزهيدة؛ وممارسة الفعالية الحركية.

إذا عانى الطفل اضطرابات نفسية يمكن علاجه بالتستوستيرون بجرعة 50ملغ عضلي شهرياً مدة ثلاثة أشهر، ولا ينصح بالأندروجينات الفموية لما تحمله من خطر السمية الكبدية، كما يمكن تطبيق الستيروئيدات البانية.

- قصر القامة الوراثي (العائلي) familial:

في القصة العائلية سابقة مشابهة: وزن الوليد وطوله طبيعيان حين الولادة ،تنقص سرعة النمو قليلاً بين 6-18 شهراً فينخفض خط نمو الرضيع إلى حد أدنى حسب حجم الوالدين ثم يعود إلى الحد الطبيعي بعد 2-3 سنوات (الحد الأدنى الطبيعي)، نسبة الوزن إلى الطول طبيعية.

يجب التأكد حين أخذ طول الوالدين من أن قصر القامة لدى أحدهما وراثي وليس مرضياً، يحدث البلوغ بعمر طبيعي والتطور الجنسي يكون سوياً، ويصل الطفل إلى الطول المتوقع بنهاية البلوغ.

الفحوص المخبرية الهرمونية طبيعية والعمر العظمي طبيعي يناسب العمر الزمني.

يعتمد التشخيص على توافق طول الطفل مع الطول الوسطي للوالدين الذي يكون ناقصاً.

يحسب الطول المتوقع للطفل بنهاية البلوغ كما يلي:

الطول الوسطي للطفل = (طول الأب + طول الأم + 13) /2

الطول الوسطي للطفلة = (طول الأب + طول الأم- 13) /2

لحساب طول الطفل النهائي المتوقع إذا كان أحد الوالدين قصيراً

الطول الوسطي + 2 انحراف معياري أو + 10سم.

العوامل الوراثية: قصر القامة الوراثي متغاير الأمشاج؛ إذ توجد مجموعة من الجينات المنتقلة من الوالدين تحدد الطول النهائي للطفل، ولما كانت هناك عوامل مكتسبة تتدخل بالنمو فإن تقدير الطول النهائي ليس سهلاً ويبقى تقريبياً.

إذا كان طول الطفل ضمن المدى المتوقع فهو قصير القامة وراثياً، أما إذا كان النقص أكثر من (5)سم عن الطول المتوقع فيشك بالأسباب المرضية. قد يترافق قصر القامة وفشل النمو أحياناً، فالطفل السليم من والدين قصيرين سيكون قصير القامة حسب جيناته؛ وليس فاشلاً بالنمو إذا كانت سرعة نموه طبيعية، في حين يكون الطفل مصاباً بفشل النمو إذا كان والده طويل القامة جداً؛ ولكن سرعة نموه ناقصة ولو أنه لا يزال أطول من أقرانه.

المعالجة: يعطى هرمون النمو لمعالجة قصر القامة الوراثي والاستجابة للعلاج مختلفة، ويجب أن تؤخذ فيه بالحسبان كلفة العلاج المديد والتأثيرات الجانبية.

العمر العظمي وحساب الطول النهائي: حين تقييم الطفل القصير وحساب طوله النهائي المتوقع يجب أن يؤخذ بالحسبان مدى نضج العظم فهناك توافق بين درجة نضج العظم؛ وزمن انغلاق المشاش، فإذا كان العمر العظمي متأخراً عن العمر الزمني يكون الزمن اللازم لانغلاق المشاش أطول والطول المتوقع أطول كما في تأخر النمو البنيوي.

نسب الجسم: يختلف معدل نمو أجزاء جسم الطفل باختلاف العمر فنسبة القطعة العلوية/السفلية حين الولادة 1.7، ثم تنمو الأطراف والأقدام بسرعة أكبر من نمو الجذع ويكون مركز الجسم بعمر السنتين عند السرة، يصبح حين البلوغ تحت العانة قليلاً. إذا انغلقت المشاشات باكراً كما يحدث في البلوغ الباكر تبقى النسبة كما في الطفولة الأولى، أما إذا تأخر انغلاق المشاشات كما في قصور الأقناد فيؤدي ذلك إلى زيادة طول الأطراف نسبة إلى الجذع، لذلك يجب تقييم كل طفل قصير القامة لمعرفة فيما إذا كان القصر على حساب الجذع أم الأطراف لتحديد التشخيص المناسب، ففي أمراض العظام مثلاً يكون الجذع قصيراً.

يمكن حساب نسبة (القطعة العلوية) إلى (القطعة السفلية) بإحدى طريقتين:

1- تقاس القطعة السفلية بالمسافة بين ارتفاق العانة العلوي والأرض بوضعية الوقوف.

2- قياس طول الجلوس.

طول الباع: (المسافة بين نهايتي الطرفين العلويين الممدودين بشكل عمودي على الجذع) يكون طول الباع أقل من الطول لدى الذكور قبل عمر (10-12) سنة والإناث قبل (11-14) سنة، بعد ذلك يزداد طول الطرفين العلويين بحيث يفوق طول الباع طول الجسم في الذكر البالغ 5.3سم وفي الأنثى 1.2سم.

الفحص السريري وفحص الأسنان: قد يساعد الفحص السريري على تشخيص سبب فشل النمو؛ إذ توجد ملامح خاصة لبعض الأمراض مثل المتلازمات المرضية، كما يكشف العلامات المرضية للأمراض المزمنة كالشحوب وجفاف الجلد والشعر وعدم تصنع الأظافر ونخرة الأسنان. يفيد تحديد العمر السني في تقييم النضج العظمي؛ إذ يتأخر بزوغ الأسنان كثيراً في قصور الدرق وعوز هرمون النمو ويتأخر قليلاً في فشل النمو البنيوي، ويترافق تأخر التسنين وتأخر العمر العظمي وتأخر انغلاق اليوافيخ.

إن الأسباب المرضية لقصر القامة هي الأقل حدوثاً ويشك بها في الحالات التالية:

- إذا كانت سرعة النمو ناقصة (أقل من 4.5 سم/سنة بعد عمر 5 سنوات).

- قصر قامة شديد.

- تأخر العمر العظمي الشديد.

- عدم حدوث مظاهر البلوغ.

يعتمد الإنذار على المرض المسبب لفشل النمو.

تؤلف الأسباب المرضية 1/3 حالات المراجعين لمراكز الغدد وهي نسبة عالية، لذلك يجب تشخيص هذه الحالات؛ لأن فشل النمو قد يكون العرض الوحيد الذي يراجع من أجله المريض. يضم التشخيص التفريقي معظم أمراض الأطفال المزمنة كالأمراض الجهازية والاضطرابات الغدية والمتلازمات الصبغية والأمراض الوراثية وتأخر النمو داخل الرحم.

الشكل (8)
أ ـ النمو الطبيعي في الطفولة الباكرة ب ـ النمو الطبيعي في الطفولة والمراهقة

الأمراض الوراثية المسببة لقصر القامة:

هي اضطرابات تطور الهيكل العظمي؛ يكون فيه قصر القامة غير متناسب الأجزاء، يوجد أكثر من 250 شكلاً من أسواء تصنع الهيكل العظمي. يعتمد تشخيص هذه الأمراض على المعايير الشكلية وعدم التناسب.

تأخر النمو داخل الرحم (IUGR) intrauterine growth retardation:

حالة مرضية لا يصل الرضيع فيها إلى الطول المتوقع له وراثياً نتيجة تأثره بعوامل وراثية أو بيئية في أثناء الحياة الرحمية، فيكون ناقص وزن الولادة (LBW) Low birth weight (أقل من 2500غرام)؛ أو ناقص وزن الولادة نسبة إلى سن الحمل SGA) Small for gestation age.)

تراوح نسبة IUGR بين 3- 8.6% من الولادات الحية في الولايات المتحدة، وتترافق ونسبة وفيات وخطورة عالية، إضافة إلى عقابيل على المدى البعيد تمتد إلى فترة الطفولة والكهولة. فنسبة الوفيات أعلى 5-10 مرات من الولدان طبيعي وزن الولادة (NBW) normal birth weight.

تقسم أسباب تأخر النمو داخل الرحم إلى:

1- العوامل الخارجية (والدية): تؤثر في نمو الجنين كالأمراض المشيمية والوالدية مثل: فقر الدم المنجلي والربو الشديد وارتفاع التوتر الشرياني والكحول والتدخين والحالة النفسية السيئة ونقص الأكسجة وسوء التغذية.

يختلف تأثير سوء التغذية حسب سن الحمل؛ فإذا كان في أول الحمل أدى إلى نقص تكاثر الخلايا وحجمها؛ في حين يؤثر سوء التغذية المتأخر في حجم الخلايا فقط، ويكون الرضيع ناقص وزن الولادة نتيجة سوء تغذية مبكر متناسب الأجزاء؛ في حين يكون في المتأخر غير متناسب الأجزاء فيبقى محيط الرأس أكبر من بقية الجسم.

وتزيد العناية في فترة ما حول الولادة - بتحسين تغذية الأم من الناحية الحرورية والبروتينية والمغذيات الدقيقة - معدل كسب وزن الوليد، وتنقص نسبة نقص وزن الولادة.

2- العوامل الداخلية (جنينية): الإنتانات torch (داء المصورات القوسية toxoplasmosis والحصبة الألمانية rubella وداء الاندخال الخلوي العرطل cytomegalic inclusion disease والعقبول) وغيرها مثل نقص المناعة المكتسب (HIV) human immunodeficiency virus مسؤولة عن البدء المبكر لنقص النمو داخل الرحم مما يسبب عقابيل شديدة بإنقاص عدد الخلايا وحجمها وموت الخلايا.

ومن الأسباب الجنينية الشذوذات الصبغية.

التبدلات الهرمونية في تأخر النمو داخل الرحم IGUR :

الهرمونات الرئيسية المسؤولة عن نمو الجنين هي الأنسولين، وعامل النمو داخل الرحم 1 ،(IGFI) intrauterine growth factor I وعامل النمو داخل الرحم 2 (IGFII) intrauterine growth factor II، يتعرض الرضيع ناقص النمو في أثناء الحياة الجنينية لنقص سكر مديد يثبط إفراز الأنسولين ويؤدي إلى إنتاج السكر من استقلاب البروتين مسبباً بطئاً بالنمو وإفراز عدة عوامل نمو من المشيمة كاللاكتوجين المشيمي الذي له أفعال مشابهة لهرمون النمو؛ ونقصه في دوران الأم دليل على نقص نمو الجنين.

ينقص IGF1 في دم الوليد ناقص وزن الولادة ويرتفع GH مع زيادة الاستجابة للتحريض، مما يؤدي إلى حدوث مقاومة لهرمون النمو، يتعلق مقدار IGF1 في الوليد بالوزن المكتسب في الثلث الأول من الحمل ولا علاقة له بالطول المتوقع، وقد كشف مؤخراً أن لهرمون اللبتين المفرز من النسيج الشحمي شأناً في نمو الجنين.

النمو بعد الولادة:

ينمو ويتطور معظم الرضع متأخري النمو داخل الرحم نمواً طبيعياً ويصلون إلى الطول الطبيعي؛ إذ يحدث تسارع النمو catch up في غضون السنتين الأوليين من العمر، ولكن هذا التسارع لا يحدث في10-15% منهم فيبقون قصار القامة.

والأطفال الذين لا يصلون إلى الطول المتوقع لهم وراثياً بعمر 3 سنوات سيبقون صغار الحجم بكل القياسات (الوزن والطول ومحيط الرأس)، كما يتعرض هؤلاء الأطفال لبلوغ مبكر مما يزيد تعرضهم لقصر القامة .

يتعرض ناقصو وزن الولادة لحدوث مقاومة للأنسولين وفرط ضغط شرياني وأمراض قلبية وعائية وحوادث وعائية دماغية واضطراب شحوم الدم واضطرابات عصبية بما فيها الشلل الدماغي وزيادة حدوث الأذيات داخل القحف وخلل التواصل الاجتماعي واضطرابات سلوكية، لذلك يجب متابعة هؤلاء الرضع باهتمام بالغ بتقديم الوارد الغذائي الكافي ليصلوا إلى الحد الأقصى من النمو بعد الولادة. وقد رخصت الـ FDA عام 2001 استخدام المعالجة بهرمون النمو للأطفال ناقصي وزن الولادة؛ الذين يتسارع نموهم حتى عمر سنتين ويبقى طولهم أدنى بانحرافين معياريين عن الطول المتوقع. يستمر العلاج بهرمون النمو حتى الوصول إلى الطول المتوقع (الطول الهدف)، وتكون الاستجابة للعلاج أفضل كلما كان بدء العلاج أبكر؛ وكلما كان الحجم عند بدء العلاج أكبر.

أهمية تشخيص اضطرابات النمو:

1- المشاكل الصحية: قد يكون فشل النمو العلامة الأولى والوحيدة لكشف بعض الأمراض في الأطفال، لذلك فإن عدم كشفه يسبب تأخير تشخيص المرض أو عدم تشخيصه وحدوث مضاعفات طبية خطيرة .

عندما تلتحم صفائح النمو بنهاية البلوغ لايمكن الحصول على زيادة الطول، في حين تتزايد سرعة النمو إذا كشف المرض باكراً وعولج ليصل الطفل إلى الطول المتوقع له، لذلك فإن التشخيص المبكر للمرض وعلاجه يترافق وطولاً نهائياً أفضل.

2- المشاكل الاجتماعية: يسبب قصر القامة كرباً نفسياً للطفل وتختلف المعاناة حسب شدة القصر، هناك عدة دراسات تربط بين النجاح في الحياة الاجتماعية والطول ولاسيما في بعض المهن كالممثلين والرياضيين والرؤساء. الذكور أكثر تعرضاً للضغط الاجتماعي من الإناث ويبدأ ذلك بعمر مبكر نسبياً، ويعدّ قصر القامة حالياً مشكلة يعانيها كلا الجنسين ولاسيما فيما يتعلق بالحياة العاطفية واختيار الشريك.

إذا نظر إلى قصر القامة بصفتها مشكلة اجتماعية فإن الذكور أكثر تأثراً من الإناث، أما إذا نظر إليه على أنه مؤشر لمرض مستبطن فإنه يجب استقصاء الجنسين بالاهتمام نفسه، ومع أن معظم الأطفال الذين يراجعون أطباء الغدد بسبب قصر القامة هم أطفال طبيعيون وأطوالهم طبيعية وينمون على الحد الأدنى الطبيعي؛ فإن لدى ثلث هؤلاء سبباً مرضياً، لذلك يجب استقصاء سبب تأخر النمو في كل الأطفال الذين تقل أطوالهم عن الخط 3% ولاسيما الذين تكون سرعة نموهم ناقصة.

إن قصر القامة ليس مرضاً إذا كان الطفل طبيعياً، ولكنه قد يكون مؤشراً خطراً لأمراض القلب الإكليلية بعد البلوغ، ولم تحدد آلية ذلك بعد، ويعتقد أن ذلك قد يعود إلى صغر حجم الأوعية الإكليلية.