زرع نقي العظم (زرع الخلايا الجذعية الدموية)

زرع نقي عظم (زرع خلايا جذعيه دمويه)

bone marrow transplantation (stem cell transplantation hematopoietic) - transplantation de moelle osseuse (transplantation des cellules souches hématopoïétiques)

زرع نقي العظم (زرع الخلايا الجذعية الدموية)

فائقة العجلاني

يهدف زرع نقي العظم bone marrow transplantation (BMT) أي زرع الخلايا الجذعية stem cell transplantation (HSCT) hematopoietic إلى إعادة تكوين جميع العناصر الخلوية للدم hematopoiesis وذلك بنقل الخلايا الجذعية الدموية متعددة القدرة للمريض بعد معالجة كيميائية وشعاعية شافية مبدئياً ولكنها مثبطة بشدة للنقي وذلك في الأمراض الخبيثة، وفي الأمراض الخلقية أو المكتسبة المهددة للحياة.

أولاً- الخلايا الجذعية:

 تسمى أيضاً الخلايا الأرومية، يتضح من اسمها أنها هي التي تكون الكائن البشري، وتتصف هذه الخلية بالقدرة على:

* التجدد الذاتي.

* الانقسام لفترة غير محدودة.

* التمايز لخلايا ذات وظيفة محددة متخصصة.

 تتفاوت الخلايا الجذعية بمستوى قدرتها على تكوين خلايا الجسم المختلفة ويأتي ذلك من أنها خلايا غير متخصصة وغير مكتملة الانقسام مما يجعلها قادرة على تكوين أجزاء مختلفة من الجسم تحت ظروف معينة وبعد عدة انقسامات.

تعد البويضة الملقحة خليةً جذعية كاملة القدرة (شاملة الوسع) totipotent تكوّن كل خلايا الجنين بما فيها المشيمة والأغشية الداعمة، ويستمر انقسامها إلى اليوم الرابع حين تتشكل خلايا قادرة على تكوين خلايا الجسم كاملة؛ ولذا تسمى متعددة القدرات pluripotent التي يستمر انقسامها إلى أن تعطي خلايا ذات قدرة أقل من سابقتها ومتخصصة بنسيج معين تسمى وافرة القدرة multipotent، وهي الخلايا الموجودة في الأنسجة الجسمية ووظيفتها إعادة تكوين الخلايا المتميزة في النسيج أو العضو وإصلاحه بعد الأذيات. الخلايا الجذعية الدموية هي النموذج للخلايا متعددة القدرات، وتوجد عند الإنسان في دم الحبل السري لتمتعها بخاصية الهجرة في أثناء نمو الجنين، أما بعد الولادة فتسكن نقي العظم.

بدأ العلاج بزرع النقي في عام 1939 عندما نقل Osgood خلايا النقي وريدياً لعلاج فقر الدم اللاتنسجي، وكان يستخدم في علاج الحالات الميؤوس منها، ولكن التطور التقني المذهل أدى إلى فرضه طريقة علاجية للعديد من الأمراض التي كانت تعد مميتة.

الشكل (1) قطف نقي العظم من المتبرع

مصادر الخلايا الجذعية:

1- نقي العظم: تؤخذ الخلايا الجذعية من نقي العظم وهو ما يسمى بالقطف harvesting. تجرى بزول عديدة جداً من الأشواك الحرقفية للمتبرع تحت التخدير العام، ويتم جمع النقي في أكياس خاصة على سيترات ضمن شروط تعقيمية صارمة، ويقطف عادة نحو 500-1000مل من النقي وذلك بحسب وزن المريض وتعداد الكريات البيض في كيس القطف.

الشكل (2) إضافة DMSO إلى الغريسة في حجرة عقيمة

يبقى المتبرع يومين أو ثلاثة أيام في المستشفى يراقب خلالها ويعطى مسكنات الألم، وقد يحتاج إلى نقل الدم ولاسيما الأطفال. يحافظ المستشفى على اتصاله بالمتبرع، فقد يحتاج المريض إلى عينات من دم المتبرع لاحقاً لدعم الزرع وهو ما يسمى: تسريب لمفاويات المتبرعdonor lymphocyte infusion (DLI(. هذا النقي يمكن نقله طازجاً أو تجميده لحين اللزوم.

2- الدم المحيطي: وذلك بتكثيف الخلايا الجذعية الدموية ثم قطفها: يمكن تعرف الخلايا الجذعية الدموية بوجود واسمات عليها وأكثرها استعمالاً الواسم CD34 الذي يسمح بتعدادها بأجهزة قياس الجريان الخلوي flow cytometry. توجد هذه الخلايا في نقي العظام حيث تشكل 1/90 من الخلايا النقوية، أما في الدم المحيطي فتبلغ نسبتها 1/1700 ويرتفع هذا الرقم كثيراً حتى 1/90 بعد إعطاء محرضات النمو G-CSF.

تفصل الخلايا الجذعية مع الكريات البيض من دم المتبرع باستخدام أجهزة فصل الخلايا وتجمع في أكياس صغيرة (غريسة)، تجمد الغريسة بعد إضافة الـ (dimethylsul foxide (DMSO للوقاية من أذيات التجمد على الخلايا، وتحفظ بالآزوت السائل بدرجة حرارة -195مئوية، ويمكن إجراء بعض التعديلات عليها كإزالة اللمفاويات. هذه هي الطريقة الأكثر شيوعاً عالمياً؛ لأنها لا تحتاج إلى التخدير وتؤدي إلى زرع أسرع، وتطبق في الزرع الذاتي وفي نحو 75% من الزرع الغيري (الشكل 2).

3- دم الحبل السري: جمعه سهل وغير راض، قليل التلوث بالأمراض المعدية، ولكنه محدود الحجم مما يجعل الاستفادة منه للأطفال على نحو خاص، يجمد في مصارف دم الحبل السري العديدة في العالم.

ثانياً- زرع النقي/الخلايا الجذعية:

 بعد حساب عدد الخلايا الضرورية بحسب وزن المريض ونوع الزرع يحضر المريض بالـ paracetamol والـ chlorpheniramine، وتنقل الغريسة بعد إذابتها من التجميد مباشرة، ويتم ذلك في غرفة المريض المعزولة عبر القثطرة المركزية وذلك ببطء شديد في البدء، إذ قد يحدث في حالات نادرة ارتكاس تأقي لذلك يجب وصل المريض بجهاز مراقبة قلبية ووضع عربة إنعاش كاملة لتوقف القلب بقربه (الشكل 3).

الشكل (3) وضع القثطرة بتخدير موضعي

ثالثاً- التطابق النسجي والزمر الدموية:

يتضمن زرع الخلايا الجذعية (الغريسة) نقل الخلايا المناعية اللمفاوية البائية والتائية الخاصة بالمتبرع إلى المتلقي، أي إدخال جهاز مناعي غريب للمريض (الثوي)، فإضافة إلى الرفض المعتاد في زرع الأعضاء الذي ينحصر برفض الغريسة؛ سترفض هذه الغريسة الثوي وهو ما يعرف بارتكاس الغريسة ضد الثوي graft- versus- host disease (GVHD). يستفاد من هذا الارتكاس للشفاء من المرض المتبقي في بعض الأمراض الخبيثة وذلك لفعالية رفض الغريسة للمفومة (GVL) graft versu sleukemia/lymphoma وإن فعالية الـ GVL هي التي أدت إلى تطوير التحضير منخفض الشدة   (reduced intensity conditioning (RI، لذلك يجب أن يكون التطابق في الـ HLA في الصنفين I وII في الأمراض السليمة، ولا يشترط التطابق ولا حتى التوافق في الزمر ABO ولاسيما بعد استعمال أجهزة فصل الخلايا.

رابعاً- نماذج الزرع:

1- بحسب المتبرع:

* الذاتي :autologous تؤخذ الخلايا الجذعية من المريض ذاته.

* الغيري :allogeneic تؤخذ الخلايا الجذعية من المتبرع الذي يكون قريباً للمريض (من أشقائه، أو أقربائه) أو غير قريب من مصارف النقي، ولكل من هذين النموذجين مزاياه ومضاعفاته.

2- بحسب نسبة التطابق في الزمر النسيجية HLA بين المريض والمتبرع: حين يكون التطابق تاماً يسمى الزرع متماثلاً identical ونتائجه هي الأفضل، ولهذا يتم البحث عن المتبرع بين الأشقاء، أما حين تطابق جينات الـHLA  الموجودة على صبغي واحد فيسمى التطابق متماثل النمط الفرداني haploidentical، وأما حين يوجد اختلاف فهو الزرع غير الموافق mismatched. يوفر التبرع من غير الأقرباء غالباً فرصاً للزرع للعديد من المرضى سواء أكان المتبرع حياً أم من مصارف النقي والخلايا الجذعية ومصارف دم الحبل السري. وإن فرصة وجود غريسة مطابقة بالـHLA  من غير الأقرباء لا تتعدى الثلاثين بالمئة.

3- بحسب برنامج التحضير   conditioning(برنامج الزرع): هو العلاج الذي يطبق للمريض قبل نقل الخلايا الجذعية، والغاية هي اجتثاث المرض المتبقي residual disease في الأمراض الخبيثة، وتفريغ النقي من الخلايا النقوية المصابة ليفسح المكان للخلايا السليمة المنقولة لتتكاثر، وأخيراً تثبيط مناعة المريض لتجنب الرفض في الزرع الغيري، ويوجد العديد من المخططات العلاجية التي تعتمد على الأدوية الكيميائية مع تشعيع كامل البدن أو من دونه وبإضافة كابتات المناعة.

إن كثرة وفيات التحضير الماحي للنقي myeloablative conditioning ومضاعفاته ولاسيما بين كبار السن الذين لديهم عوامل خطورة وكذلك الأمراض ذات الإنذار قليل الخطورة (بعض اللمفومات اللاهودجكينية) أدت إلى تطوير فكرة التحضير منخفض الشدةreduced intensity conditioning (RIC(، كما طورت بعض البرامج المكثفة intensified. وهناك العديد من برامج التحضير المستخدمة في مختلف الأمراض، مع العلم بأن برنامجاً واحداً قد يستطب لأمراض مختلفة وأن مرضاً واحداً له العديد من البرامج.

خامساً- المعالجة الداعمة:

1- نقل الدم ومشتقاته:

يحتاج المريض إلى العديد من وحدات الكريات الحمر والصفيحات المركزة والرسابة القرية قبل الزرع وفي أثنائه وبعده، ويجب أن تتوافر في مصرف الدم الإمكانات لتلبية المطلوب.

* التشعيع: يجب أن تشعع كل مشتقات الدم الخلوية بمقدار 2500cGy وذلك للقضاء على اللمفاويات وتجنب حدوث ارتكاس الغريسة ضد الثوي المميت التالي لنقل الدم tGVHD، وحتماً يجب عدم تشعيع الغريسة، مع العلم بأن التشعيع ينقص كثيراً من عمر وحدة الكريات الحمر. يبدأ التشعيع قبل يوم الزرع بأسبوعين (وأيضاً الزرع الذاتي) ويستمر 6-12 شهراً بحسب الزرع ذاتي - غيري، ولكي ينتهي استعمال كابتات المناعة الشديدة.

* الڤيروس المضخم للخلايا CMV:  بما أن تشعيع مشتقات الدم الخلوية لا يخرب الڤيروس فالمثالي أن تنقل فقط المشتقات سلبية الفيروس بغض النظر عن حالة المريض أي ولو كانت تحاليله إيجابية. إن اللجوء إلى إزالة الكريات البيض من وحدات الدم والصفيحات بمرشحات خاصة وبالشروط النظامية يسمح بتجاوز هذه العقبة.

* عدم التوافق في الـ ABO بين المتبرع والمريض: وهو لا يؤثر في النتيجة البعيدة للزرع ولا في نسبة حدوث رفض الغريسة ولا في نسبة حدوث ارتكاس الغريسة ضد الثوي، ولكنه يؤدي إلى انحلال دم شديد أو عدم تصنيع الكريات الحمر وذلك بالرغم من اتباع الخطوات المناسبة قبل الزرع وفي أثنائه وبعده. ويجب الانتباه إلى زمرة وحدات المشتقات الدموية المنقولة للمريض.

2- المعالجة العرضية:

* التغذية: تؤدي الحالة الغذائية الجيدة قبل الزرع إلى نتائج أفضل، ولكن دور التغذية الوريدية الكاملة (total parenteral nutrition (TPN لم يحدد بعد.

* مضادات القياء والمسكنات: لما كان المرضى يصابون بأذيات شديدة ولاسيما في الفم فإنهم يحتاجون إلى المسكنات المورفينية وريدياً، وكثيراً ما تكون هذه الأذيات مصدراً للخمج وتمنع تغذية المريض فموياً.

يسبب التحضير والمسكنات الأفيونية وغيرها الغثيان والقياء، والعلاج المدرسي لذلك مشاركة مناهضات مستقبلات السيروتونين والديكساميتازون، وقد يضاف الديازيبام، ويبدو أن إضافة مناهض مستقبل النوروكينين (1 Neurokinin-1 receptor antagonist (aprepitant مفيد للقياءات الباكرة والمتأخرة.

الشكل (4) مراحل العمل في الزرع الذاتي

سادساً- استطبابات زرع النقي/الخلايا الجذعية:

تتغير استطبابات الزرع مع تطور الطب، فقد أدى اكتشاف مثبطات التيروزين كيناز إلى نقص عدد المرضى المرشحين للزرع الغيري من المصابين بابيضاض الدم النقوي المزمن، وكذلك أدى تطور المعالجة الجينية للأطفال المصابين بعوز المناعة المشترك بنقص إنزيم الـ adenosine deaminase للتحول من الزرع الغيري إلى الذاتي، ويؤمل أن تأخذ المعالجة الجينية دورها في المصابين بالتلاسيميا والداء المنجلي.

إن العمر الذي يحدد عادة مدى تحمل المريض للزرع هو العمر البيولوجي وليس الزمني، وبتطبيق التحضير منخفض الشدة أصبح العديد من كبار السن مرشحين للزرع. وإن عدم توافر متبرع للنقي/الخلايا الجذعية بين إخوة المريض ومطابق له بالـ HLA أدى إلى تطوير الزرع من متبرع غير قريب مطابق أو مطابق بصبغي واحد (متماثل النمط الفرداني) ومغاير بالزمر النسيجية.

سابعاً- مراحل الزرع:

بعد إجراء الفحوص السريرية والمخبرية والشعاعية والاستقصاءات لتشخيص المرض ودرجة خطورته يناقش استطباب زرع النقي ونوعه ذاتياً أم غيرياً، ويقرر مخطط المعالجة (الشكل 4).

1- اختيار المريض والمتبرع: يدرس المريض لتحديد نسبة الخطورة لتحمل هذا الإجراء، ومن عواملها المرحلة المتقدمة من المرض، والعمر ولاسيما العمر البيولوجي، وفي الزرع الغيري يدرس التطابق النسجي، وجنس المتبرع وعمره ودرجة قرابته وسلبية الـ CMV لديه. وتجرى للمريض فحوص مخبرية وكيميائية حيوية وجرثومية وڤيروسية واختبارات وظائف الكبد والرئة وخزعة للعظم وبزل للنقي إضافة إلى إجراء الفحوص الشعاعية والاستشارات الطبية المختلفة.

المتبرع الحي: غاية الفحوص توفير سلامة المتبرع في أثناء تحريك الخلايا الجذعية وقطفها، وسلامة الغريسة من التلوث بأي عامل ممرض قد ينتقل للمريض، والتأكد من تطابق الزمر النسيجية. يمنع المتبرع من التبرع بوحدات الدم أو الصفيحات للمريض ولكن قد تؤخذ منه وحدة دم لنقلها له في أثناء القطف إن احتاج. ويجب الانتباه إلى أن المتبرع إذا احتاج إلى الدم قبل القطف أوفي أثنائه فيجب أن يكون هذا الدم مشععاً لأنه قد يكون السبب في حدوث ارتكاس الغريسة ضد الثوي التالي لنقل الدم t GVH عند المتلقي.

2- علاج المريض: إذا كان المرض خبيثاً فيفضل أن يكون بحالة هوادة قبل الزرع، أما في الأمراض السليمة فمن الضروري إجراء الزرع باكراً قبل حدوث المضاعفات الناجمة عن المرض والعلاج.

3- القطف: في الزرع الذاتي قد يحتاج المريض إلى البقاء في غرفة معزولة خلال فترة تثبيط النقي الشديد نحو 10- 14 يوماً. أما المتبرع من الدم المحيطي فيمكن أن يتم التحريض والقطف منه خارجياً، أما قطف النقي من نقي العظام فيحتاج إلى استشفاء 3 -4 أيام.

4- التحضير والزرع: يتم في غرفة معزولة،إذ ينقص تعداد الكريات البيض والصفيحات إلى الصفر ولفترة تستمر 2-4 أسابيع وسطياً على حسب ما يكون الزرع ذاتياً أو غيرياً، يحتاج المريض خلالها إلى نقل الدم ومشتقاته للوقاية من الأخماج الجرثومية والفطرية والڤيروسية ومن الخمائر، وإلى تغذية خاصة، كما يبدأ بالعلاج بكابتات المناعة لتجنب الرفض والوقاية من الـ GVHD.

5- تخريج المريض والمتابعة: يخرج المريض إلى منزله بعد انتهاء تثبيط النقي، وعليه العودة إلى العيادات للمتابعة ولاسيما في الأشهر الثلاثة الأولى.

ثامناً- مضاعفات الزرع:

1- المضاعفات الباكرة:

أ- مضاعفات ناجمة عن المعالجة الكيميائية والشعاعية: إضافة إلى التأثيرات الجانبية المعتادة للمعالجة الكيميائية والشعاعية المكثفة - التي تتطلب عناية خاصة عند مرضى الزرع، وأهمها أذية الأغشية المخاطية الشديدة الإيلام - تحدث بعض المضاعفات وإن كانت قليلة الحدوث لكنها خطرة جداً.

* التهاب المثانة النزفي: تختلف نسبة حدوثه بحسب الوقاية المتبعة، وسببه إما الأدوية ولاسيما الـ cyclophosphamide  وbusulfan وهو يحدث بعد عدة أيام من العلاج، وإما بسبب ڤيروسي وتظهر الأعراض بعد نحو الشهر من الزرع، ويفاقم نقص الصفيحات وربما اضطرابات التخثر الإصابة لدى المريض. وقد تتطلب المعالجة في الحالات الشديدة اللجوء إلى خزع المثانة فوق العانة أو استئصال المثانة.

*> مضاعفات وعائية: تحدث بكثرة خلال الشهرين الأولين من الزرع، بسبب أذية بطانة الأوعية وتؤدي إلى مجموعة من المتلازمات، وهي:

* الداء مسدّ الأوردة الكبدية (hepatic veno-occlusive disease (VOD: يبدأ خلال الشهر والنصف الأول من الزرع ويبدأ أحياناً متأخراً، يتظاهر بيرقان واحتباس السوائل (وهنا تكمن أهمية متابعة وزن المريض بدقة) وضخامة كبد مؤلمة. تختلف نسبة حدوثه بحسب المراكز ووسطيا من 3% في الزرع الذاتي إلى 8% في الزرع الغيري. ترتكز الوقاية على تجنب الأسباب المؤهبة، وفي الحالات ذات الخطورة العالية للإصابة بهذا الداء يفضل الزرع بتحضير منخفض الشدة، أو البدء منذ اليوم الأول للتحضير بإعطاء الـ defibrotide، أما عند حدوث الإصابة فيحتاج المريض إلى العلاج الداعم إضافة إلى  defibrotide وأحياناً للجراحة أو لزرع الكبد. تصل نسبة الوفيات إلى 18-28% من الحالات، وتشكل 1-3% من وفيات الزرع.

* متلازمة تسرب السوائل :capillary leak syndrome تحدث في الأسبوعين الأولين من الزرع، تسبب أذية البطانة الوعائية خروج السوائل إلى الأنسجة، فتؤدي إلى زيادة الوزن والوذمات وانصباب الجنب والصفاق والتامور غير مستجيبة للمدرات، وهي إصابة خطرة إذا تطورت لقصور الأعضاء العديد ولا علاج نوعياً لها.

* متلازمة الازدراع:engraftment syndrome  تحدث بسبب تحرر السيتوكينات من الأنسجة المتأذية بالمعالجة الكيميائية العنيفة، وتظهر في الأيام الثلاثة التالية لبدء ظهور العدلات، وأعراضها: حمى شديدة لاخمجية، وطفح جلدي، وارتشاحات رئوية. تستجيب جيداً للعلاج بالميتيل بريدنيزولون.

* النزف السنخي المنتشر :diffuse alveolar hemorrhage يشابه الإصابة الكبدية ولكن في الرئة، نسبته 1-5% في الزرع الذاتي وأكثر قليلاً في الزرع الغيري، يفيد فيه العلاج بالميتيل بريدنيزولون، والعامل السابع المفعل rFVIIa، والوفيات عالية جداً.

* اعتلال الأوعية الخثري thrombotic microangiopathy: بسبب سمية التحضير الشديد الذي يؤدي إلى سوء وظيفة بطانة الأوعية وتفعيل الصفيحات، وقد تفيد في معالجته أضداد العامل المنخرللورم anti-TNF MoAb.

* التهاب الرئة مجهول السبب:idiopathic pneumonia syndrome  وهو ما كان يسمى بذات الرئة الخلالية، لا يحدث في الزرع الذاتي، ويؤهب له الـ TBI. يتوفى 50-70% من المصابين به بالرغم من المعالجة بالستيروئيدات والـ anti-TNF MoAb.

* متلازمة سوء وظيفة الأعضاء العديدة multiple organ dysfunction syndrome: وسببه كل ما سبق ذكره، ولا علاج فعالاً له.

ب- مضاعفات ناجمة عن تثبيط النقي: مثل النزوف وفقر الدم ومعالجتهما داعمة. أما الأخماج فهي السبب الرئيسي للمراضة والوفيات بعد الزرع، وتسببها الجراثيم، والڤيروسات، والفطور والخمائر، واللانموذجات والأوالي والطفيليات. يحدد وقت استعادة المناعة reconstitution نوع الخمج، ويقدم زرع النقي نموذجاً فريداً لاستعادة المناعة المتدرجة ويوضح على نحو دقيق العلاقة بين نوع عوز المناعة وحدوث خمج ما. أدى تطور طرق الزرع إلى تغير شكل الأخماج ووقت حدوثها، فالتحضير منخفض الشدة أدى إلى قصر فترة نقص العدلات وبالتالي الأخماج المرتبطة بها، ولكن التحضير منخفض الشدة يخفض الوفيات المرتبطة بالزرع من دون أن ينقص من خطورة ارتكاس الغريسة ضد الثوي أو من الأخماج بالفطور والفيروسات.

 إن المراضة morbidity ومعدل الوفيات mortality بسبب الأخماج أقل بكثير في الزرع الذاتي، ولما كان هذا الزرع يجرى من الخلايا الجذعية من الدم المحيطي فإن نقص العدلات لا يستمر على نحو عام أكثر من أسبوعين، ولذلك فإن الأخماج الجرثومية وكذلك الإصابة بالفطور غير مهددة للحياة عادة، ولكنها خطرة أحياناً بسبب كابتات المناعة العلاجية السابقة ونقص الغلوبولينات المناعية، وإن تشعيع كامل البدن يؤهب للأخماج المتأخرة.

تدبير الحمى والأخماج:

إن المرضى الذين يجرى لهم الزرع الغيري هم المعرضون للأخماج الانتهازية وللنهاية السيئة، والمرضى الذين أجري لهم الزرع الذاتي يحتاجون إلى العناية نفسها خلال الشهرين الأولين من الزرع. يمكن توثيق30% فقط من حالات الحمى المرافقة لنقص العدلات جرثومياً، يبدأ تجربة العلاج بالـ beta lactam الذي يكفي وحده ما لم توجد ضرورة سريرية لإضافة الـ aminoglycoside، أو إضافة البيبتيدات السكرية glycopeptide كالشك بتلوث القثطرة المركزية.

توجه الوقاية من الأخماج: أولاً للأخماج المستشفوية nosocomial إذ إن تصفية هواء غرفة المريض بالمرشحة الخاصة HEPA ينقص نسبة الأخماج الفطرية أكثر من الجرثومية، وإن تنقية المياه ضرورية لتجنب الإصابة بالفيلقيات والزائفة الزنجارية P. aeruginosa وثانياً توجه الوقاية من انتقال الجراثيم عن طريق الفم والأنبوب الهضمي بوضع المريض على حمية طعامية خاصة خالية من الجراثيم، وإعطاء الصادات سواء الممتصة منها أم غير الممتصة مثل Colimycin/ levofloxacin مع مراقبة ظهور ذرار معندة وخمائر، وثالثاً توجه الوقاية إلى العناية بالقثطرة المركزية. ومع تطبيق الصادات الحيوية فإن المتابعة تكون بحسب النتائج المخبرية والاستقصاءات.

ذات الرئة: يصاب نصف المرضى المجرى لهم الزرع الغيري - المحضرين بالعلاج المعتاد- بذات الرئة بآليات مختلفة، ثلثاها خمجي، ومن الأسباب الأخرى لإصابة الرئة: وذمة الرئة، والصمة الرئوية، والنزف داخل الأسناخ، والإصابة السنخية البروتينية. يجب إجراء الغسيل القصبي السنخي وتنظير القصبات باكراً والبحث عن المتكيسة الكارينية (الجؤجؤية) pneumocystis carinii إن سمحت حالة المريض وذلك قبل البدء بالـ pentamidine.

بعد الشهر الثالث من الزرع تنخفض الغلوبولينات المناعية ويوصى بتعويض النقص إذا كان أقل من 3غ/ل، أثبت لقاح المكورات الرئوية والمستدمية الدموية المزدوجة (الشهر 3-6-12) بعد الزرع الغيري فعاليته إذا أعطي باكراً، ويبدو أنه لا يتأثر بوجود ارتكاس الغريسة ضد الثوي.

إن الإصابة بالفطور الغازية invasive fungal infection من الأسباب المهمة للمراضة والوفيات، إذ تقدر نسبة حدوثها بـ 10-25% بعد زرع النقي الغيري ونسبة الوفيات فيها عالية تصل لأكثر من 70%، وتسبب المبيضات البيض Candida والرشاشيات Aspergillus معظمها. يؤهب لها نقص العدلات الشديد والمديد والمعالجة بالستيروئيدات فترة طويلة. يُنقص الهواء المنقى بالمراشح عالية الفعالية أو بالضغط الإيجابي الإصابة بالفطور الرشاشية كثيراً ولاسيما في الزرع الغيري، والوقاية بالـfluconazole  أصبحت حالياً أقل فعالية وربما يفضل الـ itraconazole.

إذا استمرت الحمى بعد 3-5 أيام من المعالجة بالصادات تبدأ المعالجة التجريبية empirical strategy بمضادات الفطور مع إجراء الاستقصاءات الضرورية المخبرية والشعاعية، وقد سمح تقصي الفطور المنوالي - بالبحث عن المستضدات في الدم والتصوير المقطعي المحوسب - بالانتقال من المعالجة التجربية إلى ما يسمى المعالجة الاستباقية pre-emptive، ولا ننسى أن الحمى هي من علامات ارتكاس الغريسة ضد الثوي.

أثبت الـ voriconazole - وهو قاتل للفطور من الجيل الثاني- فعاليته في معالجة الفطور الرشاشية والمبيضات غير البيض وعديد من الفطور النادرة، ومع أن فعاليته تفوق الـ amphotericin يتطلب استعماله مراقبة وخبرة. علماً أن الإصابة بالفطور الرشاشية هي أكثر سبب للوفيات بالأخماج الفطرية فيمن أجري لهم الزرع الغيري، والرئة هي أكثر مكان للإصابة.

تكثر الإصابة بالڤيروسات بعد زرع النقي وقد تهدد الحياة، ولاسيما إصابة الرئة أو الكبد أو الجملة العصبية المركزية في الذين أجري لهم الزرع الغيري.

الخمج بڤيروس الحلأ البسيط herpes simplex (HSV) شائع جداً، يصعب التمييز سريرياً بين إصابة الأغشية المخاطية به والتهاب الأغشية المخاطية المحدث بالأدوية الكيميائية، وهي فضلاً عن ألمها مدخل للجراثيم، ويوصى بالوقاية بالـ acyclovir عند المرضى إيجابيي المصل.

الخمج بالڤيروس المضخم للخلايا: (cytomegalovirus (CMV لما كانت الإصابة به خطرة تستطب المعالجة الوقائية والاستباقية preemptive التي تبدأ بالمعالجة بالـ ganciclovir أو الـ valganciclovir في المرضى ذوي الخطورة العالية كالزرع الغيري مع عدم توافق الزمر النسيجية؛ لأن إعطاءه للمرضى عامة أدى إلى تأخير استعادة المناعة وحدوث الخمج بالـCMV متأخراً ولم يحسن البقيا. تتضمن الوقاية نقل المشتقات الدموية سلبية الفيروس أو إزالة الكريات البيض بالمراشح الخاصة.

الخمج بفيروس ابشتاين Epstein-Barr والأدواء اللمفاوية التكاثرية قد تهدد حياة المرضى المجرى لهم الزرع الغيري، والمعالجة الاستباقية في هؤلاء المرضى هي بالـ rituximab للوقاية من اللمفومات بعد الزرع.

تحدث إصابات بڤيروسات عديدة أخرى كڤيروس الحلأ البسيط وڤيروس الحماق والڤيروسات الغدية adenovirus التي تسبب أخماجاً منتشرة في حالات الزرع الغيري، ومع حدوث تراجع تلقائي أحياناً تزداد خطورتها  عند الأطفال مع زرع غير موافق بالزمر النسيجية. يفيد الـribavirin ،  cidofovirللمعالجة الاستباقية.

أخماج أخرى: الإصابة بالمقوسات toxoplasma تحدث في 6% من المرضى، وتتفعل بسبب ارتكاس الغريسة ضد الثوي. يجب الوقاية من إصابة الرئة بالمتكيسات الكارينية pneumocystis carinii في الزرع الغيري مدة تزيد على 6 أشهر حين استمرار التثبيط المناعي، ولما كان الـ trimethoprim-sulfamethoxazole لا يستطب نظراً لسميته النقوية يعطى الإرذاذ بالـ pentamidine.

ج- ارتكاس الغريسة ضد الثوي:graft versus host disease (GUHD)  هو أكثر مضاعفات زرع النقي الغيري حدوثاً بالرغم من كابتات المناعة التي تعطى وقائياً ومن كون المتبرع مطابقاً في الزمر النسجية وشقيق الأخذ، وذلك نتيجة التفاعل بين اللمفاويات التائية الناضجة للمتبرع والخلايا المقدمة للمستضد antigen presenting cells (APCs) في المريض، وهذا الارتكاس خاص بزرع النقي والخلايا الجذعية الدموية لاحتواء الغريسة على الخلايا اللمفاوية. حدد Billingham منذ عام 1966 الشروط الثلاثة الواجب توافرها لظهور الـ GVHD وهي: إعطاء خلايا قادرة مناعياًimmunocompetent  ، وعدم التطابق النسجي بين المتبرع والمتلقي، وأخيراً عدم قدرة المتلقي على تدمير الخلايا المزروعة أو المنقولة أو شلها.

الآلية الإمراضية المناعية: الآلية معقدة، تتعرف الخلايا الفعالة مناعياً الموجودة في الغريسة (من المتبرع) أو التي تتولد بعد الازدراع engraftment خلايا المريض وأنسجته (الثوي) لأنها غريبة وتحرك هجوماً مناعياً ضدها. فبعد زرع النقي تقوم الخلايا التائية للمتبرع بمهاجمة أنسجة الثوي المختلفة بمستضداتها وخاصة الـ HLA، ورغم ذلك يحدث هذا الارتكاس بعد الزرع المتطابق بالـHLA  حتى لو كان من الإخوة وذلك لوجود اختلاف وراثي في بروتينات بعض مستضدات الصنف الأول للزمرة النسيجية تسمى مستضدات التوافق النسجي الصغرى mismatches minor histocompatibility antigens  تؤدي إلى GVHD  شديد عند الكهول، ولكن الخلايا الخبيثة قد تتفرد بها دون السليمة مما يجعلها هدفاً لرفض الغريسة للابيضاض أو اللمفوما   graft versus leukemia (GVL) وبالتالي الشفاء. ومع أن اللمفاويات التائية للمتبرع غير مرغوب بها لإحداثها ارتكاس الغريسة ضد الثوي فإنها نافعة للازدراع engraftment وذلك بالوقاية من رفض المريض بما تبقى من جهازه المناعي لخلايا الغريسة. يمكن تلخيص الآلية المناعية للـ GVHD الحادة بثلاث مراحل:

* تأثير التحضير: يؤدي علاج التحضير وما ينجم عنه من إطلاق كمية كبيرة من السيتوكينات الالتهابية إلى كشف مستضدات التوافق النسجي للثوي مما يسهل تعرفها.

* تفاعل خلايا المتبرع التائية مع خلايا الثوي المقدمة للمستضد APCs يؤدي إلى إفراز السيتوكينات التي تزيد من تكاثر الخلايا التائية.

* الوسيطات الالتهابية: هذه المرحلة معقدة، تنفذها خلايا عديدة منها اللمفاويات السامة للخلايا cytotoxic effector cell (CTLs)، والقاتلة الطبيعية NK واللمفاويات الكبيرة ذات الحبيبات، مما يؤدي إلى إطلاق العديد من السيتوكينات مثل IL1, TNF-a- والـ nitric oxide من البلاعم، والتفاعل الحادث يؤدي إلى أذية الأعضاء (الشكل 5).

الشكل (5) آلية ارتكاس الغريسة ضد الثوي

التصنيف: تبدل التصنيف التقليدي بين حاد يحدث خلال مئة يوم الأولى من الزرع، ومزمن يحدث بعد ذلك؛ لأن الحاد قد يدوم أو يتكرر أو يبدأ متأخراً بسبب التحضير ناقص الشدة، وكذلك المزمن قد يبدأ باكراً، لهذا يفضل التفريق بحسب الآليات والأنسجة المستهدفة والعلاج.

(1)- الشكل الحاد acute (aGVHD): يحدث بسبب اللمفاويات التائية الموجودة في الغريسة والفعالة مناعياً immunocompetent، تراوح نسبة حدوثه بين 10-80% بحسب عوامل الخطورة.

الأعراض والتشخيص: الجلد والأنبوب الهضمي والكبد هي الأعضاء المستهدفة، وقد تصاب الأنسجة المولدة للدم أو الرئة، مع وجود أعراض عامة كالحمى والوهن ونقص الوزن.

- تحدث الإصابة الجلدية (الشكل 6) في أكثر من 90% من الحالات وتتظاهر باندفاعات حمامية حطاطية (الشكل 7- أ) تبدأ على الراحتين والأخمصين وقد تظهر فقاعات (الشكل 7- ب) أو توسف مؤلمة وحاكة، تفيد خزعة الجلد في التشخيص إذا اقترنت بالتلوينات المناعية أو بالدراسة بالمجهر الإلكتروني.

الشكل (6) إصابة الجلد بعد أسبوعين من الزرع تم عزل Fusarium		الشكل (7) أ- اندفاع حمامي حطاطي. ب- فقاعات جلدية

- وتبدأ الإصابة الهضمية بغثيان وإسهالات غزيرة مدماة أحياناً، وأحياناً ألام بطنية شديدة، قد تساعد خزعة المعدة والأمعاء على تشخيص الإصابة وتمييزها من الإصابات بالڤيروسات كالـCMV، وقد يحتاج المريض إلى التغذية الوريدية الكاملة في الحالات الشديدة.

- تتظاهر الإصابة الكبدية بركودة صفراوية، وتجرى الخزعة حين صعوبة التفريق بينها وبين إصابة ڤيروسية أو دوائية.

تصل نسبة حدوث ارتكاس الغريسة ضد الثوي الحاد إلى20-50% من المرضى في الزرع المتماثل الزمر النسيجية identical HLA بين الإخوة وذلك بحسب برنامج الوقاية، وإلى 64% حين يكون المتبرع غير قريب ولو كان مماثلاً بالزمر النسيجية، تحدث الوفيات العالية بسبب أذية الأعضاء وكثرة الأخماج، حين يتظاهر هذا الارتكاس فإن استجابته للعلاج الأولي هي أهم منبئ عن البقيا.

الوقاية: تكون الوقاية من الـGVHD   بالتنميط الدقيق لـDNA  للمتبرع والمريض وخاصة إذا كانت الـGVL  لا ضرورة لها (فقر دم لا مصنع، أو أمراض وراثية استقلابية)، وبعلاج المريض في أثناء التحضير إذ تتبع معظم المراكز حالياً مشاركة دوائية بين مثبط للكالسينورين مثل الـ tacrolimus,cyclosporin، وشوط قصير من الـ (MTX) methotrexate  الذي أثبت أنه يحقق أحسن توازن بين الـ GVHD والـ GVL حين يكون المتبرع من الإخوة المتماثلين بالـ HLA للمريض، أما في الزروع عالية الخطورة فإن الـ sirolimu إضافة إلى الـ tacrolimus مع الـ MTX أو من دونه أدى إلى ازدراع جيد.

العلاج:

* الخط الأول: يؤدي إعطاء الميتيل بريدنيزولون MP بمقدار 2ملغ/كغ/يوم مدة 7-14يوماً مع مثبط للكالسينورين إلى استجابة كاملة في 25-40% من الحالات الخفيفة أو متوسطة الشدة، وطبعاً تقل نسبة الاستجابة في الإصابات الشديدة وتختلف الاستجابة بين عضو وآخر وباختلاف المرضى.

* الخط الثاني: جرب العديد من كابتات المناعة حين يخفق الخط الأول ولا يوجد خطة واضحة للمعالجة، تراوح نسبة الاستجابة الكاملة والجزئية بين 35-70%، والبقيا مدة 6-12شهراً هي30% تقريباً، قد تفيد المعالجة الضوئية حين تكون الإصابة الجلدية هي الراجحة. ومن المهم جداً إنقاص الستيروئيدات ووقاية المريض من الأخماج.

* المعالجة الداعمة مهمة جداً، تغذية وريدية كاملة غنية، إضافة إلى المسكنات الشديدة والوقاية من الأخماج، ومع ذلك تبقى الأخماج السبب الرئيسي للوفيات، والخلاصة أن إنذار الـGVHD  يرتبط بدرجتها وباستجابتها للعلاج.

(2)- الشكل المزمن chronic (cGVHD):  هو السبب الأساسي للمراضة المتأخرة والوفيات غير المرتبطة بالنكس، وتحدث الإصابة بعد 100-300 يوم بعد الزرع وتستمر عدة سنوات وذلك بعد تكوين لمفاويات تائية من الخلايا الجذعية للمتبرع ناجمة عن زرع النقي، قد يسبقها الشكل الحاد أو لا يسبقها، وتشبه الأعراض أمراض المناعة الذاتية، وتقسم إلى محدودة ومنتشرة.

 يوضح الجدول (رقم3) علامات وتشخيص الـ cGVHD الذي اقترح منذ عام 2005 والذي يميز بين العلامات المشخصة diagnostic signs والمميزة distinctive (لا تكفي وحدها للتشخيص) وغير النوعية وأخيراً المشتركة بين الحاد والمزمن (الشكلان 8 و9).

الشكل (8) زوال الاصطباغ واضطراب الأظافر		الشكل (9) شكل شديد من cGVHD إصابة مفصلية وترية.

الإنذار والوقاية والمعالجة: مع أن حدوث الـGVHD   الحاد هو أكبر نذير لحدوث الـ cGVHD المزمن، فإن الوقاية من الشكل الحاد بمثبطات المناعة لم تقلل من حدوث الشكل المزمن، ومن عوامل الخطورة أيضاً إضافة إلى ما ذكر سابقاً (كالعمر المتقدم والمتبرع، وعدم التوافق النسجي، وعدم قرابة المتبرع من المريض، ومصدر الخلايا الجذعية)، يذكر حقن المريض بدفعات من لمفاويات المتبرع donor lymphocyte infusion (DLI)، والخمج بالـ CMV، وضخامة الطحال وأخيراً الاستجابة للمعالجة الستيروئيدية الباكرة.

يحتاج أكثر من نصف المرضى الذين لديهم إصابة أكثر من ثلاثة أعضاء إلى العلاج مدة سنة إلى ثلاث سنوات، والخط الأول منذ 20سنة هو الستيروئيد prednisolone مدة أسبوعين يخفض تدريجياً بحسب الاستجابة إضافة إلى cyclosporin A (CsA)، ويتابع العلاج مدة 12شهراً ولو كان التحسن كاملاً، وحين عدم التحسن أو التطور إلى الأسوأ يمكن تطبيق طرائق أخرى مثل: المعالجة الكيميائية والضوئية بالأشعة فوق البنفسجية خارج الجسم كالـ psoralen ultraviolet (PUVA)، تشعيع خفيف لكامل الجهاز اللمفاوي total lymphoid irradiation (TLI)، وأدوية كالـ tacrolimus, MMF، thalidomide،   rituximabوغيرها.

يسبب الخمج معظم الوفيات عند هؤلاء المرضى؛ لذا يجب الوقاية من الإصابة بالمكورات العقدية الرئوية والمستدمية النزلية Hemophilus influenza بالصادات أو باللقاح، أما ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية Pneumocystis pneumonia فيجب الوقاية منها عند كل المرضى قيد العلاج بمثبطات المناعة فترة طويلة. يعطى المرضى الذين لديهم إصابة كبدية الـ ursodeoxycholic acid، ودموع صناعية في جفاف العين، وأدوية للوقاية من ترقق العظام. ولهذا يجب مقاربة المريض من قبل اختصاصات مختلفة عديدة وذلك لحسن رعايته. وأخيراً أظهرت الدراسات الاستعادية retrospective أن نسبة الباقين على قيد الحياة فترة طويلة يراوح بين 10-30% من المرضى، وذلك بسبب الخمج والخباثات الثانوية، مما يؤكد أهمية التشخيص المبكر وتطبيق علاج فعال الذي يحسن من إنذار مرضى الـ cGVHD.

2- مضاعفات زرع النقي البعيدة (المتأخرة) والعناية بالناجين:

أ- المضاعفات غير الخبيثة:

* العين: وهي تصيب الجزء الأمامي من العين، وأكثرها الساد الذي يحدث بعد 3-4 سنوات من تشعيع كامل الجسم  total body irradiation (TBI) وجفاف الملتحمة والقرنية مقلداً داء جوغرين، أو تصيب الجزء الخلفي وهي أذية الشبكية الوعائية التي تكثر أيضاً بعد تشعيع كامل البدن مع الـCsA  وذمة القرص البصري، ونزوف الشبكية والتهابها.

*> الرئة: تحدث إصابة حاصرة بعد 3-6 أشهر من الـ TBI، كما أن المعالجة الكيمائية والخمج من عوامل الخطورة، وهي عادة لا عرضية وتتراجع غالباً بمدة سنتين، ولكنها قد تتطور وتؤدي إلى الوفاة.

* العظام والمفاصل: تأتي النخرة اللاوعائية لمفصلي الوركين في مقدمة الإصابات المفصلية وتحدث عند 4-10% من المرضى، الكورتيكوستيروئيد هو المسبب الأساسي ثم تشعيع كامل البدن، أما تخلخل العظام osteoporosis فهو مسبب نسبياً ويتعلق بزمن تناول المريض للكورتيكوستيروئيد والـ CsA, tacrolimus، وتحدث الكسور التلقائية في 10% من المرضى.

* الجلد: يجب تجنب ضياء الشمس، أو وضع كريم واقٍ من الشمس.

* الغدد الصم:

* الغدة الدرقية: قصور درقية تحت سريري ولاسيما بعد الـ TBI خلال السنة الأولى بعد الزرع، يعاير الـ TSH كل ثلاثة أشهر، وغالباً ما يتراجع تلقائياً.

* المناسل: إن قصور المبيض والخصية هو نتيجة متأخرة للمعالجة قبل الزرع والتحضير. يحدث قصور المناسل عند 70% من الأطفال المعالجين بزرع النقي، ولذلك من المهم عيارLH ،  FSHفي عمر الـ 8 سنوات للإناث و9 سنوات للذكور لمعرفة توقيت البدء بالمعالجة المعيضة لما لها من تأثير في نمو الطفل النهائي وطوله. وبعد اكتمال البلوغ ينصح بإيقاف المعالجة المعيضة مؤقتاً لاحتمال حدوث الشفاء التلقائي.

* الإخصاب: يستعيد نحو 10-20% من المرضى الإناث والذكور وظيفة الغدد التناسلية بعد الـ TBI، ويحدث الحمل عند   > 3% من النساء، في حين يندر شفاء الذكور.

في الزرع التالي لأمراض الدم السليمة كفقر الدم اللامصنع فإن التحضير بالـ CTX من دون الـ TBI تعود بعده وظيفة المبيض عند نصف النساء الناجيات ويحدث الحمل عند 25% ولاسيما إذا كانت المرأة تحت سن الـ 25، وكذلك الأمر تقريباً عند الذكور. وفي التلاسيميا من الشائع  قصور المناسل بسبب الهيموسيديروز hemosiderosis والتحضير بالـ BuCy كما أن الحمل نادر جداً.

* النمو: من الصعب تحديد العوامل المؤثرة نظراً لتعددها وتداخلها، فالمعالجة الكيميائية داخل السيساء لها تأثير سيئ في النمو ولاسيما في الأطفال > 6 سنوات عندما يضاف إليها تشعيع القحف والنخاع الشوكي، وقد يحتاج بعض الأطفال إلى العلاج بهرمون النمو بعد سنتين من زرع النقي.

* القلب والدوران: قد يحدث اعتلال العضلة القلبية أو اضطراب النظم بسبب المعالجة الكيميائية أو تشعيع المنصف، وقد يحدث تصلب الشرايين أو إصابة شرايين القلب أو الدماغ.

* الكبد: يحدث التهاب الكبد المزمن C وتراكم الحديد وقد يحدث التشمع.

* العصبية والنفسية: قد يؤدي تشعيع القحف والمعالجة الكيميائية داخل السيساء إلى اعتلال المادة البيضاء leukoencephalopathy، وكذلك قد تؤدي المعالجة الكيميائية والـ cGVHD إلى التهاب أعصاب محيطي.

* الأخماج المتأخرة.

ب- الخباثات الثانوية: تقسم إلى ابيضاض الدم، ولمفوما، وأورام صلبة، وتختلف الإصابات بحسب الزرع، فبعد الزرع الذاتي تكثر عسرة تصنيع النقي والابيضاضات في حين تكثر اللمفومات بعد الزرع الغيري.

* الأدواء اللمفاوية التكاثرية بعد الزرع post-transplant lymphoproliferative disorders (PTLD): ومعظمها بعد الزرع الغيري، تحدث اللمفومات البائية وسطياً بعد 5-6 أشهر من الزرع الغيري بنسبة 1% تقريباً، وهي غالباً على حساب خلايا المتبرع ومرتبطة بڤيروس الـEBV. وأمكن بعيار ڤيروس ابشتاين بار الكمي وتزايده وضع تشخيص للخمج وللمفوما وعلاجها على نحو باكر جداً، ويعطى المريض حالياً في بعض الدراسات أضداداً ضد اللمفومات البائية كالـ rituximab علاجاً استباقياً للمرضى عالي الخطورة.

* الأورام الصلبة: تظهر وسطياً بعد 5-6سنوات من الزرع، وتزداد نسبة الإصابة ثمانية أمثال إذا عاش المريض 10 سنوات، ولاسيما في الأورام القتامينية، وأورام جوف الفم والكبد، والجملة العصبية المركزية والدرق والعظام، وأورام النسج الضامة. وكذلك تزداد الخطورة عند الشباب. ونسبة حدوث الأورام الصلبة أعلى بعد الزرع للمصابين بالابيضاض وأخفض في المصابين باللمفومات أو فقر الدم اللامصنع، وللمعالجة الكيميائية والشعاعية قبل الزرع شأن مهم في إحداث الأورام.

الصحة العامة وجودة الحياة quality of life (QoL): يعود معظم المرضى الناجين من الزرع بعد 5 سنوات إلى حياتهم الدراسية أو المهنية بصحة مقبولة وباندماج اجتماعي جيد، ولكن تبقى نسبة الوفاة 10 أمثال المتوقع بحسب العمر، وأسباب الوفاة المتأخرة عديدة منها: نكس المرض الأصلي الخبيث، cGVHD، والأخماج، وخباثات ثانوية، ومضاعفات قلبية ورئوية، والقليل منهم من يرتبط بقرين، ومعظمهم يشتكي من اضطراب النوم ومن التعب سواء بعد الزرع الذاتي أم الغيري وتعترضهم صعوبات في المحافظة على العمل. وتدل الإحصائيات على أن أقل من نصف المرضى يعودون على المدى البعيد إلى حياة طبيعية.

إن الذي أجري له زرع النقي الغيري مريض يحتاج إلى تعهد مدى الحياة للعناية به من قبل نفسه ومن ذويه وطبيبه المعالج والمختص والرعاية الصحية.

تاسعاً- تسريب لمفاويات المعطي donor lymphocyte infusion (DLI):

هو معالجة مناعية مكتسبة adoptive immunotherapy بعد النكس في المرضى الذين أجري لهم زرع النقي الغيري، وذلك لتجنب اللجوء إلى الزرع ثانية. تؤخذ الخلايا اللمفاوية من المتبرع مجدداً وتسرب للمريض أو تكون محفوظة مجمدة منذ القطف. وأكثر ما تطبق هذه الطريقة في الابيضاض النقوي المزمن CML إضافة إلى العديد من الخباثات ولاسيما بعد التحضير ناقص الشدة إذ يحتاج ثلث المرضى إلى تكرار التسريب مرة إلى ثلاث مرات، قد يؤدي الحقن إلى حدوث aGVHD و cGVHD في60% من المرضى وسطياً وهي تستجيب للعلاج غالباً.

عاشراً- المرض المتبقي، النكس، الخيمرية minimal residual disease (MRD) chimerism, relapse:

سمحت تقنيات البيولوجيا الجزيئية بإدخال مفهوم الهجوع الصبغي، وأكثرها تطبيقاً التنميط المناعي بطريقة قياس الانسياب الخلوي flow cytometry، والفلورة بالتهجين FISH والـ PCR، وإن دراسة المرض المتبقي بعد المعالجة أو كشف النكس باكراً بالطرق السابقة يسمح بمعالجة إنقاذية salvage مما يطيل البقيا من دون مرض disease free survival (DFS). إن دراسة الـMRD  مثلاً عند الأطفال المصابين بالابيضاض اللمفاوي الحاد بعد المعالجة الكيميائية سمح بتحديد فئة ذات خطورة عالية تستفيد من العلاج بزرع النقي باكراً، وكذلك الأمر في الابيضاض النقوي الحاد M3 عند الكهول.

إن مصطلح الخيمرية بعد زرع النقي الغيري يقصد به نسبة خلايا المتبرع إلى المتلقي التي تتبدل مع الوقت، وتكون وفق إحدى الفئات الأربع المبينة في الجدول (4).

تسمح دراسة الخيمرية بعد الزرع الغيري بتوقع رفض الزرع (فقر الدم اللاتنسجي) أو اقتراب النكس (ابيضاض دم)، ولها أهمية كبيرة بعد الزرع بتحضير ناقص الشدة.

حادي عشر- اللقاحات واستعادة المناعة immune reconstitution بعد الزرع:

 ما زال موضوع اللقاحات بعد الزرع مختلفاً عليه، والمبدأ العام أن اللقاحات الحية ممنوعة على نحو دائم، وأن الاستجابة المناعية الخلوية والخلطية للقاح ضعيفة في السنة الأولى بعد الزرع، وأن استعادة المناعة تحتاج إلى أكثر من سنة أو اثنتين. وفي غياب الـ GVHD وعدم إعطاء مثبطات المناعة بعد الزرع الغيري يوصى بالتمنيع الفعال ضد الكزاز والدفتريا وشلل الأطفال لكل مرضى الزرع بسبب فقدان المناعة النوعية لهذه العوامل الممرضة بالرغم من قلة مصادفتها، أما اللقاحات الحية فتعطى بعد السنتين. إن معرفة مستوى استعادة المريض لمناعته بتنميط اللمفاويات يساعد على معرفة الوقت المناسب للتمنيع الفاعل، وعموماً ينصح بما يلي:

يعطى المريض بعد الزرع الغيري وفي غياب الـ GVHD الحاد والمزمن بعد 12 شهراً: ذيفان الديفتريا والكزاز، ولقاح الشلل غير الفعال (لا يعطى اللقاح المضعف الفموي)، والرئويات II (ويكرر كل 6 سنوات)، والمستدمية، والمكورات السحائية A وC، ولقاح الإنفلونزا سنوياً، وينصح بترك فترة أسبوعين بين كل لقاحين. أما بعد السنتين فيمكن إعطاء اللقاحات الحية كالحصبة والنكاف، والحماق والحصبة الألمانية تدرس بحسب كل مريض، أما لقاح السل فممنوع إعطاؤه. أما بعد الزرع الذاتي فيعطى المريض اللقاحات بعد السنة الأولى.

ثاني عشر- تخريج المريض ومتابعته:

يجب أن تكون حرارة المريض طبيعية، وأن يزداد وزنه، ويستطيع تحمل غذاء الحمية الطعامية وتناول 2-3 ل سوائل يومياً عن طريق الفم، وكذلك الأدوية ولاسيما في الزرع الغيري، ويكون الخضاب < 10غ/دل، والعدلات < 1000/ملم3 والصفيحات < 25000/ملم3.

يعلم المريض وذووه بأهمية المتابعة وظهور أول عرض لخمج، وإجراء التحاليل المخبرية مرتين أسبوعياً للدمويات والشبكيات والكيمياء وعيار الـ CyA، وأسبوعياً للمغنزيوم والتخثر والـCRP  وتحري الـCMV بحسب الحالة السريرية.

التصنيف : أمراض الدم

النوع : أمراض الدم

المجلد: المجلدالثامن

رقم الصفحة ضمن المجلد : 253

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية