اضطرابات النقي التكاثرية: كثرة صفيحات الدم الأساسي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

اضطرابات النقي التكاثرية: كثرة صفيحات الدم الأساسي

اضطرابات نقي تكاثريه: كثره صفيحات دم اساسي

bone marrow proliferative disorders: essential thrombocythemia - troubles prolifératifs de moelle osseuse: thrombocythémie essentielle

آفات الكريات البيض الخبيثة

اضطرابات النقي التكاثرية

كثرة صفيحات الدم الأساسي

وسمة عشماوي

الإمراض

الصورة السريرية

الموجودات المخبرية

التشخيص

المعالجة

كثرة صفيحات الدم الأساسي essential thrombocythemia (ET) هو المرض الأكثر ندرة بين فئة الأمراض المسماة أدواء تكاثر النقي myeloproliferative disease، ومنها كثرة الكريات الحمر polycythemia vera وابيضاض الدم النقوي المزمن (CML) وتليف النقي (MF) ويميز منها بما يلي:

1- زيادة صفيحات الدم زيادة ثابتة مزمنة ومستمرة لعدة سنوات (غالباً ما تتجاوز 600000 صفيحة/ملل).

2- زيادة كثافة خلوية النقي مع نشاط تكاثر الجمل الدموية الثلاث نشاطاً واضحاً ولاسيما جملة النواءات megakaryocytes التي تبدي تغيرات لا نموذجيةatypical .

3- غياب كثرة كريات الدم الحمر erythrocytosis.

4- الفوسفاتاز القلوية في الكريات البيض سوية أو مرتفعة.

5- غياب صبغي فيلادلفيا Philadelphia chromosome.

6- الميل لوجود ضخامة طحال وزيادة الألياف بالنقي.

7- غياب الأمراض التي يمكن أن تسبب كثرة صفيحات الدم على نحو ثانوي (ارتكاسي).

ترتفع صفيحات الدم في غالبية مرضى الـ ET ارتفاعاً طفيفاً مع انحراف نحو الأيسر أو من دون ذلك، وتشاهد ضخامة طحال متوسطة الشدة في نصف المرضى وفقر الدم الخفيف الشدة في الكثير من المرضى.

وصفEpstein وBoedl المرض أول مرّة عام 1934. ومن مرادفات اسم المرض فرط صفيحات الدم الأولي وفرط صفيحات الدم النازف.

نسبة الحدوث 0.1 لكل 100000 مع تساوي نسبة إصابة النساء والرجال.

العمر المتوسط للإصابة - كما في باقي أدواء النقي التكاثرية - في الكهولة المتأخرة من 50 إلى 60 سنة، ولم تذكر إصابات عائلية.

الإمراض:

غير معروف على نحو دقيق، فقد دلت دراسات كثيرة على عدم تجانس الآلية الإمراضية؛ إذ يكون الخلل مرتبطاً بنسيلة وحيدة للخلايا الجذعية الدموية في بعض المرضى في حين يكون متعدد النسيلة في مرضى آخرين.

ومن جهة أخرى، ليس في الإمكان ربط الآلية الإمراضية لهؤلاء المرضى بخلل كمي أو نوعي في الثرمبوبويتين thrombopoietin (TPO) أو مستقبلاته إذ إن (TPO) المصل كان سوياً أو قليل الارتفاع في الـET وغير مختلف عن مثيله في مصل الشاهد أو مصل المرضى الذين يعانون كثرةَ صفيحات الدم الإرتكاسي.

الصورة السريرية:

يكشف المرض مصادفة في بعض الحالات في سياق اكتشاف ارتفاع صفيحات ضمن صيغة دموية مطلوبة لسبب ما إذ يكون المرض لاعرضياً؛ لكن أغلبية المرضى عرضيون عادة.

أكثر الأعراض شيوعاً النزوف التي تتوضع غالباً في الأغشية المخاطية للسبيل المعدي المعوي (نزوف هضمية) والغشاء المخاطي للأنف والبلعوم (الرعاف). أما النزوف الجلدية التي تميز نقص الصفيحات أو هشاشة الأوعية كما في الكدمات والنمشات والفرفريات فغير مألوفة في الـET. قد تتظاهر النزوف أحياناً بعد المداخلات الجراحية أو قلع الأسنان، وتعود هذه الاضطرابات النزفية إلى خلل في وظيفة الصفيحات platelets dysfunction واضطراب في التصاق (تكدس) الصفيحات aggregation.

قد يتظاهر المرض في حالات أخرى بالخثارات الشريانية أو الوريدية، وهنا يتعلق الأمر بانسداد الأوعية الكبيرة والشرايين المحيطية وشرايين الأحشاء (احتشاء عضلة القلب مضاعفة مألوفة)؛ لكن خثارات الأوعية الدقيقة هي الأكثر شيوعاً غالباً، وتتظاهر باضطراب توعية النهايات (الشعور ببرودة أو حرارة في نهايات الأصابع) والأحداث الخثارية الدماغية (السكتة الدماغية أو نوب نقص التروية الدماغية العابرة)، والصمات الرئوية عرض شائع. وكذلك انسداد أوعية البطن الكبيرة (انسداد وريد الباب) واحتشاء الطحال واحتشاء الأوعية المساريقية والأوردة فوق الكبد (بود - كياري).

يتضخم الطحال في 30% إلى 50% من المرضى، وتكون الضخامة خفيفة إلى متوسطة الشدة، ولا تصل إلى الضخامات الشديدة أو العرطلة المشاهدة في بقية أدواء النقي التكاثرية كابيضاض الدم النقوي المزمن وكثرة الكريات الحمر.

هناك أعراض شائعة نسبياً في سياق المرض كوجود قرحات هضمية في 40% من المرضى، وشعور الخدر أو النمل أو الحرارة في نهايات الأطراف في نحو 50% من المرضى، كما يذكر الصداع أحياناً مع ارتفاع الضغط الشرياني المرافق أو من دون ذلك.

الموجودات المخبرية:

أهم الموجودات الأساسية ارتفاع صفيحات الدم التي يمكن أن تصل حتى خمسة ملايين صفيحة/ملم.

قد تشاهد بعض الصفيحات العملاقة وحتى قطع من النواءات في الدم المحيطي، وقد تشاهد صفيحات بأشكال لانموذجية مع ميل للتجمع والالتصاق والتراص.

وبدراسة وظائف الصفيحات قد يوجد اضطراب وظائفها بشكل اضطراب التكدس (اختبار الأدرينالين- الكولاجين أو ADP). وقد يتطاول زمن النزف.

ترتفع الكريات البيض ارتفاعاًً خفيف الشدة عند 60% من المرضى بما لا يتجاوز 20 ألف كرية/ملم. وغالباً ما يوجد فقر دم خفيف الشدة صغير الكريات، الفوسفاتاز القلوية في الكريات البيض سوية أو مرتفعة قليلاً.

تحري صبغي فيلادلفيا سلبي، وحين تثبت إيجابيته فغالباً ما يتعلق الأمر بابيضاض نقوي مزمن مع ارتفاع صفيحات الدم ارتفاعاً لا نموذجياً.

يرتفع الـ LDH في 20% إلى 30% من المرضى، وكذلك يرتفع في حمض البول، وترتفع نادراً أرقام الكرياتينين.

والجدول التالي يبين النسب المئوية لأهم الأعراض والعلامات المخبرية:

- ارتفاع صفيحات الدم 100%

- ارتفاع كريات الدم البيض في الدم المحيطي 72%

- اضطرابات الأوعية الدموية الدقيقة 67%

- خثرات شريانية 48%

- ارتفاع الفوسفاتاز القلوية في الكريات البيض 40%

- صمات رئوية 33%

- تليف نقي 31%

- ارتفاع كرياتينين المصل 29%

- أعراض عصبية مختلفة 28%

- ارتفاع حمض البول في الدم 28%

- ارتفاع نازعة الهدرجين اللبنية LDH 27%

- تطاول زمن النزف 18%

- نزوف أغشية مخاطية مختلفة 13%

- خثرات وريدية 7%

تبدي دراسة نقي العظام فرط تصنع الجملة النقوية وجملة النواءات خاصة وعلى نحو أقل الجملة الحمراء. النواءات غالباً كبيرة (عملاقة) مع مظاهر سوء تصنع. ألياف النقي غير موجودة حين تشخيص المرض عادة، لكنها غالباً ما تظهر لاحقاً؛ ولكنها لا تصل إلى درجة التليف التي تكون في تليف النقي (IMF).

التشخيص:

إلى جانب الموجودات الأساسية المذكورة سابقاً، لا بد من الأخذ بالحسبان النقاط التالية:

1- تقييم حالة الأوعية على نحو منتظم بالدراسات الشعاعية والإيكودوبلر؛ ولاسيما عند الاشتباه بوجود ما يشير إلى خثارات في الأوعية الكبيرة أو الصغيرة.

2- قياس وظائف الصفيحات ولاسيما فيما يتعلق بسلامة وظيفة التكدس aggregation؛ وذلك باستخدام الأدرينالين- ADP والكولاجين.

3- يمكن اللجوء إلى الدراسات الصبغية ونفي اضطرابات النسيلة clonal للجمل الدموية أو إثباتها حين يكون التفريق عن كثرة صفيحات الدم الارتكاسي عسيراً.

التشخيص التفريقي:

يجب التفريق بين ارتفاع صفيحات الدم الأساسي وارتفاع صفيحات الدم الثانوي أو الارتكاسي المرافق لبعض الظواهر والأمراض كما يلي:

1- كثرة صفيحات الدم الثانوي الحاد reactive thrombocythemia:

أ- في أثناء الكروب stress وبعد العمليات الجراحية.

ب- النزوف.

ج- نوب انحلال الدم.

د- مرافق لبعض الأمراض الخمجية (ذات العظم والنقي أو التدرن).

هـ- حالة تخرب الأنسجة (التهاب المعثكلة الحاد أو احتشاء عضلة القلب أو الحروق أو الرضوض الشديدة).

و- بعد عمليات المجازات الإكليلية.

ز- الارتفاع السريع التالي لمعالجة نقص الصفيحات الأساسي ITP- بعد نقاهة النقي من المعالجة.

2- كثرة صفيحات الدم الثانوي المزمن:

أ- فقر الدم بعوز الحديد.

ب- فقد وظيفة الطحال التلقائية (بالاحتشاءات مثلاً) أو الجراحية (استئصال الطحال لأي سبب).

ج- الخباثات malignancy والأورام الانتقالية واللمفومات.

د- بعض الأمراض الالتهابية المزمنة كما في التهاب المفاصل الرثياني والتهاب الأوعية وداء كرون والتهاب القولون التقرحي والداء الزلاقي (البطني) والساركوئيد.

هـ- القصور الكلوي ومتلازمة النفروز الكلوي.

علماً أن ارتفاع صفيحات الدم في الأمراض المذكورة يكون متوسط الشدة، ولا يتجاوز 800 ألف صفيحة/مل، ويسهل تفريقه عن ارتفاع الصفيحات في الـ ET بوجود أعراض المرض الأصلي ووجود بعض العلامات المخبرية الموجهة مثل ارتفاع سرعة التثفل، وارتفاع الـ CRP ووجود الأضداد المصلية الخاصة بالأمراض الالتهابية.

إن تفريق الـ ET عن بقية أمراض النقي التكاثرية أصعب قليلاً بسبب تداخل الآلية الإمراضية والعلامات المخبرية؛ إذ قد يستحيل تفريقها عن كثرة الكريات الحمر الحقيقيPV اللانموذجية التي يكون فيها ارتفاع الكريات الحمر قليلاً (تالياً لنزف شديد) بسبب تشابه موجودات النقي وانخفاض مستوى الفوسفاتاز القلوية في الكريات البيض في كلا المرضين.

كذلك يصعب تفريق الـET عن داء تليف النقي (IMF) في مراحله البدئية التي ما تزال فيها ضخامة الطحال صغيرة وكذلك ألياف النقي في حدودها الدنيا، لكن الصورة السريرية تتكامل مع تقدم المرض بازدياد ضخامة الطحال لتصل إلى العرطلة (بسبب ازدياد تشكل الدم خارج النقي) وكذلك ازدياد الألياف الواضح في النقي.

المعالجة:

لا توجد معالجة نوعية تماماً للمرض، ومن المهم معرفة الوقت الذي تستطب المعالجة المثبطة لنشاط النقي؛ إذ إن هناك مرضى عدد الصفيحات لديهم عالٍ جداً لعدة سنوات من دون أعراض، ومن جهة أخرى فإن أغلب الأعراض حتى الوفيات مرتبطة في هذا المرض على نحو أساسي بالمضاعفات الخثارية أو النزفية. وفي كل الأحوال يجب معالجة هؤلاء المرضى وكذلك المرضى الذين ترتفع فيهم الصفيحات على نحو متسارع في صفيحات الدم (أكثر من 1.5 مليون صفيحة/مل).

المعالجة المثبطة للنقي:

للعلاج المثالي عقاران: البوسلفان busulfan والهدروكسي يوريا hydroxyurea، وذلك للعمل على خفض أرقام الصفيحات، ويلاحظ أن المقادير العلاجية هنا أقل من مثيلتها اللازمة لمعالجة ابيضاض الدم النقوي المزمن. وقد قل استخدام عقار البوسلفان بسبب تثبيطه غير العكوس للنقي aplasia أحياناً. يفيد عقار الأناغريليد anagrelide في خفض الصفيحات المعند على المعالجات السابقة.
المعالجة بالأدوية المؤلكلة، قد تحمل خطر حدوث نوبة ابيضاضية.
وأثبتت المعالجة بالألفا إنتر فيرون فائدتها في خفض الصفيحات لدى بعض المرضى، وسمحت بمراقبة الأرقام الدموية مراقبة دقيقة مع تأثيرها الجيد في النشاط التكاثري للنقي عموماً؛ لكن صعوبة تحمل التأثيرات الجانبية تحد من استعمالها لدى المرضى.

بقية الإجراءات العلاجية:

أثّر استخدام الأسيدساليسيليك (الأسبرين) بالمقادير القليلة (100 ملغ) في المرضى الذين يميلون إلى الأحداث الخثارية تأثيراً جيداً واضحاً بتحسين الأعراض، لكن تطبيق هذا الدواء الوقائي يجب أن يحتفظ به فقط للمرضى الذين ليس لديهم أي قصة نزفية، وزمن النزف لديهم طبيعي.

في بعض الحالات النادرة لارتفاع الصفيحات الشديد غير المسيطر عليه والذي يترافق والنزوف الشديدة المهددة للحياة أو الخثارات يمكن خفض أرقام الصفيحات على نحو إسعافي بفصل الصفيحات عن البلازما thrombapheresis. كذلك قد يستطب نقل الصفيحات السريع في حالات النزوف الشديدة.

السير والإنذار:

متوسط البقيا في الـ ET 10 إلى 15 سنة، وهو يشابه البقيا في كثرة الكريات الحمر.

السبب الأساسي للوفيات هو المضاعفات الخثارية أو النزوف الشديدة. يتطور الداء في 5% إلى 10% من المرضى إلى ابيضاض دم حاد acute leukemia. ويتطور في 3% إلى كثرة الكريات الحمر؛ وفي 4% إلى تليف النقي.