الكلية والحمل

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الكلية والحمل

كليه وحمل

kidney and pregnancy - rein et la grossesse

عبدو قشقو

معالجة الارتعاج	تأثير الحمل في الكلية
خافضات الضغط والحمل	المضاعفات التي تحدث في أثناء الحمل
تأثير الحمل في أمراض الكلية	أسباب اضطرابات تطور المشيمة

يسبب الحمل تبدلات فيزيولوجية ومرضية عديدة في الكلية كما تؤثر أمراض الكلية تأثيرات متعددة في الحمل.

أولاً- تأثير الحمل في الكلية:

-1 التبدلات التشريحية:

أ- حجم الكلية: يزداد حجم الكلية بمعدل 1- 1.5سم نتيجة زيادة التوعية الدموية وزيادة حجم النسيج الخلالي لتشربه بالماء.

ب- الركودة البولية: تحدث الركودة البولية باكراً بعد 6 أسابيع من بدء الحمل، وقد تستمر بين 6-12 أسبوعاً بعد الحمل، وتعزى إلى أسباب هرمونية وآلية (ميكانيكية)، وهي تؤهب لحدوث الأخماج البولية.

ج- توسع أجواف الكلية: تتوسع أجواف الكلية - أي الكؤيسات والحويضة وأعلى الحالب - بسبب إفراز البروجيسترون الذي يسبب نقصاً في المقوية العضلية، وقد يحدث استسقاء في أجواف الكلية اليمنى بسبب ضغط الحالب بالرحم الحامل. كما يسبب البروجيسترون أيضاً ارتخاء عضلات المثانة مما يؤدي إلى حدوث جزر مثاني - حالبي عابر.

-2 التبدلات الهيموديناميكية:

أ- الصبيب الكلوي: يزداد بمعدل 70-80% في منتصف الحمل بسبب زيادة نتاج القلب، ثم ينخفض إلى 50-60% في نهاية الثلث الثالث من الحمل.

ب- معدل الرشح الكبي: يزداد بنسبة 50% مما يؤدي إلى زيادة التصفية الكلوية للكرياتينين بنسبة 25% وكذلك لحمض البول، مما يفسر نقص الكرياتينين وحمض البول في الدم في أثناء الحمل.

ج- المقاومة المحيطية: تنقص المقاومة المحيطية بسبب التوسع الوعائي التالي لنقص استجابة الأوعية للمقبضات الوعائية كالأنجيوتنسين وزيادة اصطناع البروستاغلاندين الكلوي وأكسيد الآزوت nitric oxide (NO) والريلاكسين relaxin، وهي موسعات وعائية.

د- الضغط الشرياني: ينخفض الضغط الشرياني مباشرة بعد بدء الحمل بسبب التوسع الوعائي، ويتظاهر هذا الأخير بحمامى راحة اليد والتوسعات الوعائية العنكبوتية، ثم يعود ويرتفع بعد الأسبوع 28، ولكنه يبقى أخفض مما هو في غير الحوامل بالعمر نفسه.

-3 التبدلات الأنبوبية:

أ- البيلة السكرية: يمكن أن يسبب الحمل بيلة سكرية من دون ارتفاع سكر الدم، ويعود ذلك إلى نقص عودة امتصاص السكر في النبيب الداني.

ب- الحموض الأمينية: يزداد طرح الحموض الأمينية بسبب نقص عودة امتصاصها في النبيب الداني.

ج- البيلة اليروتينية: تزداد، وتعد طبيعية حتى 300 مغ/24 ساعة؛ بدلاً من أقل من 50 ملغ في غير الحوامل.

-4 تبدلات التوازن الحامضي - القلوي:

يسبب الحمل قلاءً تنفسياً بآليتين:

أ- زيادة إطراح شوارد الهدروجين في البول، مما يؤدي إلى نقصها في الدم.

ب- فرط التهوية بسبب إفراز البروجسترون.

-5 تبدلات الحلولية وصوديوم الدم:

> الصوديوم: ينقص مستوى الصوديوم في الدم بمعدل 5 ميلي مكافئ؛ على الرغم من زيادة احتباسه في الجسم، ويتراكم ما يقارب الـ 900 ميلي مول من الصوديوم خلال فترة الحمل بسبب زيادة إفراز الألدوستيرون.

> الأسمولية :osmolarity يسبب الحمل نقصاً في الحلولية بمعدل 10ميلي أسمول/كغ/ماء، ويعزى ذلك إلى نقص العتبة الأسمولية للهرمون المضاد للإدرار (ADH).

> حجم الدم: يزداد حجم الدم بنسبة 50%، وتكون الزيادة على حساب البلازما، وليس على حساب الكريات الحمر، مما يسبب فقر دم وظيفياً.

> الوذمات: تحدث بسبب احتباس الصوديوم وانضغاط الوريد الأجوف السفلي بالرحم الحامل ونقص الضغط الحلولي.

(الجدول 1) تغير بعض المناسب المهمة في أثناء الحمل.

المضاعفات التي تحدث في أثناء الحمل:

1- فرط الضغط الشرياني:

هو أكثر مضاعفات الحمل شيوعاً، ويصنف إلى:

أ- ما قبل الارتعاج (الانسمام الحملي).

ب- فرط الضغط الشرياني الأساسي.

ج- ما قبل الارتعاج المضاف إلى فرط ضغط شرياني مزمن أو إصابة كلوية.

د- فرط الضغط الشرياني الحملي.

أ- ما قبل الارتعاج (الانسمام الحملي):

الشكل (1) التظاهرات السريرية الحادثة في أثناء الانسمام الحملي

هي متلازمة تتميز بارتفاع تدريجي في الضغط الشرياني (< 140/90 ملمز) عند الحامل ذات الضغط الطبيعي قبل الحمل مع بيلة بروتينية. تظهر الأعراض بعد الأسبوع 20 من الحمل في المرأة الخروس على الغالب، وتختفي بعد 10 أيام من الولادة.

تبدأ الأعراض السريرية على نحو مخاتل، وهي الصداع، وتشوش الرؤية، والآلام الشرسوفية. يظهر الفحص السريري وذمة في الوجه واليدين، وارتفاعاً في الضغط الشرياني، ويظهر فحص قعر العين تضيقاً وعائياً مع وذمة ونزوف في الشبكية. ومن الشائع حدوث وذمة رئة حادة في سياق الانسمام الحملي، كما قد تظهر أعراض عصبية كزيادة ارتكاس المنعكسات.

ما قبل الارتعاج هو مرض جهازي يمكن أن يتظاهر بأعراض مشابهة لفرفرية قلة الصفيحات الأولية الأساسية أو فرفرية قلة الصفيحات الخثارية أو متلازمة هيلب HELLP، وتعرّف هذه الأخيرة بحالة ما قبل ارتعاج مع انحلال دم وارتفاع إنزيمات الكبد ونقص صفيحات ويرقان.

مخبرياً: تنخفض التصفية الكلوية بمعدل 60-80%، مما يؤدي إلى ارتفاع الكرياتينين في الدم، ويرتفع حمض بول الدم بسبب نقص تصفيته الكلوية، وكذلك ترتفع واسمات الانسمام الحملي مثل العامل المشيمي المشابه للتيروزين (fms-like tyrosine kinase1, sFlt 1) وهو مضاهٍ لعامل النمو البطاني الوعائي vascular endothelial growth factor (VEGF) وعامل النمو المشيمي placental growth factor.

الآلية الإمراضية في ما قبل الارتعاج: تشمل الآلية الإمراضية لما قبل الارتعاج الأم والجنين معاً، فالاضطرابات المبكرة في توعية المشيمة التي تحدث في أثناء الحمل تؤدي إلى نقص الصبيب الدموي في المشيمة يتلوه نقص أكسجة ثم نقص تروية المشيمة وما ينجم عنه من إطلاق عوامل النمو - مثل (VEGF) عامل النمو للخلايا البطانية - إلى دوران الأم مسببةً أذية في الخلايا البطانية تسبب بدورها ارتفاعاً في الضغط الشرياني والتظاهرات الأخرى لما قبل الارتعاج.

أسباب اضطرابات تطور المشيمة:

- (1) اضطراب في تكيف الشرايين الحلزونية في الرحم:

> في الحمل الطبيعي: تغزو خلايا الأرومة الغاذية الخلوية cytotrophoblast للمشيمة عضلة الرحم، وتصل إلى شرايين الرحم الحلزونية spiral arteries، وهي الفروع الانتهائية للشريان الرحمي الذي يغذي المشيمة والجنين، إذ تطرأ تبدلات على هذه الأوعية فيزداد قطرها، وتضعف مقاومتها، مما يسهل مرور الدم إلى المشيمة، وتبدأ هذه التبدلات في الثلث الأول من الحمل، وتنتهي في الأسبوع 18-20 من الحمل.

> في حالة ما قبل الارتعاج: تفشل الخلايا الغاذية trophocyte في اختراق عضلة الرحم، مما يمنع توسع الشرايين الحلزونية الذي يؤدي إلى نقص تروية المشيمة.

- (2) اضطراب تمايز الخلايا الغاذية: قد يكون اضطراب تمايز الخلايا الغاذية وراء فشلها في اختراق الشرايين الحلزونية، وتتداخل في هذا الاضطراب السيتوكينات cytokines وجزيئات الالتصاق adhesion molecules، وكذلك جزيئات معقد التوافق النسيجي الكبير major histocompatibility complex ولاسيما الـ HLA-G.

- (3) نقص الصبيب المشيمي: إن نقص الصبيب المشيمي هو سبب ونتيجة في حدوث الاضطرابات المشيمية كما أظهرت الدراسات التجريبية على الحيوانات، وهناك بعض الحالات المرضية التي يرافقها نقص التوعية الدموية كالداء السكري والذأب الحمامي وفرط الضغط الشرياني، وهذه كلها عوامل مؤهبة لما قبل الارتعاج، كما أن الرحى العدارية والحمل التوءمي يؤهبان لما قبل الارتعاج دون وجود نقص في الصبيب الدموي المشيمي.

- (4) العوامل المناعية: إن الذي لفت النظر للعوامل المناعية بوصفها عاملاً لاضطراب تطور المشيمة هو أن التعرض المسبّق لأضداد الجنين والمشيمة يعدّ عامل وقاية من حدوث ما قبل الارتعاج. إن ما يحدث في هذه الحالة مشابه لما يحدث في رفض الأعضاء المزروعة. فالخلايا الغاذية خارج الزغابات extravillous trophoblast (EVT) تحمل مجموعة غير طبيعية من مستضدات الهلا النمط الأول HLA class I antigens، ومن جهة أخرى تزداد فعالية الخلايا القاتلة الطبيعية natural killer (NK) التي تتعرف عادة مستضدات الهلا- النمط الأول - فزيادة فعالية هذه الخلايا يسبب نزاعاً بين جينات الأب والأم، وهناك أيضاً الخلايا الغصينية dendritic cell التي تتداخل في هذه الاضطرابات.

- (5) زيادة الحساسية للأنجيوتنسين II: لوحظ في حالات ما قبل الارتعاج زيادة في مستوى الحساسية لمستقبلات الأنجيوتنسين AT-1، الذي يؤدي إلى تحرير الكلسيوم الحر من الخلايا، وهذا بدوره يزيد من مستوى مفعّل البلاسمينوجين 1 في الخلايا، مما يضعف غزو الخلايا الغازية لعضلة الرحم.

- (6) العوامل الوراثية: إن معظم حالات ما قبل الارتعاج فرادية sporadic، ولكن يعتقد بعضهم وجود تأهب وراثي؛ نظراً لوجود قصة عائلية لما قبل الارتعاج (أم أو أخت).

معالجة الارتعاج:

- (1) الوقاية:

(أ)- الانتباه لزيادة الوزن المفاجئة.

(ب)- مراقبة الضغط الشرياني.

(ج)- مراقبة البيلة البروتينية.

(د)- الانتباه إلى أن كل ارتفاع في الضغط مع أعراض جهازية عند الحامل قد يكون انسماماً حملياً.

(هـ)- عند الشك في ما قبل الارتعاج يجب قبول المريضة في المستشفى، أما حين وجود ارتفاع في الضغط دون أعراض ما قبل ارتعاج فتعالج المريضة خارجياً.

- (2) المعالجة: تختلف المعالجة بحسب درجة ارتفاع الضغط:

> إذا كان الضغط الشرياني أقل من 140/90 ملمز، والبيلة البروتينية أقل من 500 ملغ في بول 24 ساعة، ووظيفة الكلية طبيعية (كرياتينين طبيعي)، وحمض البول في الدم أقل من 4.5 ملغ/دل (265 ملي مول)، ولا يوجد نقص صفيحات، وإنزيمات الكبد طبيعية، ولا يوجد علامات انحلال دم؛ فإن الراحة في السرير قد تكفي لخفض الضغط والسماح بنمو الجنين.

> إذا كان حجم الجنين طبيعياً يوضع استطباب إنهاء الحمل. أما إذا كان الجنين غير مكتمل النمو، فيجب متابعة الحمل مع المراقبة في مركز متخصص، وإنهاء الحمل عند تفاقم أعراض ما قبل الارتعاج.

> إذا كان الضغط الشرياني أعلى من 140/95 ملمز مع نقص وظيفة الكلية وارتفاع حمض البول في الدم وارتفاع البيلة البروتينية أكثر من 500 ملغ/بول 24 ساعة، يجب خفض الضغط إلى ما حول 140/90 ملمز، باستعمال ميثيل دوبا methyldopa وحاصرات ألفا وبيتا مثل لابيتالول labetalol فموياً، كما يجب تجنب المدرات؛ لأنها تسبب نقصاً في الحجم الفعّال. وإذا كان عمر الجنين أكثر من 32 أسبوعاً وجب إنهاء الحمل.

> إذا كان الضغط الشرياني أعلى من 160/100 ملمز، تعطى خافضات الضغط وريدياً مثل: لابيتالول والهدرالازين، ويفضل الأول على الثاني بسبب تسرع القلب الارتكاسي الذي يسببه هذا الأخير، ويجب تجنب نيتروبروسيد الصوديوم sodium nitroprusside؛ لأنه يسبب تسمم الجنين بالسيانيد. وإذا ظهرت اختلاجات أي تحول ما قبل الارتعاج إلى ارتعاج أو ظهرت أعراض متلازمة "هيلب"؛ فيجب إنهاء الحمل على الفور.

ب- فرط الضغط الشرياني الأساسي والحمل:

يزيد فرط الضغط الشرياني الأساسي من احتمال ظهور ما قبل الارتعاج وانفكاك المشيمة الباكر وتأخر نمو الجنين وأحياناً موت الجنين، وتتوقف درجة الخطورة على الأم والجنين على درجة فرط الضغط الشرياني والبيلة البروتينية.

يجب إيقاف حاصرات إنزيم الأنجيوتنسين إذا كانت الحامل تتناوله قبل الحمل، وذلك بسبب تأثيراته الجانبية كفقدان الجنين وعسر تصنع أنابيب الكلية والقصور الكلوي الحاد عند الجنين.

يجب إجراء بعض الاستقصاءات كفحص البول وزرع البول ومعايرة اليوريا والكرياتينين وسكر الدم وشوارد الدم ونسبة البروتين/الكرياتينين على عينة بول.

المعالجة: خفض الضغط إلى ما دون 140/90 ملمز، ويستعمل لذلك المثيل دوبا وحاصرات الكلسيوم وحاصرات بيتا وكذلك حاصرات ألفا وبيتا.

ج- فرط الضغط الشرياني الحملي:

يظهر في آخر الحمل، ولا ترافقه أعراض أخرى، يختفي بعد الولادة، يظهر عند عديدات الحمول والبدينات ومن لديهن قصة عائلية لفرط ضغط شرياني، وقد يظهر فرط ضغط شرياني أساسي فيما بعد.

المعالجة: راحة في السرير وخافضات الضغط السابقة الذكر.

د- ما قبل الارتعاج المضاف إلى فرط ضغط شرياني مزمن:

هو ظهور حديث لفرط ضغط شرياني قبل الأسبوع الـ 20 من الحمل أو تفاقم فرط ضغط شرياني موجود سابقاً وظهور بيلة بروتينية حديثة المنشأ أو تفاقم بيلة بروتينية سابقة، وقد يرافقه ارتفاع كرياتينين وحمض بول الدم. وينجم فرط الضغط الشرياني في هذه الحالة عن تفاقم الضغط داخل الكبيبات المتصلبة أصلاً بسبب وجود الضغط الشرياني المزمن مؤدياً إلى زيادة البيلة البروتينية أو ظهورها إن لم تكن موجودة من قبل.

خافضات الضغط والحمل:

- (1) خافضات الضغط المسموحة لسلامتها في الحمل هي:

> حاصرات ألفا وبيتا مثل لابيتالول labetalol.

> الموسعات الوعائية مثل هيدرالازين hydralazine.

> حاصرات الكلسيوم مثل أملوديبين amlodipine.

> خافضات الضغط المركزية مثل ميثيل دوبا methyldopa وكلونيدين clonidine.

- (2) أما خافضات الضغط الممنوعة فهي:

> نيتروبروسيد الصوديوم: وهو خافض ضغط وريدي فعال ولكنه يسبب هبوطاً شديداً في الضغط يؤدي إلى نقص تروية مشيمية كما أنه يحتوي على السيانيد الذي يسبب تسمم الجنين.

> المدرات: تعطى بحذر شديد خوفاً من حدوث نقص حجم السائل داخل الأوعية.

> حاصرات إنزيم الأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين: هي مضاد استطباب مطلق في أثناء الحمل بسبب التشوهات الجنينية.

-2 الأخماج البولية:

وهي المضاعفة الثانية التي تحدث في أثناء الحمل، ونسبة حدوث الأخماج البولية عند الحوامل مماثلة لما في غيرهن، ولكن تبدو أهميتها من احتمال تحولها إلى التهاب حويضة وكلية، وتتظاهر الأخماج البولية بعدة أشكال:

(الجدول 2) أكثر الجراثيم المسؤولة عن البيلة الجرثومية اللاعرضية في أثناء الحمل.

أ- البيلة الجرثومية اللاعرضية :asymptomatic bacteriuria هي خمج بولي من دون أعراض، وهي مضاعفة على درجة من الخطورة عند الحوامل؛ لأنها قد تسبب ولادة مبكرة.

التشخيص: تشخص بزرع البول، وذلك بوجود < 100000 مزرعة جرثومية في المليمتر.

العوامل المؤهبة: الركودة البولية، والجزر المثاني - الحالبي، والداء السكري، وفقر الدم المنجلي والبيئة الاجتماعية الفقيرة.

الجراثيم المسببة: تؤلف الإشريكية القولونية Ecoli 70% من الحالات، وقد تسبب المرض أيضاً جراثيم أخرى مثل الكليبسيلا والمتقلباتproteus .

المعالجة: ضرورية كيلا تتطور إلى التهاب حويضة وكلية، يمكن إعطاء الصادات التالية: أموكسيسلّين أو أمبسيلّين أوسيفالوسبورين أو النيتروفورانتوين.

مدة المعالجة: من 3-5 أيام.

ب- التهاب المثانة الحاد :acute cystitis هو التهاب حاد في غشاء المثانة المخاطي، يشخص بوجود < 100000 مزرعة جرثومية في زرع البول.

الأعراض: حرقة بولية، وزحير بولي، وتعدد بيلات، ولا يحدث ترفع حروري عادة.

الجراثيم المسببة والعلاج كما في البيلة الجرثومية اللاعرضية، أما مدة المعالجة فهي بين 7-10 أيام.

ج- التهاب الحويضة والكلية الحاد acute pyelonephritis: تبلغ نسبة حدوثه عند الحوامل 1%، وقد تصل إلى 30% حين وجود البيلة الجرثومية اللاعرضية، تزداد نسبة حدوثه بين الأسبوع 20 و28 من الحمل.

الأعراض السريرية: تعب، وحمى وعرواءات، وألم قطني.

التشخيص: وجود < 100000 مزرعة جرثومية في زرع البول.

الجراثيم المسببة: أكثرها شيوعاً الأشريكية القولونية.

المعالجة: يجب تطبيقها في المستشفى، وتكون:

> بالإماهة الجيدة عن طرق الفم والوريد (مصول).

> والصادات: الخط الأول: تعطى مركّبات السيفالوسبورين وريدياً أو بمشاركة الأمينوغلوكوزيد الوريدي ريثما تظهر نتيجة زرع البول والتحسس.

مدة العلاج: من 10-14 يوماً.

-3 القصور الكلوي الحاد:

هو مضاعفة على قدر كبير من الأهمية تتظاهر بعدة أشكال:

أ- تنخر أنابيب الكلية الحاد: يحدث إما في سياق الخمج؛ ولاسيما بجراثيم سلبية الغرام مثل المطثيات Clostridium التي تلي الإجهاض غير العقيم، وإما في هبوط الضغط في سياق الصدمة الخمجية أوالنزفية التالية لارتكاز المشيمة المعيب. يستمر الإدرار في معظم الحالات، وتتراجع الإصابة عادة خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع.

ب- تنخر قشر الكلية الحاد: أكثر أسباب تنخر القشر شيوعاً هو النزف التالي لارتكاز المشيمة المعيب، ولكن هناك أسباب أخرى كالإجهاض، والارتعاج والصمة الأمنيوسية. يشتبه بحدوث التنخر عند وجود قلة البول أو شحه، لا تتراجع الإصابة في غالب الأحيان، ويبقى عدد كبير من المرضى على التحال.

ج- القصور الكلوي الحاد بعد الولادة: يظهر في سياق المتلازمة الانحلالية - اليوريميائية hemolytic- uremic syndrome أو متلازمة قلة الصفيحات الخثارية thrombotic thrombocytopenic purpura، وهما متلازمتان متشابهتان تماماً عدا الأعراض العصبية التي تميز متلازمة قلة الصفيحات الخثارية. تظهر هاتان المتلازمتان بعد الولادة من يوم إلى عدة أشهر، وتتميز بقصور كلوي حاد وفقر دم انحلالي واضطرابات نزفية، ويمكن أن تتظاهر أيضاً بفرط ضغط شرياني وقلة البول أو شحه. ينخفض عدد الصفيحات، وتظهر اللطاخة الدموية وجود فصيمات كروية schistocytes(وتدعى أيضاً الخلايا الخوذية helmet cell). لا يوجد لهذه الآفة علاج فعال، وقد يفيد فصل البلازما في تحسين الأعراض.

د- أسباب أخرى للقصور الكلوي الحاد:

(1)- قصور كلوي حاد انسدادي: نادر الحدوث، يكون تالياً لانضغاط الحالبين بالرحم الحامل، ويتلو أحياناً الحصيات ثنائية الجانب التالية للبيلة الكلسية في سياق الحمل.

(2)- تشحم الكبد الحاد: إصابة نادرة أيضاً تتظاهر بقياء، ويرقان، وارتفاع إنزيمات الكبد، وتخثر داخل الأوعية.

(3)- متلازمة هيلب :HELLP تضم الأعراض التالية: انحلال الدم، وارتفاع إنزيمات الكبد ونقص الصفيحات.

ثانياً- تأثير الحمل في أمراض الكلية:

يؤثر الحمل تأثيراً سيئاً في الإصابات الكلوية وتختلف تأثيراته بحسب درجة القصور الكلوي ووجود فرط الضغط الشرياني قبل الحمل.

-1 القصور الكلوي:

أ- القصور الكلوي الخفيف: (كرياتينين < 1.4ملغ/ دل). قد يصل الحمل إلى نهايته من دون مضاعفات أو تدهور في وظيفة الكلية.

ب- القصور الكلوي المعتدل: (كرياتينين 1.4- 2.8 ملغ/دل). تتدهور وظيفة الكلية، ويتفاقم فرط الضغط الشرياني، وقد يحدث ما قبل الارتعاج. أما الحمل فقد ينتهي بالخداج أو بموت الجنين.

ج- القصور الكلوي الشديد: (كرياتينين < 2.8 ملغ/دل). نادراً ما تحمل المرأة في هذه الدرجة من القصور بسبب انقطاع الطمث أو الدورات الطمثية غير الإباضية. يجب تجنب الحمل في هذه المرحلة لكثرة المضاعفات كتدهور وظيفة الكلية الشديد المتسارع وتفاقم فرط الضغط الشرياني والخداج وفقد الجنين.

(الجدول 3) سلامة الصادات الأكثر استعمالاً لمعالجة أمراض جهاز البول في أثناء الحمل.

-2 البيلة البروتينية: هي عامل خطورة مهما كانت درجة القصور الكلوي.

-3 التهابات الكبيبات والكلية:

تتفاقم أعراض المرض في أكثرالحالات كما في التهاب الكبيبات والكلية بمعقدات IgA والالتهاب التكاثري الغشائي، والبؤري المقطعي. أما في الذأب الحمامي فالحمل مضاد استطباب في أثناء فترة الفعالية، وإذا حدث خارج فترة الفعالية أدى إلى تدهور وظيفة الكلية.

يسمح بالحمل عادة بعد 6 أشهر من هجوع الذأب، وتبلغ خطورة فقدان الجنين 25% من الحالات، يجب معايرة أضداد الكارديوليبين في أثناء الحمل. يسمح لمعالجته بإعطاء الكورتيزون والأزاتيوبرين azathioprine، أما السيكلوفوسفاميد فهو مضاد استطباب.

-4 الجزر المثاني الحالبي: تشتد أعراضه في أثناء الحمل.

-5 الحمل في بعض الحالات الخاصة:

أ- الحمل والتحال الدموي: يُنقص القصور الكلوي المزمن الرغبة الجنسية والخصوبة، وتبلغ نسبة حدوث الحمل أقل من 1/100، وتكون نسبة الإجهاضات مرتفعة وكذلك الخداج ونقص وزن الجنين، لذلك يجب نصح المريضات بعدم الحمل بإعطائهن مانعات الحمل. وقد يصل الحمل إلى نهايته في 40-70% من الحالات مع تقدم تقنيات التحال وتقنيات المعالجات النسائية في السنين الأخيرة. يجب تكثيف جلسات التحال الدموي وتجنب هبوط الضغط في أثناء الجلسات.

التحال الصفاقي ليس مضاد استطباب في الحمل، بل على العكس قد يكون بديلاً جيداً من التحال الدموي لعدم حدوث هبوط في الضغط وعدم وجود مميعات الدم.

ب- الحمل وزرع الكلية: تعود الوظائف الجنسية والغدية إلى المستوى الطبيعي سريعاً بعد الزرع، وتبلغ نسبة نجاح الحمل أكثر من 90%، ولكن نسبة الخداج عالية تصل إلى 45-60%. ويسمح بالحمل عادة بعد سنة من الزرع في حالات المعطي الحي وبعد سنتين في حالات المعطي المتوفى دماغياً، وتسمح فترة الانتظار هذه باستقرار وظيفة الكلية ونقص حدوث نوبات الرفض الحاد، وخفض جرعة مثبطات المناعة إلى الحد الأدنى. لا يسبب الحمل ارتفاعاً في عدد نوبات الرفض الحاد بسبب ظاهرة التحمل tolerance المناعي التي تحدث في أثناء الحمل. وقد تحدث المضاعفات التالية كنقص وزن الجنين، والتشوهات الصبغية عند الجنين أو فرط رشح كبيبي بسبب الحمل، وقد تتفاقم البيلة البروتينية الموجودة سابقاً عند الأم، أما الإرضاع فلا ينصح به.

أدوية زرع الكلية والحمل:

- (1) الكورتيزون: يمكن إعطاؤه بأمان في أثناء الحمل، ويفضل أن تكون الجرعة أقل من 15 ملغ/يومياً.

- (2) السيكلوسبورين cyclosporine والتاكروليموس tacrolimus: يمكن إعطاؤهما لأنهما أمينان في أثناء الحمل، ولكن قد يسببان ارتفاع الضغط الشرياني أو يفاقمانه إذا كان موجوداً سابقاً.

- (3) السيروليموس rapamycine والميكوفينولات موفيتل mycophenolate mofetil: لا يستطبان في أثناء الحمل، ويجب إيقافهما قبل 6 أسابيع من بدايته.