logo

logo

logo

logo

logo

اضطرابات المثانة العصبية

اضطرابات مثانه عصبيه

neurogenic disorders of bladder - troubles neurogènes de la vessie



اضْطرابات المَثانَة العَصَبيّة

 

مروان الخاني 

تعصيب السبيل البولي السفلي

التشخيص

التَصْنيف

العلاج

المتابعة

 

 

ينجم خَلَل وظيفة السبيل البولي السفلي  lower urinary tract dysfunction (LUTD)  عن منشأ عصبي أو منشأ لا عصبي:

-1 عَصَبي المنشأ neurogenic LUTD / NLUTD : يتميز بوجود أمراض أو آفات أو إصابات رضية عصبية صريحة ومُشخصة، وهي إما أن تكون خلقية كالقيلات السحائية النخاعية، وإما مُكْتَسَبة كإصابات النُخاع الشَوُكي الرَضِيَّة.

-2 لا عَصَبي المنشأ :non-neurogenic LUTD  يلاحظ لدى الأطفال ولاسيما المصابين باضطرابات سلوكية (كاستمساك البول المُطول، والتوتر النفسي، والخجل، والعُنف المَنزلي)، وتبدلات وظيفية وتشريحية في السبيل البولي السفلي والعلوي تشبه أحياناً بمظهرها الخلل العصبي المنشأ. وفي حالات أُخرى تكون هذه الموجودات البولية المرَضية (الوظيفية أو التشريحية) العَرَض الوحيد لآفة عصبية خفية لم تُشَخَّص بَعْد.

أولاً- تعصيب السبيل البولي السفلي:

-1 تعصيب عضلة المثانة (العضلة النافضة) detrusor والمَصرَّة البولية الداخلية :internal sphincter

يعصب هذه العضلات الجهاز العصبي المستقل autonomic nervous system المُكوَّن من:

أ- الجُملة اللاوديّة parasympathetic: توجد مراكزها في النخاع العَجُزي (العجزية الثانية حتى العجزية الرابعة)  S2-S4، وتنتقل إشاراتها بوساطة العصب الحوضي pelvic nerve. يؤدي تحريض الألياف اللاّودّية (بتزايد امتلاء المثانة) إلى توتر عضلة المثانة وإلى ارتخاء المصرة الداخلية مما يتلوه تفريغ المثانة.

ب- الجُملة الوديّة :sympathetic توجد في مستوى النخاع الصدري القطني (الصدرية العاشرة حتى القطنية الثانية)  T10-L2، وتنتقل إشاراتها بوساطة العصب الخَثَلي hypogastric. يحول تحريض الألياف الودّية دون تفريغ المثانة، وذلك بإرخاء العضلة المثانية وتوَتُّر المصرة الداخلية.

- 2تعصيب المَصرَّة البولية الخارجية external sphincter وعضلات قعر الحَوض :floor pelvic 

تعصب هذه العضلات الأعصاب الجسدية somatic/ الحركية motor، وبوساطة العصب الاستحيائي pudendal nerve يتم التحكم الإرادي بهذه العضلات؛ أي استمساك البول إرادياً.

3- التعصيب الحِسِّي يَتْبَع الجملة الودّية واللاودّية والجسدية:

يبدأ من المثانة والإحليل الخلفي بوساطة الألياف اللاودّية إلى مركز التبول العجزي/الانعكاسي، ومنها بوساطة الألياف الودّية إلى المراكز الودّية المُمتدَّة في النخاع الصدري القطني ,T10-L2 وبوساطة الأعصاب الجسدية إلى المراكز العصبية العليا (الشكل1).

 
الشكل (1) تعصيب السبيل البولي والهضمي السفلي، الأعصاب الصادرة والواردة تتبع الأعصاب المحيطية المختلفة والجهاز العصبي المركزي

يُعد التكامل والتناسق العصبي داخل مراكز التبول المركزية والنُخاع الشَوكي وبينها وبين الأعصاب العَجُزية والأعصاب المحيطية حَجر الأساس لوظيفة السبيل البولي السفلي الطبيعية، وكل خَلل في هذا التكامل والتناسق يؤدي إلى نوع من اضطراب الوظيفة البولية (الشكل 2).

الشكل (2) تعصيب الجهاز البولي والهضمي السفلي.

 ثانياً- التشخيص:

-1 الاستقصاءات العامة:

أ- السيرة المرضية الذاتية والقصة العائلية الموسعة: كالتشوهات الولادية، والاضطرابات الاستقلابية أو التداخلات الجراحية التي قد تكون لها عواقب عصبية مُحتملة.

ب- الوظائف البولية: نمط التبول، وتكرار التبول أو إلحاحه مع سَلَس بولي (نهاري/ليلي) أو من دون سلس، ووجود أي شكل من التَسْريب البولي urine leakage، ووجود حس امتلاء المثانة وحس الحاجة إلى التبول، وسوابق خمج بولي مُتكرر أو مُعنِّد أو وجوده حالياً.

ج- الوظائف الجنسية: الاضطرابات الجنسية التناسلية، الرغبة وهزة الجماع (الأرجاز) (للجنسين)، النُعُوظ وشدة انتصاب العضو الذكري والقذف (للذكور).

د- الوظائف الهضمية: أسلوب التغوط، وقِوام الغائط وشكله، ووجود إمساك مزمن أو سلس غائطي، والأحاسيس الموضعية.

هـ- الوظائف العصبية: اضطراب الحس الموضعي أو الجسدي (تشنج الأطراف السفلية أو ارتخاؤها) الخلقي أو المُكتسب. فحص المنطقة التناسلية والعِجانية وحالة الأطراف السفلية، وشدة التوتر والتقلص الإرادي للمصرة الشرجية ولعضلات قعر الحوض.

-2 الاستقصاءات البولية الأساسية:

أ- المِخبرية: تحليل البول والراسب مع زرع جرثومي والوظائف الكلوية حداً أدنى.                              

ب- تصوير السبيل البولي: البدء حتماً بالأمواج فوق الصوتية (الإيكوغرافي) للكليتين وللمثانة، وقياس الثُمالَة البولية  post-void residual urine (PVR).

تصوير الجهاز البولي الظليل IVP، وتصوير المثانة بالطريق الراجع وفي أثناء التبول مع قياس الثمالة البولية،  يُجرى تصوير المثانة الظليل في أثناء التبويل (VCUG) voiding cystourethrogram فقط إذا دَعَت الضرورة السريرية أو المعطيات بالصدى لذلك، أو قبل التداخلات الجراحية.

ج- دراسة الوظيفة الكلوية بالنظائر المشعة renal scan: في حالات خاصة (كوجود أذية كلوية مُتَرَقِيَة).

د- "جدول التبول" :frequency/volume chart يُسَجِل فيه المريض أوقات تناول السوائل وكمياتها وأنواعها وعدد مرات البول وكمياته المَطروحة، نهاراً وليلاً مدة 2-3 أيام.

هـ- الدراسات الديناميكية الكاملة للجهاز البولي السفلي :urodynamic study / UDS

- (1) قياس الجريان البولي (تخطيط الرشق البولي) "uroflowmetry" مع قياس الثُمالَة البولية بالأمواج فوق الصوتية: يعد وسيلة تَقَصٍّ screening مهمة لتوضيح كيفية التبول المُعتاد ونمطه لدى المريض.

- (2) الدراسة الديناميكية (الحركية) للمثانة وللإحليل في أثناء طوري الملء والتبول مع تخطيط عضلات قعر الحوض/ المصرة الخارجية  pressure / flow / EMG study، والأفَضل إشراك التنظير والتصوير الشعاعي الظليل :video urodynamics تعد حالياً الوسيلة التشخيصية البولية الوحيدة المُتاحة لتقييم وظيفة السبيل البولي السفلي gold standard ولاسيما المرضى المصابين بالآفات العصبية، وتعد الحجر الأساس أيضاً لتحديد الخطوات العلاجية المناسبة لكل حالة مرضية على حِدة (بقطع النظر عن نوع الآفة أو الإصابة العصبية وتوضعها) ولتوَقع الإنذار.      

الموجودات الديناميكية المرَضية المهمة في أثناء طور الملء

> فرط نشاط عضلة المثانة الشديد high pressure detrusor overactivity/ DOA، يبدو بتشنجات لاإرادية قوية تلقائية أو في أثناء مناورات التحريض

> مطاوعة عضلة المَثانة المنخفضة low detrusor compliance.

> ضغط تسرب البول المُرتفع  high detrusor leak point pressure /DLPP.

> يضاف إليها تحديد السعة الديناميكية للمثانة وتحري أحاسيس التبول (طبيعية أو ضعيفة أو غائبة أو غير وصفية).

الموجودات الديناميكية المرضية المهمة في أثناء طور التبول:

> ضعف قلوصية contractility عضلة المثانة أو غيابها.

> رشق بولي ضعيف أو متقطع أو كلاهما معاً، مع مساعدة عضلات البطن أو من دون ذلك.

> فرط نشاط المصرة الخارجية وعضلات قعر الحوض بعدم ارتخائها، أو وجود خلل تآزر بين المثانة والمصرة الخارجية.

الدراسة الديناميكية المشركة بالتصوير الڤيديوي :video urodynamics

> تكمن أهميتها بالأخص في دراسة عنق المثانة والإحليل الخلفي (الوسيلة الوحيدة المُتاحة لتقصي وجود ارتخاء المصرة الداخلية ومداه، أو وجود خلل تآزرها مع المثانة).

> دراسة دقيقة ومُوثقة للمصرة الخارجية أيضاً، وذلك في أثناء طوري الملء والتبول.

> تحديد شكل المثانة وتحري وجود جزر مثاني حالبي VU reflux، ودرجة شدته وهل هو منخفض الضغط أو مرتفع الضغط.

ثالثاً- التَصْنيف:

هناك أنظمة تصنيف مختلفة تعتمد على ركائز متعددة: تصنيف عصبي فقط (نوع الأذية العصبية ومكانها)، وتصنيف عصبي/بولي (مكان الأذية العصبية ونمطها وما ينجُم عنها من اضطراب في وظيفة التبول)، وتصنيف آخر يُحدِّد نمط الاضطراب البولي فقط. ليس هناك تصنيف مثالي يجمع بين كل هذه التصنيفات، ولاسيما ملاحظة اختلافات مظاهر الاضطرابات البولية في الآفة العصبية نفسها من مريض إلى آخر.

التصنيف الوظيفي  functional classification system: وضعه  Prof. Madersbacher، واعتمد حالياً من الجمعية العالمية لاستمساك البول  International Continence Society / ICS، ومن الرابطة البولية الأوربية EAU (الشكل 3).

 

الشكل (3) نظام التصنيف مع الآفات العصبية النموذجية الموضوع من قبل .Prof. Madersbacher

يُرَكِّز هذا التصنيف الوظيفي على الأهمية العلاجية استناداً إلى المظاهر السريرية وبالاعتماد على نتائج الدراسات الديناميكية البولية (بمشاركة الأشعة) لتحديد مدى خطورة الأذية العصبية على السبيل البولي العلوي، ومدى شدة الإعاقة السفلية الوظيفية أو السلس البولي، وذلك بتوضيح العلاقة المهمة بين نشاط عضلة المثانة  detrusor activity في أثناء طور الملء (طبيعية النشاط  normoactive، أو المنخفضة إلى عادية النشاط underactive أو مُفرطة النشاط  overactive) ونشاط المصرة البولية الخارحية والداخلية/عنق المثانة  sphincter activity في أثناء طور التبول (طبيعية النشاط، أو منخفضة إلى عديمة النشاط أو مُفرطة النشاط التي تتضمن عدم ارتخائها أو وجود خلل تآزر مثاني/مصرات) من جهة، ومكان توضع الآفة العصبية المُناسب المُتوقع للحالات النموذجية (فوق الجسر أو نخاعي، أو قطني أو عجزي، أو أسفل العجز، أو المصرة فقط) من جهة ثانية.

يُضاف إلى هذا التصنيف أحاسيس المثانة/التبول :bladder sensations وهي تَسْري على كل الآفات، تتفاوت أيضاً بين أحاسيس تبول طبيعية، أو مُتزايدة، أو ضعيفة أو غائبة كلياً. يحدد ذلك الدراسة الديناميكية أيضاً، إن وجود حس تبول أو بقاءه ولو جزئياً هو دليل على أن هذه الآفة العصبية (ولاسيما الإصابات الرضية منها) آفات غير كاملة incomplete lesions، ولهذا شأن كبير حين وضع الخطة العلاجية المناسبة وتحديدها لكل حالة على حِدَة:

 -1 نمط فرط نشاط عضلة المثانة مع فرط نشاط المصرة البولية: تالية لآفة نخاعية، وهي "المثانة العصبية التشنجية" الوصفية. يشاهد هذا النمط في إصابات النخاع الشوكي الرضية فوق مركز التبول العجزي، وفي التصلب اللُّويحي المتعدد multiple sclerosis، والقيلة السحائية النخاعية meningomyelocele، وفي عدد من الأمراض التنكسية، والوعائية، والخمجية والأورام الضاغطة. هذا النمط هو المُسبب لأكثر المضاعفات البولية خطورة؛ إذ إن وجود إعاقة سفلية تشنجية يزيد من خطورة حدوث أذية كلوية (استسقاء كلوي مع جزر مثاني حالبي أو من دون ذلك لينتهي بقصور كلوي) (الشكل 3-1).

-2 نمط فرط نشاط عضلة المثانة مع ضعف نشاط المصرة البولية تالية لآفة قطنية عجزية: كما في القيلة السحائية النخاعية القطنية العجزية (المُختلطة)، وهي أكثر أنواع القيلات شيوعاً.

السلس البولي فيها هو العرض الرئيس، والخطورة على الجهاز البولي العلوي منخفضة بسبب سلس البول وضغط تسرب عضلة المثانة المنخفض low DLPP (الشكل 3-2).

-3 نمط فرط نشاط عضلة المثانة مع نشاط طبيعي للمصرة البولية: وهي "المثانة غير المُثبّطة مركزياً". تتلو الأذيات الوعائية الدماغية، والأمراض والآفات التنكسية (كالخَرَف، ومرض ألزهايمر، والتَخَلُّف العقلي)، والورمية والرضية التي تصيب المراكز الدماغية والمُخيخ، كالشلل الرعاش Parkinson’s disease، والتصلب اللويحي المتعدد بتوضعه الدماغي.

تبدو فيه أعراض تعدد بيلات إلحاحي مع سلس بولي أو من دونه (مثانة مُفرِطة النشاط (overactive bladder OAB،  ومن دون إعاقة سفلية وظيفية (الشكل3-3).

-4 نمط ضعف نشاط عضلة المثانة مع فرط نشاط المصرة البولية: تالية لآفة قطنية عجزية. يشاهد في الإصابات الرضية، وفي القيلة السحائية النخاعية القطنية العجزية (أقل شيوعاً)، والتصلب اللويحي المتعدد بتوضعه في النخاع العجزي.

الأعراض: عسر تبول مع ثمالة بولية كبيرة، وهو العرض الرئيس مع خمج بولي (الشكل 3-4).

-5 نمط ضعف نشاط عضلة المثانة مع ضعف نشاط المصرة البولية: تالية لآفة تحت مركز التبول العجزي، كما في الإصابة الرضية (شلل نصفي سفلي كامل) في مستوى النخاع العجزي، والقيلة السحائية النخاعية العجزية، وفتق النواة اللبية.

الأعراض: تبول بالإفاضة وبمساعدة عضلات البطن، وإيجابية مناورة الضغط فوق العانة، وسلس بالإفاضة (الشكل 3-5).

وتُدرَج في نطاق هذا النمط: "المثانة عقب الصدمة النخاعية"  post spinal shock bladder تظهر بعد إصابة رضية للنخاع الشوكي بغض النظر عن مستوى توضع الإصابة، تستمر مدة أسابيع إلى 4-6 أشهر. ثم يُحدد النمط النهائي البولي (تشنجياً أو رخواً وذلك بحسب مستوى توضّع الإصابة) الذي يستقر ويمكن أن يُشخص، ويجب أن يُتابع بالدراسة الديناميكية فقط.

-6 نمط ضعف نشاط عضلة المثانة مع نشاط طبيعي للمصرة البولية: يتلو آفة قطنية عجزية. يشاهد في اعتلال الأعصاب المُحيطي المُتقدم ولاسيما السكري أو الكحولي المنشأ، وبعد التداخلات الجراحية الجذرية على أورام حوضية، والتصلب اللُويحي المتعدد بتوَضعه في المخروط العجزي.

الأعراض: تبول بفترات متباعدة مع تأخر حس التبول الشديد بسبب كبر سعة المثانة، عسر التبول بسبب ضعف قلوصية عضلة المثانة (الشكل3-6).

-7 نمط نشاط طبيعي لعضلة المثانة مع فرط نشاط المصرة البولية: تظهر أعراض عسر تبول مع ثمالة بولية، مع احتمال حدوث أذية كلوية (الشكل3-7).

-8 نمط نشاط طبيعي لعضلة المثانة مع ضعف نشاط المصرة البولية: تنحصر الأعراض بالسلس البولي فقط، من دون احتمال حدوث أذية كلوية (الشكل3-8).

توقيت التشخيص والعلاج:

القاعدة الذهبية لهذه الاضطرابات العصبية المنشأ هي البدء المُبكر ما أمكن بالإجراءات التشخيصية والعلاجية الأساسية، وتأكيد المتابعة الدورية (بولياً وعصبياً) لكلا النوعين من الآفات الخلقية والمُكتسبة المنشأ لتجنب التبدلات اللاعكوسة irreversible في الجهاز البولي العلوي والسفلي التي قد تحدث خاصة في الأطفال المصابين بالقيلات السحائية النخاعية، وبعد آفات النخاع الشوكي الرضية، حتى إن كانت الموجودات الآنية البولية أو العصبية المتعلقة بذلك طبيعية. وفي بعض الحالات قد تكون الاضطرابات البولية السفلية هي العرض الأول والوحيد لآفة عصبية لم تشخص بعد، أو قد يحدث تبدل بنمط الأعراض البولية مع تطور المرض (مثلاً: داء التصلب المتعدد MS تظهر أعراض تعدد تبول إلحاحي في مراحله المُبكرة لتتطور إلى اضطرابات شديدة وتَبدُّل بنمط المظاهر البولية لاحقاً مع تطور المرض). والاشتباه بوجود عامل عصبي مُسبِب لاضطرابات بولية سفلية يستوجب إجراء استشارة ودراسة عصبية مُوسّعة (بالمرنان).

رابعاً- العلاج:

-1 حماية السبيل البولي العلوي والحفاظ على الوظيفة الكلوية هو الهدف والأولوية لأي علاج محافظ أو جراحي من خلال الإبقاء على ضغط طبيعي (أو منخفض) لعضلة المثانة في طوري الملء والتبول، والتأكد من تفريغ المثانة تفريغاً كاملاً، إذ إن بقاء ثُمالة بولية كبيرة أو تفريغاً جزئياً يزيد من خطورة حدوث خمج بولي ويؤدي إلى زيادة الضغط على السبيل البولي العلوي (مثلاً في حالة الضغط المرتفع للمثانة وللإحليل يجب تحويل المثانة إلى خزان منخفض الضغط - دوائياً أو جراحياً - وتدبير الثُمالة البولية بإجراء قثطرة مُتقطّعة).

-2 تحسين السلس البولي لأهميته النفسية القصوى للمريض وتأهيله اجتماعياً، ولتجنب حدوث الخمج الجلدي والبولي.

- 3ترميم وظيفة الجهاز البولي السفلي.

- 4تحسين نوعية (جودة) حياة المريض.

الخطة العلاجية: تعتمد بالدرجة الأولى على نتائج الدراسات الديناميكية (والأفضل بمشاركة الأشعة) من خلال التصنيف الوظيفي سابق الذكر، إضافة إلى الموجودات السريرية وإلى نتائج الفحوص المخبرية والتصوير بالأمواج فوق الصوتية والشعاعية، كل ذلك بعد نفي إعاقة بولية سفلية عضوية المنشأ.

الأساس في المعالجات المختلفة هو البدء دائماً بالعلاج المحافظ غير الغازي واستنفاذه ما أمكن، مع متابعة بولية دورية، ثم الانتقال تدريجياً حتى الوصول للعلاجات الجراحية.

-1 العلاجات المحافظة غير الغازية (غير الجائرة) non- invasive conservative:

أ- تفريغ المثانة المساعد :assisted bladder emptying يجب تجنب مناورات الضغط المتكرر باليد فوق العانة "Crede" أو بمساعدات ذاتية من عضلات البطن بهدف تفريغ المثانة لخطورة العواقب البعيدة المدى على السبيل البولي العلوي، ولا سيما في الأطفال المصابين بالقيلات السحائية الدماغية وأحياناً في المصابين بالشلل الرباعي (تزايد الضغط بالمثانة يؤدي لاحقاً إلى زيادة الضغط داخل السبيل البولي العلوي حتماً).

وتؤدي مناورات القرع المتكرر باليد فوق العانة "trigger" - في المصابين برضوض النخاع الشوكي العلوي (فوق مركز التبول العجزي) - إلى تبول انعكاسي (تقلص عضلة المثانة) بتحريض القَطّّاعَات الجلدية القطنية العجزية. ويجب الحذر حين تطبيق هذه المناورات في المراحل الأولى من العلاج بهدف تفريغ المثانة، كما يجب تحديد مدى فعاليتها في أثناء الدراسة الديناميكية.

ب- إعادة تأهيل الجهاز البولي السفلي lower urinary tract rehabilitation:

- (1) حالات تعدد تبول إلحاحي وسلس إلحاحي: طُرُق التعديل السلوكي بتدريب المثانة (مثلاً: التبول الوقتي)، وتغيير نمط الحياة (مثلاً: تخفيف المنبهات، والاعتدال في تناول السوائل، وتجنب الإمساك)، وذلك في حالات انتقائية.

- (2) حالات السلس الجهدي: توجيهات وتمارين تقوية عضلات قعر الحوض pelvic floor، وتحريض كهربائي وارتجاع بيولوجيelectrostimulation & biofeedback  بوساطة مِسْبار شرجي أو مهبلي، بهدف تقوية عضلات قعر الحوض أيضاً ولدعم التمارين، ولتعليم المريض كيفية تقليص عضلات قعر الحوض، وذلك في حالات انتقائية.

ج- العلاج الدوائي

(1)- علاج فرط نشاط عضلة المثانة: مُضادّات الكولين anticholinergic (حالات اللاودّي)، تعمل على خفض الضغط داخل المثانة وزيادة سعتها، وتخفض تواتر تقلصات المثانة فتُحسن مطاوعتها، وهي ذات فعّالية جيدة ومُعتمدة (كمركبات oxybutynin، tolterodine، (propiverine، trospium chloride.  وفي الحالات عصبية المنشأ يحتاج المريض غالباً إلى جرعات أعلى من الحالات مجهولة السبب idiopathic، لذلك وبسبب تأثيراتها الجانبية أحياناً (بالأخص جفاف الفم، وتسرع القلب، ولدى الأطفال: الهلوسة، والطفح الجلدي، والاختلاجات) يتم إيقاف العلاج باكراً. وفي حالات خاصة يُمكن مشاركتها والهرمون المضاد للإدرار desmopressin ليساعد على تحسين فعّالية المعالجة.

والجيل الأحدث من مضادات الكولين  solifenacin)، fesoterodine، (darifenacin لعلاج الحالات العصبية المنشأ ما يزال في طور الدراسات السريرية حالياً.

- (2) علاج ضعف نشاط عضلة المثانة: مُحاكيات اللاوُدّي كولينيّة الفعْل cholinergic، كمركبات bethanechol chloride، distigmine bromide قد تساعد على زيادة توتر عضلة المثانة وتفريغ المثانة على نحو أفضل، ويُفضل مشاركتها وحاصرات ألفا. لكن عملياً لا يوجد دواء فعّال ومُعتمد لهذه الحالات العصبية المنشأ.

- (3) علاج فرط نشاط المصرة البولية الداخلية (عنق المثانة) والخارجية:

> للمصرة الداخلية: أثبتت حاصرات ألفا alpha-blockers الحالّة للوُدّي غير الانتقائية والانتقائية فعّاليتها بخفض المقاومة الإحليلية والثمالة البولية ومظاهر خلل الانعكاس النباتي.

> للمصرة الخارجية: أثبتت مرخيات العضلات المُخططة  مركزية التأثير (مثلاً: baclofen & tinacidin المستعملة في علاج الشكل التشنجي للأطراف السفلية) تأثيرها في علاج فرط نشاط المصرة الخارجية الشديد عصبي المنشأ؛ لذلك يمكن البدء بهذا العلاج المحافظ قبل اللجوء إلى الإجراءات الأُخرى.

- (4) علاج ضعف نشاط المصرة البولية الداخلية (عنق المثانة) والخارجية: الأنواع المختلفة من مركبات مُحاكيات الوُدّي لم تُثبت فعاليتها، ولم يتم اعتمادها لحالات السلس البولي عصبية المنشأ.

د- تحريض العصب الاستحيائي الكهربائي :electrical neuromodulation of pudendal nerve يَنجم عن تحريضه (بظهر القضيب أو ظهر البَظْر) تثبيط جيد لمُنعكَس التبول العجزي، وبالتالي الحد من شدة تقلصات عضلة المثانة (شرط بقاء حس التبول ولو جزئياً / حالات الإصابة الجزئية فوق مركز التبول العجزي).

هـ- الطبيقات الخارجية :external appliances

- (1) القثطار العازل الخارجي condom catheter والوسادة/الفُوطة incontinence pad لتخفيف أعراض السلس البولي للمريض نفسياً واجتماعياً، لكنها تؤدي إلى تهيّج وخمج موضعي.

- (2) ملقاط القضيب penile clamp، لا يجب استعماله لخطورة حدوث ضغط مرتفع داخل المثانة

-2 العلاجات الغازية (الجائرة) نسبياً minimal invasive treatment:

أ- قثطرة المثانة :catheterization

- (1) القثطرة المُتقطِّعة clean intermittent catheterization /CIC: الذاتية أو بمساعدة، تعد الوسيلة المثالية المعتمدة لتفريغ المثانة المُتكرر في المصابين بضعف نشاط عضلة المثانة أو ارتخائها العصبية المنشأ خاصة، وفي حالات محددة في المصابين بفرط نشاط عضلة المثانة، وذلك للتخفيف من الخمج البولي ولتجنب الأذية الكلوية وصولاً إلى الاستغناء عن تداخلات جراحية بولية كبيرة أحياناً، بتواتر 4-6 مرات يومياً، على ألا تزيد كمية البول الموجودة في المثانة قبل التفريغ على 400 مل وبقثطار قياس 12-14.Fr، ومن الضروري إرشاد المريض إلى كيفية الاستعمال والتعقيم.  

- (2) القثطرة المُستقرّة/الدائمة: عبر الإحليل، تُستعمل بتحفظ (فوق العانة أقل تحفظاً) في حالات خاصة ولفترات محددة، بسبب خطورة الخمج ومضاعفات أخرى. ويجب تبديل القثطار كل أسبوع حتى 4 أسابيع بحسب نوعه (الأفضل من مادة السيليكون).

ب- العلاج الدوائي داخل المثانة :intravesical drug treatment مضادات الكولين anticholinergics، بشكل محلول يُحقن داخل المثانة وتُطبق أحياناً محاولة للحد من تأثيراتها الجانبية الجِهازيَّة أوبهدف التخفيف من جرعاتها الفَمَوية، ولا سيما في المصابين بفرط نشاط عضلة المثانة المُعتمِدين أصلاً على القثطرة المُتقطعة.

ج- التنبيه الكهربائي داخل المثانة intravesical electrostimulation: يزيد من حس امتلاء المثانة ومن الإلحاح للتبول، يُطبّق وبتأثير أفضل للمصابين بآفات الأعصاب المحيطية المُسبّبة لضعف نشاط عضلة المثانة من دون غياب حس التبول. مدة الجلسة 90 دقيقة يومياً لعدة أشهر.

د- حقن مركب botulinum toxin في عضلة المثانة: هو مادة سُمّية تؤدي إلى زوال تعصيب كيميائي عَكوس reversible chemical denervation بحقنِه داخل جدار المثانة، يمتد تأثيره 6- 9 أشهر. يُجرى بعد فشل العلاجات المحافظة (مضادات الكولين)، ولا سيما في المصابين بفرط نشاط عضلة المثانة التالية لآفات نخاعية فوق مركز التبول، ويُعد بديلاً مُحتملاً لجراحات التحويل البولي (أو قبل اللجوء إليها). تحقن جرعات قليلة مُتعدّدة ومُوزّعة على كامل جدار المثانة (ما عدا المثلث المثاني)، بعدد حقن وكميات تتعلق بشدة الحالة. بعد الحقن يجب تفريغ المثانة بالقثطرة المُتقطّعة. يمكن تكرار الحقن بعد زوال تأثيره من دون تأثيرات سلبية بعيدة المدى في جدار المثانة.

هـ- إجراءات على عنق المثانة والإحليل :bladder neck and urethral procedures

- (1) علاج فرط نشاط المصرة الخارجية: حقن botulinum toxin مُعتمد حالياً خِياراً أولياً. وبَضْعُ (خَزْع) المصرة بالتنظير بوصفه خياراً أخيراً، وينجم عن ذلك سلس بولي دائم.

- (2) علاج فرط نشاط عنق المثانة: يفيد بَضْعُ (خَزْع) العنق بالتنظير حين وجود تَليُّف ثانوي المنشأ فقط، لكنه غير مُجدٍ في تسمك العنق المرافق لفرط تصَنُّع عضلة المثانة. ويبدو أن استعمال الليزر في البضع أفضل من البَضْع التقليدي، وهناك خطورة حدوث سلس بولي دائم.

- (3) علاج ضعف نشاط عنق المثانة والمصرة الخارجية: بحقن مركبات صنعية خاصة urethral bulking agents عبر التنظير لزيادة المقاومة الموضعية بهدف تحسين سلس البول، يكثر النُكس في الحالات عصبية المنشأ.

-3 العلاجات الجائرة / الجراحية:

أ- علاج فرط نشاط عضلة المثانة:

 - (1) توسيع المثانة الذاتي auto-augmentation واستئصال جزء من عضلة المثانة:detr. myectomy  إجراء مُعتمد في الأطفال والبالغين، من دون رَض جراحي كبير، بنتائج بعيدة مقبولة، يُحَسِّن نوعية حياة المريض ولا يَحول مُستقبلاً دون إجراء تداخلات جراحية أوسَع.

 - (2) تنبيه العصب العَجُزي الثالث S3 الكهربائي ثم إجراء تعديل عصبي :sacral nerve stimulation /neuromodulation يُجرى في الإصابة النخاعية العلوية الجزئية فقط (عدم غياب حس التبول). حين تحريض الأعصاب العَجُزية في الثُقَب S3 يحدث تثبيط نشاط عضلة المثانة ثم ارتخاؤها. يلجأ إلى هذا الإجراء في حالات مُنتَقاة. يحتاج المريض بعدها إلى قثطرة مُتقطِّعة وعلى نحو دائم.

- (3) بَضْع (خَزع) الجَذْر الخلفي العَجُزي S5 -S2 sacral posterior rhizotomy مع تنبيه الجَذْر الأمامي العَجُزي sacral anterior root stimulation S3- S5 في الطرفين: يُُجرى فقط في الإصابة النخاعية العلوية الكاملة (فرط نشاط مثاني شديد مع غياب حس التبول) ولحالات مُنتَقاة جداً. وتراجَعَ تطبيق هذه الطَريقة حالياً بوجود علاج  botulinum toxin الموضعي.

 - (4) توسيع المثانة :bladder augmentation يُجرى بأخذ عُرْوَة معَويّة أو من حالب مُتسع مُقرّر استئصالُه، يَهدُف إلى تحسين مُطاوعة الكلية وخَفْض ضُغوطها، وإلى زيادة سعتها، وبالتالي حماية الكليتين، ونتائجه جيدة.

 - (5) استبدال المثانة وتحويل بولي :bladder substitution /urinary diversion تَصْنيع "مثانة" من عُرْوَة مَعَويّة وبطُرُق جراحية مختلفة، ولاسيما بوجود تسَمُّك أو تلَيُّف شديد في جدار المثانة أو صِغَر حجم المثانة. يعد هذا الإجراء خُطوَة أخيرة حين عدم جدوى أي علاج آخر ولحماية السبيل البولي العلوي ولتحسين جودة حياة المريض.

 ولكن المُضاعفات المُختلِفة الخطرة القريبة والبعيدة التي قد تظهر في المصابين بالآفات عصبية المنشأ (وهم غالباً بأعمار صغيرة نسبياً)، يجب فيها استنفاذ ما أمكن من العلاجات سابقة الذكر قبل اللجوء إلى هذا الخِيَار الأخير.

> التحويل البولي المُسْتَمسِكcontinent diversion : يُنصَح بإجرائه خياراً أولياً إذا سمحت الظروف بذلك. وتفريغ "المثانة الصُنْعية" يتم بقثطرة (ذاتية) مُتقطّعة عبر الفغْرَة stoma.

> التحويل البولي غير المُسْتَمْسِك incontinent diversion: يُجرى حين وجود عوامل تمنع التحويل المُسْتَمْسِك. وتفريغ "المثانة الصُنْعية" يتم بتثبيت جهاز لجمع البول بمنطقة الفغْرَة.

- (6) الهَندَسة النَسيجية: خِيار مُستَقبَلي واعِد، بوصفه بديلاً عن توسيع المثانة وعن التحويل البولي.

ب- علاج ضعف نشاط عضلة المثانة:

 - (1) التنبيه الكهربائي مع بَضْع (خَزع) الجُذور العصبية العَجُزية، والتنبيه الكهربائي للعصب العَجُزي S3.

- (2) تَغطِيَة المثانة (أو جزء منها) بعَضَلة مُخَطَّطة: بهدف تحسين وظيفة إفراغ المثانة عَديمَة التقلص (بالتنبيه الكهربائي أو حين تقْليصها إرادياً في الحالة المِثالِية). تستعمل لهذه الغاية العضلة المُستَقيمَة البطنية rectus abdominis أو العَريضَة الظَهْريَّة latissimus dorsi. طبقت هذه الطريقة في حالات عصبية المنشأ وبنتائج جيدة، إلا أنها ما تزال في طَوْر التجربة.

ج- علاج فرط نشاط المصرة البولية: حقن botulinum toxin، أو بَضْع المصرات أو تطبيق الليزر (كما ورد سابقاً).

د- علاج ضعف نشاط المصرة البولية: ينجم عن كل إجراء لزيادة المقاومة الإحليلية تزايد الضغط داخل المثانة ولاسيما في أثناء التبول مما يُسبب خطورة كبيرة؛ لذلك يجب التأكُد من أن نشاط عضلة المثانة ضمن الحدود الطبيعية (أو تحت السيطرة)، ومن عدم وجود جزر مثاني حالبي شديد. وقد يحتاج المريض إلى القثطرة المُتقطِّعة بعد ذلك.

- (1) تعليق الإحليل بوِشاح (معلاق):urethral sling نتائجه جيدة، ومُعتمَدة للنساء أكثر منها للرجال.

- (2) المصرة البولية الصُنْعيّة:artificial sphincter  نتائجها ممتازة، وهي خِيار جيِّد لدى الرجال خاصة.

- (3) توسيع مصرة الإحليل وظيفياً :functional sph. augmentation إجراء نقل عضلة مُخطَّطة (العضَلة النَّاحِلَةgracilis muscle  عادةً) إلى عنق المثانة أو الإحليل  الخلفي. ما يزال هذا الإجراء في طَوْر التجربة.

هـ- علاج الجَزْر المثاني الحالبي:

الخيارات العلاجية للجزر العصبي المنشأ في هؤلاء المرضى لا تختلف من حيث الجوهر عنها في المرضى الآخَرين.

المعالجة الجيدة للضغط المرتفع داخل المثانة في أثناء طوري الملء والتبول ضرورية جداً قبل كل شيء، وقد تؤدي بمفردها إلى تحسين حالة الجزر وقد يستغنى بها عن أي تداخل.

- (1) حقن المُرَكبات الصُنعية bulking agents تحت صِماخ الحالب عبر تنظير المثانة وبنتائج جيدة نسبياً تصل إلى 65%، ويمكن تكرار الحقن بسهولة 2-3 مرات بنتائج جيدة قد تصل إلى 75%.

- (2) تداخل جراحي بإعادة زرع الحالب على المثانة بنتائج قريبة المدى وبعيدة المدى تصل إلى 90%.

خامساً- المتابعة:

لا تكون الحالة البولية لهؤلاء المرضى مستقرة، فقد يطرأ عليها تبدُّلات سريعة؛ لذلك من الضروري الاهتمام بالمتابعة الدقيقة بفترات متقاربة تتعلق بالحالة العصبية ومدى استقرارها على ألا تتجاوز فترة السنتين. وتتضمن المتابعة تحليل البول كل شهرين، وفحص السبيل البولي بالأمواج فوق الصوتية مع ثمالة بولية كل 6 أشهر، وفحصاً سريرياً ومخبرياً مُوَسَّعاً كل سنة.

وظهور أي مؤشر يوجه لعامل خطورة يستوجب التوسع بالاستقصاءات السريرية وإعادة الدراسة الديناميكية بمشاركة الأشعة، وذلك لإعادة النظر بالخطة العلاجية المُتَّبَعة.

 

 

التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
المجلد: المجلد التاسع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 317
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 1109
الكل : 45277341
اليوم : 59216