تشريح المعدة وفيزيولوجيتها واختباراتها الإفرازية والحركية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تشريح المعدة وفيزيولوجيتها واختباراتها الإفرازية والحركية

تشريح معده وفيزيولوجيتها واختباراتها افرازيه وحركيه

stomach: anatomy, physiology, secretory and motor tests - estomac: anatomie, physiologie, et tests sécrétoires et moteurs

تشريج المعدة وفيزيزلوجيتها واختباراتها الإفرازية والحركية

سمير الحفار

الطبقات العضلية في جدار المعدة

وظيفة المعدة الإفرازية

وظيفة المعدة الحركية

تشريح المعدة

تتوضع المعدة في القسم العلوي الخلفي من البطن على الخط المتوسط أو إلى الأيسر قليلاً مخبأة في معظمها خلف الحافة الضلعية. تأخذ المعدة شكل جيب يشبه حرف J وتلي المريء مباشرةً وتتصل في الأسفل مع العفج. يقيس الانحناء الصغير للمعدة في حالة الراحة 10- 15سم ويقيس الانحناء الكبير 30- 35سم. تميَّز في المعدة أربع مناطق وظيفية: الفؤاد والقاع والجسم والغار. يعد الفؤاد منطقة اتصال المعدة بالمريء حيث تتحول الظهارة المالبيكية إلى ظهارة غدية ويؤدي دور مصرة فيزيولوجية تعاكس مرور محتويات المعدة إلى المريء. يمثل القاع والجسم ثلثي مساحة المعدة ويكونان مسؤولين عن الإفراز خارجي المنشأ، أي إفراز حمض الهدروكلوريك والببسين والموسين. يشكل القاع في قسمه العلوي ما يسمى بالحدبة الكبيرة للمعدة. يعد الغار المنطقة الغنية بالخلايا الصماوية ويتصل مع العفج بالبواب وهو مصرة عضلية تنظم إفراغ المعدة.

الشكل (1) يظهر المناطق المختلفة من المعدة

علاقة المعدة بالصفاق: من الأمام يغطي الصفاق المعدة حيث يوجد جوف الصفاق الكبير. من الخلف يغطي الصفاق المعدة أيضاً حيث يوجد الكيس الثربي. من الأعلى تتثبت الحدبة الكبيرة للمعدة على الحجاب مباشرة. من الأسفل يشكل صفاق المعدة ما يسمى بالثرب الكبير. من الأيمن يصبح مسراق المعدة الأمامي الثرب الصغير الذي يتصل مع سويقة الكبد. من الأيسر تتصل المعدة مع الطحال بمسراق قصير تجتازه الفروع المعدية للشريان الطحالي.

التروية:

1- الشرايين: تكون تروية المعدة غنية جداً وتأتي رئيسياً من الفروع الثلاثة للجذع الزلاقي وهي: الشريان الكبدي المشترك والشريان المعدي الإكليلي والشريان الطحالي.

2- الأوردة: تصب معظم أوردة المعدة في الجملة البابية. يشاهد في مستوى الفؤاد في الحالة الطبيعية مفاغرات غير وظيفية بين الجملة الوريدية البابية من جهة والجملة الوريدية الفردية التي تصب في الجملة الأجوفية من جهة أخرى. عند حدوث فرط ضغط وريد الباب تتشكل مفاغرات بابية أجوفية تتظاهر بشكل أوردة متوسعة تتوضع تحت مخاطية الفؤاد والقسم السفلي من المريء يؤدي تمزقها إلى حدوث نزف هضمي غزير.

3- الأوعية اللمفاوية: تتكون الأوعية اللمفاوية لجدار المعدة من ضفائر متفاغر بعضها مع بعض متوضعة في الطبقات تحت المخاطية والعضلية والمصلية، وتكون هذه الضفائر على اتصال مع الأوعية اللمفاوية للمريء في الأعلى وللعفج في الأسفل. تصب هذه الأوعية اللمفاوية في مجموعة العقد الزلاقية ومن ثم في القناة الصدرية.

الطبقات العضلية في جدار المعدة:

تتوزع الطبقات العضلية للمعدة بشكل مشابه لما هو عليه الحال على طول الأنبوب الهضمي:

1- الطبقة الطولانية: وهي الطبقة السطحية وتكون على تماس مع المريء وغير كاملة حيث تنقسم إلى شريطين بعد الفؤاد مباشرةً. يمتد الشريط الأول على الانحناء الصغير للمعدة ويمتد الشريط الثاني على الانحناء الكبير للمعدة. لا تشاهد طبقة عضلية طولانية بين هذين الشريطين؛ أي على مستوى الجدار الأمامي والخلفي لقاع المعدة وجسمها وغارها. أما بجوار البواب فتعود الألياف الطولانية لتحيط بكامل البواب.

2- الطبقة الدائرية: وهي كاملة في كل أقسام المعدة وتكون رقيقة في قاع المعدة وجسمها وتثخن في غار المعدة والبواب.

3- الطبقة المائلة: تنتشر كمروحة على الجدارين الأمامي والخلفي.

4- البواب: وهو حلقة عضلية لها وجود تشريحي حقيقي، وتكون الألياف العضلية الدائرية متسمكة بشدة وتفصل بينها وبين ألياف الاثني عشري حلقة ضامة.

تعصيب المعدة:

1- التعصيب نظير الودي: يأتي من العصب المبهم (العاشر). يشكل العصب المبهم ضفيرة حول المريء الصدري ثم تجتمع هذه الألياف معاً لتشكل جذعاً أمامياً وجذعاً خلفياً. يكون الجذع الخلفي عند اجتياز الفؤاد وحيداً عادةً وكبير الحجم ويعطي فروعاً معدية. يعطي الجذع الأمامي فروعاً نهائية مريئية ومعدية ومعوية وكبدية.

2- التعصيب الودي: ويأتي من الأعصاب الحشوية حيث تمر الألياف بعد العقدية عبر الضفيرة الزلاقية.

فيزيولوجيا المعدة

تقوم المعدة بوظيفتين أساسيتين: وظيفة إفرازية ووظيفة حركية.

أولاً- وظيفة المعدة الإفرازية:

الشكل (2) مخطط ترسيمي لغدة في قاع المعدة

يتكون الغشاء المخاطي المفرز من ظهارة epithelium ومن صفيحة مخصوصة. تتألف الظهارة من طبقة وحيدة من خلايا مخاطية تبدي عدة انغلافات مشكلةً الخبيئات المعدية التي تنفتح في قاعها غدد تختلف بنيتها حسب الأماكن المختلفة للمعدة.

تكون غدد قاع المعدة ذات إفراز خارجي وتفرز القسم الأكبر من السائل المعدي؛ أي الماء وحمض الهيدروكلوريك والعامل الداخلي ومولد الببسين والمخاط، كما تحوي بعض الخلايا الغدية الصماوية التي تفرز بعض الببتيدات كالسوماتوستاتين والأمينات مثل الهيستامين ذي التأثير الموضعي. تفرز غدد الغار الماء والمخاط، كما تحوي بعض الخلايا العصبية الهضمية التي تفرز ببتيدات ذات تأثير موضعي (السوماتوستاتين) أو تأثير عام (الغاسترين).

البيولوجيا الخلوية:

1- خلايا المخاط: تغطي السطح المخاطي للمعدة وفوهة الغدد المعدية وتفرز بصفة رئيسة المخاط والبيكربونات.

2- الخلايا الأساسية: وتكون الخلايا الأكثر عدداً في الثلثين العميقين من غدد القاع وفيها تصطنع وتخزن مولدات الببسين.

3- الخلايا الجدارية: وتتوضع في القسم العميق من غدد القاع وتشكل ما يقارب 10% من مجموع الخلايا الظهارية في القاع. يكون عدد الخلايا الجدارية أكبر عند الرجل منه عند المرأة، ويصل هذا العدد إلى ذروته في عمر العشرين سنة.

4- الخلايا الغدية الصماوية ونظيرة الصماوية: وهي كثيرة العدد وخاصةً في الغار، وتحوي في مستوى قطبها القاعدي حبيبات مفرزة عديدة مكونة من ببتيدات (غاسترين، بومبيزين، سوماتوستاتين) أو أمينات (هيستامين).

العصارة المعدية:

تتألف من سائل عديم اللون لزج بسبب وجود المخاط، وتراوح درجة باهائها pH بين 0.8 إلى 7، وتكون أكثر حموضةً كلما كان النتاج الإفرازي مرتفعاً.

1- التركيب المائي المعدي: تحوي العصارة المعدية شوارد البوتاسيوم والصوديوم والكلور والبيكربونات. لا يصل تركيز البيكربونات إلى درجة عالية إلا في داخل طبقة المخاط الرقيقة التي تغطي الظهارة المعدية.

تتركز شاردتا الهدروجين والصوديوم في اتجاهين متعاكسين وذلك حسب نتاج العصارة المعدية. فعندما يزداد النتاج يزداد تركيز شاردة الهدروجين وينخفض تركيز شاردة الصوديوم.

2- التركيب العضوي: تحوي العصارة المعدية - إضافة إلى كمية قليلة من البروتينات المصلية التي ترشح عبر الغشاء المخاطي- مولدات الببسين والببسينات والمخاط والعامل الداخلي.

أ- مولدات الببسين: وهي طلائع إنزيمات تتفعل إلى ببسينات في العصارة المعدية، وتفرزها الخلايا الأساسية. لمولدات الببسين عدة أشكال من دون اختلاف بيولوجي كبير بينها. تنشطر طليعة الإنزيم بوساطة الحلمهة الحامضة مما يؤدي إلى تحرر الببسين الذي يتمتع وحده بقدرة إنزيمية. يعمل الببسين في وسط حامضي، ويهاجم البروتينات الغذائية ليحرر شدفاً segments من قليلات ببتيد تسمى الببتونات peptones. تعد الببتونات محرضات قوية لتحرير الغاسترين وبالتالي تحريض الإفراز الحامضي المعدي.

ب- المخاط: يتألف المخاط من بروتينات سكرية (60-70%) ومن بروتينات كاملة holoproteins. تمنح الكتلة الجزيئية الكبيرة للمخاط (حتى 2 مليون) صفاته اللدائينية (البلاستيكية) الكاذبة pseudoplastic مما يسبب تشكل هلامة تغطي الغشاء المخاطي المعدي. وهكذا تتشكل على الغشاء المخاطي المعدي طبقة واقية ميكانيكياً وكيميائياً. تحرض البروستاغلاندينات على إفراز المخاط وإفراز البيكربونات في آن واحد مما يؤدي إلى حماية الغشاء المخاطي من الاعتداءات الحامضة والميكانيكية، وهذا ما يسمى بالحماية الخلوية.

ج- العامل الداخلي: وهو بروتين سكري تفرزه الخلايا الجدارية ضروري لامتصاص الڤيتامين ب 12 من الأمعاء. يكون إنتاج العامل الداخلي موازياً لإنتاج حمض الهدروكلوريك؛ أي إنه يتناسب وعدد الخلايا الجدارية.

محرضات الإفراز الحامضي ومثبطاته:

1- العوامل المؤثرة في الخلايا الجدارية: وهي الأكثر أهمية من الناحية الفيزيولوجية؛ إذ إنها تؤثر في التركيب النوعي للعصارة المعدية المفرزة (التركيز الحامضي والعامل الداخلي)، وفي نتاج العصارة المعدية لأن الخلية الجدارية هي المسؤولة عن الإفراز المائي للقسم الأعظم من العصارة المعدية. تحوي الخلية الجدارية في قطبها القاعدي عدداً كبيراً من المستقبلات ذات طبيعة مختلفة يؤدي بعضها دوراً فيزيولوجياً مهماً.

الشكل (3) يظهر المستقبلات المختلفة الموجودة على القطب القاعدي للخلية الجدارية

أ- المستقبلات الكولينرجية الموسكارينية M2: يتم تثبيط هذه المستقبلات بالأتروبين والبرانزبين. يؤدي تفعيل هذه المستقبلات عن طريق العصب المبهم وبوساطة سلسلة من الارتكاسات إلى زيادة الكلسيوم داخل الخلية الجدارية؛ مما يسهم في تغيير شكل الأغشية وبدء الإفراز الحامضي. تعدّ هذه المستقبلات نقطة التأثير المفضلة للإفراز العصبي المنشأ.

ب- المستقبلات الهيستامينية: وهي من نمط H2، وتتفعل طبيعياً بالهيستامين الذي يتحرر من خلايا الهيستامين الموجودة بأعداد كبيرة في جدار المعدة، وتثبط بمضادات الهيستامين H2 (سيميتدين، رانيتدين، فاموتيدين،…). يصعب حالياً معرفة الشروط الفيزيولوجية التي ينجم عنها تحرر الهيستامين من قبل الخلايا الهيستامينية. يحتاج الإفراز الحامضي من الخلايا الجدارية إلى تعاون مشترك بين المستقبلات المختلفة؛ أي إلى مشاركة من المستقبلات الهيستامينية.

ج- مستقبلات الغاسترين: يؤثر الغاسترين في المستقبلات الغاسترينية. يعد الغاسترين هرموناً ببتيدياً تصطنعه الخلايا الغدية الصماوية G الموجودة في الغار على نحو رئيس وفي الاثني عشري على نحو ثانوي. يتحرض إفراز الغاسترين من الخلايا G بوساطة ببتونات المعدة ويتثبط إفرازه بحموضة العصارة المعدية. تتداخل في هذه المراقبة الكيميائية المفعِّلة (ببتونات) والمثبطة (الحمض) عصبونات البومبيزين bombesin (مفعلة) وخلايا السوماتوستاتين (مثبطة) بالتتالي. كما تشارك في هذه الآلية مراقبة عصبية مفعلة بصفة رئيسة تُحرَّض بتمدد الغار. يمر الغاسترين المفرز من الغشاء المخاطي للغار إلى الدم حيث يمكن تمييز مكونتين جزيْئيتين رئيستين تحتويان على رباعي الببتيدات C النهائي نفسه الذي يعد الشدفة الجزيئية الفعالة. تشاهد هذه الشدفة في الهرمونات الأخرى من زمرة الغاسترين وخاصةً الكوليسيستوكينين. يعد نصف عمر الغاسترين قصيراً، ومع ذلك، يتوافر وقت كافٍ للغاسترين لينتقل بالطريق الدموي إلى قاع المعدة حيث يتعرف مستقبلات القطب القاعدي للخلايا الجدارية المعدية.

د- العوامل المثبطة: يعدُّ السوماتوستاتين والغلوكاغون والغلوكاغون المعوي والسكريتين وعديد الببتيد المعدي المثبط (GIP) والنوروتنسين والفازوبريسين والأدينوزين والبروستاغلاندين من العوامل المثبطة للإفراز الحامضي المعدي. يتم إنتاج السوماتوستاتين من قبل الخلايا D الموجودة بجوار الخلايا G الغارية، وهكذا يتداخل السوماتوستاتين لتثبيط تحرر الغاسترين معاكساً بذلك ببتيداً عصبياً هو البومبيزين الذي يعد محرضاً. كما تشاهد الخلايا D أيضاً في قاع المعدة؛ أي في المنطقة التي تسمح لها مباشرةً وبطريق الجوار بتثبيط إفراز الخلية الجدارية.

تعد البروستاغلاندينات وخاصة البروستاغلاندين PGE2 مثبطة للإفراز الحامضي المعدي بآلية مباشرة على الخلايا الجدارية وبوساطة تثبيط تحرر الهيستامين في الغشاء المخاطي.

2- العوامل المؤثرة في الخلايا الأساسية: يؤثر الأستيل كولين في الخلايا الأساسية عن طريق نهايات العصب المبهم الذي يمثل الآلية الرئيسة لإفراز مولدات الببسين.

3- العوامل المؤثرة في الخلايا المخاطية: تؤثر البروستاغلاندينات E في الخلايا المخاطية بوساطة محلقة الأدينيل adenyl cyclase مما يحرض إفراز المخاط والبيكربونات.

مراحل الإفراز الحامضي المعدي:

1- خارج أوقات الطعام: يكون النتاج الإفرازي ضعيفاً ويتألف بصفة رئيسة من إفراز الخلايا المخاطية (الإفراز الأساسي البدئي) ويرتفع باهاء العصارة المعدية.

2- في أثناء تناول الطعام: يؤدي تناول الطعام إلى إفراز حامضي معدي غزير عن طريق زيادة نتاج الخلايا الجدارية (الإفراز الحامضي البدئي). ويمكن تمييز ثلاث مراحل متتالية هي:

أ- المرحلة الرأسية: وتبدأ قبل أن تصل الأطعمة إلى المعدة بوساطة تحريض المستقبلات الذوقية الفموية أو بوساطة الطرق الواردة الشرطية (مظهر تحضير الطعام ورائحته وصوته). وهذه المرحلة عصبية المنشأ ومحرضة وعابرة، وقد يكون الإفراز الناجم عنها غزيراً؛ إذ إن النتاج الحامضي الناجم عن وجبة الطعام الوهمية sham-feeding يصل بسهولة إلى نصف النتاج الحامضي الأعظمي الذي يسببه إعطاء البنتاغاسترين.

ب- المرحلة المعدية: تنجم عن وجود الأطعمة في المعدة. تؤثر الأطعمة بوساطة محتواها من البروتينات (تحرر الغاسترين) وتمدد جوف المعدة (تنبيه المنعكسات المبهمة). إن هذه المرحلة عصبية محرضة، والإفراز الناجم غزير وطويل الأمد ولا ينقص إلا بإفراغ محتويات المعدة عبر البواب.

ج- المرحلة المعوية: وتتناسب وخمود الإفراز الحامضي المعدي.

ثانياً- وظيفة المعدة الحركية:

الفيزيولوجيا الخلوية: تحدث في مستوى خلايا عضلات جدار المعدة موجة كهربائية بطيئة يليها كمون التأثير ومن ثم التقلص. تمزج التقلصات محتوى المعدة وتدفعه نحو البواب، ويختلف ذلك في الصيام عنه في فترة الطعام.

تتميز حالة الصيام بوجود معقدات حركية هاجرة خصوصاً في الغار تنتشر إلى المعى الدقيق على ثلاث مراحل رئيسة هي: مرحلة انعدام الفعالية (30 - 40 دقيقة) مع موجات بطيئة، ومرحلة الفعالية المتزايدة غير المنتظمة (30 - 35 د) ويكون البواب مغلقاً، ومرحلة الفعالية المنظمة (8 - 10 د) ويكون البواب مفتوحاً.

بعد تناول الطعام تظهر فعالية من النموذج الثاني مع موجات بطيئة يعلوها غالباً كمونات تأثير.

حركية المعدة: يفسر اختلاف الصفات الكهربية الميكانيكية للقسم الداني من المعدة القليل الفعالية - بالمقارنة مع القسم البعيد من المعدة الزائد الفعالية - الاختلافات الحركية:

1- في قاع المعدة والقسم العلوي من الجسم: تكون الفعالية الكهربية معدومة، والحركية على شكل مقوية أكثر من كونها دورية، والموجات ضعيفة. وبالمقابل تمنح هذه المنطقة المعدة القدرة على التكيف مع وجبة كبيرة الحجم من دون زيادة تذكر في الضغط داخل المعدة. يضاف إلى هذا التكيف السلبي آلية فعالة، وهي الارتخاء الاستقبالي بآلية انعكاسية، وهو الامتداد المعدي لارتخاء الفؤاد.

2- في القسم القاصي من المعدة: يتميز هذا القسم بتمعج تنتشر موجاته بسرعة متزايدة باتجاه البواب مما يفضي إلى دفع محتويات المعدة لتصل إلى الغار الذي يتقلص بمجمله ومن ثم إلى البواب. يؤدي البواب دورين رئيسين فهو ينظم مرور الكيموس المعدي إلى الاثني عشري، ويعاكس مؤقتاً الجزر العفجي المعدي. يكون عمل البواب متوافقاً مع عمل الغار.

الإفراغ المعدي:

لا يتعلق إفراغ المعدة كاملاً بحركيتها؛ إذ إن محتوى المعدة الفيزيائي الكيميائي يتداخل في إفراغها أيضاً:

1- السوائل: تترك السوائل المعدة حسب حركية أسية ويراوح زمن الإفراغ النصفي بين 30-100دقيقة حسب كون السوائل فقيرة أو غنية بالحريرات.

2- الجوامد: يختلف إفراغ الجوامد حسب كونها قابلة للهضم أم لا. تترك الجوامد القابلة للهضم المعدة حسب حركية شبه خطية، ويراوح زمن الإفراغ النصفي بين 2-4 ساعات، مما يختلف عن زمن الإفراغ النصفي للسوائل وهذا ما يسمى افتراق إفراغ السوائل والجوامد. لا تترك الجوامد المعدة قبل تحولها إلى جسيمات قطرها أقل من 1ملم. يتم إفراغ الجوامد غير القابلة للهضم ببطء ويراوح زمن إفراغها النصفي بين 3-6 ساعات.

3- الشحوم: يتم إفراغ الشحوم أبطأ من الماء مع حركية قريبة من حركية إفراغ الجوامد وخاصة في البدء، ثم يحدث بعد ذلك اختلاف في إفراغ الشحوم والجوامد؛ إذ يكون إفراغ الشحوم أبطأ من إفراغ الجوامد.

اختبارات المعدة الإفرازية

كانت الحموضة المعدية ومازالت العنصر الوحيد الذي يتم استقصاؤه بصفة رئيسة في اختبارات المعدة الإفرازية، ويعود ذلك في السابق إلى عدم معرفة عناصر الفيزيولوجيا المعدية الإفرازية بدقة، كما يعود ذلك حالياً إلى صعوبة معايرة بعض عناصر العصارة المعدية بدقة أيضاً. ولكي يتاح فهم الاختبارات المعدية الإفرازية والطريقة التي يتم بها إجراء هذه الاختبارات وتفسير النتائج، ينبغي الأخذ في الحسبان قواعد الفيزيولوجيا المعدية الإفرازية ونوع الاختبار المجرى حسب الهدف المنشود وطرق قياس عناصر الإفراز المختلفة. هناك ستة استطبابات رئيسة لدراسة الإفراز الحامضي المعدي هي: تشخيص متلازمة زولينجر- أليسون، ودراسة الداء القرحي العفجي غير المتضاعف أو المعند على المعالجة والتهابات البصلة السحجية، واستطبابات ونتائج قطع المبهمين فائق النوعية، ومعرفة العوامل المرضية في النكس القرحي التالي للعمل الجراحي، والتهاب المري الجزري، وأخيراً فقر الدم الخبيث.

تنبيب المعدة: يجرى تنبيب المعدة صباحاً عند مريض على الريق منذ 12 ساعة ولم يتناول مثبطات المستقبلات H2 منذ 48 ساعة أو مثبطات مضخة البروتون منذ 7 أيام. يوضع المريض بوضعية الاضطجاع الجانبي الأيسر بعد وضع قثطار داخل المعدة. يبدأ الاختبار بإفراغ محتوى المعدة مدة 15 دقيقة ويقاس حجم السائل وتعاير حموضته. يسمح هذا القياس بمعرفة وجود ركودة معدية عندما يتجاوز حجم السائل 100 مل/15 دقيقة. يتم التأكد من وضعية القثطرة الجيدة داخل المعدة بإجراء اختبار الماء حيث يتم إعطاء 50 مل ماء فاتر عن طريق القثطار مع حقن قليل من الهواء لتوزيع الماء داخل المعدة ثم يتم مص هذا الماء بعد دقيقتين. يعد القثطار بوضعية جيدة إذا كان حجم الماء المعاد شفطه يعادل 80% من الحجم المعطى. يتم جمع الإفراز المعدي في عينات متعددة كل 15 دقيقة بوساطة جهاز شفط أو بوساطة المحقن أو بالطريقتين معاً.

أنواع الاختبارات:

هناك أنواع متعددة من اختبارات المعدة الإفرازية، ويختلف نوع الفحص المجرى حسب المعلومات الفيزيولوجية المرضية التي يجري البحث عنها. تشمل هذه الاختبارات:

1- دراسة الإفراز الحامضي المعدي الأساسي: وتتم بدراسة هذا الإفراز مدة ساعة بعد إفراغ محتوى المعدة؛ أي إن المدة الكلية للاختبار هي 1 ساعة و 15 دقيقة. يجرى هذا الاختبار بصفة أساسية مقدمة لكل الاختبارات الأخرى. يفيد هذا الاختبار في دراسة فعالية المعالجة بمضادات الإفراز ذات التأثير المديد مثل مثبطات مضخة البروتون.

2- اختبار البنتاغاسترين: بعد دراسة الإفراز الحامضي المعدي الأساسي مدة ساعة، يتم حقن 0.6 ميكروغرام/كغ من البنتاغاسترين بالطريق العضلي ويتم شفط مفرازات المعدة مدة ساعة؛ أي إن المدة الكلية للاختبار هي 2 ساعة و 15 دقيقة. يفيد هذا الاختبار في دراسة كتلة الخلايا الجدارية المعدية.

3- اختبار البنتاغاسترين-الأنسولين: بعد دراسة الإفراز الحامضي المعدي الأساسي مدة ساعة وإجراء اختبار البنتاغاسترين ساعة أخرى؛ يتم حقن الأنسولين العادي السريع التأثير بمقدار 0.2 وحدة دولية/كغ بالطريق الوريدي وشفط مفرزات المعدة مدة ساعتين بعد حقن الأنسولين؛ أي إن المدة الكلية للاختبار هي 4 ساعات و 15 دقيقة. يفيد هذا الاختبار في تقييم فعالية عملية قطع المبهمين عن طريق تقدير فعالية التحريض المبهم الناجم عن نقص سكر الدم التالي لإعطاء الأنسولين.

4- اختبار السكريتين: بعد دراسة الإفراز الحامضي المعدي الأساسي مدة ساعة يتم تسريب السكريتين الطبيعي أو السكريتين الصنعي بمقدار 3 وحدة/كغ بالطريق الوريدي المستمر مدة ساعة، ويتم شفط مفزات المعدة في 75 دقيقة (60 دقيقة في فترة حقن السكريتين و 15 دقيقة بعد نهاية الحقن)؛ أي إن المدة الكلية للاختبار هي 2 ساعة و 30 دقيقة. يتم في أثناء هذا الفحص معايرة غاسترين الدم كل 15 دقيقة في الحالة الأساسية وفي فترة حقن السكريتين و 15 دقيقة بعد الحقن. يفيد هذا الاختبار في التمييز بين الداء القرحي الاثني عشري المترافق وفرط إفراز حامضي معدي وبين متلازمة زولينجر- إليسون.

التعبير عن النتائج:

في كل عينة تحوي مفرزات المعدة التي تم شفطها مدة 15 دقيقة يدرس حجم الإفراز المعدي وحموضة هذا الإفراز، ويعبر عن النتيجة عادةً بالميليمول/لتر.

يتم حساب النتاج الحامضي لكل عينة مكونة من 15 دقيقة بالمعادلة التالية: الحجم > الحموضة المعايرة/1000 ويعبر عن النتيجة بالميليمول/15 دقيقة. يتم التعبير عن الإفراز الحامضي المعدي الأساسي عن طريق جمع نتاج العينات الأربع التي يتكون كل منها من 15 دقيقة، ويعبر عنها بالميليمول/ساعة. عند إجراء اختبار البنتاغاسترين يعبر عن النتيجة بالنتاج الحامضي الذروي، ويحسب بجمع نتاج العينتين المتتاليتين الأكبر قيمةً وضربه بـ 2 لكي يتم الحساب على أساس ساعة كاملة ويعبر عن النتيجة بالميليمول/ساعة.

النتائج:

إن النتاج الحامضي الأساسي في الحالة الطبيعية أقل من 5 ميليمول/ساعة. ويدل النتاج الحامضي الأساسي الذي يتجاوز 10 ميليمول/ساعة على وجود قرحة اثني عشرية مترافقة بفرط إفراز حامضي معدي أو على وجود متلازمة زولينجر-إليسون. يكون النتاج الحامضي الأساسي منخفضاَ بشدة في التهاب المعدة الضموري المزمن ومعدوماً في التهاب المعدة الخبيث.

يسمح النتاج الحامضي الذروي بعد إعطاء البنتاغاسترين بتقدير حجم الخلايا الجدارية المعدية. يكون النتاج الحامضي الذروي مرتفعاً عادةً عند مرضى القرحة الاثني عشرية ومرتفعاً بشدة عند مرضى متلازمة زولينجر-إليسون.

يقيس النتاج الحامضي الذروي بعد إعطاء الأنسولين استجابة الخلايا الجدارية للتنبيه المبهم. يظهر هذا النتاج منخفضاً بشدة عند المرضى الذين أجري لهم قطع مبهمين فعال.

عيار مستوى غاسترين الدم:

يعد الغاسترين الببتيد الهرموني الأكثر أهمية في تنظيم الإفراز المعدي الحامضي إضافة إلى ببتيدات كثيرة أخرى. ينبغى الإشارة إلى أن التفسير الصحيح لمقدار غاسترين الدم يقضي بمعرفة مستوى الإفراز الحامضي المعدي؛ إذ يمكن أن تشاهد زيادة في غاسترين الدم في حالة فرط الإفراز الحامضي المعدي كمتلازمة زولينجر-إليسون أو نقصه كالتهاب المعدة الضموري أو فقر الدم الخبيث أو تناول مثبطات مضخة البروتون.

تشمل أسباب ارتفاع غاسترين الدم:

1- ارتفاع غاسترين الدم الناجم عن اضطراب في أماكن إنتاجه كما هي الحال في فرط وظيفة الخلايا الغارية G بسبب نقص الإفراز الحامضي المعدي ويشاهد في حالتين: نقص الإفراز الحامضي المعدي الناجم عن التهاب المعدة الضموري أو فقر الدم الخبيث، وانسداد البواب أو الاثني عشري مع ركودة معدية تحدث تمدداً في الغار.

2- ارتفاع غاسترين الدم بسبب نقص تقويضه: تعد الكلية والأمعاء الدقيقة المكانين الرئيسين لتقويض الغاسترين. يحدث القصور الكلوي ارتفاعاً في غاسترين الدم. كما تؤدي الآفات الشاملة للمعى الدقيق أو استئصال جزء منه إلى ارتفاع غاسترين الدم.

3- ارتفاع غاسترين الدم الناجم عن الورم الغاستريني مما يؤدي إلى فرط إفراز حامضي معدي شديد.

اختبارات المعدة الحركية

طرأ تطور كبير في السنوات الأخيرة على معرفة فيزيولوجية حركية المعدة، وبالتالي تشخيص الأمراض الناجمة عن اضطرابات هذه الحركية ومعالجتها. هناك فحوص كثيرة لدراسة حركية المعدة وهي التالية:

1- التفريسة الومضانية scintigraphy: تعد تقنيات التفريسة الومضانية غير الباضعة الاختبار الأساسي في تقييم اضطرابات المعدة الحركية. تستخدم وجبات طعامية ممزوجة بأحد النظائر ويستخدم عادةً الـ diethylenetriamine pentaacetic acid الموسوم بالإنديوم 111(111In-DTPA) واسماً للمرحلة السائلة؛ والبيض المخفوق الموسوم بالتكنيشيوم 99 (99mTc) واسماً للمرحلة الصلبة. يعد الزمن اللازم لإفراغ نصف الوجبة من المعايير المستخدمة لدراسة إفراغ كل من السوائل والجوامد. ينبغي أن تستمر التفريسة الومضانية أربع ساعات؛ إذ إن الفحص الذي يستمر فترة أقصر يعطي نتائج خاطئة بنسبة كبيرة. يمكن للتفريسة الومضانية باستخدام الطعام الصلب أن تعطي معلومات مهمة في الممارسة السريرية.

الطرق البديلة للتفريسة الومضانية: أعطى اختبار النفس باستخدام حمض الأوكتانويك الموسوم بالـ 13C نتائج مثيرة للاهتمام شريطة أن يستمر هذا الاختبار 6 ساعات، لكن لم يظهر تطابق بين نتائجه ونتائج التفريسة الومضانية.

2- التخطيط بالصدى: يعطي التخطيط بالصدى عبر جدار البطن نتائج مفصلة لكن قصيرة الأمد عن وظيفة الغار والبواب تتعلق بالمرور عبر البواب والتقلصات الغارية والبوابية، ويعد التخطيط بالصدى ثلاثي الأبعاد أكثر فائدة. يتميز التخطيط بالصدى بكونه واسع الانتشار، لكن ما يحد من استخدامه هو عدم توافر الخبرة لإجرائه وتفسير نتائجه، وقصر فترة الاختبار، وعدم وجود معطيات لهذا الاختبار في الحالات المرضية المختلفة.

3- التصوير بالرنين المغنطيسي: استخدم التصوير بالرنين المغطيسي أول مرة لتقييم الإفراغ المعدي في بداية التسعينيات من القرن الماضي. يسمح هذا الاستقصاء بدراسة الإفراغ الكلي والناحي للمعدة وتوزع الوجبة الطعامية ضمن المعدة وتقييم التقلصات الغارية. يتوقع ألا يكون لهذا الاستقصاء دور كبير في الممارسة السريرية.

4- طرق الممانعة الكهربائية: يمكن استخدام طرق الممانعة الكهربائية في دراسة الإفراغ المعدي بالاعتماد على ممانعة السوائل والجوامد لمرور التيار الكهربائي عبر جدار البطن. أظهرت نتائج هذه الطرق توافقاً جيداً مع نتائج التفريسة الومضانية التقليدية.

5- تخطيط المعدة الكهربائي: طرأ تطور تقني كبير على الجهاز الذي يقيس فعالية المعدة الكهربائية في السنوات الأخيرة. لم يتم تحديد دور هذا الاستقصاء في الممارسة السريرية مع كونه فحصاً بسيطاً وغير باضع.

6- تسجيل ضغوط الغار والعفج: يقتصر تسجيل ضغوط الغار والعفج على مراكز متخصصة قليلة. يندر لتسجيل ضغوط الغار والعفج أن يؤكد التشخيص المحتمل عند المريض مما يقلل من فائدة هذا الفحص في الممارسة السريرية.

أين نحن الآن فيما يتعلق باستخدام اختبارات المعدة الحركية في الممارسة السريرية؟

يعد اختبار النفس باستخدام حمض الأوكتانويك الموسوم بالـ 13C فحصاً غير باضع متوافراً بكثرة وسهل الإجراء، وقد يكون مستقبلاً فحص النخل الأكثر قبولاً لتقييم اضطرابات المعدة الحركية. يكمن السؤال الأساسي حول اختبارات المعدة الحركية في الفائدة السريرية من إجرائها. من المعروف أنه ليس هناك توافق كبير بين اضطرابات المعدة الحركية والأعراض السريرية، كما أنها لا تنبىء جيداً بالاستجابة العلاجية للأدوية المختلفة المحرضة للحركية.

علينا أن نتذكر

تشريح المعدة:

> يتطلب عمل مصرة المريء السفلية وجود طول كاف من المريء داخل البطن.

> تروية المعدة غنية جداً وتأتي رئيسياً من الفروع الثلاثة للجذع الزلاقي.

> توجد مفاغرات عديدة بين الأوعية اللمفاوية للمعدة، مما يوجب إجراء استئصال واسع جداً عندما يستطب التجريف العقدي الكامل في المعالجة الجراحية لسرطانات المعدة.

فيزيولوجيا المعدة:

> تحوي معدة الإنسان 10 9 خلية جدارية.

> تحوي الخلية الجدارية في قطبها القاعدي عدداً كبيراً من المستقبلات ذات طبيعة مختلفة يؤدي بعضها دوراً فيزيولوجياً مهماً.

> يحتاج الإفراز الحامضي من الخلايا الجدارية إلى تعاون مشترك بين المستقبلات المختلفة الموجودة في قطبها القاعدي.

> يفرز العامل الداخلي من الخلايا الجدارية المعدية ويكون ضرورياً لامتصاص الڤيتامين ب 12 من الدقاق.

اختبارات المعدة الإفرازية:

> يفيد اختبار البنتاغاسترين في دراسة كتلة الخلايا الجدارية المعدية.

> يفيد اختبار البنتاغاسترين - الأنسولين في تقييم فعالية عملية قطع المبهمين.

> يفيد اختبار السكريتين في التمييز بين الداء القرحي الاثني عشري المترافق مع فرط إفراز حامضي معدي وبين متلازمة زولينجر- أليسون.

> ينبغي معرفة مستوى الإفراز الحامضي المعدي لكي يفسر تفسيراً صحيحاً مقدار غاسترين الدم.

اختبارات المعدة الحركية:

> تعدّ تقنيات التفريسة الومضانية غير الباضعة الاختبار الأساسي في تقييم اضطرابات المعدة الحركية.

> لم يتم تحديد دور تخطيط المعدة الكهربائي في دراسة اضطرابات المعدة الحركية مع كونه فحصاً بسيطاً.

> يعد اختبار النفس باستخدام حمض الأوكتانويك الموسوم فحصاً غير باضع وسهل الإجراء، وقد يكون مستقبلاً فحص النخل الأكثر قبولاً لتقييم اضطرابات المعدة الحركية.