logo

logo

logo

logo

logo

العصب الوجهي

عصب وجهي

facial nerve - nerf facial

العصب الوجهي

فادي عباس

شعب العصب الوجهي
الشلل المركزي
الشلل المحيطي
   

تشريح العصب الوجهي :facial nerve

هو عصب القوس الخيشومية branchial arch الثانية. له ثلاث نوى:

1- النواة اللعابية العلوية superior salivary.

2- نواة المسلك الوحيد nucleus of solitary tract.

3- النواة الحركية :motor ولهذه النواة أقسام يختص كل منها بجزء من عضلات الوجه، يختص القسم العلوي منها بتعصيب العضلة الجبهية والعضلة الدويرية العينية orbicularis oculi، وهو يتلقى تعصيباً مزدوجاً من القشر من الجهة الموافقة ومن الجهة المقابلة، في حين تتلقى بقية النواة تعصيباً قشرياً مصالباً فقط. في العصب الوجهي أربعة أنواع من الألياف.

تشريح العصب الوجهي

 1- ألياف صادرة efferent حركية إلى عضلات التعبير في الوجه والعنق وعضلة الركاب stapedius والإبرية الخشائية stylomastoid والبطن الخلفي لذات البطنين digastrics.

2- ألياف صادرة مُفرزة - مركزها المغذي في النواة اللعابية العلوية، وتشمل الألياف نظيرة الودية (اللاودية) parasympathetic - إلى غدد الدمع عن طريق العصب الصخري السطحي الكبير greater superficial petrosal، وإلى الغدة تحت الفك submandibular، والغدد تحت اللسان عن طريق عصب حبل الطبل chorda tympani، (في حين تُعصّب الغدة النكفية بألياف من النواة اللعابية السفلية عن طريق العصب البلعومي اللساني).

3- ألياف واردة afferent تنقل حس الذوق من الثلثين الأماميين للسان بعصب حبل الطبل، ومركزها المغذي في العقدة الركبية geniculate ganglion، ثم تسير في العصب المتوسط median إلى نواة الشريط المفرد.

4- ألياف واردة حسية تنقل الحس العميق من العضلات الوجهية، وإحساس قسم من غشاء الطبل، وقسم من مجرى السمع الظاهر. مركزها المغذي في العقدة الركبية ثم تسير في العصب المتوسط إلى نواة المسلك الوحيد.

سير العصب الوجهي: يسير العصب الوجهي كما يلي:

1- يخرج العصب الوجهي من الجملة العصبية المركزية من الحافة السفلية للجسر pons، ويسير في الحفرة القحفية الخلفية متجهاً إلى الأمام والأعلى والوحشي فوق العصب الثامن القحفي مسافة 25ملم حتى يدخل قناة السمع الباطنة.

2- يسير في هذه القناة مسافة 7ملم يتوضع خلالها في القسم الأمامي العلوي منها، ثم يخترق الجافية ليدخل قناة العصب الوجهي (فالوب).

3- في هذه القناة يسير متجهاً إلى الأمام والوحشي عمودياً على محور صخرة petrous العظم الصدغي حتى يصل إلى العقدة الركبية حيث ينعطف بزاوية قائمة ليسير إلى الخلف وقليلاً إلى الأسفل موازياً لمحور الصخرة في قسمه الطبلي tympanic، ويبلغ طوله هنا 12ملم، يسير بعدها عمودياً إلى الأسفل في الجدار الخلفي لصندوق الطبل مسافة 15-20ملم ليخرج من الثقبة الإبرية الخشائية.

4- في الغدة النكفية: بعد خروجه مباشرة من الثقبة الإبرية الخشائية يغير مسيرته متجهاً إلى الأمام والأسفل مسافة  15-20ملم حيث يتفرع إلى شعب انتهائية.

شعب العصب الوجهي:

1- ضمن العظم الصدغي يعطي:

أ- العصب الصخري السطحي الكبير الذي يخرج من العقدة الركبية ويسير إلى الأمام إلى العقدة الوتدية الحنكية sphenopalatine حاملاً أليافاً لا ودية إلى الغدد الدمعية وغدد الحنك والأنف.

ب- عصب عضلة الركاب، وهو يترك العصب الوجهي في القسم الخشائي حيث يمر بنتوء صغير يسمى النتوء الهرمي pyramidal إلى عضلة الركاب.

ج- عصب حبل الطبل، يترك العصب الوجهي في القسم الخشائي قبيل خروجه من الثقبة الإبرية الخشائية بنحو 5ملم، ويسير إلى الأعلى والأمام مجتازاً الأذن الوسطى على الجدار الإنسي من غشاء الطبل، ثم يلتحق بالعصب اللساني. ينقل على نحو رئيس حس الذوق من الثلثين الأماميين للسان، كما يحمل الألياف نظيرة الودية للغدد تحت الفك وتحت اللسان.

2- خارج العظم الصدغي:

يعطي عند خروجه من الثقبة الإبرية الخشائية شعباً حسيّة لقسم من قناة السمع الظاهرة، كما يعطي شعباً حركيّة لعضلات صيوان الأذن الخلفية والعلوية والعضلة الإبرية الخشائية والبطن الخلفي لذات البطنين، ثم ينتهي بشعب انتهائية تعصب عضلات الوجه والعضلة الجلدية للعنق.

تفيد معرفة تشريح العصب الوجهي ووظائف شعبه في تعيين مكان الإصابة topognosis في حالات الشلل الوجهي، ويتم ذلك كما يلي:

1- يتلقى القسم العلوي من النواة الحركية للعصب الوجهي تعصيباً قشرياً مزدوجاً، في حين يتلقى القسم السفلي تعصيباً متصالباً فقط، والقسم العلوي من هذه النواة يعصب العضلة الجبهية frontalis والعضلة الدويرية العينية؛ ولذلك فإن الإصابة المركزية (فوق النواة) central تؤدي إلى شلل وجهي في الجهة المقابلة من دون إصابة العضلة الجبهية الدويرية العينية. أما الإصابة المحيطية (تحت النواة) فتؤدي إلى إصابة جميع عضلات الوجه في الجهة الموافقة. وفي الشلل المحيطي peripheral يمكن تحديد مكان الإصابة كما يلي:

2- الغدد الدمعية تتعصب عن طريق العصب الصخري السطحي الكبير الذي يترك العصب الوجهي عند العقدة الركبية؛ ولذلك فإن إصابة العصب الوجهي قبل هذه العقدة تؤدي إلى إنقاص الدمع أو انعدامه. أما إصابة العصب بعد العقدة الركبية فلا تؤثر في ذلك. هنالك طريقة لقياس وظيفة الدمع تعتمد على تخريش الأنف وقياس كمية الدمع الناتجة في الجهتين ومقارنتهما (اختبار شيرمر Schirmer).

3- عصب عضلة الركاب: يترك العصب الوجهي في القسم الأول من الجزء الخشائي، ويؤدي شلل هذه العضلة إلى انعدام ظهور المنعكس الركابي، ويمكن تحري هذا المنعكس باختباره الخاص. إذا كانت إصابة العصب الوجهي قبل صدور عصب عضلة الركاب أدت إلى انعدام المنعكس الركابي، أما إذا كانت الإصابة بعده بقي المنعكس الركابي سليماً.

4- ينقل عصب حبل الطبل حس الذوق من الثلثين الأماميين للسان، وهو يخرج من العصب الوجهي نحو 5 ملم قبل خروجه من الثقبة الإبرية الخشائية. إذا كانت إصابة العصب الوجهي قبل انفصاله عن عصب حبل الطبل تأثر حس الذوق في الطرف الموافق من اللسان، أما إذا كانت الإصابة بعده لم يتأثر حس الذوق. هناك طرق لاختبار حس الذوق، أهمها معرفة شدة التيار الكهربائي اللازم لإحداث طعم معدني حين تطبيقه على اللسان ومقارنة الجهتين، ويمكن أيضاً معرفة إصابة عصب حبل الطبل أو عدمه من كمية اللعاب التي تفرزها الغدة تحت الفكية ومقارنتها بالجهة المقابلة.

وتشخيص موقع الإصابة هذا لا بد من مقارنته بالموجودات التشخيصية الأخرى؛ لأن دقته موضع شك عند بعضهم.

التشخيص الكهربائي:

يفيد في معرفة درجة تأذي العصب ولا سيما في حالة الشلل التام السريري؛ إذ يمكن به التفريق بين تعذر الأداء العصبي neuropraxia والتنكس degeneration؛ كما يفيد في معرفة حالة العضلات الوجهية.

أهم الاختبارات:

1- اختبار استثارة العصب nerve exitability: وهو سهل الإجراء. يطبق فيه قطب كهربائي فوق الجلد عند الثقبة الإبرية الخشائية، يُحدث تيّاراً مدته 1/1000 من الثانية، وتقاس شدة التيار اللازم لإحداث أقل تقلص في أي عضلة من عضلات الوجه مقيسة بالملي أمبير. الشدة اللازمة في الشخص السليم 3- 10 ملي أمبير. المهم في اعتماد النتيجة هو مقارنة شدة التيار اللازم للتنبيه في الجهة المصابة بالجهة السليمة، ووجود فرق بمقدار 3.5 ملي أمبير بين الجهتين يعد ذا قيمة تشخيصية.

2- تخطيط العصب الكهربائي electroneurography: هو أكثر الاختبارات اعتماداً في الوقت الحاضر لمعرفة الإنذار؛ إذ إنه يعطي معلومات عن درجة التنكس الحادث في العصب المصاب وذلك بمقارنة أكبر نتيجة لتنبيه العصب في تحريك العضلات الوجهية في الجهة المصابة بالجهة السليمة مقدراً بنسبة مئوية، فيقال أنّ التنكس هو مثلا ً 80%. ويتخذ بعضهم نسبة معينة من التنكس 90% مسوغاً للتدخل الجراحي.

3- تخطيط العضلات الكهربائي :electromyography وهو يظهر مخططاً طبيعيّاً، أو مخطط تليف fibrillation يدل على حصول التنكس، وهو يبدو بعد الانقطاع بنحو عشرة أيام، أو يظهر موجة عديدة الصفحة polyphasic تدل على عودة التعصيب، وهي تبدو قبل التحسن السريري بأسبوع إلى أسبوعين.

شلل العصب الوجهي :facial paralysis

أولاً- الشلل المركزي:

تتلقى العضلات الجبهية تعصيباً مزدوجاً في المنطقة ما فوق نويات العصب supranuclear. وحين وجود آفة في هذه المنطقة - وهي عادةً ورم أو خراج - يصاب النصف السفلي من الوجه في الجهة المعاكسة لمنطقة الآفة بالشلل، في حين يبقى القسم العلوي (تجعيد الجبهة ورفع الجفن العلوي) سليماً. يساعد هذا على توضيع الآفات الدماغية القشرية.

هنالك حالات خلقية من شلل العصب الوجهي ناجمة عن اضطراب التطور الجنيني، وهي قد ترافق شللاً في أعصاب قحفية أخرى كالثالث والخامس والسادس والتاسع والثاني عشر، كما قد تكون جزءاً من متلازمة تشمل تشوهات جنينية أخرى أذنية أو قلبية أو وعائية.

وتنجم أكثر الشلول الخلقية عن ضغط العصب الوجهي نتيجة ولادة صعبة غالباً، والشلل الناجم عن استعمال الملقط forceps في أثناء الولادة هو شلل محيطي وإنذاره عادة حسن إذ يزول تلقائياً.

ثانياً- الشلل المحيطي:

ينجم عن إصابة بعد نويات العصب ويصيب كل عضلات الوجه. أهم أسبابه:

1- ضمن العظم الصدغي temporal bone ويحدث نتيجة:

أ- رضوض الجمجمة وحدوث كسر في أحد أقسام العظم الصدغي، قد تكون الإصابة هنا انقطاعاً كليّاً أو جزئيّاً أو انضغاطاً بشظية دخلت في قناة العصب أو نتيجة ورم دموي ووذمة، وتختلف المعالجة في هذه الحالات المختلفة، ولذا وجب التفريق سريريّاً بين حالتين:

الأولى: أن يظهر الشلل الكامل مباشرة بعد الحادث، وهو يدل على انقطاع كامل في العصب عند وقوع الحادث ويتطلب تداخلاً جراحيّاً منذ ما تسمح حال المريض العامة، وذلك بكشف العصب ورفع الشظية إن وجدت، أو خياطة العصب أو وضع طعم عصبي وفق ما تتطلب الحال.

والثانية: أن يظهر الشلل متأخراً عدة أيام بعد الحادث؛ مما يدل على انصباب دموي ووذمة يمكن فيها الانتظار والمراقبة. ومن هنا كانت أهمية الانتباه لفحص العصب الوجهي في حالات رضوض الرأس من قبل طبيب غرفة الإسعاف وتسجيل موجوداته في هذا الشأن.

ب- وقد يحدث الشلل الوجهي نتيجة التهاب الأذن الوسطى الحاد أو المزمن. يشاهد الالتهاب الحاد عادة في الأطفال ويكون تدريجيّاً، ويعالج بالصادات الحيوية وبضع الغشاء الطبلي والستيروئيدات، وقد يتطلب فتح الغار الخشائي إذا اشتـُبه بانحباس القيح فيه. وفي الالتهاب المزمن يحدث الشلل في الحالات المتقدمة من وجود ورم كولسترولي cholesteatoma خرّب جدار قناة العصب العظمية وضغطه، ويكون الشلل تدريجيّاً، ويستدعي التدخل الجراحي السريع.

جـ - شلل بل:Bell’s palsy  مجهول السبب، والمقبول أن هنالك أكثر من سبب واحد يؤدي إلى نتيجة مشتركة وهي حدوث وذمة في العصب تؤدي إلى انضغاطه داخل قناته العظمية، وقد يكون شكل القناة وربما ضيقها سبباً مهيئاً. يحدث سنويّاً في نحو 25 لكل100 ألف نسمة، ويتكرر حدوثه في 10% من الحالات، وهناك قصة عائلية في 15% منها .السبب الأكثر قبولاً لإحداث هذه الوذمة هو التهاب بڤيروس، وقد يكون جزءاً من إصابة لعدد من الأعصاب القحفية معاً polyneuritis، وربما كان السبب تشنجاً وعائيّاً.

سريريّاً يبدو شلل محيطي يبدأ خلسة ويترقى بسرعة متفاوتة، وقد يبقى جزئيّاً وغالباً ما يصبح كاملاً. إذا  لم يصبح الشلل كاملاً خلال أسبوع من بدئه فالإنذار حسن والشفاء سيكون كاملاً. قد يرافق الشلل ألم في الأذن أو خلفها، ولهذا دلالة سيئة في الإنذار. يسير المرض بأشكال متفاوتة ويشفى نحو 85% من الحالات شفاءً تاماً، في حين تترك 15% أثراً دائماً مختلف الشدة.

أما المعالجة فقد طرح منها الكثير كموسعات الأوعية والڤيتامين B ، والمقبول حاليّاً هو الستيروئيدات ومضادات الڤيروسات والمعالجة الفيزيائيّة بيد خبيرة. وتشفى معظم الحالات تلقائيّاً. أجري كشف العصب الوجهي حين وجود تنكس بمقدار 90%، وليس هنالك إجماع على فائدته.

2- بعد العظم الصدغي: قد يصاب العصب الوجهي بشلل محيطي يشمل كل فروعه أو قسماً منها بإصابته بعد خروجه من الثقبة الإبرية الخشائية. أهم الأسباب هنا وجود ورم في الغدة النكفية، وتشير الإصابة بالشلل الوجهي إلى أن الورم قد يكون سرطانيّاً، والسبب الآخر هو الرضوض القاطعة الحادة في الوجه.

د- تشنج نصف الوجه :hemifacial spasm

يبدو بتشنج متردد في بعض عضلات الوجه أو فيها كلها. لا يرافقه ألم، ولكنه يسبب انزعاجاً للمصاب، وهو لا يتطوّر إلى شلل، يُعتقد أنّ السبب هو انضغاط العصب بالشريان الأمامي السفلي المخيخي anterior inferior cerebellar، ويقترح بعضهم إجراء عمل جراحي لإزالة هذا الضغط (تشبه الآلية والعلاج المقترح لألم مثلث التوائم trigeminal neuralgia). يجب إجراء استقصاءات عصبيّة كاملة للمصابين به.

هـ - داء المنطقة الأذني أو متلازمة رامسي هانت Ramsay-Hunt: هو تظاهرة لإصابة أعصاب قحفيّة عديدة بداء المنطقة herpes zoster. يصاب المريض باندفاعات حويصليّة على صيوان الأذن وقناة السمع الظاهرة، وقد تمتد إلى أماكن تتعصب بالأعصاب الخامس والتاسع والعاشر القحفيّة. قد تبدو أعراض إصابة العصب الثامن بنقص سمع ودوار. المعالجة بالستيروئيدات ومضادات الفيروس والمسكنات.

و- متلازمة ملكرسون - روزنثال Melkersson-Rosenthal:

هي متلازمة مجهولة السبب، نادرة الحدوث، تحدث فيها هجمات متكررة من شلل وجهي وحيد الجانب غالباً مع وذمة وجهيّة وحيدة الجانب تتظاهر في الشفاه، كما قد يشاهد فيها تشقق خلقي في اللسان، يرتفع مستوى الإنزيم القالب للأنجيوتنسين angiotensin converting enzyme. يشفى الشلل تلقائياً ويتكرر عادةً، وقد تدوم الوذمة.

وفي ختام بحث شلول العصب الوجهي من المفيد التذكر أنّ الأعمال الجراحيّة التي قد يُلجأ إليها في بعض الحالات تشمل:

1- كشف العصب الوجهي لإزالة الضغط عليه في قناته، أو تخليصه من شظيّة عظميّة ضاغطة.

2- خياطة مباشرة لنهايتي العصب المقطوع بعد تنضيرهما إن أمكن ذلك.

3- استعمال طعم عصبي يصل بين نهايتين متباعدتين.

4- استبدال القسم المركزي من عصب قحفي آخر هو عادة تحت اللساني الكبير بالقسم المركزي من العصب الوجهي المقطوع .

5- عمليات تصنيعية تُجرى على عضلات الوجه لتخفيف التشوه الناجم عن الشلل، كتصغير الفرجة العينيّة، أو رفع صوار الفم المتهدل.

   

 


التصنيف : أذن أنف حنجرة
النوع : أذن أنف حنجرة
المجلد: المجلد الحادي عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 432
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 540
الكل : 29627835
اليوم : 7845