التهابات الأنف والجيوب

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهابات الأنف والجيوب

التهابات انف وجيوب

rhinitis and nasosinusitis - rhinite et nasosinusite

التهابات الأنف والجيوب

عبد الحميد العلي

التهاب الأنف

التهاب الجيوب

أولاً- التهاب الأنف:

1- الزكام :common cold

ينجم عن إصابة الغشاء المخاطي للأنف بالڤيروسات، وهو مرضٌ شائع في الأطفال، يتكرر سنوياً (بين 6- 10 مرات) مقابل (2 - 4 مرات) في البالغين، وهو أكثر الأخماج التنفسية انتشاراً (40% من الأخماج التنفسية). سير الإصابة سليم إلا في حالات مثبطي المناعة والمتقدمين بالعمر.

تحدث العدوى الأساسية عن طريق الانتقال بالهواء وملامسة المفرزات المباشرة (العطاس - السعال).

الأعراض:

تظهر الأعراض بعد حضانة قصيرة (2-3 أيام) ببوادر prodromes؛ هي وهن عام وشعور بقشعريرة وألم عضلي لا نموذجي وحرقة داخل الأنف وألم بلعومي واخز يظهر عند الشهيق ودُماع وصداع وسيلان أنفي أمامي، مع انسداد الأنف في الجانبين ونوب من العطاس واضطراب الشم والذوق؛ تستمر الأعراض 7- 10 أيام؛ يظهر السعال في 50% من الحالات ليلاً.

وأهم أنواع الڤيروسات الممرضة هي:

- الڤيروس الأنفي rhinovirus بنسبة 30%، والڤيروس التاجي coronavirus بنسبة 10%، والڤيروس الغدي adenovirus وڤيروس النزلة الوافدة.influenza

- غالباً ما تحدث الإصابات في التجمعات كدور الحضانة والمدارس وعلى هيئة أوبئة محدودة وغالباً في فصلي الشتاء والخريف.

الفحص:

بوساطة منظار الأنف الأمامي أو المنظار الأليافي fibroscope:

يلاحظ وجود سيلان أنفي أمامي غزير من فتحتي الأنف، قد يصبح مخاطياًً، وذلك في اليوم الثاني والثالث. وتظهر مفرزات مخاطية ومخاطية قيحية في الصماخ المتوسط والجدار الخلفي للبلعوم. تتحسّن الحالة بعد اليوم الخامس إلى الثامن، وينجم عدم التحسن عن أحد المضاعفات كحدوث خمج جرثومي ثانوي أو التهاب جيوب حاد، وقد يحدث التهاب أذن وسطى في الأطفال، أو التهاب في الطرق التنفسية السفلى.

العلاج: غسيل الأنف بمحلول ملحي فيزيولوجي، ومسكنات حين حدوث الألم، وخافضات الحرارة، ومقبضات وعائية عن طريق الأنف (موضعي) مدة قصيرة. لا داعي لاستعمال الصادات في التهاب الأنف بالڤيروسات إن لم تصاحبه مضاعفات.

2- التهاب الأنف الحاد في الرضع:

يصاب الرضع بالتهاب أنف حاد يتظاهر بانسداد الأنف ثنائي الجانب، مع زلّة تنفسية respiratory stress وسيلان مخاطي قيحي مزدوج أمامي أنفي وخلفي بلعومي، وتضخّم العقد اللمفاوية الرقبية ثنائي الجانب، وارتفاع الحرارة 38.5 د م واحمرار واحتقان شديد في البلعوم.

3- التهاب دهليز الأنف:

ينجم عن التهاب الأجربة الشعرية في فوهتي الأنف، يتظاهر بألم شديد واحمرار ووذمة في مدخل الأنف وحمى. الجراثيم المسببة هي المكورات العنقودية المذهبة staphylococcus، وهو من الإصابات الخطرة "المثلث الخطر" (الشفة العليا وهرم الأنف) إذ قد يتضاعف بالتهاب الجيب الكهفي الخثري.

العلاج: مضادات حيوية ومضادات التهاب لا ستيروئيدية ومسكنات.

4- التهاب الأنف الأرجي :allergic rhinitis

وله بحث خاص [ر].

5- التهاب الأنف اللاأرجي باليوزينيات :eosinophilic non - allergic rhinitis

تمتاز هذه الإصابة بسيلان أنفي غزير، ووجود كمية كبيرة من الحمضات في السائل الأنفي، وغالباً ماتظهر سلسلة صغيرة وذمية في الصماخ المتوسط أو المحارة السفلية.

الأعراض: انسداد أنف وسيلان أنفي مائي رائق وعطاس وحكة وصداع.

التشخيص بالاستجواب الدقيق وتحري الخلايا الحمضة في اللطاخة وتكون أكثر من 15%.

6- التهاب الأنف الدوائي:rhinitis medicamentosa

ينجم عن استعمال القطرات الأنفية الموضعية (فينيل إفرين- أوكسي ميتازولين).

وقد يؤدي استعمال بعض العلاجات إلى ظهور أعراض تشبه إلى حد كبير أعراض التهاب الأنف التحسسي: كبعض خافضات الضغط reserpine -hydralazine -beta-blockers، وبعض مانعات الحمل الفموية، ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والأسبيرين.

7- التهاب الأنف المهني اللاتحسسي:

يحدث التهاب أنف حين تماس بعض المواد المهنية، ولوحظ ازدياد هذا النوع في السنوات الأخيرة.

8- التهاب الأنف لأسباب بيئية:

يحدث حين التعرض للدخان والغبار والروائح القوية والتبدلات المناخية ومن بعض الأطعمة.

9- التهاب الأنف الهرموني:

يماثل التهاب الأنف التحسسي، ينجم عن التبدلات الهرمونية في جسم الحامل، وهو يحدث في الثلث الأول من الحمل ويختفي بعد الولادة. كما قد يظهر في قصور الدرق احتقان المخاطية وسيلان أنفي مائي.

10- التهاب الأنف الوعائي الحركي :rhinitis vasomotor

مجهول السبب، يتظاهر بانسداد الأنف وعطاس ولكن من دون حكة أنفية مع سيلان أنفي مائي رائق واحتقان شديد في المخاطية. نوبي ناتج من اضطراب في التوازن الودي- اللاودي.

الشكل (1) آلية تصريف المخاط
وحركة الأهداب ضمن الجيب الفكي

الشكل (2)
التهاب الجيوب الفكية والغربالية المزمن

الشكل (3) التهاب جيوب فكية مزمن

11- التهاب الأنف الضموري:atrophic rhinitis

تضمر فيه جميع العناصر الداخلية في جوف الأنف: المخاطية والغضروف والحجب العظمية وأهم الأسباب:

الجراحة الواسعة على عناصر الأنف الداخلية، والعلاج الشعاعي على منطقة الأنف. وقد يكون مجهول السبب. يصيب الإناث أكثر من الذكور وقد تكون فيه قصة عائلية.

يتظاهر بالشعور بانسداد الأنف وتشكل قشور نتنة الرائحة مع مفرزات صديدية وفقد الشم، ويُلاحظ وجود شعور بعسر التنفس الأنفي مع وجود جوف أنفي واسع. سببه حدوث خلل في فيزيولوجيا جريان الهواء ضمن جوف الأنف وفي آلية التنظيف الأنفي.

أهم الجراثيم المسببة: المكورات العنقودية المذهبة.

العلاج: غسول بالمصل الفيزيولوجي، وصادات مؤثرة في المكورات العنقودية المقاومة للبنسيليناز. وهناك عمليات جراحية لتصغير جوف الأنف قد يُلجأ إليها.

ثانياً- التهاب الجيوب :sinusitis

الجيوب الأنفية هي مجموعة أجوافٍ مُهوّاة في عظام الوجه والقحف:

وهي: الجيوب الفكية والجيوب الغربالية والجيوب الجبهية والجيوب الوتدية. تبطنها بشرة رصفية تنفسية مهدبة هي امتداد للبشرة الأنفية التنفسية. تتصل الجيوب بالحفرة الأنفية بوساطة فوهات ostium مفتوحة على الجدار الوحشي للأنف، كما يلي:

تنفتح فوهة الجيب الفكي والخلايا الغربالية الأمامية والجيب الجبهي على الصماخ الأوسط.

وتنفتح الخلايا الغربالية الخلفية على الصماخ العلوي. وتنفتح فوهة الجيب الوتدي مباشرة على البلعوم الأنفي في مستوى الحافة الخلفية للمحارة المتوسطة.

1- التهاب الجيب الفكي: يقسم إلى حاد ومزمن:

ا- التهاب الجيب الفكي الحاد :acute maxillary sinusitis

ينتقل الالتهاب إلى الجيب الفكي من التهاب الأنف، أو من بؤرة سنية مجاورة. يتظاهر بالتهاب أنف حاد وحمى وسيلان أنفي قيحي وألم تحت الحجاج وحيد الجانب أو في الجانبين، ينتشر نحو الاسناخ العلوية أو الحجاج الموافق، وهو نابض يزداد بالجهد والانحناء للأمام ويشتد على نحو نوبي ولاسيما عند النوم وساعات الصباح الأولى.

الفحص السريري:

- الاستجواب وجس النقاط الموافقة لالتهاب الجيوب، ويظهر فحص الأنف بمنظار الأنف الأمامي أو التنظير الليفي احتقاناً شديداً في المحارات مع مفرزات قيحية بعد استعمال قطرة مقيضة للأوعية لتسهيل رؤية الصماخ الأوسط، يظهر فحص الحفرة الأنفية القيح على المحارة السفلية، وقد لا يظهر القيح إلا في البلعوم الأنفي. ومن الضروري فحص الأسنان (ولاسيما الأرحاء العلوية).

- الفحص الجرثومي: ويطلب:

في الأشكال المتضاعفة والخطرة (كما في نقص المناعة، وغرس الأعضاء، ومثبطي المناعة).

أهم الجراثيم المسببة لالتهاب الجيوب الفكية الحادة هي:

1- المستدمية النزلية Hemophilus influenzae.

2- المكورات الرئوية .Pnemococcus

3- الموراكسيلا النزلية Moraxella catarrhalis.

4- اللاهوائيات .Anaerobes

الأشعة: التصوير المقطعي المحوسب هو المفضل.

بعض الأشكال السريرية لالتهاب الجيوب الفكية الحادة:

(1)- التهاب الجيوب الحاد الناكس: وهو نوب من التهاب جيوب حاد متكرر، يفصل النوب شفاء تام سريري وشعاعي، وحيد الجانب غالباً، ويتعلق باضطراب تشريحي مرافق ولاسيما في الصماخ الأوسط أو انحراف الوتيرة أو وجود عوامل مؤهبة (التدخين، بؤرة سنية خمجية). وهناك حالات ترافق التهاب القصبات والرئة كما في الداء الليفي الكيسي fibrocystic.

(2)- التهاب الجيوب الفكية السني المنشأ:

هو حدوث التهاب جيب فكي وحيد الجانب عند شاب مع وجود بؤرة نخر سنية موافقة للإصابة وينجم عن انتقال الخمج من الآفة الذروية السنية إلى أرض الجيب الفكي.

العامل الممرض في هذه الحالات هو الجراثيم اللاهوائية غالباً.

(3)- التهاب الجيوب الفكية التالي للتنبيب الأنفي intubation:

تظهر في حالات التنبيب الأنفي لفترات طويلة وحالات "التنفس الاصطناعي".

العامل الممرض في هذه الحالات هو العصيات سلبية الغرام والمكورات العنقودية المذهبة المقاومة للبنسلين.

(4)- التهاب الجيوب الفكية التالي للرضوض:

قليل المشاهدة، ويجب الشك بوجوده حين وجود ألم تحت الحجاج وحمى ووذمة في الخد مع التهاب الدهليز الفموي. ويحدث عن طريق التلوث المباشر أو بوجود حشوة packing أو وجود أجسام أجنبية أو بؤرة التهاب عظم مرافق.

(5)- التهاب الجيوب في الأطفال:

التهاب الجيب الفكي نادر في الأطفال، بسبب تأخر تطور الجيوب الفكية حتى عمر 10 إلى 15 سنة، عدا أن فوهة القناة الجيبية الأنفية الواسعة تجعل التصريف والتهوية في الجيب جيدة.

ب- التهاب الجيوب الفكية المزمن:

غالباً ما يحدث حين وجود خلل في وظيفة فوهة الجيب واتصاله بالأنف، أو وجود شذوذات جيبية ثانوية أو مشاركة لأذية التهابية غربالية (سليلة أنف أو انحراف وتيرة أو التهاب أنف تحسسي أو مهني).

التشخيص السريري:

يتظاهر التهاب الجيب الفكي المزمن بسيلان أنفي خلفي مخاطي أو قيحي، وسعال تخريشي وحاجة متكررة لتنظيف الأنف وانسداد أنف وحيد الجانب أو ثنائي الجانب، غالباً ما يرافقه صداع صباحي جبهي وتحت الحجاج، وقد يُظهر ثقلاً في الرأس، ويزداد بالانحناء للأمام.

الأشكال السريرية لالتهاب الجيوب الفكية المزمن:

الشكل (4)
آلية حركة الأهداب في مستوى مخاطية الأنف والجيب

الشكل (5) آلية تفجير الجيوب الجبهية والفكية

(1)- التهاب الجيوب الفكية المزمن من دون اضطراب وظيفة الفوهة :stium

العرض الأساسي سيلان أنفي ثنائي الجانب، منشأ المفرزات في فوهة الجيب في الصماخ الأوسط middle meatus.

العوامل المساعدة: مهنية (المخرشات) والتدخين وعسر حركة الأهداب من منشأ داخلي.

(2)- التهاب الجيوب الفكية المزمن مع عسر نفوذية الفوهة:

يبدو بنوب من السيلان الأنفي المزمن مع وجود كثافة جزئية وحيدة الجانب أو ثنائية الجانب وانسداد صماخ الأنف الأوسط. والاختلافات التشريحية في الصماخ الأوسط مسؤولة عن هذه الإصابة.

(3)- التهاب الجيوب الفكية المزمن في الأطفال:

نادر، والأكثر حدوثاً التهاب الخلايا الغربالية في متلازمة كارتجينر Kartagener، أو الداء الليفي الكيسي.

(4)- التهاب الجيوب بالفطور:

التهاب الجيوب الفكية بالرشاشيات السوداء Aspergillus niger:

يتظاهر بسيلان أنفي وحيد الجانب ذي رائحة نتنة، ناكس، ومعند على العلاج بالصادات.

الصورة الشعاعية: في الإصابة بالفطور تظهر كثافة شاملة للجيوب مع كثافات صغيرة ذات صدى معدني؛ وهي سمة مميزة في التهاب الجيب الفطري، وغالباً ما يكون في قصة المريض علاج أسنان لآفة ذروية ([ر]- التهاب الجيوب الفطري الأرجي في بحث التهاب الأنف الأرجي).

2- التهاب الجيوب الغربالية :ethmoiditis

تتوضع الخلايا الغربالية في مركز الجيوب الأنفية، فهي محاطة بالجيوب الفكية والجبهية والوتدية. وتطورها الجنيني مبكرٌ وأكثر تطوراً من بقية الجيوب مما يفسر زيادة تواتر الإصابات الالتهابية في الجيوب الغربالية في الأطفال، وعلاقاتها التشريحية بالحجاج وقاعدة الجمجمة الأمامية (الطابق الأمامي) يفسر حدوث المضاعفات العينية والعصبية فيها.

التهاب الجيب الغربالي الحاد:

يتلو التهاب الأنف الحاد أو الرشح، ويرافقه سيلان أنفي رائق أو مخاطي قيحي وانسداد الأنف و صداع جبهي وحجاجي شديد ووذمة في الأجفان وسوء حالة عامة وحمى. بالفحص يظهر احتقان شديد في مخاطية الأنف، ووذمة التهابية في مستوى الصماخ الأوسط، وحيد الجانب أو ثنائي الجانب ومفرزات في البلعوم الأنفي.

أهم الجراثيم المسؤولة: المكورات العنقودية المذهبة في الولدان حتى 5 سنوات، والمستدمية النزلية والمكورات الرئوية بعد عمر 5 سنوات، ونادراً اللاهوائيات والعصيات سلبية غرام.

قد يحدث تجرثم الدم عند الأطفال دون سن 4 سنوات.

العلاج: الصادات المناسبة بالجرعة والمدة الكافية، مضادات الاحتقان الموضعية فترة محدودة، حالاّت المخاط mucolytic ومسكنات، وتستعمل الستيروئيدات فترة قصيرة في حالات خاصة.

3- التهاب الجيب الجبهي :frontal sinusitis

هناك فروق كبيرة في حجم الجيب الجبهي وشكله، كما قد يكون الجيبان غير متناظرين، وقد يظهر عدم تصنّع للجيب في 4-15% من البالغين.

التهاب الجيب الجبهي الحاد المعزول نادر، ويلاحظ اشتراك التهاب الجيب الجبهي والجيب الفكي عن طريق الاتصال التشريحي وامتداد المخاطية الأنفية عبر الغربال الأمامي.

العوامل المؤهبة:

وجود قصة التهاب أنف أرجي، أو التهاب الأنف الوعائي الحركي، أو العوامل البيئية المحيطية والتدخين، واضطراب الجهاز الهدبي المخاطي mucociliary. كما في الداء الليفي الكيسي أو عسر حركة الأهداب الأولي.

- تظهر الإصابة أكثر عند الذكور بنسبة 3-1. العمر غالباً بين/10-40 سنة/، وتكون ثنائية الجانب في ثلث الحالات، تحدث غالباً بعد الزكام.

الأعراض والعلامات: ألم جبهي فوق الحجاج وصداع شقي مصحوب بالحمى مع انسداد الأنف ومفرزات أنفية مخاطية قيحية.

تأتي خطورة التهاب الجيب الجبهي من ارتفاع نسبة المضاعفات داخل القحف وخارجه.

العلاج بالصادات، ومضادات الاحتقان الموضعية ولفترة لا تتجاوز خمسة أيام، ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، وفي الحالات الشديدة يمكن استعمال الستيرويدات موضعياً أو عن الطريق العام لفترة قصيرة.

التهاب الجيب الجبهي المزمن:

يظهر الألم الموضع عرضاً أساسياً في 86% من الحالات، مع وذمة في الجبهة فوق الحجاج 32%، وانسداد الأنف الأمامي وفقد الشم أو ضلاله.

تظاهرات خمجية (حمى ووهن عام ورعاف وسعال).

أهم الجراثيم المسببة: العنقودية المذهبة والمكورات الرئوية والعصيات الزرق والكليبسيلا.

التصوير المقطعي المحوسب: يبّين شدة الالتهاب وتحرّي المضاعفات المحتملة. يمتاز التهاب الجيب الجبهي بكثرة حدوث المضاعفات داخل القحف والحجاج. وقد لا يُكشَف التهاب الجيب الجبهي إلا حين حدوث المضاعفات.

المضاعفات

- عينية حجاجية: التهاب النسيج الخلوي الحجاجي وخراج الحجاج.

- سحائية دماغية: خراج الدماغ والتهاب السحايا والتهاب الجيب الكهفي الخثري.

العلاج:

حين وجود علامات خمجية توصف الصادات الموصى بها في هذه الحالات فترة لا تقل عن أسبوعين، ومضادات الاحتقان عن الطريق العام والموضعي والمسكنات.

4- التهاب الجيب الوتدي :sphenoiditis

ليس من النادر إصابة الجيب الوتدي الالتهابية في سياق التهاب الجيوب الشامل، أما الإصابة المعزولة فنادرة، ويرافق التهاب الجيب الوتدي التهاب الخلايا الغربالية الخلفية. وإصابة الذكور أكثر من الإناث. كثيراً ما يتم تشخيص التهاب الجيب الوتدي متأخراً أو في مرحلة المضاعفات الخطرة.

الشكل (6) العلاقة التشريحية بين الجيب الوتدي والعناصر المهمة (الجيب الكهفي - الشريان السباتي - العصب البصري - الأعصاب المحركة للعين).

- هناك نقطتان أساسيتان في تشريح الجيب الوتدي:

وجود اختلافات تشريحية كبيرة من شخص إلى آخر. ومجاورة الجيب الوتدي عناصر تشريحية مهمة: السحايا والجيب الكهفي والشريان السباتي والنخامى والتصالب البصري.

أهم العوامل المساعدة على حصول التهاب الجيب الوتدي هي:

أ- استعمال الكوكائين إنشاقاً.

ب- العلاج الشعاعي لأورام النخامى.

ج- الإنعاش لفترة طويلة مع وجود التنبيب الرغامي.

د- السباحة والغطس.

هـ - انسداد فوهة الجيب الوتدي بورم خبيث ممتد من الجيب الغربالي أو البلعوم الأنفي.

و- السكري والأدوية المثبطة للمناعة.

الصداع هو العرض الأساسي ويظهر في 80 -90% وهو نابض قفوي وخلف الحجاج 67%، وقد يتوضع الصداع على نحو غير نموذجي. كما ترتفع الحرارة حتى 38 درجة.

وقد تكون الظروف الكاشفة حصول المضاعفات داخل القحف أو خارجه.

الفحص السريري:

الاستجواب أساسي: والبحث عن الأعراض السابقة.

- فحص الأنف الأمامي: لا يسمح بكشف التهاب الجيب الوتدي.

تنظير الأنف الخلفي غير المباشر(بالمرآة) أو المباشر بوساطة المنظار الأليافي fibroscope تظهر به مفرزات مخاطية قيحية تبرز من فوهة الجيب الوتدي وتفتح مباشرة على البلعوم الأنفي.

الفحوص الدموية:

الكريات البيض مرتفعة في التهاب الجيب الوتدي الحاد، أما المزمن فتكون فيه طبيعية.

- التصوير المقطعي المحوسب: أساسي في تشخيص التهاب الجيب الوتدي.

المضاعفات التالية لالتهاب الجيب الوتدي:

أ- التهاب السحايا وخراج الدماغ.

ب- التهاب الجيب الكهفي الخثري.

ج- الدبيلة تحت الجافية empyema subdural.

د- إصابة الأعصاب القحفية المجاورة للجيب الوتدي (العصب البصري والعصب الثالث والعصب الرابع والسادس) (متلازمة ذروة الحجاج).

هـ - المضاعفات داخل الحجاج (التهاب النسيج الخلوي).

و- خراج النخامى (يماثل أعراض ورم النخامى).

العلاج:

كما في علاج بقية التهابات الجيوب، وقد يلجأ للتداخل الجراحي في حالات الازمان أو عدم الاستجابة للعلاج أو وجود مضاعفات.