التهاب الأنف الأرجي (التحسسي)

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب الأنف الأرجي (التحسسي)

التهاب انف الارجي (تحسسي)

allergic rhinitis - rhinite allergique

التهابات الأنف الأرجي (التحسسي)

فادي عباس

الطريق الهوائي الموحد

التهاب الجيوب الأرجي الفطري

الطريق الهوائي الموحد :unified airway

من المفيد الإشارة إلى أن جهاز التنفس هو وحدة متكاملة، تعمل معاً، وتصاب بالأمراض معاً، وقد يكون من المضلل تقسيمها إلى علوية وسفلية مما قد يُبعد نظرة الطبيب إلى الوحدة التي تجمعها في الصحة والمرض، الكلام يتم الآن عن الطريق الهوائي الموحّد. الالتهاب غالباً ما يصيب أجزاءه العليا والسفلى مجتمعة، لأن هنالك تشابهاً وتشاركاً نسيجياً وفيزيولوجياً إمراضياً pathophysiology ووبائياً epidemiology. وكثيراً ما يجتمع التهاب الأنف الأرجي allergic rhinitis والربو asthma مما يستدعي تقديم معالجة شاملة، لقد لوحظ أن 78% من المصابين بالربو لديهم أعراض أنفية، وأن 38% من المصابين بالتهاب الأنف الأرجي مصابون بالربو. كما لوحظ أن المؤثرات الموضعية local والعامة systemic تُحدث ارتكاساً في كل الجهاز التنفسي وتسبب تطوراً إمراضيّاً متشابهاً في أجزائه المختلفة. ولوحظ أن التهاب الأنف الأرجي يسبق في ظهوره ظهور أعراض الربو خاصة عندما يكون الأرج لسوس الغبار dust mite. كما أنه من الثابت أن طريق الهواء الأنفي السالك هو عامل ضروري لسلامة العمل الرئوي، ويتحسن الربو باستعمال الستيروئيدات موضعيّاً في الأنف، كما أنه من الثابت أن معالجة خمج infection الأنف والجيوب تؤثر إيجابيّاً في حالة الربو.

ما الأرج: الأرج allergy اصطلاح وضعه von Pirquet عام 1906م ليعبر عن ارتكاس متبدّل altered غير طبيعي من قبل جهاز المناعة في شخص ما تجاه مادة هي عادة غير مؤذية لأكثرية الناس، ويسبب هذا الارتكاس أعراضاً مرَضية.

إن عمل جهاز المناعة هو أن يميز الذات self من غير الذات، وأن يزيل تأثير هذا الأخير. ومن المفيد هنا تعريف بعض الاصطلاحات:

فرط التحسس :hypersensitivity هو استجابة مناعية زائدة ناجمة عن تفاعل مستضد- ضد antigen- antibody.

والمستضد :antigen هو مادة يمكن أن تثير جواباً مناعيّاً. والمستأرج allergen هو مستضد يثير ارتكاساً نوعيّاً يشتمل على الضد IgE.

الضد antibody: هو بروتين يرتبط ارتباطاً انتقائياً مع مستضد - ومنه المستأرج - معين.

فالمستضد - ومنه المستأرج - هو مادة خارجية، والضد هو مادة داخلية، والارتكاس بينهما يكون لإزالة أذى المادة الخارجية في حالة المناعة ويحدث أعراضاً مَرَضية في حالة الأرج.

مستضد للمرة الأولى ← ضد نوعي للمستضد.

مستضد في المرات التالية + ضد موجود سابقاً ← مناعة،

أو ← أرج يزداد احتمال حدوثه بازدياد تركيز المستأرج.

وفي التهاب الأنف الأرجي هناك أعراض تثيرها مستأرجات، ولابد قبل ذلك من كلمة مختصرة عن الخلايا التي تشملها الاستجابة الأرجية.

تأتي الخلايا اللمفاوية lymphocytes من خلايا جذعية stem في نقي marrow العظام. يهاجر بعضها إلى غدة التوتة thymus وتعطي اللمفاويات التائية T lymphocytes، وينضج بعضها في نقي العظام ويعطي اللمفاويات البائية. عندما تنبّه اللمفاويات التائية تعطي لمفاويات محسّسة sensitized، وأما اللمفاويات البائية فتعطي خلايا بلازمية plasma cells، وللمفاويات المحسّسة شأن في فرط التحسس الآجل delayed، في حين تعطي الخلايا البلازمية إذا تنبّهت أنواعاً مختلفة من الغلوبولينات المناعيةIgG, IgA, IgM, IgD وIgE وهذا الأخير IgE هو المسؤول عن الاستجابة المفرطة التحسس الخلطية humoral. والتهاب الأنف الأرجي هو من هذا النوع.

وهنالك أنواع أخرى متعددة من الخلايا لها شأن في الاستجابة المناعية كاليوزينيات eosinophils والخلايا البدينة mast cells والبلعميات macrophages، والخلايا القعدة basophiles والصفيحات platelets.

ويقسم فرط التحسس إلى أنماط هي:

1- النمط العاجل immediate، ويدخل في حدوثه الغلوبولين المناعي (IgE) E، ومنه الأرج الأنفي.

2- التفاعل السام للخلايا cytotoxic reaction، ويدخل في حدوثه IgM و IgG، ومثاله فقر الدم الانحلالي الناجم عن استعمال دواء ما.

3- التفاعل المعقد المناعي immune complex، وتعمل فيه تشابكات مستضدية - ضدية كما في داء المصل serum sickness.

4- فرط التحسس الآجل، وتعمل فيه اللمفاويات التائية المحسسة، كما في التهاب الجلد التماسي contact dermatitis.

في النمط العاجل من فرط التحسس - وهو ما يحدث في التهاب الأنف الأرجي - يحدث ما يلي:

حين يتعرّض الشخص - الذي يحمل استعداداً وراثيّاً - للمرة الأولى لمستأرج تقوم الخلايا البلازمية بإنتاج ضد نوعي له من الغلوبولين المناعي IgE، يرتبط بالخلايا البدينة والخلايا القعدة، فالتعرض الأول لا يحدث ارتكاساً بأعراض مَرَضية إنما يهيئ آلية دفاع خاصة لذلك القادم هي الضد النوعي specific.

في التعرضات المتكررة للمستأرج نفسه يحدث تقارن coupling بين المستضد والضد النوعي له الموجود على الخلية البدينة والخلية القعدة مسبباً إطلاق وسطاء mediators تسبب التهاباً كالهيستامين والهيبارين وغيرهما، وهي التي تنجم عنها الأعراض الأرجية.

الأعراض:

القصة المرضية هي العامل الأهم في تشخيص التهاب الأنف الأرجي وتشمل:

العطاس، وهو متعدد ومتكرر.

الحكة وقد تشمل مناطق غير الأنف كالعينين والبلعوم والأذنين والحنجرة.

السيلان الأنفي، وهو عادة رائق، مصلي أو مخاطي. قد يصبح قيحيّاً إذا حدث مع الآفة خمج في الجيوب.

احتقان أنفي يسبب انسداداً تختلف شدته بحسب بنية الأنف الداخلية.

وقد يشاهد احمرار في العينين ودماع. وليس من الضروري وجود جميع هذه الأعراض.

تظهر أعراض التهاب الأنف الأرجي زمن وجود المادة المسببة، فقد يعاني منها المريض في فصل معين إذا كان فرط تحسسه لغبار الطلع (الأشجار والحشيش والأعشاب)، وقد يشكو منها طوال العام perennial إذا كان فرط تحسسه لسوس الغبار أو لعفن molds أو وبغ الحيوانات dander. ويوجّه زمن ظهور الأعراض إلى المواد التي قد تكون مسببة للأرج. وكثيراً ما تكون الأعراض سنوية مع اشتداد فصلي.

التشخيص: يتم بالأعراض، ويفيد في تأكيده وجود أرج أنفي عند أحد الوالدين أو كليهما.

إن احتقان الأنف وانسداده هما من أكثر الأعراض شيوعاً؛ لذا يجب الانتباه للأمور الأخرى التي قد تسبب مثل هذا الاحتقان كاستعمال القطرات المقبضة المزمن (التهاب الأنف الدوائي)، أو استعمال بعض الأدوية كخافضات الضغط، وموانع الحمل. كما أن هنالك حالات مرضية قد تسبب احتقاناً أنفيّاً كنقص نشاط الدرقية، وقد يسبب الحمل ذلك أيضاً.

بالفحص السريري: يشاهد توذم وشحوب في غشاء الأنف المخاطي، وقد تشاهد علامات أخرى موجّهة كالتنفس الفموي، والسحنة الخاصة، كما قد يشاهد ازرقاق في الجفن السفلي وحبيبات في البلعوم .

ونادراً ما يُلجأ إلى فحص مفرزات الأنف خلوياً حيث تشاهد اليوزينيات بكثرة.

ويفيد التصوير الشعاعي حين الاشتباه بوجود خمج في الجيوب.

المعالجة:

لابد من معالجة الحالات المرافقة كانحراف الحاجز الأنفي (الوتيرة) septum، وضخامة المحارات turbinates، وخمج الجيوب؛ إذ قد يخفف ذلك من أعراض الاحتقان الأنفي.

إذا استمرت الأعراض تكون المعالجة بادئاً معالجةً غير نوعية تعتمد على ضبط المحيط الذي يوجد فيه الشخص ما أمكن بالابتعاد عن الأماكن التي تبدو أنها تحوي مستأرجات له، وبتنظيف غرفة النوم وأغطية الوسادة والفراش وإزالة ما يمكن أن يكون سبباً فيها كالمخدات المحشوة بالريش والسجاد والبرادي والنباتات، كذلك إبعاد الحيوانات من البيت ومنع التدخين فيه، وقد تستعمل منظفات هوائية في غرفة النوم. وتعطى الأدوية المضادة للهيستامين وحدها أو مع مضادات الاحتقان، ثم قد يستعمل إرذاذ أنفي يحوي الستيروئيدات steroids أو الكرومولين cromolyn. وقد يستعمل مقدار خفيف من الستيروئيدات عن طريق الفم لمعالجة هجمات شديدة مؤقتة.

إذا لم تكفِ المعالجة العامة السابقة أو استمرت أعراض الأرج فترة طويلة (حولياً) يُلجأ عندئذٍ إلى المعالجة النوعية وذلك بمعرفة المادة أو المواد المؤرجة المسببة للأعراض بفحوص جلدية أو بمعايرة الضد IgE الكلي والنوعي بطرائق مخبرية خاصة (RAST) أو ELISA. تفيد المعايرة المخبرية للأضداد النوعية في الأطفال وفي الحالات الجلدية التي تمنع إجراء الاختبار الجلدي، وهي لا تتأثر بالأدوية التي يتناولها المريض كما في الاختبارات الجلدية. المؤرّجات الحولية هي بوجه عام سوس غبار المنزل، والعفنيات بأنواعها، ووبغ الحيوانات وغبار بعض المهن.

أما المؤرجات الفصلية فهي الطلع pollen من الأشجار في الربيع، والحشائش في الصيف، والأعشاب في الخريف.

تعطى المواد المؤرِّجة للشخص تحت الجلد، وحديثاً أصبحت تعطى أيضاً نقطاً تحت اللسان بكميات تبدأ صغيرة وتزداد تدريجيّاً وبترتيب زمني معين حتى الوصول إلى أفضل نتيجة ممكنة، يُتابع بعدها بإعطاء مقدار ثابت هو مقدار الصيانة maintenance مدة 3- 5 سنوات.

هذه المعالجة النوعية تنقص الضد IgE، وتزيد من الأضداد الحاصرةIgE, IgG (blocking) ، وتمنع إطلاق المواد الوسيطة أو تحاصرها.

التهاب الجيوب الأرجي الفطري:

ينجم التهاب الجيوب الأرجي الفطري allergic fungal sinusitis عن ارتكاس مناعي لأبواغ spores الفطر المتوضعة في الأنف والجيوب.

يستنشق الشخص في 24 ساعة أعداداً كبيرة من الأبواغ ، قد تسبب إفراز الميوسين mucin الذي تتكاثر فيه الأبواغ مما يزيد الارتكاس الأرجي ويؤدي إلى إفراز كمية أكبر من الميوسين ووذمة أشد في النسج، ولقد شبّه بداء الرشاشيات القصبي الرئوي bronchial aspergillosis.

يشاهد التهاب الجيوب الأرجي الفطري في الأشخاص ذوي البنية الأرجية، وترافقه سليلات أنفية، وغالباً ما يكون قد سبق أن أُجريت للمريض عملية جراحية. يفيد المريض أنه يشاهد خروج قطع أسطوانية مسودة مطاطية القوام عند تنظيف أنفه.

التشخيص: وجود سليلات أنفية، وارتفاع عيار IgE. يشاهد بالتصوير المقطعي تغيم غير متجانس مع نقط بيض، وقد يشاهد تخريب عظمي (بالضغط).

زرع المفرزات أو الفحص المباشر يُظهر الرشاشيات (غير نوعي).

تكون 50% من الحالات وحيدة الجانب.

بالتشريح المرضي: يشاهد الميوسين، وتكثر اليوزينيات ، وتشاهد بلورات شاركو- ليدن، كما تشاهد خيوط فطرية hyphae. ولا يوجد غزو للنسج.

المعالجة: جراحية بيد خبيرة مع عناية فائقة بعد العمل الجراحي، ومعالجة بمضادات الفطور والستيروئيدات مدة طويلة.

وكذلك معالجة الأرج النوعية .immunother