جراحة الجيوب التنظيرية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

جراحة الجيوب التنظيرية

جراحه جيوب تنظيريه

endoscopic sinus surgery - chirurgie endoscopique des sinus

جراحة الجيوب التنظيرية

ناصر الحاج

التشريح الجراحي والطريقة الجراحية

استطبابات جراحة الأنف والجيوب بالمنظار

مضاعفات جراحة الجيوب التنظيرية

لم تكن فكرة مقاربة الجيوب عبر الأنف جديدة جداً كما قد يتبادر إلى الذهن للوهلة الأولى إذ إن ميكوليكز نوّه منذ عام 1886 بإمكانية تفميم الجيب (بضع الجيب sinusotomy) الفكي عبر الحفرة الأنفية. وظلت هذه الفكرة تدغدغ أذهان العديد من جراحي الأنف والجيوب إلى أن جاء كلينجر في أوربا عام 1967 بطريقته الجديدة في هذه الجراحة التي كانت مثار جدل، وظهرت بعد ذلك طرائق أخرى من قبل مؤلفين آخرين. وقد نقل كنيدي عام 1986 هذه الجراحة إلى القارة الأمريكية ووصّف طريقته الجديدة في هذه الجراحة وأطلق عليها للمرة الأولى صفة الوظيفية functional بعد أن كانت تقتصر على اسم جراحة الجيوب التنظيرية فقط.

جاءت هذه الجراحة الجديدة بعدما تأكد لكل المنادين بها أن الأحداث المرضية الالتهابية في الأنف والجيوب غالباً ما تبدأ في منطقة الصماخ الأوسط للأنف متمثلة فيما يسمى المعقد العظمي - الصماخي osteomeatal complex وأن أي جراحة ناجحة يجب أن تتناول موطن الآفة. وأن الطرائق الجراحية التقليدية السابقة كانت في غالبها ذات نتائج مؤقتة ومخيبة للآمال إضافة إلى أنها في بعض الأحيان صعبة التحمل من قبل المرضى، وقد فتحت الجراحة التنظيرية من خلال بعض استطباباتها المتجددة أفاقاً واسعة في علاج الكثير من الآفات المرضية التي لم تكن لترى النور لولا البدء باستخدام المنظار.

التشريح الجراحي والطريقة الجراحية:

يمكن بجراحة الجيوب التنظيرية التداخل على جوف الحفرة الأنفية والوصول إلى جميع الجيوب الملحقة بالأنف بالاستعانة بمناظير ذات زوايا مختلفة مربوطة بآلة تصوير (كاميرا) تنقل الصورة إلى شاشة موضوعة قبالة الجراح الذي يستعين بمجموعة أدوات خاصة بالجراحة التنظيرية. بعد تقبيض الغشاء المخاطي بمحلول أدريناليني عالي التركيز (1/5000) يبدأ العمل على منطقة المعقد الصماخي (الشكل 1) بإجراء خزع أو استئصال ما يعرف بالناتئ الكلابي uncinate process الذي يشكل الحدود الأمامية للمعقد الصماخي مما يفضي إلى إمكانية الدخول إلى الجيب الفكي ومن ثم البدء بفتح الخلايا الغربالية الأمامية بعد فتح الفقاعة الغربالية bulla ethmoidalis التي تدل بدورها على القناة الجبهية الأنفية التي تتجه نحو الأعلى إلى الجيب الجبهي. تفتح الخلايا الغربالية الأمامية والخلفية وفق إحدى طريقتين: من الأمام إلى الخلف باتجاه الجيب الوتدي أو من الخلف نحو الأمام ابتداءً من الجيب الوتدي باتجاه الخلايا الغربالية الأمامية. في أثناء الجراحة تجب المعرفة الدقيقة بالتشريح الجراحي والتنظيري للحفرة الأنفية والجيوب الملحقة بها، وكذلك مكامن الخطورة في هذه الجراحة من عناصر تشريحية مهمة يجب عدم المساس بها مثل الشريان الغربالي الأمامي والصفيحة الورقية للحجاج وجوف الحجاج وقاعدة القحف المغطاة بالسحايا والعصب البصري والتصالب البصري والشريان السباتي الباطن، ويساعد على ذلك الاستعانة (التي لابد منها) بدراسة شعاعية مسبقة للأنف والجيوب بإجراء تصوير مقطعي محوسب CT ( الشكل 2) بمقاطع رقيقة (2-3مم) بالوضعين المحوري axial والإكليلي coronal وأحياناً السهمي sagital مع نافذة تسمح برؤية التراكيب العظمية رؤية جيدة، كما يجب في بعض الأحيان الاستعانة بالرنين المغنطيسي MRI مع حقن أو دون ذلك إذا كانت الآفة قريبة من قاعدة القحف أو الحجاج أو تندخل فيهما.

الشكل (1) تشريح المعقد الصماخي

الشكل (2) التصوير المقطعي المحوسب

العناية والمتابعة بعد العمل الجراحي:

تنزع الحشوة - إذا كانت موضوعة - بعد 24-72 ساعة تبعاً لطبيعة الجراحة المجراة وخطورة النزف المتوقع، ويوصى المريض بعدها بإجراء غسولات يومية ومراجعة طبيبه بعد 7-10 أيام لإزالة القشور المتشكلة، وقد يتحتم عليه الاستمرار بتطبيق العلاج الموضعي بالستيروئيدات ومراجعة طبيبه مدة طويلة ولاسيما بعد الجراحة المجراة على السليلات الأنفية المعروفة بميلها الشديد إلى النكس.

استطبابات جراحة الأنف والجيوب بالمنظار:

جاءت جراحة الجيوب التنظيرية الوظيفية في البداية خياراً مقنعاً وبديلاً عن الجراحات القديمة التقليدية المستخدمة في علاج التهابات الجيوب التي لم تكن تستجيب للعلاجات الدوائية، إلا أنها ومع مرور الوقت شهدت تطوراً مذهلاً وتوسعاً كبيراً في استطباباتها حتى إنها تجاوزت آفاق اختصاص الأذنية إلى اختصاصات أخرى مثل العينية والجراحة العصبية.

الاستطبابات التقليدية والشائعة:

- داء السليلات polyps الأنفية.

- التهاب الجيوب الجرثومي المزمن.

الاستطبابات الالتهابية:

- التهابات الجيوب الفطرية.

- التهاب الجيوب الحاد المتكرر.

- التهاب الجيوب الحاد غير المستجيب للعلاج الدوائي.

- القيلة المخاطية أو القيحية.

- سليلة الأنف الخلفية أو السليلة القمعية الغارية antrochoanal polyp.

الاستطبابات التنشؤية:

- استئصال كتلة محددة ضمن الحفرة الأنفية أو الجيوب الملحقة بالأنف أو البلعوم الأنفي.

- أخذ خزعة من كتلة أو ورم لا يبدو أنه قابل للاستئصال بالتنظير.

- أخذ خزعة من ورم في الحجاج أو القحف يغزو الحفرة الأنفية أو الجيوب المجاورة.

استطبابات عينية:

- مفاغرة كيس الدمع بالأنف dacrocystorhinostomy.

- تحرير العصب البصري.

- تخفيف الضغط المزداد في الحجاج.

بعض الاستطبابات الأخرى:

انسداد الأنف الخلفي الخلقي (رَتَق قمع الأنف) choanal atresia، والسيطرة على الرعاف الخلفي، واستخراج بعض الأجسام الأجنبية من الأنف والجيوب الفكية (حشوة سنية مثلاً)، ومؤخراً بعض الاستطبابات التي كانت محصورة بجراحي قاعدة القحف من الجراحين العصبيين مثل جراحة أورام النخامى وجراحة إصلاح النواسير وسيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف. وقد رافق اتساع استطبابات الجراحة التنظيرية استحداث تقانات عالية مساعدة مثل أنظمة الملاحة navigation ذات الأبعاد الثلاثة التي يمكن أن تساعد الجراح على العمل بأمان في بعض الأماكن الخطيرة ولا سيما بالقرب من بعض العناصر التشريحية الحيوية والمهمة.

مضاعفات جراحة الجيوب التنظيرية:

لجراحة الجيوب التنظيرية مضاعفات مثل كل الجراحات يجب على الطبيب الممارس معرفتها ليستطيع استعراضها مع المريض وشرح درجة خطورة كل منها، كما يجب على الجراح الإلمام التام بها ومعرفة كيفية تفادي حدوثها وامتلاك القدرة على التعامل معها حين وقوعها وتدبيرها على النحو الأمثل وبما يقلل ما أمكن من العقابيل الناجمة عنها.

تقسم المضاعفات الممكنة الحدوث إلى صغيرة وكبيرة:

المضاعفات الصغيرة أهمها:

- الصداع.

- الرعاف البسيط.

- تشكل الالتصاقات.

- ألم الأسنان.

- تشكل غاز تحت الجلد.

- تكدم محدود حول الأجفان.

المضاعفات الكبيرة:

- تشكل ورم دموي بالحجاج (ناجم غالباً عن إصابة الشريان الغربالي الأمامي).

- تدني القدرة البصرية أو العمى نتيجة إصابة العصب البصري.

- الشفع نتيجة إصابة العضلات العينية ولا سيما المستقيمة الإنسية.