أمراض الغدد اللعابية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الغدد اللعابية

امراض غدد لعابيه

diseases of the salivary glands - maladies des glandes salivaires

أمراض الغدد اللعابية

محمد أكرم الحجار

فيزيولوجيا الغدد اللعابية

أمراض الغدد اللعابية

الأورام السليمة

الأورام الخبيثة

الغدد اللعابية

أولاً- لمحة جنينية وتشريحية عن الغدد اللعابية

لمحة جنينية:

تنشأ الغدد اللعابية الكبيرة والصغيرة من تكاثر ونمو بداءة أصلية من خلايا البشرة الفموية نحو الأنسجة البرانشمية المبطنة لها، وبتطور هذه البراعم النامية تتجوف وتتفرع لتشكل أنيبيبات تتألف من طبقة مضاعفة من الخلايا البشروية ثم تتمايز هذه الخلايا إلى الجملة الأنبوبية والعنبات والخلايا الأخرى المؤلفة لجملة الغدة اللعابية، تبدأ هذه العملية التطورية في الأسبوع الرابع إلى السادس من الحياة الجنينية، وتتطور الغدة النكفية في البدء ولكنها تنغلف في النهاية متيحة بذلك للعقد البلغمية بأن تنحصر داخل مادة الغدة النكفية.

لمحة تشريحية:

تقسم الغدد اللعابية إلى مجموعتين:

الغدد اللعابية الكبيرة وتتألف من الغدة النكفية وتحت الفك وتحت اللسان.

الغدد اللعابية الصغيرة وهي 600- 1000 غدة صغيرة موزعة في الطريق الهضمي التنفسي العلوي.

1- الغدة النكفية parotid gland: الحيز النكفي هو المسافة الواقعة أمام الأذن وتحوي الغدة النكفية والعصب الوجهي والأعصاب الأخرى في الجزء السطحي منها، والأوعية الدموية واللمفاوية في الأجزاء العميقة. هذا الحيز مثلثي الشكل ثلاثي الأبعاد له حافة أمامية مائلة وحافة خلفية مائلة أيضاً وحافة علوية وحافة عميقة.

أ- الحافة الأمامية تتألف من الفرع الصاعد للفك السفلي مع العضلة الماضغة على سطحه الخارجي والعضلات الجناحية الأنسية في القسم العميق منه.

ب- الحافة الخلفية تتشكل من مجرى السمع الظاهر بقسميه العظمي والغضروفي، والناتئ الخشائي، وقاعدة الناتئ الإبري، وإلى الأسفل منها القصية الترقوية الخشائية والبطن الخلفي لذات البطنين.

ج- الحافة العلوية تتشكل من القوس الوجنية.

ويجاور القسم العميق من الحيز النكفي الحيز جانب البلعوم، ويستقر على عضلات الناتئ الإبري الرباط الإبري الفكي والغمد السباتي، وبسبب هذه الصلة الوثيقة بالمسافة جانب البلعوم فإن أورام النكفة قد تتظاهر داخل الفم دافعة الحنك الرخو والحفرة اللوزية نحو الأمام والإنسي وقد وصفت هذه الأورام بأورام ذات شكل الخرج dumbbell.

ويحوي الحيز الفكي الأعضاء التالية:

1- المكونات العصبية في القسم السطحي:

العصب الأذني الكبير والعصب الأذني الصدغي والعصب الوجهي.

2- المكونات الوريدية (القسم المتوسط): الوريد الصدغي السطحي الذي يتحد مع الوريد الفكي الباطن ليشكل الوريد الوجهي الخلفي والوريد خلف الفك السفلي الذي يقسم إلى فرع أمامي وفرع خلفي يتحد مع الفرع الأذني الخلفي ليشكل الوريد الوداجي الظاهر .

3- المكونات الشريانية (القسم العميق): الشريان السباتي الظاهر والشريان الفكي الباطن والشريان الصدغي السطحي.

الغدة النكفية هي غدة فصيصية متجانسة مع استطالات غدية متعددة من دون وجود فص سطحي أو عميق بشكل حقيقي وتزن 25غ. يسمى الجزء من الغدة المحصور بين الفرع الصاعد إلى الفك السفلي والبطن الخلفي لذات البطنين المضيق isthmus، بالقرب من هذه المنطقة يتشعب العصب الوجهي إلى فروعه الرئيسة الكبرى، ويقسم الغدة إلى جزأين قسم سطحي وحشي العصب الوجهي وقسم عميق أنسي العصب الوجهي، وجراحياً يشار إلى هذين الجزأين باسم الفص السطحي والفص العميق. وهي تحوي عناصر غدية إفرازية مصلية صرفة. للغدة النكفية استطالات سطحية وعميقة.

أما قناة الغدة النكفية أو قناة ستينون فترى على الحافة الأمامية للغدة النكفية تحت القوس الوجنية حيث تعبر العضلة الماضغة والوسادة الشحمية الشدقية ثم تخترق العضلة المبوقة musculus bucinator قبل أن تنفتح داخل الفم مقابل الرحى الثانية العلوية. طوبوغرافياً توجد قناة الغدة النكفية على طول الخط الممتد من صماخ السمع الظاهر إلى قاعدة عُمَيِّد الأنف columella nasi ويقارب طول القناة 4- 7سم.

أما العصب الوجهي facial nerve فإنه بعد خروجه من الثقبة الإبرية الخشائية للعظم الصدغي يمر إلى الأمام والوحشي باتجاه الغدة النكفية، وقبل دخوله الغدة يعطي فروعاً إلى العضلة الأذنية الخلفية، والبطن الخلفي لذات البطنين والعضلة الإبرية اللامية، ثم يدخل العصب الغدة سطحياً بالنسبة إلى الشريان السباتي الظاهر وإلى الخلف من الوريد الوجهي السفلي، أما فروعه التالية فتختلف إلا أن خمسة فروع كبرى على الأقل قد تكون متداخلة تنشأ ضمن الغدة لتعصب عضلات التعبير الوجهي. تغذي الغدة فروع من السباتي الظاهر، وينزح الدم الوريدي عبر الوريد خلف الفك السفلي، أما النزح اللمفي فيكون عبر العقد داخل الغدة وخارجها إلى العقد الوداجية العميقة.

2- الغدة تحت الفك submandibular gland:

تحوي عناصر غدية إفرازية مصلية ومخاطية، تزن 10-15غ وتقع أمام الفك السفلي وأسفله، وهي تحوي قسمين: قسم سطحي فوق العضلة الضرسية اللامية وقسم بين العضلة الضرسية اللامية واللامية اللسانية، وفي الخلف يفصل الرباط الإبري الفكي الغدة تحت الفك عن الغدة النكفية. يعبر الغدة تحت الفك الوريد الوجهي الأمامي والفرع الهامشي للفرع الفكي الرقبي من العصب الوجهي. يحدث الشريان الوجهي (الذي يجب أن يربط مرتين في أثناء استئصال الغدة) ثلماً على وجهها العميق. تمر قناة الغدة تحت الفك أو قناة وارتون بين العضلة الضرسية اللامية واللامية اللسانية وعلى طول العضلة الذقنية اللسانية لتنفتح على جوف الفم بالقرب من لجام اللسان، طولها 5 سم تقريباً. يقع العصب تحت اللساني تحت قناة الغدة، ويتم النزح الوريدي عبر الوريد الوجهي الأمامي، أما النزح اللمفاوي فيتم إلى العقد تحت الفك ومنها إلى العقد الوداجية.

مصور ترسيمي يظهر موقع العصب الوجهي بعد استئصال
الفص السطحي للغدة النكفية ويظهر الفص العميق

3- الغدة تحت اللسان sublingual gland:

الغدة تحت اللسان، تزن تقريباً 2غرام، هي أصغر الغدد اللعابية الكبيرة تتوضع في الانخفاض تحت اللساني على الوجه الباطن للفك السفلي بالقرب من الوصل (الارتفاق) symphysis الفكي المتوسط. تنشأ منها 8 -20 قناة من السطح العلوي للغدة في منطقة الطية تحت اللسانية لقاع الفم. يغذي الفرع تحت اللساني للشريان اللساني والفرع تحت الذقن للشريان الوجهي الغدة ويتم النزح اللمفي إلى العقد تحت الذقن وتحت الفك.

4- الغدد اللعابية الصغيرة minor salivary glands: يوجد 600-1000 غدة لعابية صغيرة، مستقلة يتوزع معظمها في الطريق الهضمي التنفسي العلوي وتكون غزيرة خاصة في الحنك وباطن الخد والناحية الشفوية واللسانية. ويعد الحنك المكان الأكثر شيوعاً لنشوء أورام الغدد اللعابية الصغيرة ثم تتبعه الجيوب والأنف ثم الشفة العليا والخد.

ثانياً- فيزيولوجيا الغدد اللعابية:

الوظيفة الأساسية للغدد اللعابية هي إنتاج كمية كافية من اللعاب الذي يفيد في الحفاظ على صحة الفم والأسنان، وإعداد الطعام للمضغ، والمساهمة في حاسة الذوق، وفي البلع، والبدء في هضم السكريات. كما أن للغدد اللعابية تأثيراً محدوداً في توازن الماء في الجسم بتأثيرها غير المباشر في الإحساس بالعطش، وإن فقد وظيفة الغدد اللعابية يحدث عجزاً فموياً شديداً من دون تأثيرات جهازية. اللعاب سائل غير متجانس فهو يختلف بحجمه وتركيبه من غدة إلى أخرى حتى في الغدة نفسها يختلف بحسب طبيعة المنبه وسرعة الإفراز وحالة الغدة قبل التنبيه.

1- البنية الإفرازية:

تتكون الوحدة الوظيفية في الغدد اللعابية من العنبة acinic والأنبوب المفرز والقناة الجامعة. للغدة النكفية وتحت الفك قناة جامعة طويلة ومفردة ينتهي إليها عدد من القنوات بين الفصيصية وهذه بدورها تصب فيها القنوات ضمن الفصيصية وكل واحد منها ينقل اللعاب من عدة عنبات عبر قنوات ضمنية. إن القنوات ضمن الفصيصية وبين الفصيصية مصممة على شكل أنابيب إفرازية. تفرز الغدة تحت اللسان اللعاب خلال (8-20) قناة جامعة متقابلة. العنبات النكفية مصلية فقط في حين أن عنبات الغدة تحت الفك مصلية ومخاطية وعنبات تحت اللسان مخاطية. ويساعد على إفراز اللعاب وجود خلايا عضلية بشروية محيطة بالعنبات وبالقنوات القريبة على شكل غشاء بشروي عضلي متقلص كما توجد غدد لعابية ملحقة.

غدد دهليز الفم: وهي غدد شفويه وشدقية (خدية) مختلطة.

غدد أرض الفم: تحت لسانية حنكية.

غدد اللسان: غدد لسانية أمامية، وخلفية مصلية تفتح في أخدود الحليمات الكأسية.

2 - تعصيب الغدد اللعابية: ودي ونظير ودي (لاودي):

أ- التعصيب اللاودي: تتلقى الغدد اللعابية تعصيبها اللاودي من القسم القحفي للجملة العصبية اللاودية المتوزعة على الأعصاب القحفية الخامس والسابع والتاسع IX:VII:V. هذا التعصيب اللاودي يعد التعصيب المفرز الأساسي للغدة اللعابية، كما يشكل الطريق النهائي لجميع المنعكسات التي تثير إفرازاً لعابياً (تناول الطعام أو تنبيهات أخرى).

توجد الخلايا اللاودية قبل العقدية في النواة اللعابية العلوية والسفلية في البصلة السيسائية فالنواة اللعابية العلوية تنشط إفراز الغدد تحت الفك وتحت اللسان في حين تنظم معظم النواة اللعابية السفلية إفراز الغدة النكفية.

- تسير الألياف قبل العقدية من النواة اللعابية العلوية في العصب المتوسط ثم في العصب الوجهي وتخرج بعصب حبل الطبل الذي يسير مع العصب اللساني ويصل إلى العقدة تحت الفك حيث تقيم ارتباطات تفاغرية مع خلايا العقدة، وينشأ من العقدة الألياف ما بعد العقدية؛ وهي ألياف إفرازية حركية للغدة تحت الفك وتحت اللسان والغدد اللعابية الصغيرة.

- تسير الألياف قبل العقدية للنواة اللعابية السفلية في العصب اللساني البلعومي وتغادر هذه الألياف العصب عبر الشعبة الطبلية (عصب جاكسون) لتمر بالضفيرة الطبلية للأذن الوسطى، ومن ثم عبر العصب الصخري السطحي إلى العقدة الأذنية حيث تتشابك هذه الألياف مع العصبونات بعد العقدية التي تصدر منها ألياف تسير مع العصب الأذني الصدغي إلى الغدة النكفية.

يؤدي تنبيه الألياف اللاودية إلى إفراز سائل مائي غزير، وتوسع وعائي، وزيادة جريان الدم.

ب - التعصيب الودي: تتوضع العصبونات قبل العقد في القرن الجانبي للقطع النخاعية الصدرية الأولى والثانية حيث تخترق ألياف هذه العصبونات النخاع في الجذور البطنية ثم عبر الأعصاب الشوكية ومن ثم إلى الشعب البطنية ومنها إلى العقد الودية الصدرية الأولى والثانية ومن ثم تصعد فيها الألياف الودية في السلسلة الودية الرقبية لتتشابك مع خلايا العقدة الرقبية العلوية ومن هذه العقد تمر الألياف بعد العقدية إلى الضفيرة حول الشريان السباتي الظاهر وشعبه ومن ثم تصل الغدد اللعابية مع ترويتها الشريانية. يسبب تنبيه الودي إفرازاً لعابياً لزجاً قليل الكمية، ويعتقد أن هذا الإفراز من الغدة تحت الفك فقط وليس من النكفة.

ج- الإشراف فوق البصلي: المراكز البصلية اللعابية واقعة على نحو مستمر تحت إشراف منطقة تحت السرير وقشر الدماغ. يلاحظ تثبيط هذه المستويات العليا في أثناء النوم والخوف. في حين تتوسط الألياف اللاودية التنبيه الانعكاسي لإفراز اللعاب في أثناء تناول الطعام استجابة لمنظر أو شم رائحة وتتوسط الألياف الودية الإفراز اللعابي الانعكاسي في أثناء الاستجابات العاطفية (خوف أو رعب). إن الإلعاب عرض بارز في الباركنسونية وهو ناجم عن آفة في النوى القاعدية كما أن حالات الصرع قد يرافقها اللعاب.

ثالثاً- أمراض الغدد اللعابية:

تشمل الآفات اللاورمية والآفات الورمية

1ً- الآفات اللاورمية

(1)- الآفات الخمجية:

أ- الخمج بالڤيروسات:

- النكاف mumps:

يصيب الأطفال بعمر 4-6 سنوات، فترة الحضانة من 2-3 أسابيع مع بداية سريرية تتصف بألم وتورم في واحدة أو أكثر من الغدد اللعابية وخاصة النكفة. قد تكون الإصابة مقتصرة على غدة واحدة أو ثنائية الجانب. تتضمن الأعراض الجهازية: ارتفاع الحرارة، والدعث، والوهن العضلي والصداع. تتراجع الأعراض قبل أن تظهر ضخامة الغدد اللعابية.

يعد الصمم الحسي وحيد الجانب من أهم المضاعفات وكذلك التهاب المعثكلة (البنكرياس) والتهاب السحايا. وقد أظهرت الدراسات الوبائية ترافق النكاف والسكري الطفلي.

تكون الوقاية بإعطاء اللقاح المصنوع من الڤيروس المضعف، المعالجة عرضية.

ب- خمج الغدد اللعابية القيحي الحاد اللاانسدادي:

تصاب به الغدة النكفية وأقل منها الغدة تحت الفك، يعود السبب في ذلك إلى ضعف فعالية لعاب النكفة ضد الجراثيم مقارنة بالغدة تحت الفك، إذ إن ارتفاع نسبة الغليكوبروتين في اللعاب المخاطي مقاوم للجراثيم أكثر من اللعاب المصلي. يحدث التهاب الغدد اللعابية الحاد مضاعفة بعد العمليات الجراحية، وفي نقص التميه ونقص العناية بصحة الفم وتضيق القنوات. تظهر معظم الحالات في المرضى المصابين بالسكري وناقصي المناعة والذين يتناولون أدوية عديدة وأدوية قد تنقص من جريان اللعاب.

- الأعراض: ضخامة منتشرة في الغدة المصابة وألمها وقساوتها قد تظهر من فوهة الغدة مفرزات قيحية يجب أن تزرع على أوساط هوائية ولاهوائية. أهم الجراثيم المسببة العنقوديات المذهبة والمكورات الرئوية والقولونيات والمستدميات النزلية وبعض الجراثيم اللاهوائية.

- المعالجة: تقوم على إعطاء صادات وريدية مناسبة حتى تظهر نتيجة الزرع ويفضل إعطاء البنيسيلّينات المقاومة للبنسليناز، وإعطاء السوائل الوريدية المناسبة منعاً للتجفف، وتدبير السكري إن وجد والعناية بصحة الفم وتمسيد الغدة المتكرر. إذا تطور الالتهاب إلى خراج الغدة، يفجر بالبزل، وإذا لم تتحسن الحالة يجب إجراء التفجير الجراحي وذلك بشق جلدي واسع وكشف الغدة النكفية وإجراء شقوق طولانية في محفظة الغدة موازية لمسير فروع العصب الوجهي ووضع مفجر.

ج- خمج الغدد اللعابية القيحي المزمن اللاانسدادي:

يحدث في مرضى لديهم جريان لعابي طبيعي وجهاز قنوي طبيعي وهو أكثر شيوعاً في النكفة. وأكثر ما يحدث في الأطفال على نحو متكرر في غدة واحدة أو في الاثنتين معاً. تصبح الغدة مؤلمة وضخمة خلال الهجمات الحادة وتخرج من فوهة الغدة مفرزات قيحية، وبين الهجمات تصبح ممضة قليلاً وقاسية. ويظهر التصوير الظليل للقنوات عدم توسع قنوي.

- المعالجة: صادات مناسبة بحسب الزرع مع تمييه والعناية بصحة الفم ومدرات اللعاب والتمسيد المستمر ويمكن اللجوء إلى الجراحة إذا أخفقت المعالجة الطبية.

وقد تصاب الغدد اللعابية بالسل، وهو ثانوي غالباً كما قد تصاب بالساركوئيد.

(2)- الآفات السادة:

أ- داء كوسماول Kussmaul disease:

يعرف هذا الداء بأنه توضع للسدادات المخاطية الليفينية (الفيبرينية) ضمن القنوات الكبيرة للغدد اللعابية في المرضى المتجففين. يعاني المريض تورم الغدة تورماً متقطعاً، ويلاحظ ذلك حين إعطاء محرضات اللعاب.

وقد يحدث خمج ثانوي وتصبح الغدة قاسية ممضة ومتورمة. تشبه الأعراض هنا أعراض التهاب الغدد اللعابية الحاد، المعالجة بإزالة هذه السدادات بتمسيد مستمر، ويساعد توسيع القنوات على الوقاية من عودة تشكل هذه السدادات.

يستطب التمييه ولكنه صعب في المرضى الذين يعانون أعراضاً كلوية وقلبية.

ب- التحصي اللعابي sialolithiasis:

تحدث الحصيات بكل الأعمار ولكنها أكثر مشاهدة في العقود المتوسطة، المرض الجهازي الوحيد الذي تتشكل فيه الحصيات هو النقرس الذي تتألف الحصية فيه من حمض البول. تتوضع الحصيات ضمن القناة أو ضمن الغدة. يقدر حدوث عدة حصيات في الغدة الواحدة بـ 25% من الحالات وقد تصادف حصيات في الطرفين في 3% وتميل الحصيات المتشكلة ضمن قناة وارتون إلى كونها ملساء، متطاولة، أسطوانية، وتأخذ شكل اللمعة الداخلية للقناة أما الحصيات المتشكلة ضمن الغدة فتكون أكبر حجماً وأكثر خشونة.

من العوامل التي تهيئ لتشكل الحصيات الركودة اللعابية ووجود نواة لتشكل الحصاة، وأكثر الغدد اللعابية إصابة بالحصيات هي الغدة تحت الفك وتشكل 80% من الحالات، وذلك لطول قناتها واتجاهها، وللزوجة إفرازها ولاحتوائه على نسبة أعلى من الكلسيوم. أما إصابة النكفة فتشكل 19% من الحالات؛ في حين تشكل إصابة الغدة تحت اللسان 1% فقط.

الموجودات السريرية تقع ضمن واحدة من ثلاث صور:

ا- قد توجد حصيات لعابية لا عرضية تكشف في أثناء فحص شعاعي منوالي لكنها قليلة المصادفة.

2- قد يشكو المريض من تورم الغدة تورماً مؤلماً يحدث فجأة بعد تناول الطعام، يخف بالتدريج، إذ نادراً ما تسبب الحصاة انسداداً تاماً. بالفحص يشاهد التضخم، وعصر الغدة يؤدي إلى خروج مخاط قيحي هلامي ضمن لعاب رائق.

3- الصورة السريرية الثالثة تصادف حين عدم معالجة الحالتين السابقتين، إذ يحدث خمج ثانوي مسبباً تورماً شديداً مؤلماً يزداد في أثناء المضغ وقد يظهر القيح من فوهة قناة الغدة. يرافق ذلك أعراض جهازية مثل الترفع الحروري والإنهاك، جس الغدة مؤلم وكذلك جس مسير القناة، وقد يؤدي عصر الغدة إلى خروج مفرزات قيحية من فوهة قناتها، قد تنتهي الحالة بطرح الحصاة اللعابية إذا كانت صغيرة وتزول الحالة الالتهابية.

- التشخيص: يتم بأخذ قصة سريرية مفصلة، وفحص سريري دقيق يشمل الجس المشترك من داخل الفم وخارجه، وجس مسير القناة كثيراً ما يشعر به بالحصاة القاسية ويحدد مكانها.

- السبر: إدخال المسبار المعدني بدقة ولطف عبر القناة المصابة قد يُشعر به بصوت التصادم الناعم بين الحصاة ورأس المسبار .

- الفحص الشعاعي: بالوضعية المناسبة إن 80% من حصيات الغدة تحت الفك، و60% من حصيات النكفة ظليلة على الأشعة وبعض الحصيات قليلة التكلس أو صغيرة.

قد يُلجأ أحياناً لتصوير القنوات اللعابية sialography الظليل.

المعالجة: تعالج الحالة الخمجية الحادة بالصادات المناسبة، ثم تستخرج الحصى إن كانت صغيرة بتوسيع القناة والغالب استخراجها بالعمل الجراحي المناسب إن كانت في القناة أو باستئصال الغدة إن كانت الحصاة ضمنها.

(3)- الآفات اللمفاوية البشروية:

أ - داء ميكولكز :Mikulicz disease

هو آفة تصيب الغدد اللعابية والغدة الدمعية من دون وجود اضطرابات جهازية مرافقة، والإصابة غالباً وحيدة الجانب، ويحدث بنسب متعادلة في الذكور والإناث.

- سريرياً: ضخامة الغدة اللعابية والدمعية وحيدة الجانب، وجفاف في العين يؤدي إلى التهاب ملتحمة أو قرنية، وجفاف الأنف والفم يؤدي إلى التهاب أنف جاف والتهاب بلعوم وحنجرة جاف.

ب- متلازمة جوغرن Sjögren:

تصيب الإناث بنسبة 95%، والعمر المتوسط للإصابة هو سن الخمسين، ونادراً ما تشاهد في الأطفال وغالباً ما تكون في الجانبين، تتظاهر بتورم الغدد اللعابية في الجانبين، (وغالباً ما تصاب الغدة النكفية) وجفاف الفم والتهاب ملتحمة وقرنية والتهاب أنف وبلعوم وحنجرة جاف، والتهاب مفاصل روماتويدي (رثياني). وليس من الضروري ظهور الثلاثي العرضي (التهاب ملتحمة وقرنية وجفاف الفم وتظاهرات جهازية) للشك بمتلازمة جوغرن، ولكن يكفي ظهور مركبتين عرضيتين للشك بها، وأكثر التظاهرات هي الإصابة العينية، ثم الجهازية ثم التظاهرات اللعابية.

الشكوى العينية هي احمرار وحكة وحسّ حرق ووجود مفرزات لزجة وحس جسم أجنبي في العين وجفاف، وقد يحدث تقرح في القرنية .

والشكوى اللعابية هي: حس حرق في الفم وصعوبة التكلم والمضغ وجفاف المخاطية الذي يؤهب إلى التهابها.

والأعراض الجهازية تتظاهر في ثلثي الحالات وتبدو بالتهاب مفاصل رثواني، كما قد يحدث التهاب العضل العديد وصلابة الجلد والتهاب ماحول الشريان العقدي العديد والذئبة الحمامية الجهازية والتهاب الغدة الدرقية لهاشيموتو وفرط الغلوبولينات المناعية لوالدنستروم وفرفرية هينوك شوئنلين وساركوئيد والحمى النكفية العينية ولمفوما.

التشريح المرضي:

قد تصاب جميع الغدد اللعابية حتى الصغيرة إذ تبلغ نسبة إصابتها 70%، وقد أظهرت الدراسات أن الخزعة النكفية لا تكون إيجابية في 100% من الحالات، لذلك يمكن أخذ الخزعة من الأنف أو من مخاطية الشفة حيث تعمق حتى الطبقة العضلية، تشاهد العنبات الغدية متوزعة ضمنها. الصورة المجهرية لداء ميكولكز ومتلازمة جوغرن متماثلة؛ إذ يوجد توسع قنوي والتهاب حول القنوات مع ارتشاح شبكي لمفاوي وتخرب عنبي مع جزء من الخلايا epimyoepithelial، تكون الخلايا اللمفاوية عادة من الحجم الصغير والمتوسط.

الموجودات المخبرية:

أظهرت الدراسات الدموية نقصاً في الخضاب الدموي ونقصاً في عدد الكريات البيض وعدد الصفيحات، الحمضات أكثر من 4%، ارتفاع ملحوظ للغلوبولين غاما ذي النمط المنتشر، نسبة الألبومين إلى الغلوبولين تقرب من 1/1. كمية IgM مرتفعة في الغدد اللعابية وتتناسب طرداً مع كمية الارتشاح اللمفاوي أما مستوى IgA فينقص كلما زاد الارتشاح اللمفاوي. أظهرت الدراسات المخبرية المجراة على لعاب مرضى متلازمة جوغرن ارتفاعاً ملحوظاً بشوارد الصوديوم والكلور بسبب فشل عودة الامتصاص بمستوى القناة، مستوى الألبومين مرتفع لإمكانية هذا البروتين من الارتشاح عبر جدار القناة المتأذية، كما وجد مستوى عال من IgG في اللعاب.

من الموجودات الدموية المهمة:

- وجود العامل الروماتويدي في 70-90% من الحالات.

- وجود أضداد النوى في 55-70% ولاسيما نوى كبد الفأر بنسبة 68% من الحالات.

- وجود أضداد قنوات الغدد اللعابية 65% من الحالات.

- وجود أضداد الجدار الخلوي 27% من الحالات.

يلاحظ وجود توسع قنوي وتشوه في لمعة القنوات بتصوير القنوات اللعابية الظليل، أما بالنسبة إلى التصوير الومضاني scintigraphy فيظهر عدم قدرة الغدد اللعابية على تركيز المادة المشعة وهي التكنسيوم 99، ولذلك تظهر منطقة فارغة أو بقعة باردة cold spot.

الإنذار: سجلت حالات من متلازمة جوغرن تطورت بعد فترة طويلة إلى لمفوما والمريض المصاب بهذه المتلازمة معرض لتحولها إلى لمفوما بنسبة 44 مثلاً للشخص الطبيعي، واتهمت المعالجة الشعاعية بذلك إذ وجد في سوابق 50% من هؤلاء المرضى أنهم تعرضوا للأشعة، وكذلك تحولت بعض الحالات إلى كارسينومة مميزة.

المعالجة:

لا توجد معالجة شافية لمتلازمة جوغرن، فقد استعملت المعالجة الهرمونية والڤيتامينات والكورتيكوستروئيدات من دون نجاح ملموس، والمعالجة الحالية هي معالجة عرضية. توصف قطرات عينيه تحوي ميتيل سيللوز لترطيب العين بديلاً للدمع، أما علاج جفاف الفم فيكون بزيادة تناول السوائل، ويمكن زيادة الإلعاب بمضغ علكة أو بإجراء غسولات فموية بمحاليل تحوي غليسرين، وهي تعمل كمفرز للعاب وطلاء للغشاء المخاطي الجاف، يجب الاعتناء بصحة الفم للحيلولة دون حدوث خمج صاعد، وكذلك الحفاظ على صحة الأسنان، وإذا تفاقمت الأعراض الشخصية وكانت الضخامة مشوهة تستطب الجراحة.

ج- الحمى العِنَبية النكفية uveoparotid fever (Heerfort’s syndrome):

أكثر حدوثاً عند النساء، وهي شكل من أشكال داء الساركوئيد خارج الرئة.

الأعراض الرئيسية: التهاب العنبية uveitis التي تشفى تلقائياً، وضخامة النكفة، ونقص سمع عصبي حسي، وشلل العصب الوجهي، وحمى ودعث malaise.

التشخيص يعتمد على القصة والفحص السريري وعلى إثبات وجود الساركوئيد نسجياً في الغدد اللعابية ويعالج بالستيروئيدات القشرية corticosteroids.

(4)- تضيق القنوات اللعابية والأذيات الرضية:

أ- التضيقات:

قد يكون التضيق خلقياً أو ثانوياً لرض أو حصاة أو ورم أو لأخماج متكررة. الأعراض مشابهة لأعراض الحصيات اللعابية، إذ يشكو المريض من تورم متقطع مع ألم يتلو وجبات الطعام، يخف بالتدريج لكن هذا الركود اللعابي الناجم عن التضيق يؤهب لحصول خمج ثانوي. يتم التشخيص بالقصة والسبر وتصوير القنوات اللعابية الظليل الذي يظهر مكان التضيق ويشاهد توسع قبل التضيق ناجم عن الركود اللعابي المديد.

المعالجة: قد يكون التوسيع البسيط كافياً، وإذا كان التضيق قرب الحليمة يمكن إجراء شق الفتحة وتوسيعها، أما إذا كان التضيق قرب السرة فالمعالجة تتطلب استئصال الغدة.

ب- الأذيات الرضية:

معظم أذيات الغدد اللعابية ترافق الجروح القاطعة بمنطقة قاع الفم أو منطقة الوجنة، فقد يحدث انقطاع قناة وارتون من جراء حدوث تمزق بأرض الفم، في هذه الحالة يكون الترميم بخياطة فوهة القطعة الدانية إلى مخاطية أرض الفم مع وضع قثطرة سيلاستيكية وذلك بخيوط قابلة للامتصاص، ويفضل بعضهم خياطة القطعة الدانية إلى القطعة القاصية.

وقد يؤدي الرض إلى حدوث تكدم أو ورم دموي ضمن الغدة تحت الفك، وقد يحدث أذية الشعبة الهامشية للعصب الوجهي، وإذا كان التمزق عميقاً قد يؤدي إلى أذية العصب اللساني والعصب تحت اللساني الكبير، وغالباً ما يحدث نزف منتشر ضمن الغدة قد يمتص تلقائياً من دون الحاجة إلى التفجير، أما إذا كان الورم الدموي كبيراً فيجب فتح مصرف قبل حدوث تعضي العلقة الذي يعقبه تليف وزوال وظيفة الغدة الإفرازية. وقد تتقطع قناة ستنيون من جراء جرح قاطع في الوجنة، ويشخص ذلك بإدخال مسبار أو قثطرة داخل القناة، فإذا ظهرت ضمن الجرح دل ذلك على أن القناة مقطوعة، عندها لابد من البحث عن النهاية الثانية وإدخال القثطرة ضمنها ثم خياطة النهايتين عليها، وعدم إجراء هذا يؤدي إلى حدوث ناسور لعابي. ويجب أيضاً ملاحظة أي شعب مقطوعة من العصب الوجهي وخياطتها فوراً.

(5)- الآفات الكيسية:

نادراً ما تصادف في الغدة تحت الفك وهي إما ولادية وإما مكتسبة:

1- الكيسات الولادية:

هناك الكيسات القنوية وتشاهد في الرضيع، وتشخص بالتصوير الظليل، ولاتحتاج للمعالجة ما لم تحدث خمجاً متكرراً.

2- الكيسات المكتسبة:

قد ترافق الآفات اللمفاوية البشرية أو الرضوض أو الالتهابات أو الحصيات أو الأورام، يجب التفريق بين القيلة المخاطية والكيسات الاحتباسية؛ فالقيلة المخاطية تصيب الغدد اللعابية الصغيرة، وهي كيسة غير حقيقية غير محاطة بطبقة بشروية وإنما تحدث نتيجة انصباب لعابي في النسيج الضام المحيطي. أما الكيسات الاحتباسية فهي كيسات حقيقية محاطة بطبقة ظهارية وتحدث نتيجة انسداد لمعة القناة.

- المعالجة: استئصال الغدة تحت الفك.

3- الضفيدعة ranula:

هي كيسة احتباسية تتوضع في أرض الفم تنشأ من قنوات الغدد تحت الفك أو تحت اللسان أو تنشأ من الغدد المخاطية في أرض الفم. قد تصل الكيسة إلى حجم كبير متوغلة في التراكيب العميقة لأرض الفم. وتتظاهر في أرض الفم على شكل كيسة شفافة بسبب احتوائها على سائلٍ رائقٍ دافعة اللسان نحو الأعلى. وتظهر في الأشهر الأولى بعد الولادة. تعالج في أغلب الحالات بالتوخيف marsupialization إذ إن استئصالها كاملاً صعب بسبب تشعباتها وإذا كانت ناشئة على حساب قنوات الغدة تحت اللسان فيجب أن تستأصل هذه الغدة.

2ً- الآفات الورمية:

تؤلف أورام الغدد اللعابية ما يقارب 1% من مجموع أورام الرأس والعنق. وتنشأ نحو 80% من مجموع أورام الغدد اللعابية على حساب الغدة النكفية، و10-15% على حساب الغدة تحت الفك، والباقي على حساب الغدة تحت اللسان والغدد اللعابية الصغيرة.

يتناسب إمكان الخبث في ورم الغدد اللعابية عكساً مع حجم الغدة، فمعظم الدراسات تدل على أن الورم سليم في 70-80% من أورام النكفة و40-60% من أورام الغدة تحت الفك، وهي أقل من 40% في أورام الغدة تحت اللسان والغدد اللعابية الصغيرة.

أورام الغدد اللعابية غير شائعة نسبياً في الأطفال معظمها سليم وفي إحدى الدراسات سجلت 35% من الحالات على أنها خبيثة.

أهم الأورام السليمة شيوعاً في الأطفال هي حسب الترتيب: الورم الوعائي الدموي، الورم المختلط، الأورام الوعائية اللمفاوية، وقد يشاهد ورم وارتون.

أما أهم الأورام الخبيثة شيوعاً فهي: الكارسينومة المخاطية البشرانية، فكارسينومة الخلايا العنبية، فالكارسينومة غير المميزة ثم الساركومات. وتتصف الأورام السليمة بنموها البطيء وسلامة الجلد المغطي لها وسلامة العصب الوجهي. أما الأورام الخبيثة فهي سريعة النمو وقد تلتصق بالجلد والجوار وقد تتقرح أيضاً وتؤدي غالباً إلى شلل جذع العصب الوجهي، وتؤدي إلى نقائل ناحية ومعممة.

تقسم أورام الغدد اللعابية إلى أورام سليمة وأورام خبيثة.

1- الأورام السليمة:

وتصنف بحسب التشريح المرضي إلى ما يلي:

أ- الورم المختلط السليم mixed tumor أو الورم الغدي عديد الأشكال pleomorphic adenoma. ويعد أكثر أورام الغدد اللعابية شيوعاً، ويشكل 65% من مجمل أورامها، وضعت عبارة الورم المختلط السليم للدلالة على أن الورم يتألف من عناصر بشروية وعناصر ضامة. هذه الأورام بطيئة النمو وغير عرضية وتصادف على نحو متكرر أكثر في الغدة النكفية ثم الغدة تحت الفك ثم الغدد اللعابية الصغيرة، والورم عيانياً أملس ومفصص وطري القوام مقطعه غالباً متجانس. ويبدي محفظة واضحة الحدود ناجمة عن تليف البارانشيم اللعابي المضغوط بالورم ويشار إليه بالمحفظة الكاذبة، ولما كانت هذه المحفظة ناجمة عن توسع الورم فإنها غير كاملة، ويمكن رؤية الورم متبارزاً عبر الانفتاقات على شكل استطالات صغيرة تقع بتماس مع النسيج المحيط بالغدة. يشاهد في النساء أكثر من الرجال، ويتظاهر على شكل كتلة في الناحية النكفية تنمو ببطء وغير مؤلمة، وإذا كانت على حساب الفص السطحي فقد تتظاهر أمام الأذن أو أسفلها. وإذا نشأت على حساب الفص العميق وبلغت حجماً كبيراً فقد تتبارز على شكل كتلة جانب البلعوم وخلف السويقة اللوزية. ويدل نمو الورم السريع على الاستحالة الخبيثة وتبلغ هذه النسبة 10% ويسمى عندها الورم المختلط الخبيث.

التشخيص: يعتمد على القصة السريرية والفحص الفيزيائي. وتساعد الخزعة الارتشافية بإبرة رفيعة (FNA) على التشخيص، ولا يجوز مطلقاً إجراء الخزعة المفتوحة للتشخيص. ويفيد التصوير المقطعي المحوسب والمرنان في تحديد حجم الورم وامتداداته إذا نشأ على حساب الفص العميق للنكفة.

المعالجة: تقوم على استئصال كامل الورم ومحفظته مع الغدة النكفية (الفص السطحي أو كامل النكفة) بحسب توضع الورم في النكفة لضمان عدم النكس الذي يكون محققاً إذا جرى توليد الورم. مع المحافظة على العصب الوجهي وفروعه.

ب- الأورام الغدية أحادية الشكل monomorphic adenoma:

وهي تؤلف مجموعة من الأورام السليمة التي غالباً ما تصنف مع الأورام الغدية عديدة الأشكال. وتضم الورم الغدي قاعدي الخلايا والورم الغدي الغني بالغليكوجين. وهي أورام بطيئة النمو عموماً أكثرها شيوعاً الورم قاعدي الخلايا الذي ينشأ من الغدد اللعابية الصغيرة مع التوضع الغالب في الشفة العليا وأكثر الغدد اللعابية إصابة بها النكفة، ويميز هذا الورم صفوفاً من الخلايا الابتيالية المحيطية مع غشاء قاعدي سليم.

يتشابه هذا الورم مع الكارسينومة الكيسية الغدانية adenoid cystic، وقد سجلت حالات استحالة الورم الغدي القاعدي إلى كارسينومة غدانية كيسية. وعدَّ بعضهم الكارسينوما الغدية الكيسية على أنها الشكل الخبيث من الورم الغدي قاعدي الخلايا، ويعد الاستئصال مع هامش نسجي سليم علاجاً كافياً.

ج- الورم الحليمي الغدي الكيسي اللمفاوي papillary cystadenoma lymphomatosum ويسمى ورم وارثين Warthin’s tumor.

ورم سليم، يشاهد في متوسطي العمر والمسنين من الرجال، وأكثر ما يحدث في ذيل النكفة، يشاهد في الطرفين بنسبة 10%. يتألف من عناصر لمفاوية بشروية حليمية الشكل، ينمو ببطء، قوامة لين، ويصبح مؤلماً ومتموجاً إذا حدث فيه خمج، وبالخزعة بالإبرة الرفيعة يظهر سائل عكر وكثيف. يعالج باستئصال فص النكفة السطحي أو العميق.

د- الورم الغدي الحَمض oxyphilic adenoma (oncocytoma):

ورم سليم نادر الحدوث يتألف من خلايا كبيرة تحوي حبيبات ولوعة بالأيوزين (اليوزين). أكثر ما يشاهد في الفص السطحي للنكفه، وقد يشاهد في الغدة تحت الفك والغدد الدمعية، سيره بطيء، ويتظاهر بكتلة غير مؤلمة، ونادراً ما يتحول إلى الخباثة، يعالج بالاستئصال.

هـ - الأورام الوعائية الدموية :hemangioma

أورام سليمة ذات منشأ أندوتليالي (بطاني)، تكتشف بعد عدة أسابيع من الولادة وتكبر تدريجياً من سن ستة أشهر إلى اثني عشر شهراً ثم يتراجع نموها في السنة الثانية من العمر. قد تكون وعائية شعرية أو وعائية كهفية.

ترافق 50% من أورام النكفة الوعائية آفات وعائية جلدية، وتظهر الأشكال الجلدية في أي مكان من الرأس والعنق ،كما تشاهد في جوف الفم (الشفتان) والحنجرة. وتؤدي هذه الأورام إلى مضاعفات مهمة: تشوهات وتقرحات وخمج ونزف وانسداد الطريق الهوائي ونقص الصيفحات الدموية ونادراً ما تؤدي إلى قصور قلب عالي النتاج. تختلف التشوهات الوعائية vascular malformations عن الأورام الوعائية إذ إنها تظهر فوراً بعد الولادة وتكبر تدريجياً مع نمو الطفل ونادراً ماتتراجع، ومن أشكالها التصبغات خمرية اللون port-wine stains. تشمل المعالجات المذكورة لهذه الأورام الوعائية الستيروئيدات القشرية والليزر والطرق الجراحية المختلفة.

هنالك أورام أخرى نادرة كالورم الوعائي اللمفاوي والورم البشروي اللمفاوي السليم والأورام الليفية والعصبية.

2- الأورام الخبيثة:

وتصنف بحسب التشريح المرضي إلى ما يلي:

أ- الكارسينومة الغدانية الكيسية adenoid cystic carcinoma:

تبلغ نحو 6% من مجموع أورام الغدد اللعابية، وهي أقل شيوعاً من الكارسينومة المخاطية البشرانية في النكفة ولكنها الورم الخبيث الأكثر شيوعاً في الغدة تحت الفك والغدد اللعابية الصغيرة. يبدو هذا الورم غالباً كما في معظم أورام الغدد اللعابية سواء أكانت سليمة أم خبيثة على شكل كتل غير عرضية، وتكون الأعراض الظاهرة في نسبة قليلة من الحالات على شكل كتلة مؤلمة.

عيانياً يكون هذا الورم فصيصاً وحيداً محاطاً جزئياً بمحفظة أو غير محاط بمحفظة، تكون الكتلة بالمقطع المعترض وردية اللون ورمادية تبدي ارتشاحاً في النسج الطبيعية المحيطية. والعلامة المميزة لهذا الورم هي الارتشاح في غمد العصب الذي يمكن مشاهدته في معظم حالات الكارسينومة الكيسية مما يفسر صعوبة اجتثاث هذا الورم على الرغم من اتساع الاستئصال. السير السريري للكارسينومة الغدانية الكيسية فريد ولا يشبه بقية سرطانات الغدد اللعابية بسبب نموه البطيء والمستمر، قد يحدث النكس على الرغم من فترات الهوادة الطويلة والبقاء لمدة عقد أو أكثر ممكن مع الانتقالات الرئوية الواضحة. لهذا الورم ميل واضح إلى الامتداد عبر غمد العصب وإصابة العظم عن طريق الثقوب والقنوات مع تبدلات شعاعية أو من دون ذلك، وتصاب الرئتان في معظم الحالات حين حدوث نقائل بعيدة وتشير إلى النقائل الحشوية أو العظمية ومع أن الاستئصال الجراحي الجذري المتبع في تدبير هذا الورم مبرر عموماً فإن الميل الحديث هو نحو الجراحة المحافظة مع إضافة المعالجة الشعاعية الداعمة.

ب- السرطانة المخاطية البشروية mucoepidermic carcinoma:

وهي الورم الأكثر شيوعاً في الغدة النكفية، وثاني ورم من حيث الشيوع في الغدة تحت الفك بعد الكارسينومة الغدانية الكيسية، وتعد المعالجة الشعاعية في الرأس والعنق من الأسباب الشائعة المؤهبة له. تقسم إلى أورام منخفضة الدرجة وتتميز بارتفاع نسبة الخلايا المخاطية عن الخلايا البشرانية، وأورام عالية الدرجة التي تشبه الكارسينومة شائكة الخلايا، وعلى الرغم من أن الآفات منخفضة الدرجة قد تسلك سلوك الورم السليم إلا أنها تملك القدرة على الغزو الموضعي والانتقالات. تعالج هذه الأورام بالجراحة الواسعة، وبالمعالجة الشعاعية. وتقدر نسبة الشفاء لمدة 5 سنوات بالأورام المنخفضة الدرجة 70%، وفي عالية الدرجة أقل من 50%.

ج- سرطانة الخلايا العنبية acinic cell carcinoma:

تؤلف 1% من مجموع أورام الغدد اللعابية تنشأ 90- 95% من هذه الأورام على حساب الغدة تحت الفك ونادراً الغدد اللعابية الصغيرة، تبدي هذه الأورام سيراً سليماً في السنوات الباكرة وقد تقارب نسبة البقيا 50% لمدة 20-25 سنة.

د- الكارسينومة الغدية adenocarcinoma:

هو ورم غير شائع أكثر ما يشاهد في الغدد اللعابية الصغيرة والغدة تحت اللسان، وله أشكال مخاطينية (موسينية) وحليمية وحاجزية ورائقة الخلايا وزهمية وهي أكثر حدوثاً في الغدد الصغيرة. تكون الكارسينومات الناشئة على حساب الغدد اللعابية هجومية جداً مع ميلها إلى النكس الموضعي والانتقالات البعيدة.

هـ- الورم الغدي عديد الأشكال الخبيث:

هو اتحاد ثنائي من ورم مختلط سليم وتنشؤ خبيث يشكل غالباً سرطاناً غدياً سيء التمايز. وهنا يكون الورم مقتصراً على العناصر البشروية مع نقائله، يشكل هذا الورم 2- 5% من أورام الغدد اللعابية. القصة النموذجية لهذه الأورام ظهور كتلة بطيئة النمو ثم يزيد نموها إذ إن فترة بدء تشكل كتلة الورم حتى تشخيص الخباثة هي 10-18 شهراً، ويزداد احتمال التحول الخبيث في الورم المختلط السليم كلما طالت فترة الورم.

العلامة السريرية الوحيدة الدالة على الخباثة هي نمو الورم السريع بعد أن كان نموه بطيئاً لفترة سنوات، الإنذار سيء مع نسبة حياة قصيرة الأمد، وتشيع فيه الانتقالات الموضعية والبعيدة. يتطلب هذا الورم معالجة هجومية مشتركة من الجراحة تتبعها المعالجة الشعاعية ويجب تشجيع المرضى المصابين بورم مختلط سليم، على إجراء الجراحة باكراً من أجل تجنب حدوث الاستحالة الخبيثة في مرحلة متأخرة.

ومن الأورام الأخرى الكارسينومة الشائكة وغير المميزة وهي نادرة وإنذارها سيء.

و- الأورام الخبيثة الأخرى وتشكل 10% وهي:

1- اللمفوما.

2 - الساركومات ومنها: الليفية والعصبية والعضلية المخططة.

3- آفات انتقالية مثل ورم صباغي خبيث من الجلد.

هناك عوامل كثيرة تؤثر في إنذار الأورام اللعابية الخبيثة منها حجم الورم والألم وشلل العصب الوجهي، وحالة النسج الرخوة المجاورة، والانتقالات العقدية والبعيدة، وطبيعة الورم التشريحية المرضية ومرحلته.