شقوق الشفة وقبة الحنك

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

شقوق الشفة وقبة الحنك

شقوق شفه وقبه حنك

fissures of the lip and hard palate - fissures de la lèvre et du palais dur

شقوق الشفة وقبة الحنك

باسل عدنان البْراد

المرحلة الجنينية

المرحلة ما بعد الولادة

مرحلة الإطْباق المُؤَقّت

مرحلة الإطْباق المختَلَط

مرحلة الإطْباق الدّائم

أولاً- المرحلة الجنينية:

1- تطور الوجه:

تطور الجنين أمر معقد، ولاسيما بالنسبة إلى الوجه؛ إذ ينشأ الفك العلوي والشَّفَة العلوية من اندماج بروزيّ prominences الفك العلوي مع البروزين الجانبيين والخط المتوسط من الأنف، يمكن رؤية خطوط الاندماج هذه وتعّرفها على الشَّفَة العلوية.

الشكل (1)

الشكل (2)

الشكل (3)

أ- تندمج بروزات الفك السفلي مشكّلة الفك السفلي والشَّفَة السفلية.

ب- تنمو الصفائح الحنكية جانبياً لتتّحد مشكّلة قُبَّة الحنك الصلبة hard palate.

ج- تتطور البروزات الأنفية الجانبية لتُشكّل جوانب الشَّفَة العلوية.

د- يبدأ البروز الأنفي المتوسط بالتطور ليُشكّل متوسط الشَّفَة وقادمة الفك العلوي premaxilla.

تتم المراحل السابقة مُكوّنة الشَّفَة العلوية والفك العلوي في الأسابيع 9-11 من تاريخ بدء الحمل.

يؤدي حدوث أي اضطراب في هذه المراحل إلى إخفاق عمليات الالتحام وبقاء أجزاء الفك العلوي والشَّفَة وقُبَّة الحنك الصلبة والرخوة (شراع الحنك) soft palate غير ملتحمة.

2- تشوّهات الشَّفَة والسِّنْخ alveolus وقُبَّة الحنك:

قد تكون تشوّهات الشَّفَة والسَّنخ وقُبَّة الحنك خفيفة جداً مؤدّيةً إلى ظهور تلَمْ sulcus في الشَّفَة العلوية، وقد تكون شديدة لدرجة تؤدي إلى حدوث شقوق كاملة مختلفة السعة. تصيب أحياناً الشَّفَة العلوية فقط وتمتد أحياناً لتشمل السِّنْخ وقُبَّة الحنك والأنف كاملة وقد تكون في أحد الجانبين أو في الجانبين معاً.

تحدث شقوق الشَّفَة والسِّنْخ في الأسابيع 7-10، أما شقوق قُبَّة الحنك فتحدث في الأسابيع 9-11 من الحمل.

وتصل نسبة الحدوث إلى 1/500 وليد في شقوق الشَّفَة وقُبَّة الحنك، و 1/1500 وليد في شقوق قُبَّة الحنك. وهي تعد الإصابة الثانية الأكثر حدوثاً بعد اضطرابات القلب الولادية.

الأسباب:

قد تحدث خلال فترة الحمل اضطرابات في عملية النُّشوء والتطور الجنيني نتيجة مؤثرات عدة منها وراثية ومنها ما يحدث نتيجة مؤثرات ضارة في أثناء الحمل؛ كنقص شديد في مواد التغذية الخاصة بنمو الجنين أو إصابة الأم الحامل بأمراض مختلفة في فترة الحمل التي يتم فيها تشكل وجه الجنين، أو استعمال أدوية أو مواد مُضِّرة للجنين، أو التّعرض للأشعة السّينية (X-ray)، أو أسباب أخرى غير معروفة.

وحين حدوث شقوق الشَّفَة وقُبَّة الحنك أو الشقوق الوجهية قد تجتمع عدة عوامل لإحداث مثل هذا الاضطراب.

حين ترافق هذا التشوّه الفموي الوجهي اضطرابات جهازية أخرى (اضطرابات قلبية أو أذنية أو دماغية) نكون عندئذ أمام مُتلازِمة من الأمراض، ولابد من إجراء فحوص عامة أخرى وتوسيع دائرة التّحريات الطبية في الطفل.

الفحوص في فترة الحمل (الفحوص الجنينية):

تتيح الفحوص الجنينية التّعرف على وجود تشوّهات جنينية وتختلف دِقّة النتائج من طريقة إلى أخرى.

يجب فحص المرأة الحامل في الأسبوع 22- 23 من الحمل، وفي الأسبوع 30 وحين وجود اضطراب في الفحص يجب إجراء فحوص إضافية لتفسير هذه الاضطرابات، وحين وجود شقوق شَّفَة وقُبَّة حنك لابد من إجراء فحوص إضافية أهمها:

التصوير بالأمواج فوق الصوتية (تخطيط الصدى) ultrasonic waves: الذي ليس له - ضمن الحدود المطلوبة - أي آثار سيئة في الحامل وفي الجنين، وتختلف نتائج هذا الفحص وصوره التشخيصية باختلاف المرحلة الجنينية، ويفضل استعمال تقنية التصوير ثلاثي الأبعاد التي تظهر صوراً تصنيعية للجنين متحركة ثلاثية الأبعاد.


شق ثنائي الجانب		شق أحادي الجانب
بعد المداخلة	قبل المداخلة	بعد المداخلة	قبل المداخلة
الشكل (4)ء

ثانياً- المرحلة ما بعد الولادة:

تغذية الطفل:

في شق الشَّفَة السِّنخي وقُبَّة الحنك الصلبة والرخوة يتصل التجويفان الأنفيان والتجويف الفموي بعضها ببعض، الأمر الذي يُفقِد الطفل الضغط السلبي للسان الأمر الأساسي في مص الحليب sucking مما يجعل عملية الرضاعة أمراً صعباً، ولكنها ليست مستحيلة. لذلك يجب على الأم اتبّاع أحد الأسلوبين:

الشكل (5)

1- زيادة ضغط حلمة الثدي nipple داخل فم الطفل محاولة إغلاق الشق بنسيج الثدي من داخل الشق وإصبعها من خارج الشق.

2- استخدام زجاجة الإرضاع الخاصة بأطفال شقوق الشَّفَة وقُبَّة الحنك، ومن الأفضل استخدام الحليب المأخوذ من ثدي الأم عن طريق مضخة آلية أو يدوية.

ومن الممكن تسهيل امتصاص الحليب لدى الطفل بجعل ثقب حلمة زجاجة الرضاعة جانبياً بدلاً أن يكون على الذروة أو بالأعلى؛ لأن وجوده على الجانب يدفع الحليب باتجاه جيب الخد ومن ثم باتجاه الطريق المعدي في أثناء حركة البلع.

ويمكن الاستعانة بحليب صناعي وزيادة كثافته للإقلال من الإقياءات لدى الطفل في أثناء شرب حليب الأم قليل الكثافة، وفي حالات نادرة جداً وعند عجز الطفل الكامل عن تناول الحليب يمكن اللجوء إلى استخدام القثطرة المعدية الخاصة بالأطفال.

التّصنيف وإغلاق الشَّفَة الجراحي:

قد يكون شق الشَّفَة وقُبَّة الحنك في أحد الجانبين أو ثنائي الجانب كاملاً أو غير كامل. يجب أن يتم إغلاق الشَّفَة بعد الشهر الثالث من العمر حين تكون المعالم التشريحية للنسيج الشفوي بطبقاته الثلاث قد اكتملت كما أن الطفل يكون قد خضع لمعظم اللقاحات المهمة في الأشهر الأولى.

إغلاق قُبَّة الحنك الرخوة (شراع الحنك) soft palate closure:

يجب أن يتم إغلاق قُبَّة الحنك الرخوة الجراحي قبل الشهر الثاني عشر من العمر إذ سيبدأ في هذا الوقت تطور الوظيفة اللفظية وتطور النطق لدى الطفل، وإلا فإن الوظيفة السمعية النطقية ستتطور تحت شروط غير طبيعية.

يؤدي إغلاق قُبَّة الحنك الرخوة إلى اندفاع اللسان إلى الأمام وتصحيح الوضع الخلفي الذي اعتاد عليه في محاولة لإغلاق الشق بوساطة اللسان.

معالجة الأذن الوسطى:

يتصل البلعوم بالأذن الوسطى بوساطة قناة تهوية تساعد على تهوية الأذن الوسطى من قبل الحجرة الأنفية البلعومية. يتم أيضاً من خلال هذه القناة تفريغ الأذن الوسطى من السوائل المُفْرَزة باتجاه البلعوم الأنفي (الشكل 6).

الشكل (6)
(أ) قناة السمع الظاهرة (ب) غشاء الطبل (جـ) الأذن الوسطى
(د) النفير (ه) المنطقة الأنفية البلعومية

حين حدوث الشق في منطقة شراع الحنك يضطرب التوازن الهوائي في الأذن الوسطى في أثناء البلع كما يُعاق تفريغ سوائل الأذن الوسطى إلى الحجرة البلعومية الأنفية، مما يجعلها تتجمع وتزداد كثافة لتعوق نقل الأمواج الصوتية، مما يؤدي إلى اضطرابات سمعية. لذلك يجب أن يُفحص كل طفل مصاب بشق شراع الحنك من قِبَل اختصاصي أنف وأذن وحنجرة.

يمكن لطبيب الأُذنيّة أن يعيد التوازن الهوائي في حجرة الأذن المتوسطة وكذلك التصريف الجيد لسوائل هذه الحجرة بتطبيق أنبوب تهوية مجهري في غشاء الطبل (الشكل 7).

الشكل (7)

ثالثاً- مرحلة الإطْباق المُؤَقّت:

إغلاق شق قُبَّة الحنك الصلبة hard palate closure:

يجب إغلاق شق الشَّفَة وقُبَّة الحنك باكراً للإسراع في الوصول إلى التطور الطبيعي لوظائف البلع والسمع والنطق، إضافة إلى تأهيل نفسي جيد. وللوصول إلى هذا الهدف لابد من تحقيق إغلاق كامل لكل من الشَّفَة وقُبَّة الحنك الصلبة وقُبَّة الحنك الرخوة وقاع الأنف وهو شرط أساسي لنجاح المعالجة بتوفير ضغط هوائي سلبي كامل داخل الحجرة الفموية (الشكل 8).

الشكل (8)

يبلغ تطور النطق ذروته في نهاية السنة الثالثة من العمر؛ لذلك من الضروري إكمال إغلاق هذه الأجزاء قبل هذا الوقت.

المعالجة المقومة للنطق speech therapy:

تؤدي الإجراءات الجراحية الصحيحة من الناحية التقنية والتوقيت إلى إعادة بناء العلاقات التشريحية الطبيعية داخل الحفرة الفموية والأنفية، وهي أساسية لبناء وظيفة تصويت طبيعية في المنطقة الفموية البلعومية.

في السنة الثالثة من العمر لابد من الاستعانة باختصاصي نطق قادر على تدريب الطفل لإخراج الحروف من مخارجها الأساسية. فيما بعد وفي السنة الرابعة والخامسة من العمر يزداد دور الأهل في تعليم الطفل اللفظ الطبيعي والنطق الصحيح، فيما يتقلص دور اختصاصي النطق على الإشراف والتصحيح.

وفي السنوات السادسة والسابعة والثامنة وبعد الانتهاء من الإغلاق الكامل والتصنيع العظمي يعود دور اختصاصي اللفظ لتصحيح بعض الانحرافات اللفظية المتبقية بعد أن يكون الطفل قد وصل إلى وظيفة لفظية شبه طبيعية.

رابعاً- مرحلة الإطْباق المختَلَط:

الطُّعم العظمي للفك العلوي وإغلاق الشِّق السِّنخي (رأب العظم) secondary osteoplasty:

لا يمكن تعويض النقص العظمي في سِّنخ الفك العلوي إلا بزرع عظم مأخوذ من منطقة الحُرقُفَة ضمن منطقة الشق، بما يوفر تماسك الفص المتوسط من الفك العلوي (قادمة الفك العلوي) premaxilla مع الجزأين الجانبيين ونموهما معاً، كما يوفر دعماً جيداً للأسنان البازغة على جانبي الشق لتبزغ ضمن نسيج عظمي بما يمنع سقوطها لو بزغت في فراغ الشق، كما يدعم جناح الأنف في جهة الشق والتي تكون مُنْخَمِصَة عادة نحو العمق (الشكل 9).

الشكل (9)

يجب أن يتم هذا الإجراء بين 6-9 سنوات من العمر، ويحدد وفقاً لمرحلة تطور السن المجاور للشق.

خامساً- مرحلة الإطْباق الدّائم:

الشكل (10)

1- التعويض عن الفَقْد السّني:

بعد وصول المريض لسن تكون فيها القوس السنية بإطْباق دائم تقيَّم علاقة القوسين السنيتين العلوية والسفلية إحداهما بالأخرى؛ فإذا كانت العلاقة طبيعية مع عدم وجود عضة معكوسة أمامية يُغلق الفراغ السني في منطقة الشق بإحدى طريقتين إما بالزرع وإما بالتعويضات الثابتة. ويُفَضّل استخدام التعويضات الثابتة لأن الزرع السني لم يؤد إلى نتائج وظيفية جمالية طويلة الأمد.

أما إذا كانت العلاقة بِعَضّة معكوسة فيُفضّل تأجيل التعويض عن الفَقْد السني في مكان الشق لما بعد إزاحة الفك العلوي نحو الأمام جراحياً (الشكل 10).

2- العمليات التصحيحية المتأخرة:

أ- إصلاح الشَّفَة الثانوي:

مع كل تصحيح جراحي تبقى نُدَبة جلدية جديدة لا يمكن استبعادها، قد يتطور حجمها أو لونها مع استمرار النمو، ولذلك يُنصح غالباً بتصحيح بعض النُّدَبات المتبقية تصحيحاً نهائياً بعد انتهاء فترة النمو.

ولكن حين وجود اضطراب شديد في الوظيفة والشكل وانعكاس نفسي على الطفل يُنصح بإجراء تصحيح الندبات الإضافي في المراحل المبكرة من العمر (الشكل 11).


بعد العمل الجراحي	قبل العمل الجراحي	بعد العمل الجراحي	قبل العمل الجراحي
إصلاح شفة ثانوي بعد انتهاء فترة النمو		إصلاح شفة ثانوي في المراحل المبكرة
الشكل (11)ء

ب- رأب الأنف rhinoplasty:

حين يكون تشوّه الأنف واضحاً جداً (اعوجاج جناح الأنف أو تَضَيُّق الفتحات الأنفية وفقدان الطفل لسُويقة الأنف - أنف أفطس) يمكن التداخل لإجراء تصحيح أنف أوَّلي في العمر ما بين 5-8 سنوات. أما تصحيح الأنف النهائي فيكون بعد عمر الرابعة عشرة.

ج- تصحيح المنظر الجانبي للوجه (تقويم الفك) orthognathic surgery:

يعاني المصاب بشق قُبَّة الحنك في معظم الحالات قصوراً في نمو الفك العلوي فيظهر لديه الفك السفلي بارزاً والفك العلوي متراجعاً؛ لذلك وبعد عمر السادسة عشرة لدى الشابات والسابعة عشرة لدى الشباب يمكن إزاحة الفك العلوي إلى الأمام جراحياً لتحسين مظهر الوجه الجانبي (بروفيل)، إضافة إلى تصنيع الذقن وتصحيح الأنف بما يحقّق وجهاً متوازناً.