كتلة في العنق

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

كتلة في العنق

كتله في عنق

mass in the neck - masse dans le cou

كتلة في العنق

مأمون سمان

الآفات الخلقية في العنق

كتل العنق الإلتهابية

الأورام

يثير ظهور كتلة في العنق Mass in the neck - تدوم أكثر من أسبوعين من دون أعراض مرافقة - مشكلة تشخيصية للطبيب الفاحص، وقد تكون هذه الكتلة التظاهرة الوحيدة لمرض خبيث ولاسيما في كبار السن. ومن أهم عناصر التشخيص القصة السريرية المفصلة.

القصة السريرية:

تشمل عمر المريض، وهو من الأمور الأساسية، إذ إن أغلب كتل العنق في الأطفال خلقية أو التهابية، وكذلك في الأعمار بين 20 و 40 سنة، ولكن نسبة حدوث الأمراض الخبيثة تزداد فيها.

كما تشمل طريقة نمو الكتلة: متى ظهرت الكتلة؟ فالكتلة التي مضى عليها من شهر إلى سنة مع تغيرات بسيطة فيها هي غالباً كتلة سليمة، أما الكتلة التي يتغير حجمها بسرعة فتشير إلى مرض خمجي أو ورم من نوع اللمفوما الذي ينمو بسرعة. والكتل التي يتغير حجمها كبراً وصغراً ويرافق كبرها الإصابة بالڤيروسات أو الجراثيم هي كيسة خلقية على الغالب.

الأعراض: يرافق الألم زيادة الحجم في الكتل الخمجية، ولكنه قد ينجم عن الارتشاح العصبي في الأورام الخبيثة كما في كتلة مؤلمة في الغدة النكفية، وقد يدل تغير الصوت وعسر البلع والألم الأذني على وجود نقائل ورمية من ورم أولي في الرأس أو العنق. والترفع الحروري مع العرق الليلي وفقد الوزن قد توجه نحو الورم اللمفاوي (اللمفي)، في حين يوجه الترفع الحروري الإبري الشكل نحو الحالات الخمجية.

الشكل (1)

وللعادات الاجتماعية تأثير ملحوظ في التوجه نحو التشخيص كمضغ التبغ وتدخينه، وتناول الكحول، والإدمان على المخدرات.

كما يجب الاستفسار عن وجود إصابة بأمراض أخرى كالسل والإيدز.

موقع الكتلة: لموقع الكتلة أهمية كبيرة: فالكتل الموجودة على الخط المتوسط إما أن تكون ضُفيدعة ranula ممتدة إلى الناحية تحت الذقن وإما كيسة نظيرة الجلد وإما كيسة درقية لسانية أو ورماً في منتصف الدرق سليماً أو خبيثاً أو ورماً توتياً thymoma.

والكتلة أمام الأذن أو زاوية الفك قد تكون كتلة في النكفة من النوع الغدي، أو عقدة لمفاوية، وهنا يجب تحري وظيفة العصب الوجهي.

وفي القسم الأمامي للقصية الترقوية الخشائية: يشير وجود عقدة في القسم العلوي للسلسلة الوداجية عند ذات البطنين jugulodigastric في الكبار إلى نقائل من ورم أولي خبيث في الرأس والعنق، وكذللك تظهر الكيسات الخيشومية في هذه المنطقة، وهي شائعة في الأطفال وقد تبدو في الكبار.

وقد تشير الكتل الموجودة في المثلث الخلفي للعنق ولاسيما في القسم العلوي منه إلى نقائل من ورم أولي في البلعوم الأنفي، وهي من أكثر أعراض هذا المرض شيوعاً.

والكتل فوق الترقوة supraclavicular masses ولاسيما في الطرف الأيسر تدل على ورم انتقالي من الرئة أو الجهاز البولي التناسلي أو الجهاز الهضمي.

قوام الكتلة وصفاتها:

- تكون الكتلة الصلبة الملتصقة غير مؤلمة، وهي خبيثة.

- وتكون العقدة الالتهابية غير متناظرة، ومؤلمة، وحارة باللمس والجلد محمر حولها، وقد تكون متموجة.

- وتكون الكتل الكيسية طرية الملمس متحركة، وغالباً ما تكون خلقية.

- تدل الكتلة القاسية الجانبية التوضع التي تتحرك أفقياً ولا تتحرك عمودياً على ورم الجسم السباتي أو ورم عصبي على حساب العصب المبهم.

- وتدل الكتلة النابضة على منشأ وعائي.

- وتدل الكتلة الموجودة على الخط المتوسط غير المتحركة التي ترتفع في أثناء البلع على كيسة درقية لسانية أو ورم درقي.

- وتوجه الكتل التي تنمو بسرعة بأيام وأسابيع نحو الخمج أو اللمفوما.

الفحص السريري العام:

- يجب فحص البلعوم الفمي والبلعوم الأنفي والحنجرة بعناية وباستعمال جميع الوسائل المتاحة بما فيها المنظار الليفي المرن، كما يجب جس أرض الفم واللسان وقاعدة اللسان.

- فحص الأذن: إن وجود سائل مصلي في إحدى الأذنين ينبه الفاحص لوجود ورم بلعوم أنفي في الجهة نفسها، وفحص البلعوم الأنفي واجب إن لم يُكشف الورم البدئي في مناطق أخرى.

- فحص جلد الرأس والعنق: قد يكشف وجود سرطان جلدي.

- فحص الأعصاب القحفية: قد يوجه نحو ورم بضغط هذه الأعصاب.

- الاندفاعات الجلدية المعممة: تدل على إصابة ڤيروسية، في حين تدل الآفة الجلدية الموضعية على السبب المحدد مثل حمى خرمشة القطط أو التولاريميا.

- فحص الغدة الدرقية: وحركتها مع البلع.

- فحص البطن: لتحري وجود كتل أو ضخامة كبد أو طحال.

ثم تلاحظ وضعية الأعضاء الطبيعية في الرأس والعنق وحالتها.

- انحراف الرغامى.

- اندفاع الحنجرة إلى الأمام في الورم خلف الطرجهال.

- قد تحرف عقد العنق الكبيرة الحنجرة نحو الجهة المقابلة.

- قد يشاهد توسع widening الغضروف الدرقي في أورام الحنجرة المتقدمة والأورام البلعومية الحنجرية.

- يدل ألم غضاريف الحنجرة على شمول الورم لهذه الغضاريف.

- يدل تورم ناحية الغشاء الحلقي الدرقي أو الحلقي الرغامي أو الدرقي اللامي على امتداد الورم خارج الحنجرة.

الفحوص المخبرية:

إذا لم تتحسن الكتلة بعد المعالجة والمراقبة مدة أسبوعين يجب إجراء الفحوص المخبرية التالية:

- تعداد كريات عام CBC.

- سرعة التثفل.

- C-Reactive protin (CRP) لتحري الالتهابات الجهازية.

- زرع الدم في الهجمات الحموية.

- الفحوص المصلية: EBV or CMV حينما تكون العقد اللمفاوية منتشرة.

- فحص الإيدز للمرضى المعرضين.

- الفحوص المصلية كالإفرنجي وغيرها عند المعرضين.

- الفحوص المصلية من أجل مرض البروسيلوز T gondii - brucellosis- وحمى خرمشة القطط- .Bartonella- tularemia

- تفاعل السلين tuberculin skin test.

- أضداد Ro/ssa والـ La /SSB حين الشك بمرض جوغرن Sjogren.

- أضداد التوكسوبلاسموز IgG - IgM.

الفحوص الشعاعية: الأمواج فوق الصوتية والطبقي المحوري والرنين المغنطيسي والـ PET scan والطبقي مع الحقن وتصوير الأوعية وفق ما تتطلبه الحالة.

- إجراء الخزعة بالإبرة الدقيقة FNA.

أسباب الكتل في العنق:

أولاً- أسباب خلقية.

ثانياً- أسباب التهابية.

ثالثاً- أسباب ورمية.

1- ورم سليم.

2- ورم خبيث:

أ- بدئي في العنق.

ب- نقيل لورم بدئي في الرأس أو العنق أو من الأماكن البعيدة.

أولاً- الآفات الخلقية في العنق:

تظهر هذه الآفات منذ الولادة، وقد تظهر في أي عمر، وهي من أهم الأسباب اللاالتهابية لحدوث كتلة في العنق في الأطفال، أما إذا ظهرت الكتلة الخلقية في الكبار فيجب التفكير بالأسباب الخبيثة حتى يثبت نقيض ذلك، وقد تظهر كارسينوما اللوزة وقاعدة اللسان والدرق على شكل كيسي في العنق.

1- الكيسة الخيشومية :branchialوتشمل نحو 20% من كتل العنق في الأطفال، وتظهر عادة في الطفولة المتأخرة أو في الأيام الباكرة للبلوغ.

أ- كيسة الجيب الخيشومي الأول: نسبة حدوثها 1%، وتظهر قرب صيوان الأذن، ولها نوعان:

- النوع الأول: ينشأ من الأديم الظاهرectoderm، وغالباً ما تكون بقرب العصب الوجهي.

- النوع الثاني: وهو الأكثر حدوثاً، يقع تحت زاوية الفك، ومساره قد يمتد إلى إنسي العصب الوجهي أو وحشيه. وتحوي هذه الكيسة طبقتين من الأديم الظاهر والأديم المتوسط mesoderm، وتنتهي هذه الكيسة عند الوصل العظمي الغضروفي لمجرى السمع الظاهر.

ب- كيسة الجيب الخيشومي الثاني: وهي الأكثر شيوعاً، تقع تحت زاوية الفك وأمام العضلة القصية الترقوية الخشائية، وتفتح في الحفرة اللوزية.

ج- كيسة الجيب الخيشومي الثالث: يكون موقعها في أسفل العنق وأمام العضلة القصبية الترقوية الخشائية، وتنتهي في البلعوم في منطقة الغشاء الدرقي اللامي أو الجيب الكمثري، ويتكرر إنتان هذه الكيسات، وقد يسبب الإنتان وذمة بلعومية تؤدي إلى زلة تنفسية وعسرة بلع، ومعالجتها جراحية إذا كانت خالية من الإنتان.

2- الكيسة الدرقية اللسانية thyroglossal duct cyst: تظهر بشكل كتلة على الخط المتوسط الأمامي للعنق، وتكون لا عرضية إلا إذا أصيبت بالخمج، تشخص هذه الكيسة في أيام الطفولة، وتشخص 40% منها بعد سن العشرين. المعالجة جراحية باستئصال الكتلة مع المجرى الذي يمر من منتصف العظم اللامي إلى قاعدة اللسان، وهنا يستأصل جسم العظم اللامي المتوسط وقد يتحول 1-2% من هذه الكيسات تحولاً خبيثاً.

3- الآفات الوعائية :vascular anomalies وتقسم إلى مجموعتين:

أ- الأورام الوعائية: وأكثرها شيوعاً الورم الوعائي الدموي hemangioma، وهناك أورام نادرة مثل الغرن الوعائي angiosarcoma، وورم الخلايا الحوطية hemangiopericytoma، والورم البطاني الوعائي hemangioendothelioma، تحدث الأورام الوعائية في الأطفال وتتميز بنمو سريع يتبعه تراجع بطيء، وتتظاهر غالباً على الجلد، وقد يكون هؤلاء الأطفال مصابين بالورم نفسه في أماكن أخرى.

ب - التشوهات الوعائية :vascular malformationsوتشمل الشرايين والأوردة والأوعية اللمفاوية، وهذه الأخيرة هي الأكثر إحداثاً لكتلة في العنق ومعالجتها جراحية.

4- القيلة الحنجرية laryngocele تنشأ من بطين الحنجرة، وقد تكون الكيسة داخلية أو خارجية أو مختلطة، تمتد الأخيرة لتمر من الغشاء الدرقي اللامي وتشكل الكيسة الخارجية، وهي كيسة ممتلئة بالهواء.

5- الضفيدعة :ranula هي كيسة احتباسية من جراء انسداد قناة الغدة تحت اللسان، تتظاهر في أرض الفم وتمتد إلى الناحية تحت الذقن.

6- الورم المسخي teratoma: يحوي هذا الورم مشتقات من جميع الطبقات الثلاث الخارجية والمتوسطة والداخلية، يكون هذا الورم كبير الحجم محاطاً بمحفظة، ويحوي محتويات كيسية، يتظاهر في السنه الأولى من العمر، وقد يسبب أعراضاً تنفسية وهضمية شديدة.

7- الكيسة نظيرة الجلد dermoid cyst: إما أن تكون خلقية وإما أن تحدث نتيجة رض، والخلقية منها تقع على الخط المتوسط للعنق في المنطقة تحت الذقن، وتكون متحركة غير مؤلمة. المعالجة جراحية.

8- الكيسة التوتية thymic cyst: تتشكل من بقايا خلايا التوتة في أثناء تشكلها في الحياة الجنينية، تظهر بشكل كتلة على الخط المتوسط غالباً، وقد تنشأ في أي مكان ما بين زاوية الفك والقسم المتوسط للعنق الأمامي.

ثانياً- كتل العنق الإلتهابية: وهي إما خمجية وإما غير خمجية:

الخمجية إما ڤيروسية وإما جرثومية:

الڤيروسية تنشأ من التهاب في الطرق التنفسية العليا سببها الڤيروسة المعوية enterovirus أو الڤيروسة الأنفية rhinovirus أو الڤيروسة الغدية adenovirus أو ڤيروسة إيبشتاين بار Epstein- Barr virus، وهذه الأخيرة تسبب التهاب وحيدات النوى، وفيه ضخامة عقدية تدوم من أسبوع إلى أسبوعين، ويكثر حدوثها في الأطفال، وتزول الأعراض بعد أسبوعين. تكون العقد الالتهابية مؤلمة عادة.

الجرثومية يغلب أن يكون العامل فيها المكورات العنقودية أو المكورات العقدية فئة group A beta Streptococcus، ومن الأسباب الجرثومية:

- التوكسوبلاسموز :Toxoplasma gondii

وتنجم الإصابة عن تناول اللحم النيء غير المطبوخ أو تلوث الطعام ببراز القطط، وتتظاهر الأعراض بحرارة طويلة الأمد وتعب وألم عضلي وألم بلعوم وضخامة عقدية رقبية لأسابيع طويلة، ويثبت التشخيص بالفحوص الدموية IgG-IgM.

- التولاريميا :tularemiaتسببها Francisella tularensis التي تنتقل بوساطة الأرانب أو بلدغات البعوض أو الماء الملوث، وتتجلى الأعراض بالتهاب لوزات والتهاب بلعوم وضخامات عقدية مؤلمة في العنق، والأعراض العامة هي الحمى والعرواء والتعب والصداع، ويشخص هذا المرض بزرع مفرزات البلعوم أو بالفحص المصلي.

- داء البروسيلا :brucellosis يحدث بأحد الأنواع الأربعة للبروسيلا، وهي جراثيم سلبية الغرام، تنتقل من التماس المباشر مع حيوانات المزارع كالأغنام والأبقار والخنازير، أو تناول منتجات هذه الحيوانات من حليب وزبدة.

الأعراض: تتظاهر بضعف عام وتعرق وعرواء وانحطاط وصداع وألم ظهر وعلى نحو خاص آلام المفاصل، وترتفع الحرارة عادة بعد الظهر، ويشخص المرض بالفحوص الدموية.

- حمى خرمشة القطط: تتظاهر بضخامة عقدية أمام الصيوان أو عقد ما تحت الفك. العامل الممرض هو الروكاليمية Rochalimaea henselae، تنتقل بوساطة القطط أو النمور. القصة السريرية غالباً ما تُظهر قصة تعرض للقطط، تكون العقد مؤلمة ويرافقها ترفع حروري وانحطاط عام، ويعالج المرض عرضياً. قد تُستعمل الصادّات.

- داء الشُعيّات :actinomycosis تظهر الضخامات العقدية تحت الفك، وتحدث بعد عمل سني من حفر أو قلع أسنان، وهي متموجة وغير مؤلمة، تؤخذ الخزعة لإثبات التشخيص.

- السل: العامل المسبب المتفطّرة السليّة Mycobacterium tuberculosis ، وتنتشر الضخامات العقدية في طرفي العنق، وقد تتظاهر في الغدة النكفية والقسم الأمامي من العنق، ويثبت التشخيص بالخزعة بالإبرة الدقيقة FNA أو الخزعة المفتوحة.

- مرض الإيدز :HIV تتظاهر العقد البلغمية في العنق في هذا المرض بنسبة 45%.

2- الأمراض الالتهابية اللاخمجية :noninfectious Inflammatory disorders

مثل هذه الامراض الساركوئيد ومرض كاسلمان ومرض كاوزاكي ترافقها ضخامات عقدية في العنق، وهنا يكتفى بذكر أسماء هذه الأمراض.

ثالثاً- الأورام :neoplastic disorders

قد تكون الأورام سليمة أو خبيثة، وتتظاهر في الأطفال والكبار، وفي الحالة الأخيرة يجب الشك بالورم الخبيث حتى يثبت نقيض ذلك؛ لأن كارسينومة اللوزة وقاعدة اللسان والدرق قد تتظاهر جميعها بشكل كتلة كيسية في العنق.

الشكل (2)

1- النقائل في العنق: تحدث النقائل في العنق من ورم بدئي في الطريق الهوائي الهضمي، ويتم تشخيص الخباثة بالخزعة بالإبرة الدقيقة FNA، إن لموقع النقيلة في العنق أهمية كبيرة في تحديد مكان الورم البدئي، فعقدة ما فوق الترقوة مثلاً توجه نحو المنشأ في الرئة أو المري أو المعدة، ويجب عدم نسيان الأورام الجلدية في الرأس والعنق كالكارسينومة والميلانوما.

ولكل من القصة السريرية المفصلة وتحرّي الأعراض المرافقة والفحص السريري الكامل والشامل للرأس والعنق وجميع أجهزة الجسم والفحوص المتممة من شعاعية ومخبرية والسؤال عن العادات الاجتماعية من تدخين وغيرها أهمية كبيرة في تحديد الورم البدئي.

2- الأورام البدئية:

أ- أورام الدرق: كتلة في منتصف العنق. ومع أن معظم أورام الدرق سليمة فإن النسبة القليلة الخبيثة تستدعي إجراء التحريات الضرورية.

ب- أورام الغدد اللعابية salivary gland neoplasm: ينشأ 85% من هذه الأورام في الغدة النكفية، و 80% منها سليمة من نوع الورم المختلط، والورم الخبيث أكثر حدوثاً في الغدة تحت الفك بنسبة 50%.

ج- ورم المستقتمات paraganglioma: تشمل ورم الجسم السباتي carotid body والورم الكبي الوداجي. والأول هو الأكثر شيوعاً، وكلاهما أورام نابضة وكلاهما يمكن تحريكهما أفقياً وليس عمودياً. تلاحظ قصة عائلية في10% من المرضى، وهناك بعض الجينات المحددة المسؤولة عن حدوثها، ومع أن هذه الأورام تعد من الأورام السليمة قد يتظاهر 10% منها بالخبث، والتشخيص بالفحص السريري والتصوير MRA+MRI، والمعالجة جراحية.

د- الورم الشفاني schwannoma: وينشأ على الأعصاب المحيطة في العنق، وينشأ غالبها على العصب المبهم.

هـ - الأورام اللمفاوية lymphoma: قد تظهر فيها ضخامة عقدية في العنق، ومن الشائع حدوث هذه العقدة في مرض هودجكن في الأطفال، ويرافق ضخامة العقد المعممة ترفع حروري وتعرق ليلي وعرواء.

و- الأورام الشحمية والكيسات الجلدية السليمة lipoma and benign skin cysts:

تحدث الأورام الشحمية في أي مكان في العنق، معالجتها جراحية، وقد يوجه الألم وسرعة النمو والتغيرات الشعاعية غير العادية نحو حدوث تحول خبيث liposarcoma. كما قد تُشاهد كيسات جلدية من الأنواع المختلفة في العنق.