الشخير وتوقف التنفس في أثناء النوم

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الشخير وتوقف التنفس في أثناء النوم

شخير وتوقف تنفس في اثناء نوم

snoring and sleep apnea - ronflement et l'apnée du sommeil

الشخير وتوقف التنفس في أثناء النوم

بشار سكر

ڤيزيولوجيا النوم

مؤشرات توقف التنفس الليلي

العواقب المرضية

المعالجة

الشخير ظاهرة كثيرة الشيوع (25% من البالغين) ولاسيما عند البدينين، وهو أمر غير طبيعي لأنه يحدث نتيجة انسداد جزئي أو كلي في الطريق التنفسي. قد يحدث الشخير أحياناً حين يصاب الشخص بتعب شديد أو انسداد الأنف المؤقت، ولا يُعدّ هذا طبيعياً ولكنه يزول تلقائياً. ويجب التركيز على الشخير الدائم والشديد الذي يعد مؤشراً على احتمال وجود نوب يتوقف خلالها التنفس ويهبط فيها تركيز الأكسجين في الدم في أثناء النوم، مما قد يؤدي إلى عواقب سيئة على صحة المصاب.

ويمكن تلخيص عواقب توقف التنفس في أثناء النوم بما يلي:

يكون نوم الشخص متقطّعاً مما يسبب: تعباً صباحيّاً، ونعاساً نهاريّاً، ونقصاً في الذاكرة، ومزاجاً عصبياً، وفقد العمل لضعف الأداء وفرط ضغط شرياني واحتشاء العضلة القلبية واحتشاء الدماغ، ويكون الشخص أكثر تعرضاً لحوادث السيارات (7 أمثال الأشخاص العاديين).

ويصاب شريك المصاب بنقص نوم مزمن وتغيّر في الطباع قد يؤدي إلى الطلاق.

من المفيد قبل الكلام عن انسداد الطريق الهوائي في أثناء النوم ذكر لمحة موجزة عن مراحل النوم وڤيزيولوجيته.

مراحل النوم: للنوم نموذجان رئيسان: نموذج ترافقه حركات عينية سريعة (REM)؛ وهو يُشاهد في المرحلة الأخيرة العميقة من دورة النوم، ونموذج ثانٍ لا تشاهد فيه هذه الحركات العينية (NREM) ويشغل 75-80% من مجمل وقت النوم، ويقسم هذا النوع الثاني بحسب نوع الموجات المشاهدة في تخطيط الدماغ وعددها إلى أربع مراحل:

المرحلة الأولى قصيرة تشغل (2-5%) من دورة النوم؛ وهي في بدء النوم يستيقظ فيها الشخص لأقل تنبيه، الثانية تشغل (45-55%) وكذلك يستيقظ فيها المريض بتنبيه بسيط. أما الثالثة (3- 8%) والرابعة (10- 15%) فيحتاج النائم فيها إلى تنبيه أشد ليستيقظ، ثم تأتي مرحلة REM (20-25%) في البالغين ونحو (50%) في الوليد؛ وفيها أنشطة دماغية زائدة مع ارتخاء عضلي وقد يظهر نشاط عضلي لا إرادي فهي مرحلة دماغ نشيط وجسد مشلول. يستغرق مجموع هذه المراحل وسطيّاً 90 دقيقة لتعود فتتكرر هذه الدورات مع اختلاف نسب المراحل فيها في أول الليل عنها في آخره؛ إذ تنقص نسبة المرحلتين 3 و4 في أواخر الليل. ولا تقل مدة الحاجة إلى النوم في الأعمار المتقدمة بخلاف المتعارف عليه.

ڤيزيولوجيا النوم: يُعتقد أن النوم يحدث بتأثير كيميائي غير مفهوم جيداً يعمل في الجملة العصبية المركزية. تحدث في أثناء النوم تغيّرات في عمل أجهزة الجسم أهمها: هبوط الضغط الدموي وتناقص النبض. في فترة النوم من النموذج REM يزداد الجريان الدموي إلى الدماغ وترتفع حرارته وتزداد سرعة التنفس (في حين تنقص سرعة التنفس في NREM)، كما تفقد مقوية عضلات البلعوم في النموذج REM وتنقص حركات المري وتزداد حموضة المعدة (مما يُفسر حدوث القلس الحامضي)، كما تفقد آلية تنظيم الحرارة والتعرق. وينقص تركيز الأكسجين في الدم بما لا يتجاوز 2%. يزداد البرولاكتين في الصباح.

انسداد الطريق الهوائي: آليته:

يؤدي ارتخاء عضلات البلعوم إلى تضيّق الطريق الهوائي، وبحسب مبدأ بيرنولي Bernoulli فإن الضغط السلبي يزداد حين مرور الهواء من أنبوب أضيق، ويؤدي ازدياد الضغط السلبي إلى انخماص الأنبوب الهوائي وزيادة تضيّقه مؤديّاً إلى دائرة معيبة تغلق الطريق الهوائي.

مكان الانسداد: قد يكون الانسداد في واحدة أو أكثر من عدة مناطق في القسم العلوي من الطريق التنفسي:

1- في الأنف: انحراف الوترة (الحاجز) septum، أو ضخامة المحارات turbinates، أو سليلات polyps، أو أرج allergy، أو أورام.

2- في البلعوم الأنفي: ضخامة الغدّانيات adenoids، أو الأورام، أو التضيّق.

3- البلعوم: اللوزتان أو الجدر الجانبية الرخوة أو الحنك الرخو soft palate أو اللهاة، أو قاعدة اللسان.

4- الحنجرة: شلل الحبال أو الأورام.

وهنالك بنية تشريحية تهيئ لحدوث الانسداد ويجب أن تُثير شبهة الطبيب بوجودها تتمثل بالبدانة والرقبة القصيرة الثخينة والفك السفلي الراجع retrognathia.

متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي obstructive sleep apnea syndrome:

تعاريف:

توقف التنفس :apnea يُطلق على توقف جريان الهواء 10 ثوان أو أكثر.

ضعف التنفس :hypopnea يُطلق على نقص جريان الهواء حتى 30% أو أكثر مدة 10 ثوان مع نقص تركيز الأكسجين بـ 4% أو أكثر.

ويطلق على مجموع نوب توقف التنفس ونوب ضعف التنفس في الساعة الواحدة اصطلاح مشعر الاضطراب التنفسيrespiratory disturbance index (RDI) أو مشعر توقف وضعف التنفس apnea hypopnea index (AHI) .

ويقسم توقف التنفس إلى:

أولاً- انسدادي: يحدث فيه جهد مستمر للتنفس في أثناء فترة التوقف.

ثانياً- مركزي: لا يرافقه جهد تنفسي وإنما ينجم عن استرخاء عضلات التنفس لسبب عصبي مركزي؛ والمهم هو الكلام عن توقف التنفس الانسدادي.

يقال بوجود توقف تنفس انسدادي حين تحدث لدى المريض خمس نوب أو أكثر من مشعر الاضطراب التنفسي المذكور. ويصنف بحسب شدته في:

- خفيف: إذا كان عدد النوب 5 - 15 في الساعة الواحدة.

- متوسط: إذا كان عدد النوب 16- 30 في الساعة الواحدة.

- شديد: إذا كان عدد النوب أكثر من 30 في الساعة الواحدة.

الأعراض: يرافق توقف التنفس الانسدادي نقص تركيز الأكسجين في الدم، قد يكون شديداً ينجم عنه نقص الأكسجين في النسج والأعضاء المختلفة مما يُحدث فيها ضرراً ولاسيما في الأعضاء التي تتأثر بسرعة بنقص الأكسجين لحاجتها المستمرة إليه، ويسبب أعراضاً تتناسب شدتها وشدة نقص الأكسجين، من هذه الأعراض ما يبدو في أثناء النوم ومنها ما يبدو في أثناء اليقظة:

في أثناء النوم: يحدث:

شخير ونوم متقطع غير مريح، ونوب اختناق ومنعكس حامضي ونتائجه وتبول ليلي وتعرق غزير وجفاف الفم.

وفي أثناء اليقظة يحدث:

نعاس نهاري وتعبٌ وصداع صباحي وتغيّر في الطباع وضعف الذاكرة (القصيرة) والتركيز.

ونقص السمع برأي بعضهم؟

مؤشرات توقف التنفس الليلي:

هنالك مؤشرات يجب أن ينتبه لها الطبيب المعالج تثير الشبهة في احتمال إصابة المريض بتوقف التنفس ونقص الأكسجين في أثناء النوم يمكن تلخيصها بالعوامل التالية:

الشخير هو المؤشر الأول ولا سيما إذا كان عند ذكر فوق الأربعين (وقد يشاهد في أي سن) مع قصة عائلية؛ ولديه احتقان أنفي؛ ومصاب بفرط ضغط شرياني، وقد يرافقه نقص نشاط الغدة الدرقية.

كما أن هنالك مؤشرات بنيوية تشريحية هي:

البدانة، الرقبة القصيرة، الفك السفلي الراجع، اللسان الضخم، اللهاة الطويلة، شراع الحنك الرخو المتدلي، العظم اللامي المنخفض ثم الانسداد الأنفي.

هذه المؤشرات يجب أن ينتبه لها الطبيب في أثناء استجوابه وفحصه المريض؛ إذ قد تبدو بعيدة عن شكوى المريض الأساسية التي جاء من أجلها.

العواقب المرضية إذا لم يعالج: إذا لم تشخص الحالة باكراً لأن الشخص المصاب يعد الشخير أمراً طبيعياً، أو لعدم انتباه الطبيب لاحتمال وجودها، أو أنها شخصت ثم أهملت معالجتها؛ فسيكون لذلك عواقب صحية سيئة وقد تكون كارثية. يمكن تلخيص هذه العواقب بما يلي:

1- قلبية وعائية: فرط الضغط الشرياني وهو في المصابين بتوقف التنفس النومي أكثر بثلاث مرات مما في غير المصابين، كما أن الإصابة به تهيئ لنقص تروية قلبية في سن باكرة، كما تهيئ لاضطرابات النظم ولفشل القلب الاحتقاني CHF. وتطور هذه الأمراض يكون أكثر سرعة عند المصابين بتوقف التنفس في أثناء النوم.

2- رئوية: يزداد ضغط الدم في الشريان الرئوي وتسوء حالة الربو والآفات الرئوية الانسدادية المزمنة COPD.

3- دماغية وعائية: يتعرض المصابون بنقص الأكسجين في أثناء النوم للإصابة بالفالج (CVA) (8 أمثال)، ولنقص العمل التفكيري الدماغي، وهم أكثر إصابة بالكآبة depression، كما أنهم أكثر عرضة من غيرهم لحوادث السيارات.

التشخيص: يتم بدراسة النوم polysomnogram ويسجل فيها في أثناء النوم على نحو رئيس:

تخطيط الدماغ electroencephalogram (EEG)، وتخطيط القلب electrocardiogram (ECG)، وتخطيط حركات العين، ويقاس جريان الهواء والجهد التنفسي.

كما تسجل حركات الطرفين السفليين، ويقاس الضغط الدموي، وكذلك تركيز الأكسجين في الدم الذي قد يكون أهم المعلومات التي تعطيها دراسة النوم؛ إذ إن انخفاض تركيزه هو بالنتيجة العامل الأهم في الأذيات التي تحدث في الأنسجة والأعضاء وما ينجم عن ذلك من أعراض وأمراض.

تجرى الدراسة عادة في مخبر خاص وقد تجرى في البيت باختصار.

المعالجة:

1- تعديل أسلوب الحياة: إنقاص الوزن، والامتناع عن التدخين والكحول والمهدئات.

2- وضعية النوم: رفع الرأس، النوم بوضعية جانبية لا على الظهر.

3- جهاز تطبيق ضغط هوائي مستمر CPAP وBIPAP. هو جهاز فيه قناع يوضع على الأنف على نحو محكم، ومضخة هوائية تضغط الهواء إلى القناع بقدرٍ يحقق الضغط اللازم لتأمين جبيرة هوائية في البلعوم تمنع انخماصه. قد لا يتحمل بعضهم هذا الجهاز على الرغم من التحسينات الكبيرة التي أدخلت عليه، كما أن له تأثيرات جانبية في الأنف والعينين والجلد تحتاج إلى معالجتها حين حدوثها.

4- القوالب السنية: هدفها دفع اللسان والفك السفلي إلى الأمام. وهي عديدة وتفيد خاصة في الشخير، وهي أقل فائدة في السيطرة على نقص الأكسجين. وقد لا يحتملها بعضهم.

5- المعالجة الجراحية: تختلف بحسب حال المريض فقد تكون استئصال اللوزتين والغدانيات (T&A) ولاسيما في الأطفال؛ أو جراحة على الأنف حين وجود انسداد فيه كانحراف الوتيرة انحرافاً شديداً وضخامة المحارات؛ أو تصنيع اللهاة وشراع الحنك والبلعوم UPPP، وتشمل استئصال اللوزتين واللهاة والقسم الخلفي المتدلي من شراع الحنك، وهي فعالة في الحالات الخفيفة والمتوسطة ولكنها غالباً ما لا تكفي في الحالات الشديدة ويحتاج المريض بعدها إلى الجهاز، كما أن هذه الجراحة لا تخلو من مضاعفات. وهنالك أعمال جراحية أُخرى كتقديم الفك السفلي، وتعليق العظم اللامي، وتصغير قاعدة اللسان، وأخيراً في الحالات الشديدة قد يُلجأ إلى فغر الرغامى tracheostomy.

وهناك وسائل يمكن اللجوء إليها لتصغير اللهاة أو المحارات بالليزر أو بالأمواج الراديوية radiofrequency تفيد في تخفيف الشخير.