المعالجة الفيزيائية والتأهيلية في اعتلال المفاصل

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

المعالجة الفيزيائية والتأهيلية في اعتلال المفاصل

معالجه فيزياييه وتاهيليه في اعتلال مفاصل

physiotherapy and functional rehabilitation treatment of polyarthropathy - physiothérapie et traitement de réhabilitation fonctionnelle de polyarthropathie

المعالجة الفيزيائية والتأهيلية في اعتلال المفاصل

زياد دهنة

الوسائل والأدوات المستعملة لإنجاز المهمات السابقة	النشاط الحياتي اليومي activities of daily living (ADL)
	العجز (العوق) disability
	المعالجة بالعمل (المعالجة المهنية)
	المعالجة الفيزيائية physiotherapy تهدف إلى

إن تاريخ المريض وفحصه الفيزيائي هما القاعدة الرئيسية لأي قرار علاجي فيزيائي، ويشمل تاريخ المرض إضافة إلى المعلومات المعتادة: النشاط الحركي، والنشاط الحياتي اليومي، والنشاط الاجتماعي، والحالة الذهنية والنفسية، وحالة النطق، واستعمال الأجهزة المساعدة، والقدرة على التعلم، والدعم العائلي ومن يقوم به من أفراد العائلة. وتسجل حالة بيت المريض المعمارية، وسهولة الوصول إلى مرافق البيت المختلفة من دون عتبات، وسهولة الوصول إلى البيت عن طريق المصعد والحاجة إلى صعود السلم، وعدد الدرجات، كما يسجل عدد المقيمين مع المريض في المنزل ومدى قرابتهم منه، وحالة المريض المالية، والأمراض المزمنة المرافقة.

أما الفحص الفيزيائي فيركز على فحص المفاصل (المدى الحركي، التورم، الحرارة الموضعية، التشوه.. إلخ)، وفحص العضلات المحيطة بالمفاصل المصابة (تحديد وجود ضمور، وتقدير قوة هذه العضلات بحسب سلم عالمي يتدرج من الصفر إلى الطبيعي، يدل فيه الصفر على عدم القدرة على الحركة، وواحد على حركة بسيطة تشاهد بالبصر فقط، واثنان على حركة المفصل الجزئية مع الجاذبية الأرضية، وثلاثة على حركة المفصل الجزئية عكس الجاذبية الأرضية، وأربعة على حركة المفصل عكس الجاذبية والمدى المفصلي الكامل، وخمسة على حركة المفصل للمدى الكامل عكس الجاذبية مع مقاومة). كما يفحص الحس والتوازن ومشية المريض والقدرة على استعمال الذراعين. وتوثق المشاكل التي يشكوها المريض مرتبةً بحسب أهميتها في القيام بالنشاط الحياتي اليومي.

ثم تحدد الخطة العلاجية لتمكين المريض من التغلب على العجز بالتعاون مع اختصاصي المفاصل الذي يوجه المعالجة الدوائية.

وهنا لابد من ذكر بعض التعاريف التي تهم كل ممارس عام في حقل المعالجة الفيزيائية:

النشاط الحياتي اليومي activities of daily living (ADL) :هو النشاط الذي يقوم به كل إنسان يومياً ولا تستمر الحياة من دون هذا النشاط، مثل القدرة على التقلب في الفراش، واستعمال المرحاض مع النظافة الشخصية، والاستحمام، وارتداء الملابس، وتجهيز الطعام وتناوله، والتواصل الاجتماعي، وذلك من دون الاعتماد على أحد.

التأهيل الطبي medical rehabilitation :هو كل الوسائل اللازمة لتمكين المريض من القيام بنشاطه الحياتي اليومي من دون مساعدة أحد.

العجز (العَوْق) disability: هي الحالة التي تمنع المريض على نحو جزئي أو كلي من القيام بالنشاط الحياتي اليومي.

المعالجة الفيزيائية: هي تسخير المصادر الطبيعية لتأهيل المعوق، أو تخفيف معاناته، كالصوت، والضوء، والحقل المغنطيسي، والحرارة، والبرودة، والحركة، والسكون (الراحة) إلخ... مما سنذكره بالتفصيل لاحقاً.

المعالجة بالعمل (المعالجة المهنية) occupational therapy : هي تعليم المريض كيفية التغلب على الصعوبات التي تواجهه في تنفيذ مختلف النشاطات الحياتية اليومية كالمشي، واستعمال الحمام، وارتداء الملابس، وتناول الطعام، عن طريق تعديل الأدوات المستعملة في هذه النشاطات بغية الوصول إلى أكبر قدر من الاستقلالية الحياتية لهذا المريض وتحسين نوعية حياته.

وقد يتطلب الأمر الطلب من المريض العمل بحديقة المنزل بغية تقوية قبضة يده المصابة بالداء الروماتوئيدي مثلاً، وقد يقوم المتخصص بالمعالجة بتعليم السباحة للمصابين بالتهاب الفقار المقسط.

ويتطلب تأهيل المريض تضافر جهود جهات متعددة وفق المخطط (1).

يلاحظ في المخطط (1) الدور الأساسي لجهات غير طبية في هذا المجال؛ إذ يقوم مجلس المحافظة بفرض شروط للبناء تتناسب مع حاجات المرضى (منحدر للرصيف من جهتيه ليسهل عبور الكرسي المدولب، وتأمين إمكان وصول الكرسي المدولب إلى أنحاء المبنى كافةً، مع العناية بتسهيل هرب المعوق على كرسيه حين حدوث حريق أو كوارث)، مع تخصيص أماكن خاصة للمرضى داخل الحافلات العامة والملاعب ومواقف السيارات وغيرها.

المخطط (1)

أما المعالجة الفيزيائية physiotherapy فتهدف إلى ما يلي :

1- تقوية العضلات الإرادية وخاصة العضلات الضامرة عن طريق التمارين الفاعلة أو عن طريق التنبيه الكهربائي.

2- زيادة السعة المفصلية للمفاصل متحددة المدى الحركي.

3- إزالة الألم أو تخفيفه عن طريق إراحة المفصل ضمن الجبائر، أو تطبيق الحرارة أو البرودة ووسائل أخرى.

4- تحسين الدورة الدموية وتخفيف الوذمة والتورم في الأطراف عن طريق الكم الضاغط، ورفع الطرف المتورم أعلى من مستوى القلب، والتمارين الفاعلة والمنفعلة.

5- زيادة الكتلة المفصلية عن طريق التمارين الفاعلة في الأطراف الحاملة لوزن المريض.

6- إزالة يبوسة المفاصل أو تخفيفها ولاسيما اليبوسة المؤلمة، وكذلك تشوه المفاصل عن طريق الجبائر المتسلسلة والتمارين الفاعلة والمنفعلة.

7- منع اليبوسة العضلية وإعادة ليونة العضلات وأوتارها عن طريق التمطيط والتمارين الفاعلة والمنفعلة.

8- تخفيف التشنج العضلي الحادث بإصابات العصبون العلوي (الفالج، والتصلب اللويحي، وأذيات الرأس) عن طريق تمطيط العضلات والأوتار المصابة، وتطبيق الثلج عليها، وكذلك تطبيق التمارين الفاعلة والمنفعلة للعضلات المصابة.

9- تعليم المشي الصحيح، والوقوف الصحيح، والجلوس الصحيّ، ومختلف النشاطات الحياتية اليومية على نحو صحيح صحي يقلل من إمكان إصابات الأنسجة الرخوة، ومن الآلام العضلية وخاصة آلام الرقبة وأسفل الظهر، مع إرشادات تجنب الحالات غير الصحية في هذه النشاطات عن طريق تزويد المريض بكتيبات خاصة لهذه الأمور.

أما الوسائل والأدوات المستعملة لإنجاز المهمات السابقة فهي:

1- التمارين العلاجية therapeutic exercises.

2- التمارين الفاعلةactive exercises : يقوم المريض بتطبيقها بعد أن يجريها له المعالج عدة مرات ويعلمها له، وهي موجهة لتقوية العضلات الضعيفة.

3- التمارين الفاعلة المساعدة active assistive exercises: يقوم المريض بتطبيقها مع مساعدة المعالج له لأنه لا يستطيع القيام بها كاملة على الوجه الصحيح وحده. تهدف إلى تقوية العضلات الضعيفة ولكن على نحو خفيف نسبياً.

4- التمارين الفاعلة المتزايدة المقاومة progressive resistive exercises: يقوم بها المريض وحده مع تطبيق مقاومة تزداد مع تقدم الجلسات، وهي التمارين المثلى لتقوية العضلات على نحو ملحوظ.

5- التمارين المنفعلة passive exercises: تمارين يطبقها المعالج على المريض من دون تدخل الأخير، للمحافظة على المدى الحركي المفصلي أو زيادة هذا المدى ضمن حدود الألم.

6- الحرارة السطحية superficial heat .

7- الحوض المائي أو بركة السباحة swimming pool or Hubbard tank: تجرى التمارين المذكورة أعلاه ضمن الحوض المائي الدافئ (34-36م)، أو ضمن بركة السباحة الدافئة بمساعدة المعالج الفيزيائي الذي يعلم المريض أو يرشده إلى كيفية تطبيق هذه التمارين على نحو متكرر ضمن الماء وضمن حدود تحمله، وهي وسيلة جيدة جداً لمعالجة الفصال العظمي، والآلام العضلية.

8- الأشعة تحت الحمراء infrared rays: إن أي مصدر حراري هو مصدر مشع للأشعة تحت الحمراء

9- الكمادات الحارة الرطبة moist heat packs: وهي كمادات قماشية، تحتوي ثاني أكسيد السليكون ممزوجاً مع تراب بركاني. تغطس هذه الكمادات في حمام مائي فتنتفخ وتحتفظ بالحرارة العالية، ثم تلف بقماش جاف وتطبق على الناحية المراد علاجها كالرقبة وأسفل الظهر مدة 20-30 دقيقة. ويجب مراقبة المريض في أثناء تطبيق الكمادات خاصة المرضى السكريين ومضطربي الحس خوفاً من تعرضهم للحرق بسبب نقص الحس.

تستطب هذه الكمادات في الأمراض المفصلية المزمنة، والكتف المتجمدة، والآلام العضلية المزمنة، وهي من أكثر الوسائل شيوعاً في مراكز المعالجة الفيزيائية، كما أن الرطوبة تساعد على اختراق الدفء إلى أعماق أكثر من الكمادات الحارة الجافة.

10- الكمادات الباردة cold packs وتطبيق الثلج ice application: كمادات قماشية أو لدائنية (بلاستيكية) تبرد بوضع الثلج المبروش بداخلها، وتطبق على نحو متقطع على الرضوض الحديثة والتهابات المفاصل الحادة.

11- حمام التضاد (التباين) contrast bath: حمام مائي حار (42-45م) بجانب حمام بارد (8-12م) يستعمل بالتناوب غالباً للأطراف. يستطب هذا الحمام في التهاب المفاصل التنكسي، والألم الشبحي، وضمور سوديك Sudeck‘s atrophy (تخلخل العظام التالي للرضح).

12- حمام الشمع wax bath: حوض صغير من الفولاذ غير قابل للصدأ (الستينلس ستيل)، يتسع لليدين معاً والأصابع مفتوحة أو القدمين معاً. يسخن به الشمع حتى يصبح سائلاً بحرارة 52-54 مئوية، ويحافظ على هذه الحرارة بوساطة ناظم الحرارة thermostat. كما يمكن تطبيق الشمع المسال الحار على المريض بوساطة فرشاة عدة طبقات، وتستعمل هذه الطريقة في منطقة القَطَن أو الرقبة.

13- الحرارة العميقة deep heat.

14- الأمواج القصيرة short waves: هي طيف من الأمواج الكهرطيسية electromagnetic الموجودة حول الأرض والآتية من الطيف الشمسي، ويمكن توليدها من قطبين كهربائيين متباعدين، يؤدي تطبيقها إلى تسخين الأنسجة العميقة المحصورة بين قطبي الجهاز، وتطبق عادةً بين 15 دقيقة إلى 30 دقيقة للجلسة الواحدة.

15- الأمواج فوق الصوت ultrasound waves: هي أمواج صوتية ذات تردد لا تسمعها الأذن البشرية تأثيرها آلي (ميكانيكي) وحراري في الأنسجة العميقة (4-10سم تحت الجلد)، تستعمل لمنع تشكل الندبات، ولتخفيف الألم ولاسيما آلام الأوتار والأجربة المفصلية كما في التهاب ما حول الكتف، ومرفق التنس، والتهاب الصفاق الأخمصي.

16- الليزر ذو الطاقة المنخفضة low-energy lasers: لا تزيد طاقة هذا الليزر المستعمل في العلاج الفيزيائي على 90 ميلي واط. يطبق في الآلام العضلية، والمفصلية، والوترية. آلية التأثير ميكانيكية على الغالب. وما زالت الآراء متضاربة حول فائدة الليزر.

17- التشريد الدوائي: هو هجرة جزيئات دوائية موضوعة على المنطقة الجلدية المراد علاجها، وهي على الأغلب محلول يحوي المادة الدوائية الفعالة في سائل مذيب مناسب، وتهاجر الجزيئات الدوائية المشحونة بشحنة موجبة مثلاً إلى القطب الكهربائي المشحون سلبياً عبر الجلد. والأدوية التي تستعمل في هذه الطريقة هي المحاليل الستيروئيدية والمسكنات والمضادات الحيوية، فتمتصها الأنسجة الرخوة تحت الجلد.

18- الشد الرقبي cervical traction: طريقة ميكانيكية لتبعيد الأسطح المفصلية بعضها عن بعض، وتمطيط الأنسجة الرخوة، وتوسيع الثقب الفقرية، وتخفيف الضغط على الجذور العصبية الرقبية أو القطنية. والشد الرقبي مضاد استطباب في الأورام الخبيثة في منطقة الرقبة، وفي الأمراض الخمجية (العدوائية)، وتخلخل العظام الشديد، والداء الروماتوئيدي، وفي إصابات الشريان السباتي أو الشريان الفقري العصيدية، أو حين وجود فتق نواة لبية رقبية كبير.

19- التنبيه الكهربائي electrical stimulation: تنبه العضلات الإرادية باستعمال نوعين رئيسين من التيارات الكهربائية، وهما التيار المستمر منخفض التواتر والتيار المتناوب. وتُستعمل لتقوية العضلات الضامرة، أو لمنع ضمور العضلات المجاورة لمفصل مصاب.

20- التدليك massage: للتدليك جذور تاريخية قديمة وهو وسيلة ميكانيكية قليلة التكاليف ومتداولة تداولاً واسعاً، تمنح المريض راحة جسمية ونفسية مؤقتة. ويجب تطبيق التدليك للمريض من دون ألم، ويمنع التدليك فوق المناطق فاقدة الحس، أو المرضوضة حديثاً، أو المصابة بالتهاب الوريد الخثري، أو بالأورام، أو بالتهاب النسيج الخلوي.

21- تنبيه الأعصاب عبر الجلد بالكهرباء transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): يجرى تنبيه الأعصاب عبر الجلد ضمن التدابير المتخذة لإزالة الألم الحاد والمزمن أو تخفيفه. آليته غير واضحة تماماً، ويبدو أن هذا التنبيه يحث الجملة العصبية المركزية على إفراز المواد المخدرة والمسكنة.

يستعمل في الألم الشبحي بعد البتر، ومرفق التنس، ومتلازمة نفق الرسغ، والتهاب الصفاق الأخمصي، وتشنج عضلات الرقبة، وألم أسفل الظهر آلي (ميكانيكي) السبب، والألم غير المسوغ لدى المكتئبين.

وقد بينت الدراسات فائدة قبول المصابين بالداء الروماتوئيدي الشديد وخاصة في الهجمات الحادة ضمن المستشفى حيث يقدم لهم المزيج الحكيم من الراحة والتمرين والجبائر والمعالجة المائية إضافة إلى المعالجة الدوائية المناسبة.

كما أن تطبيق المعالجة الفيزيائية بعد تبديل المفاصل ضروري لتحسين المدى الحركي المفصلي، والقوة العضلية في العضلات المجاورة للمفاصل المبدلة. على أن تبدأ المعالجة الفيزيائية باكراً ومباشرة بعد تبديل المفصل، ويفضل أن تكون الخطة العلاجية محددة قبل إجراء الجراحة.

وفيما يلي مقاربة بعض الحالات الخاصة من ناحية المعالجة الفيزيائية:

1- مفصل التهابي متورم حار:

تطبق الكمادات الباردة على هذا المفصل، وتوصف جبيرة لإراحة المفصل بالوضع الفيزيولوجي، وتنزع هذه الجبيرة عند إجراء التمارين. تطبق التمارين الفاعلة والمنفعلة للمدى الحركي الكامل الممكن من دون ألم عدة مرات يومياً.

2- مفصل التهابي مزمن متورم ومتحدد الحركة:

تطبيق الكمادات الحارة ثم تمارين فاعلة متزايدة المقاومة مرتين يومياً ضمن حدود الألم، وجبيرة ليلية لوضع المفصل في المدى الحركي الأعظمي الممكن.

3- آلام مزمنة رقبية أو ألم أسفل الظهر:

تطبق الكمادات الحارة، مع تمارين فاعلة خاصة بالرقبة وأخرى خاصة بأسفل الظهر من دون ألم أو مع ألم خفيف محمول، مع تدليك لتخفيف التشنج العضلي، وتمطيط العضلات الظهرية، وتقوية العضلات الرقبية والبطنية الأمامية، ترافقها إرشادات مكتوبة حول الطريقة الصحية المناسبة لتطبيق مختلف النشاطات الحياتية اليومية، والحد من إرهاق العمود الفقري بالوضعيات المعيبة في أثناء تطبيق هذه النشاطات.

4- ضمور العضلة مربعة الرؤوس quadriceps الفخذية:

تمارين فاعلة متزايدة المقاومة ثابتة (من دون تحريك المفصل ومن دون ألم) مرة كل يومين.

5- ضمور العضلات بسبب نقص الاستعمال disuse atrophy:

تمارين فاعلة متزايدة المقاومة ثابتة أو متحركة، مع إجراء تدليك باتجاه مركز الجسم.

6- التهاب الأوتار ومرتكزاتها والتهاب الأجربة:

الراحة، كمادات حارة رطبة، تمارين فاعلة من دون مقاومة، تدليك خفيف، تشريد دوائي، استعمال TENS (تنبيه الأعصاب عبر الجلد بالكهرباء).

7- لقدم المسطحة، القدم المقوسة، الإبهام الفحجاء، أصابع القدم المتراكبة، أصابع القدم المخلبية. آلام عقب القدم والتهاب الصفاق الأخمصي والمهماز الأخمصي، وألم مشط القدم:

كمادات حارة رطبة أو حمام مائي، وتمارين فاعلة من دون مقاومة، وتدليك خفيف، وتشريد دوائي بالنوفوكائين، وتعديل الحذاء، واستشارة فني الأطراف.

8- التهاب الفقار:

حمام مائي دافئ أو بركة ماء دافئة مدة لا تقل عن ثلث ساعة، ثم إجراء تمارين فاعلة لبسط الجذع، مع تجنب تمارين عطف الجذع، وعلى المريض أن يطبق هذه التمارين مرتين يومياً مدى الحياة للمحافظة على المدى الحركي المفصلي، وتجنب تحدد المفاصل المصابة التي تتحدد تحدداً انعطافياً.

والخلاصة لقد أصبح الطب الفيزيائي جزءاً أساسياً من طب الجهاز الحركي، ولا يمكن أن تكون معالجة التهاب المفاصل ناجعة من دون عمل فريق متكامل يؤلف الطبيب الفيزيائي أحد أركانه الأساسية.