أمراض العظام الاستقلابية

امراض عظام استقلابيه

metabolic bone diseases - maladies osseuses métaboliques

أمراض العظام الاستقلابية

ريما السيد حسن

      أولاً- تخلخل العظام osteoporosis :

تخلخل العظام مرض يؤثر في صلابة العظم ومتانته. ويعرّف أنه «آفة منتشرة في الهيكل العظمي تتميز بانخفاض الكتلة العظمية مع تأذي البنية المجهرية للنسيج العظمي؛ مما يؤدي إلى زيادة الهشاشة العظمية وزيادة خطر الكسور». وهو »مرض صامت« حتى حدوث الكسور. وأكثر المواضع عرضة لكسور تخلخل العظام هي عنق الفخذ والمعصم وأجسام الفقرات، وإن 90% من مجمل كسور الورك والفقار سببها تخلخل العظام.

ويقدّر الخطر المتوقع خلال الحياة لحدوث كسر في العمود الفقري، أو الورك أو النهاية القاصية للساعد في الأفراد فوق الخمسين من العمر من العرق الأبيض بنحو 40% في النساء و13% في الرجال.

تؤدي كسور الورك إلى الوفاة في أكثر من 20% من الحالات خلال السنة الأولى بعد الكسر، ويحتاج 20% منهم إلى رعاية تمريضية منزلية، كما أن 50% من الناجين لا يتعافون تماماً.

أكثر مواضع الكسور شيوعاً في الفقار هي الوصل الظهري القطني (الفقرة الظهرية 12، والقطنية الأولى)، ومنتصف العمود الصدري. ويتعرض ما يقارب نصف الذين أصيبوا بكسور فقرية لاحقاً لكسور أخرى. يؤدي تناقص الطول بسبب الكسور الفقرية إلى تراجع الوظيفة الرئوية إضافة إلى الاكتئاب بسبب تغيرات المظهر الجسدي غير المرغوب فيها. تدوم الآلام الفقرية الحادة الناجمة عن الكسور ـ والتي قد تكون شديدة ـ بين 6-8 أسابيع. 

التشخيص:

يعتمد في تشخيص تخلخل العظام الأكيد على وجود الكسور التي تحدث بعد رضوض خفيفة عادة، وحين غياب الكسور؛ يلجأ إلى قياس كثافة العظم المعدنية  bone mineral density(BMD).   

قياس امتصاصية الأشعة السينية ذات الطاقة المزدوجة  dual-energy X-ray absorptiometry:

قياس امتصاصية الأشعة السينية ذات الطاقة المزدوجة  (DXA) هي أوسع تقنية استخداماً في قياس الكثافة العظمية المعدنية (BMD)؛ لأنها طريقة سريعة الإجراء ودقيقة وموثوقة، والتعرض للأشعة فيها منخفض. وهي المعيار الذهبي في استقصاء المصابين بتخلخل العظام ومتابعتهم. يستخدم نوعان من القياس لتقدير كثافة العظم المعدنية كمياً. الأول هو الـ  score: T ويمثل عدد الانحرافات المعيارية عن متوسط الكتلة العظمية الطبيعية في سن الشباب. والثاني هو الـ  score: Z ويمثل عدد الانحرافات المعيارية للكتلة العظمية عن متوسط الكتلة العظمية للعمر نفسه. يعادل الانحراف المعياري الواحد تقريباً (سواء في الـ  T أم الـ Z) 0.06غ/سم²؛ وتغيراً في الكتلة العظمية يعادل تقريباً 10%؛ وزيادة في خطر الكسور بـ 1,3-3 أضعاف.

عرّفت منظمة الصحة العالمية تخلخل العظام بأنه  T score = > 2.5 انحرافاً معيارياً (نقص في  2.5 -0) وعرفت تخلخل العظام الشديد بوجود درجة نقص قيم score T نفسها إضافة إلى وجود كسر واحد على الأقل، أما إن تراوح نقص  score T بين 1 و 2,5 انحرافاً معيارياً؛ فيقال: إن هناك نقصاً في الكتلة العظمية (قلة العظم osteopenia) والأشعة التقليدية البسيطة عاجزة عن تقدير نقص الكثافة العظمية المعدنية؛ لأن فقد العظم يجب أن يتجاوز مقداراً يفوق الـ 30-40% من الكتلة العظمية؛ كي يصبح مرئياً بالأشعة السينية.

بعد تقدير كتلة العظم عن طريق كثافة العظم المعدنية يجرى للمريض تقييم سريري شامل، وذلك بأخذ قصة سريرية وإجراء فحص فيزيائي كامل، ودراسة مخبرية لنفي الأسباب الثانوية للإصابة.

ويجب أن تشمل القصة المرضية السؤال عن القصة العائلية لآفات عظمية استقلابية، وتغيرات الطول والوزن، ومدة التمارين الفيزيائية وتواترها، ودرجة التعرض للشمس، والكسور السابقة، والإنجاب (قصور الغدد التناسلية)، والاضطرابات الغدية، والعادات الغذائية (الاستهلاك الحالي وخلال الحياة من الكلسيوم والڤيتامين د والصوديوم والكافيين)، والتدخين، وتناول الكحول، ووجود قصور كبدي أو كلوي، والأدوية السابقة والحالية. إضافة إلى ذلك يجب تحري العوامل التي تزيد من خطر السقوط كالاعتلالات العصبية والعضلية، وعدم ثبات المشية، أو العيش في شروط غير آمنة.

تخلخل العظام غير مؤلم عادة إلى أن تحدث الكسور؛ مع العلم أن نحو ثلثي كسور الفقرات تكون لا عرضية، ولا تشخص في وقت حدوثها.

الشكل(1): صورة شعاعية جانبية للعمود الصدري "حدبة الأرملة" حداب واضح ثانوي لكسور فقرية متعددة

يُعدُّ قياس الطول جزءاً مهماً من الفحص السريري في المصابين بتخلخل العظام، وإن خسارة 5 سم من الطول مشعر حساس إلى حد ما لحدوث انهدام فقري. يجب تحري إيلام الفقار والبنى جانب الفقارية، وكذلك فحص الرصف السوي للفقرات. يستدعي وجود الحدب الظهري (الشكل 1) استقصاء الوظيفة الرئوية، كما يستوجب قياس المسافة بين أسفل الأضلاع وذروة القنزعة الحرقفية (المسافة الضلعية الحرقفية) وكشف نقصها.

يوحي وجود حدبة الجاموس وسهولة التكدم والتشققات متلازمة كوشينغ. كما قد توجّه الصلبة الزرقاء إلى مرض تكوّن العظم الناقص  osteogenesis imperfect. ويرتبط عدد الأسنان المفقودة بمقدار النقص في الكتلة العظمية. يجب إجراء تقييم سريري للمفاصل؛ فقد تكون الآفات المفصلية الالتهابية هي السبب في نقص الكتلة العظمية. ويساعد فحص الخصيتين على كشف قصور الغدد التناسلية. كما يساعد الفحص العصبي العضلي على كشف الضعف العضلي والأذيات العصبية التي قد تؤهب للسقوط.

يزداد انتشار الفصال العظمي في الفقار فوق الـ 65 سنة من العمر؛ وبالتالي يسفر قياس الكثافة العظمية اعتماداً على المقاطع الأمامية الخلفية للفقرات إلى تقديرات عالية مضللة في الـ (BMD). ويمكن تحاشي هذه الأخطاء في المسنين بإجراء تصوير الورك والتصوير الجانبي للفقار الشكلان 2 - أ و 2 – ب).

 يمكن قياس الكثافة العظمية أيضاً باستعمال التصوير المقطعي المحوسب (CT) ،  وله قدرة الـ dexa نفسها على التقدير الكمي لدرجة فقدان العظم وتقييم خطر الكسور إلا أن التعرض للأشعة فيه أكثر كما أنه أكثر كلفة . ولا توجد معايير مقبولة دولياً لتشخيص تخلخل العظام صدوياً.

الشكل (2 - أ) تقرير قياس الكثافة العظمية في العمود القطني. ويظهر صورة للفقرات القطنية من ق1 حتى ق4. ويظهر إلى الأيمن والأعلى المحتوى العظمي المعدني bone mineral content (BMC)، والكثافة العظمية المعدنية (BMD). وتم تعيين موقع الكثافة العظمية الحالي للمريض على المخطط  استناداً إلى قواعد بيانات مرجعية؛ فضلاً عن إضافة القراءات السابقة للمريض المشار إليها بشكل + (انظر إلى الأيمن والوسط)، ويشير الشريط المظلم من الرسم البياني (الوسط والأيمن) إلى 2 انحراف معياري أعلى من الطبيعي، ويشير الشريط الفاتح إلى 2 انحراف معياري أخفض من الطبيعي بالنسبة إلى العمر. تشير القيم السابقة للـ T score للمريض أنه كان لديه نقص في الكتلة العظمية؛ وتزايد هذه القيم وعودتها إلى الطبيعي بعد المعالجة المضادة لتخلخل العظام. ولوحظ زيادة بمقدار 10,1./. في قيم كثافة العظم المعدنية في العمود القطني.

الشكل (2 - ب) تقرير قياس الكثافة العظمية في الورك: معلم مماثلة لـ (أ) تظهر في الورك الأيسر. هناك زيادة واضحة في الكثافة المعدنية لعظم الورك كما هو الحال في الفقار. تظهر النجمة زيادة (أو تراجع) الفرق بين قيمتين كما يحدده مقياس دقة الخطأ في الـ (DXA). ولوحظ زيادة  بمقدار 9,6./. في قيم كثافة العظم المعدنية في كامل الورك.

استطباب قياس الكتلة العظمية  indications for bone mass measurement:

يستطب القياس عندما يكون لنتائجه أثر في القرار العلاجي، ويوصى به لكل السيدات بعمر الـ 65 فما فوق، ولجميع الرجال في السبعين فما فوق، ولكل من لديه كسور هشاشة، أو لديه أمراض أو يتناول أدوية من شأنها إحداث تخلخل عظام، ولكل من يبدأ علاجاً للتخلخل، وللسيدات اللواتي تناولن المعالجات الهرمونية المعيضة فترة طويلة. كما يوصى بالفحص المنوالي للسيدات عاليات الخطورة لحدوث الكسور المتعلقة بتخلخل العظام بدءاً من الـ 60 سنة من العمر.  

قياس التقلب العظمي measurement of bone turnover:

إن الواسمات الكيميائية الحيوية للتقلب العظمي هي جزيئات خلوية يمكن تقديرها كمياً في البول أو الدم. تسمح مقايسات الواسمات الكيميائية الحيوية بتقييم أي اختلال بين تشكّل العظم وارتشافه. يظهر الجدول (1) واسمات التشكّل والارتشاف العظمي.

تهدف الفحوص المخبرية الإضافية إلى البحث عن الأسباب الثانوية المحتملة لنقص الكتلة العظمية المعدنية. يظهر الجدول (2) قائمة بالاختبارات الممكن إجراؤها وفقاً للتظاهرات السريرية المختلفة.

المرضيَّات والفيزيولوجيا المرضيَّة  pathology and pathophysiology:

الآلية الفيزيولوجية المرضية لتخلخل العظام متعددة العوامل. تحدد الوراثة الكتلة العظمية الذروية، أما التعديلات الطفيفة في إعادة الصياغة العظمية؛ فتخضع لتأثيرات بيئية أو هرمونية جهازية أو موضعية.

إن كمية الكتلة العظمية في المراحل المتأخرة من الحياة؛ هي محصلة الفرق بين الكتلة المكتسبة في الرحم وخلال الطفولة والبلوغ؛ ومعدل النق

الشكل (3) دورة إعادة صياغة العظم: تبدأ حدثية إعادة الصياغة عندما تكشف خلايا بطانة العظم سطح العظم وتنشطه.  تصل طلائع ناقضات العظم إلى الموقع، ومن ثم تصبح خلايا ناقضة العظم نشطة تعمل على حفر فجوة الارتشاف، وعندما تنتهي من عملها؛ تنجذب بانيات العظم osteoblasts إلى الموقع، وتقوم بوضع المطرس العضوي (الكولاجين من النمط 1 على نحو رئيسي)، والذي يتمعدن لاحقاً، وفي نهاية هذ العملية يكون قد تم استبدال عظم جديد بالعظم القديم. في هذه الحدثية يقترن ارتشاف العظم مع تشكله.

ص اللاحق في الكتلة العظمية. يشكل العظم القشري 80./. تقريباً من عظام الهيكل، ويشاهد على نحو رئيس في جسم العظام الطويلة. ويشكل العظم التربيقي 20./.، ويتوضع في نهايات العظام الطويلة؛ وفي أجسام الفقرات وفي العظام المسطحة خاصّة.

يتباين معدل إعادة الصياغة باختلاف المواضع التشريحية، ووفقاً للقوى الفيزيائية التي تتعرض لها، وبحسب قربها من المفاصل الزليلية، أو وجود نسيج مكوّن للدم بدلاً من النسيج الشحمي في نقي العظم المجاور.

 إن المنظم الأساسي لارتشاف العظم هو رابط لَجين أو الرانك  RANK ligand (RANKL) ومستقبلاه الرانك RANK  والأستيوبروتاغرين  osteoprotegerin (OPG) ، ولهذين المستقبلين (الـ RANK والـ OPG) تأثير معاكس لارتشاف العظم. يتظاهر الـ RANKL أساساً على سطح بانيات العظم، ويرتبط مع مستقبله (RANK) ؛ مما يعزز تمايز الخلايا الناقضة للعظم الناضجة وتفعيلها وبقاءها حية فترة طويلة، ويفرز الـ (OPG)   من بانيات العظم والخلايا اللحمية أو السدوية stromal cells. ويمنع الـ  (OPG) تفاعل الـ (RANKL)  مع الـ  (RANK)   (الشكل4).

الشكل (4) تتكوّن ناقضات العظم من الخلايا البالعة والخلايا الطليعية الوحيدة (CFU-M). يتظاهر الـ (RANK) على سطح ناقضات العظم، ويقوم الـ (RANKL) بتعزير كل خطوة من هذه الخطوات. يتم إنتاج الـ (RANKL) في العظم على نحو أساسي من بانيات العظم ومن الخلايا اللحمية أو السدوية، ومن ثم يقوم بتعزيز هذه الخطوات. أما الأستيوروتاغرين (OPG) فهو مستقبل (مصيدة أو شرك)، يمنع التفاعل بين الرانك ورابطه؛ وبالتالي فإن تشكيل ناقضات العظم وتفعيلها وبقاءها ينتهي بموتها الخلوي المبرمج. يقصد بالـ (CFU: colony- forming unit).

إن الـ 1-25 دي هدروكسي ڤيتامين د هو محرض قوي محتمل لارتشاف العظم؛ ولكنه محرض أكبر على امتصاص الكلسيوم (والفوسفات) من الأمعاء، وهو ضروري

الشكل (5) بنية جسم الفقرة في شخص مسن. لاحظ فقد العظم التربيقي مع التقدم بالعمر.

لتمعدن العظام.

وتشير الدراسات إلى أن أكثر من 50./. من الكتلة العظمية الذروية محددة وراثياً؛ غير أن للعوامل البيئية شأناً مهماً في أثناء الحياة داخل الرحم، والطفولة، والمراهقة، ويمكنها أن تعدّل النمط المحدد وراثياً لنمو الهيكل. تشمل العوامل الوراثية التي تنظم تطور الهيكل ووظائفه جين CBFA1 ونظام الـ   )RANK/RANKL(.

يبدأ الضياع العظمي المرتبط بالتقدم بالعمر بالحدوث بدءاً من الثلاثين حتى الخمسين من العمر في كلا الجنسين. وبمعدلات متباينة في مواضع الهيكل المختلفة، (الشكل5). وتحدث الكسور التالية لتخلخل العظام بسبب تضافر النقص في قوة العظم وزيادة حوادث السقوط المرتبطة بأمراض التقدم بالعمر. إن تشكّل العظم وتخريبه عملية متناسقة تماماً، وتسـمى إعادة الصياغة remodeling. يؤدي عدم التوازن بين الارتشاف والتشكل إلى حدوث تبدلات في كمية العظم الكليّة زيادة أو نقصاً.

تحدث خسارة العظم نتيجة عوز الإستروجين في السيدات بعد الإياس (يحدث خللاً في إعادة الصياغة مع زيادة في تقلب العظم) أو بسبب آليات مرتبطة بالتقدم بالعمر (مثل فرط نشاط الدريقات الثانوي، ونقص الحمل الميكانيكي).

إن سبب تعزيز تشكّل ناقضات العظم الفعالة وظيفياً هو زيادة السيتوكينات الالتهابية ذات الفعل الناقض للعظم مثل الإنترلوكين 1، والعامل المنخر للورم (TNF)، والتي تُنظَّم عادة بطريقة سلبية من قبل الإستروجين. يوضح الجدول (3) عوامل الخطورة المحتملة لتخلخل العظام.

تؤدي العديد من الأدوية إلى انخفاض كثافة العظم المعدنية، وبالتالي تزيد من خطر حدوث الكسور (الجدول4).

العلاج:

إن الهدف الرئيسي للمعالجة هو الوقاية من الكسور أو منع حدوث كسور جديدة. هناك العديد من الإجراءات التي تعمل على زيادة الكتلة العظمية المعدنية، وتنقص من خطر الكسور.

يشمل نمط الحياة الصحي الضروري لصحة العظام، وتوفير الوارد الملائم من الكلسيوم والڤيتامين د، وممارسة التمارين الحاملة لثقل الجسم weight-bearing exercise على نحو منتظم، وتجنب التدخين والعوامل السلبية الأخرى (الجدول5).

قد يبطئ الكلسيوم والڤيتامين د من خسارة العظم في اللواتي حدث لديهن الإياس حديثاً؛ ولكن لا يمنع حدوثها. أما في النساء المسنات المصابات بتخلخل العظام؛ فإن الكلسيوم والڤيتامين د يقيان من خسارة العظم، ويقللان من خطر حدوث الكسور على حد سواء في العمود الفقري وخارجه.

ولذلك يجب إنقاص خطر السقوط في المرض، مثل تصحيح عيوب النظر وتقوية العضلات والابتعاد عن المهدئات والتأكد من شروط المسكن الصحية في هذا المجال. 

هناك عدد من المستحضرات الدوائية التي تقلل من خطر الكسور التالية لتخلخل العظام، وتقي من خسارة العظم في النساء حديثات انقطاع الطمث. ويمكن تصنيفها وفقاً لآلياتها الإمراضية: إما مضادة للارتشاف العظمي (مضادة للتقويض)؛ وإما بانية للعظم (التيرباراتيد). يوضح الجدول (6) قدرة هذه الأدوية على إنقاص خطر الكسور في الفقرات، والورك والكسور خارج الفقرية.

وسيُنتناول بعض هذه الأدوية بشيء من التفصيل:

1- البيسفوسفونات bisphosphonates: تنقص ارتشاف العظم، وتسرع الموت الخلوي المبرمج لناقضات العظم. هناك ثلاثة من هذه المركّبات معتمدة للوقاية ولعلاج تخلخل العظام التالي لسن الإياس (ألندرونات، إباندرونات، ريزدرونات). وهي نسبياً خالية من السمية الجهازية.

2- الألندرونات alendronate (Fosamax): وهو الأكثر استعمالاً، يزيد الكثافة العظمية في الفقرات نحو 10./. تقريباً بعد 3 سنوات من العلاج؛ و بدرجة أقل في المواضع الأخرى. كما أنه ينقص وتيرة الكسور الفقرية وكسور الورك والمعصم بنسبة 40-50./.، والكسور غير الفقرية بنسبة 25./.. يتوافر الدواء على شكل حبوب بعيار 5 ملغ، 10 ملغ، 35 ملغ، 40 ملغ، 70 ملغ. وبشكل سائل بجرعة وحيدة 70 ملغ. كما يتوافر بحبوب تحوي 70 ملغ مع 2800 وحدة دولية ڤيتامين د لتناولها بجرعة أسبوعية.  يستخدم للوقاية من خسارة العظم بجرعة (5 ملغ يومياً أو 35 ملغ أسبوعياً). أما الجرعة العلاجية فهي (10 ملغ يومياً أو 70 ملغ أسبوعياً). كما أنه يستخدم لعلاج تخلخل العظام المحدث بالستيروئيدات القشرية (5 ملغ يومياً للرجال والنساء من مستويات إستروجين سوية، و10 ملغ للنساء مع عوز الإستروجين).

3- الريزدروناتrisedronate (Actonel) : مشابه للألندرونات في فعاليته في إنقاص الكسور الفقرية وغير الفقرية؛ ولكنه أفضل تحملاً. الجرعة هي 5 ملغ/ يوم ، أو 35 ملغ/ الأسبوع. يستخدم كلا الدواءين في علاج تخلخل العظام في الرجال على رغم عدم ثبوت فعاليتهما في الوقاية من الكسور في هذه الحالة.

4- الإبندروناتIbandronate (Boniva) : لم تثبت فعاليته في الوقاية من كسور الورك أو الكسور خارج الفقرات عموماً.

       5- الزولندرونات zoledronic acid (Zometa): فعال في علاج تخلخل العظام التالي للإياس والمحدث بالستيروئيدات وتخلخل العظام في الرجال، كما أنه مفيد في الوقاية الثانوية من الكسور اللاحقة في المصابين بكسور الورك عند المسنين، ويخفض من الوفيات فيهم.

إن مركّبات البيسفوسفونات سيئة الامتصاص عن طريق الفم، يجب أن تؤخذ صباحاً على الريق مع كأس كبيرة من الماء فقط، والانتظار مدة 30- 45 دقيقة على الأقل قبل تناول الطعام، (وفي الجرعة الشهرية من الإبندرونات، يجب الانتظار لمدة 60 دقيقة على الأقل). كما يجب عدم الاستلقاء (لتجنب القلس المريئي). لا ينبغي إعطاء البيسفوسفونات للمرضى المصابين بأمراض هضمية علوية فعالة أو تعذر ارتخاء achalasia  المري، إن التأثير غير المرغوب الأكثر شيوعاً للبيسفوسفونات الفموية هو تخرش المري (الحرقة، عسر الهضم، والألم في أثناء البلع). يشاهد ذلك في 10./. ممن يتناولون الألندرونات بجرعة فموية يومية، وهذه الأعراض أقل مشاهدة بكثير مع الجرعات الأسبوعية أو الشهرية. تشاهد في عدد قليل من المرضى بعض الشكايات العضلية الهيكلية. غالباً ما ترافق استعمال البيسفوسفونات الوريدي مرحلة ارتكاسية حادة (ارتفاع حرارة، آلام عضلية)، وغالباً ما يحدث ذلك مع الجرعة الأولى فقط. وذكر حدوث النخرة العقيمة في الفك؛ لاسيّما في المصابين بالسرطانات الذين يتلقون الجرعات العالية من البيسفوسفونات الوريدية، ونادراً جداً بالجرعات الفموية. وصفت مؤخراً كسور غير نموذجية تحت المدورية في المرضى الذين يتناولون البيسفوسفونات مدة طويلة، ويعتقد أن سببها كبت إعادة صياغة العظم. يجب أن يتخلل العلاج بهذه المركّبات فترات استراحة مدة سنة أو سنتين، وذلك بعد 3-5 سنوات من تناول الدواء المستمر من دون أن يكون لذلك أي تأثير في الفعالية المضادة للكسور. 

6- الكالسيتونينcalcitonin : يؤدي إلى كسب طفيف في الكثافة المعدنية العظمية للعمود الفقري. يعطى الكالسيتونين الأنفي 200 وحدة دولية (إذاذاً واحداً) يومياً. أو يعطى حقناً عضلياً أو تحت الجلد 100-200 وحدة /اليوم. ويوصف أحياناً في الآلام الحادة التالية للكسور الفقرية بسبب خواصه المسكنة للألم.

7- الإستروجين  estrogen: تتوافر منه عدة مستحضرات فموية أو عبر الجلد، وحده أو بالمشاركة مع البروجستين، ويعطى للوقاية من خسارة العظم ولا يوصى به حالياً بسبب أخطار استعماله .

8- الرالوكسيفين raloxifene (Evista): هو من معدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية  (SERM). ويعطى بمقدار (60 ملغ يومياً) للوقاية من خسارة العظم في السيدات حديثات العهد بالضهى، وكذلك لعلاج تخلخل العظام. لم يظهر أي تأثير للرالوكسيفين في الكسور خارج الفقرية. وهو دواء جيد التحمل عادة؛ ولكن قد ترافقه زيادة التشنجات في الساق والهبّات الساخنة. هناك زيادة ضئيلة (تقريباً 3/1000 مريض سنة) لخطر حدوث الخثارات الوريدية، مشابه لما يحدث مع الإستروجين. (ينقص البروتين الشحمي منخفض الكثافة LDL، وحيادي تجاه البروتين الشحمي عالي الكثافة HDL). ويخفض معدل حدوث سرطان الثدي.

      9- التيريباراتيد Teriparatide (134 recombinant human parathyroid hormone) : يحفز إعطاء التيريباراتيد (rhPTH 134; Forteo) ، تحت الجلد بجرعات يومية، تشكيل العظم، ويقود إلى كسب في الكثافة المعدنية العظمية في الفقرات أكبر بـ 2-3 مرات مما يشاهد في الأدوية المضادة للارتشاف. ويخفض الكسور الفقرية وخارج الفقرية بنسبة 55% -65% بعد 18-20 شهراً من المعالجة. يجب أن تقتصر المعالجة بهذا الدواء على سنتين بسبب النقص في معطيات السلامة والفعالية للعلاج المديد. جرعته اليومية 20 مكروغرام تحت الجلد. تشمل الآثار الضارة الغثيان والدوار وتشنجات الساق ونادراً فرط الكلسيوم. يستخدم فقط للمرضى العالي الخطورة جداً لحدوث الكسور، أو حين إخفاق العلاجات الأخرى.

10- السترونتيوم  strontium ranelat: مضاد للارتشاف وبانٍ للعظم معاً، الجرعة 2 غ / اليوم بطريق الفم، ينقص خطر الكسور الفقرية وغير الفقرية. من أهم تأثيراته الجانبية الإسهالات، وهناك خطر زيادة الخثارات الوريدية التي تستدعي إيقاف العلاج.

11- الـDenosumab : هو ضد وحيد النسيلة للـ  (RANKL)؛ الضروري لتمايز ناقضات العظم من خلال اتحاده مع مستقبله الـ (RANK) ؛ وبالتالي ينقص من ارتشاف العظم. يعطى تحت الجلد بجرعة 60 ملغ مرّة كل ستة أشهر، وهو جيد التحمل.

تعالج كسور عنق الفخذ داخل المحفظة جراحياً، ويمكن تصحيح الحداب في الكسور الانهدامية الحادة بتصنيع الفقرات.

ثانياً- تلين العظام والرخد osteomalacia and rickets :

تلين العظام هو اضطراب في تمعدن الفراش العضوي في العظم حديث التشكل في الكهول، ينجم عن عوز الڤيتامين د أو وجود المقاومة له، أو النقص في فوسفات الدم. أما الرخد فهو اضطراب في التمعدن، يصيب العظام وغضاريف الاتصال. يتصف تلين العظام في البالغين بوجود الألم العظمي وزيادة الهشاشة العظمية والكسور. ويتميز الرخد بوجود توسع في لويحات النمو وتشوه العظام. هناك أربعة أسباب رئيسية لتلين العظام والرخد (الجدول7 ).

عوز الڤيتامين د vitamin D deficiency:

إن عدم التعرض لأشعة الشمس ووجود الڤيتامين د بكميات قليلة في معظم الأغذية (باستثناء زيوت الأسماك)؛ هو أكثر أسباب العوز شيوعاً؛ مما يؤدي إلى نقص امتصاص الكلسيوم من الأمعاء؛ وبالتالي نقص الكلسيوم في المصل، وتحريض إفراز هرمون الدريقات (PTH) ؛ الأمر الذي يقود إلى ضياع الفوسفات وزيادة ارتشاف العظم، وينتهي ذلك بحدوث نقص تدريجي في تمعدن العظم.

يؤدي عوز الڤيتامين د في الأطفال إلى تأخر النمو، ونقص المقوية العضلية، والتابس القحفي (مناطق صغيرة غير متعظمة في العظم الغشائي في الجمجمة، قابلة للضغط بالأصبع)، وحدبة في العظام الجبهية والجدارية، وتأخر انغلاق اليافوخ الأمامي. كما يؤدي إلى توسع المشاشات السفلية للكعبرة، وتورم في المفاصل الضلعية الغضروفية (السبحة الرخدية).

تلين العظام عند البالغين ذو تظاهر خلسي، فالشكل متوسط الحدة منه قد يكون لا عرضياً، أو يتظاهر بالكسور مقلداً تخلخل العظام. أو بآلام عضلية وعظمية مع مضض. وقد يكون اعتلال العضل الداني بارزاً مع تهادي المريض في مشيته، وصعوبة تسلق الدرج.

التشخيص:

تختلف تغيرات تركيز الكلسيوم والفوسفات والـ 25(OH)D والـ1.25(OH)₂D  في المصل باختلاف الأسباب.  ففي حالات عوز الڤيتامين د سواء بسبب نقصه في القوت أم بسبب قلة التعرض للشمس أو سوء الامتصاص المعوي؛ تكون المستويات المصلية للكلسيوم والفوسفات سوية أو منخفضة، مع ارتفاع الفوسفاتاز القلوية، وارتفاع هرمون الدريقات، وينخفض مقدار الـ 25(OH)D في المصل على نحو واضح، وقد يصبح غير قابل للكشف، وبالمقابل تكون مستويات الـ 1.25(OH)₂D طبيعية أو مرتفعة بسبب فرط نشاط الدريقات الثانوي.

الشكل (6) صورة شعاعية للحوض تظهر خطوط لوزر مليكمان (السهم).

قد تبقى الصور الشعاعية سلبية حتى مراحل متقدمة من المرض. العلامات الشعاعية المميزة لتلين العظام هي وجود شرائط نيرة شعاعياً، يراوح طولها بين بضعة ميليمترات وبضعة سنتيمترات، وتكون عادة عمودية على سطح العظام، تظهر في الأضلاع والحوض والعظام الطويلة. تسمى هذه الشرائط النيرة مناطق الكسور الكاذبة أو خطوط لوزر Looser، وأكثر ما تحدث في مواضع دخول الشرايين للعظام، ويعتقد أنها ناجمة عن الشدة الميكانيكية بسبب نبضان تلك الأوعية (الشكل6).

من الشائع في تلين العظام نقص الكثافة العظمية الشعاعي، مع كسور انهدامية في الفقرات. وقد يتعذر أحياناً التفريق شعاعياً بين تلين العظام وتخلخل العظام.

تشاهد التبدلات الشعاعية في الرخد عند الأطفال في محاذاة صفيحة النمو المشاشية، التي تزداد سماكة، وتصبح أعرض وأكثر اتساعاً، كما تصبح المشاشات مقوسة ومتعرجة في مستوى حافتها المجاورة لكردوس العظم؛ وذلك بسبب نقص تكلس الناحية المتضخمة ونقص تمعدن العظم الإسفنجي الأولي. ويكون نمط الحواجز الإسفنجية شاذاً في المشاش، ويرق القشر في جسم العظم، وقد يتقوس ساق العظم.

يبدي ومضان العظام مناطق متعددة زائدة الكثافة في الأضلاع  والحوض في مناطق الكسور، وقد يلتبس المظهر بالانتقالات. وعند الشك يلجأ إلى خ

الشكل (7): مظهر نسيجي لتلين العظام: يلاحظ اتساع الحواف العظمانية (الملونة بالأزرق الفاتح)، والتي تغطي تقريباً كامل سطح العظم. أما العظم المتكلس فهو بلون أزرق غامق

زعة العظم لتأكيد التشخيص؛ لتعطي المظهر الوصفي للحواف العظمانية osteoid التي تبدو أعرض (أسمك) وأكثر اتساعاً على طول العظم (الشكل7)

العلاج:

يستجيب الرخد وتلين العظام العوزي المنشأ بسرعة للمعالجة بالإرغوكالسيفيرول ergocalciferol ( 250- 1000 مكروغرام باليوم) ، قد ترتفع أحياناً مقادير الفوسفاتاز القلوية في بدء المعالجة بسبب زيادة التمعدن. يمكن عموماً إيقاف المعالجة بعد 3-4 أشهر، أو الإبقاء على جرعة صيانة من الڤيتامين د (10-20 مكروغرام كولي كالسيفيرول)؛ إلا في المرضى المصابين بمرض مستبطن كسوء الامتصاص الذي قد يتطلب إعطاء جرعات عالية عن طريق الحقن.

الرخد المعند على الڤيتامين د:

ويقصد بذلك الرخد وتلين العظام الناجمان عن:

·   الطفرات المُعطلة inactivating mutations للإنزيم الذي يحول الـ 25(OH)Dإلى مستقلبه الفعّال1.25(OH)₂D₃ (النمط الأول من الرخد المعند على الڤيتامين د).

·   الطفرات المُعطِلة لمستقبل الڤيتامين د، التي تعطل قابليته للنسخ الفاعل (النمط الثاني من الرخد المعند على الڤيتامين د).

تتشابه اللوحة السريرية في هذه الأشكال مع تلك المشاهدة في الرخد الطفلي، ويشتبه بالتشخيص عند إخفاق المعالجة بالڤيتامين د.

الرخد وتلين العظام كلوي المنشأ:

يؤدي القصور الكلوي المزمن إلى حدوث الرخد وتلين العظام بسبب خلل في تركيب1.25(OH)₂D₃  أو بسبب الإفراط في المعالجة بالمركّبات الخالبة للفوسفات الفموية.

الرخد وتلين العظام المرافق لنقص فوسفات الدم:

يحدث المرضان نتيجة للعيوب الوراثية أو المكتسبة في إعادة امتصاص الأنبوب الكلوي للفوسفات، ونادراً ما يكون السبب وجود أورام تفرز مركّبات مدرة للفوسفات.

يلخص الجدول (7) الطفرات المسؤولة عن معظم حالات الرخد ناقص الفوسفات. أما الرخد ناقص الفوسفات المكتسب؛ فينجم غالباً عن فرط إفراز الـ FGF23 من قبل الأورام.

تتم المعالجة بإعطاء الفوسفات (1-4غ يومياً)، والمركّب الفعال من ڤيتامين د (1- ألفا هدروكسي ڤيتامين د 1-2 مكروغرام يومياً أو 1-25 دي هدروكسي ڤيتامين د 0.25- 5.1 مكروغرام يومياً)، يعالج تلين العظام المحدث بالأورام بالطريقة نفسها، واستئصال الورم يؤدي إلى الشفاء.

نقص الفوسفاتاز القلوية:

نقص الفوسفاتاز القلوية هو مرض يورث وراثة جسدية متنحية تسببه الطفرات المُعطِلة في جين الفوسفاتاز القلوية، والتي تؤدي إلى خلل في وظيفتها وتثبيط تمعدن العظم. ويشتبه بالتشخيص حين وجود تلين عظام مع انخفاض مستويات الفوسفاتاز القلوية. مع بقاء الكلسيوم والفوسفات وهرمون الدريقات ومستقلبات الڤيتامين د ضمن الحدود السوية، لا يوجد علاج شافٍ، وفي بعض الحالات الشديدة أجري زرع نقي، وكان ناجحاً.

الأسباب الأخرى لتلين العظام:

تم تلخيصها في الجدول الأول. إن الانسمام بالألمنيوم نادر حالياً بسبب انخفاض استخدام مركّبات الألمنيوم لخلب الفوسفات، والتخلص من الألمنيوم في المياه المستخدمة في التحال الدموي. عند الاشتباه بالانسمام بالألمنيوم؛ يؤكد التشخيص بإظهار وجود الألمنيوم عند جبهة التكلس في خزعة العظم.

وتلين العظام الناجم عن البيسفوسفونات خاصة في المرضى المصابين بداء باجيت المعالجين بالإبندرونات والجرعات العالية من الباميدرونات؛ يكون عادة لا عرضياً، ويتراجع عند إيقاف الدواء.

يؤدي الإفراط في تناول الفلورايد إلى حدوث تلين العظام؛ بسبب التثبيط المباشر لتمعدن العظم، وهو شائع في بعض أجزاء من العالم؛ حيث تحتوي مياه الشرب على كميات كبيرة منه. يتراجع تلين العظام حين خفض المتناول من الفلورايد.

يؤدي تناول مضادات الاختلاج مثل الفينوباربيتال، الفينيل هيدانتوئين، الكارباماويبين إلى حدوث الرخد وتلين العظام، ويكون شديداً خاصة في المرضى الذين يتناولون نوعين أو أكثر من مضادات الاختلاج، وفي المرضى قليلي الحركة والمعتكفين في المنزل أو المقيمين في المؤسسات الخاصة. الاضطراب المخبري الرئيسي هو نقص الـ25(OH)D  لدرجة قد يصعب فيها كشفه مخبرياً. يؤدي إعطاء 1000 وحدة دولية/اليوم من الڤيتامين د إلى عودة المستوى المصلي لـ 25(OH)D للسواء.

ثالثاً- داء باجيت العظمي Pagets disease of bone:

1-  مرض مزمن يتميز بزيادة ارتشاف العظم وتشكل عظمي واستبدال عظم هشّ وضخم بالعظم السوي.

2-  معظم الحالات لا عرضية، وقد تحدث الآلام العظمية والكسور وانضغاط الأعصاب.

3-  هناك علاجات قوية وآمنة مثبطة لارتشاف العظم.

يصيب داء باجيت العظمي (التهاب العظم المشوه osteitis deformans ) المسنين من الجنسين، ويصيب عظام الحوض، والفخذ، والظنبوب، والعمود القطني - العجزي، والعمود الظهري، والترقوة والأضلاع، ولوح الكتف والجمجمة خاصّة. ويتصف بوجود مناطق تكون فيها إعادة الصياغة زائدة وغير منتظمة، فهناك زيادة في عدد ناقضات العظم وفعاليتها يؤدي إلى حل العظم، يليه حلول نسيج ضام ليفي وعائي مكان النقي السوي. يعقبه زيادة في نشاط بانيات العظم يؤدي إلى إحداث ترميم عظمي؛ ولكن دون الحصول على الطراز السوي للعظم، وإنما تحدث بنية فوضوية توصف (بالطراز الفسيفسائي الموزاييكي) تتخللها مناطق من التليف. يتشوه العظم، ويصبح ليناً معرضاً للكسر والانضغاط، وتنشط ترويته كثيراً، ويلاحظ احمرار وحرارة  فوق المنطقة المصابة بسبب التوسع الوعائي.

يصيب المرض نحو 1./. من البالغين فوق الـ 40 سنة من العمر في الولايات المتحدة الأمريكية، ويزداد حدوثه مع تقدم العمر. وهو شائع في العرق الأبيض في أوربا؛ وفي المملكة المتحدة خاصة؛ ونادر في آسيا وإفريقيا. للعوامل الوراثية شأن في حدوث المرض، وقد يكون سببه ڤيروسياً.

قد يكون المرض لا عرضياً، ويكشف خلال فحص شعاعي منوالي. أما إن كان معمماً؛ فإنه يتظاهر بـ:

• آلام عظمية هيكلية، وتشوه هيكلي، وكسور قشرية على السطوح المحدبة للعظام الطويلة، مع تقوس جانبي وصفي للفخذ وتقوس أمامي في الظنبوب وتنكس مفصل الورك.
• كبر حجم الرأس، وقد تنضغط قاعدة الجمجمة محدثة ما يسمى بتسطح القاعدة؛ مما قد يؤدي إلى أعراض انضغاط جذع الدماغ وعلاماته. تؤدي إصابة الجمجمة إلى الصداع أو الصمم أو العمى أو الطنين أو الدوار. وقد يحدث انضغاط الحبل الشوكي. كما تظهر أثلام وعائية في الشبكية وقصور قلب عالي النتاج أحياناً.
• تختلط الإصابة المعممة في 1% من الحالات بساركوما عظمية تنتهي بالوفاة خلال 6 أشهر.

الموجودات المخبرية والشعاعية:

1- الكلسيوم والفسفور سويان على رغم تقلب العظم الزائد. وقد يزداد الكلسيوم في الدم والبول في أثناء التثبيت بعد الكسور.

2- ارتفاع الفوسفاتاز القلوية في المصل مشعراً عن زيادة نشاط بانيات العظم، وقد تكون طبيعية في الإصابات العظمية المفردة.

3-  ارتفاع واسمات الارتشاف العظمي.

4- ويلاحظ شعاعياً مناطق زائدة الكثافة وأخرى ناقصة الكثافة، وزيادة في حجم العظم المصاب، وقد يفيد ومضان العظام في تحديد مدى انتشار الآفة.

المعالجة:

تستجيب الآلام العظمية للمسكنات ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والبيسفوسفونات. ومركّبات البيسفوسفونات مثل أيباندرونات وزوليدرونات وريزيدرونات هي أكثر فعالية من باقي البيسفوسفونات في تثبيط الارتشاف العظمي الزائد؛ ولكن تأثيرها المضاد للألم متشابه. كذلك يمكن إعطاء الكالسيتونين. لم تثبت فائدة البيسفوسفونات في الوقاية من حدوث المضاعفات.

وإضافة إلى المعالجة الطبية، قد يستفيد المرضى من جراحة تقويم العظام لإنقاص التشوهات واستبدال الورك المتنكس أو لتخفيف الانضغاط العصبي.

رابعاً- متلازمات تكوُّن العظم الناقص  osteogenesis imperfecta syndromes:

1-  هو أحد أدواء النسيج الضام الوراثية. يكون الشذوذ الرئيسي فيها في الجينات المسؤولة عن ألياف الغراء.

2-  هناك عدة أنماط سريرية، ويتم التصنيف وفق نمط الوراثة (سائدة أو متنحية)؛ ووفق المعايير السريرية.

3-  يتميز بحدوث تظاهرات عظمية، وعينية، وسمعية وقلبية وعائية، واضطراب في التسنن.

4-  يعدُّ شكلاً وراثياً من تخلخل العظام.

يتظاهر تكون العظم الناقص عادة بتخلخل عظام شديد وكسور متعددة منذ الطفولة، ومن الشائع أيضاً مشاهدة الصلبة الزرقاء وخلل التسنن. تحدث معظم الحالات بسبب طفرة الجين COL1A1 و COL1A2 التي ترمز البروتينات التي تشكل الكولاجين من النمط 1؛ مما يؤدي إلى نقص إنتاج الكولاجين أو تشكل سلاسل من الكولاجين الشاذ التي تتخرب بسهولة. ومعظم الحالات كذلك تورث وراثة سائدة، ولكن ذكرت حالات من الوراثة المتنحية والتي سببها طفرات في المورثات CRTAP و LEPRE، ومهمتها هدرلة البرولين في الكولاجين. قد تحدث بعض الحالات بسبب طفرات جديدة ومن دون قصة عائلية إيجابية.

تراوح شدة المرض من الأشكال المميتة منذ  الولادة (النمط 2)، حتى الأشكال الخطرة مع كسور متعددة منذ سن الإرضاع والطفولة (النمط 3 و4) إلى الأشكال المعتدلة (النمط 1) الذي يترافق تقليدياً مع الصلبة الزرقاء وتشوهات عظمية أقل وضوحاً. يبين الجدول (8) الأنماط المختلفة من المرض.

تشخص الأشكال الشديدة من داء تكون العظم الناقص سريرياً، ويجب تمييز الحالات الخفيفة الحدة من تخلخل العظام مجهول السبب في الشباب، وقد يكون تحري الطفرات في COL1A1 و COL1A2 مفيداً؛ ولكنه إجراء غير مستخدم على نطاق واسع. ويعدُّ المرض شكلاً وراثياً من تخلخل العظام، ويلاحظ حدوث منظر فقار السمك (تقعر السطوح العلوية والسفلية للفقرات بسبب الضغط الناجم عن تمدد القرص بين الفقرات)، كما قد يشاهد منظر الفقرات المسطحة.

يتناقص تواتر الكسور عند البلوغ في الأنماط الأول والثالث والرابع. وقد يحدث في بعض المرضى ما يسمى بالتمفصل الكاذب pseudoarthrosis بسبب عدم التحام الكسور.

يشمل تدبير المرضى علاج الكسور وتصحيح تشوهات الأطراف، والمعالجة الفيزيائية والمهنية وإعادة التأهيل بالنسبة إلى المرضى مع تشوهات عظمية. تستخدم البيسفوسفونات على نحو واسع؛ ولكن من دون دلائل على فائدتها في الوقاية من الكسور والتشوهات. نتائج زرع نقي العظم واعدة، وكذلك المعالجة الجينية.

خامساً- النخرة العقيمة osteonecrosis:

النخرة العقيمة هي المحصلة النهائية لعدد من التبدلات التي تنتهي بتموت العظم والتخرب المفصلي. 

تشير نخرة العظم (النخر العقيم اللاوعائي، أو نقص تروية العظم) إلى احتشاء العظم. قد تكون لا عرضية، أو تسبب انزعاجاً وعدم الراحة، وقد تقود إلى أذية عظمية تنتهي بتخرب تام في المفصل. يعدّ رأس الفخذ من أكثر المواضع إصابة بالنخرة العقيمة. قد تكون الإصابة ثنائية الجانب في أكثر من 80./. من الحالات. وأكثر الأماكن التي قد تتعرض للنخرة العقيمة ـ إضافة إلى الورك ـ هي الركبتان والكتفان والكاحلان والمرفقان. يصاب أكثر من ثلاثة مواقع في نحو 3./. من الحالات. وإن نحو 10./. من حالات

 تبديل مفصل الورك في الولايات المتحدة سببها النخرة العقيمة.

أسباب النخرة العقيمة عديدة (الجدول9)؛ ولكن أكثرها شيوعاً الإفراط في تناول الكحول والتدخين، واستعمال الستيروئيدات القشرية المديد.

يعتقد أن النخرة العقيمة تنجم عن تأذي الأوعية الدموية (بعد الخلوع والكسور) أو بسبب الانسداد الوعائي (التالي للصمات الخثرية، أو الداء المنجلي، أو الصمات الشحمية، أو داء الغواصين)، وقد افترض أنها تحدث بسبب الانضغاط التالي للتوسع الموضعي للنسيج الشحمي (الكحولية، والستيروئيدات القشرية، والداء السكري).

قد تبقى الآفة لا عرضية عدة أسابيع، وذلك حتى ارتشاف العظم من الرأس المتموت خلال عملية الترميم العظمي التي قد تؤدي إلى كسور مرضية. يقصد بالاعتلال العظمي الغضروفي osteochondrosis المرض الذي يحدث فيه نخر مراكز التعظم، وله أكثر من 50 مسمى مسجّلاً. ومايزال الغموض يكتنف آليته المرضية ومدى قابلية الأطفال للإصابة به.

التظاهرات السريرية:

يحدث الألم عادة بعد حدوث انخماص العظم. تحدث الآلام المفصلية المزمنة بسبب توسف الأنسجة المتنخرة والتخرب المفصلي. تؤدي النخرة العقيمة في رأس الفخذ إلى ألم في الناحية المغبنية نابض وعميق. يظهر هذا الألم على نحو تدريجي، ويكون متقطعاً، وقد يحدث على نحو مفاجئ. 

التشخيص:

التصوير بالرنين المغنطيسي حساس جداً لكشف التبدلات الباكرة للإصابة، ويظهر الوذمة في نقي العظم. كذلك يكشف ومضان العظام عن إعادة البناء العظمي سواء مع كسر أم من دون كسر. تتأخر التبدلات على الصور الشعاعية البسيطة، وتظهر أولاً مناطق بقعية من قلة العظم والتصلب العظمي التي تعكس عملية الترميم والإصلاح العظمي. يظهر تحت الغضروف منطقة خطية شفافة شعاعياً (علامة الهلال) تشير إلى انخماص العظم (الشكل8).

الشكل (8) صور شعاعية بسيطة؛ منظر أمامي خلفي (أ) ومنظر جانبي (ب)، تظهر نخرة عقيمة متقدمة لرأس الفخذ. تظهر الصورة الجانبية علامة الهلال (السهم) الناجمة عن الكسر تحت الغضروفي.

المعالجة:

يوصى بعدم حمل وزن الجسم بالنسبة إلى الطرف المصاب، لم تثبت فعالية بعض العلاجات مثل العلاج الخافض للشحوم، وموسعات الأوعية، والبيسفوسفونات، ومماثلات البروستاسيكلين، والأكسجين عالي الضغط وغيرها. قد يوصى ببعض إجراءات مثل إزالة الضغط لبعض المواقع. وقد يبضع المفصل لإزالة الأنقاض، أو يجرى خزع العظم، وفي النهاية قد يكون تبديل المفصل ضرورياً.

التصنيف : الأمراض الرثوية

النوع : الأمراض الرثوية

المجلد: المجلد الثالث عشر

رقم الصفحة ضمن المجلد : 164

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية