التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب

التهاب مفاصل يفعي مجهول سبب

cryptogenic epithelial arthritis - polyarthrite éphébique cryptogénique

التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب

ماجد عبود

المظاهر السريرية

السير والعلاج

التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب juvenile idiopathic arthritis (JIA) هو أكثر التهابات المفاصل المزمنة شيوعاً في الطفولة، ويقال بإصابة الطفل به حين تكون بداية المرض قبل سن السادسة عشرة من العمر، وحين يستمر التهاب المفصل (التورم والانصباب المفصلي)؛ أو وجود معيارين أو أكثر مما يلي: (المضض المفصلي، والألم عند الحركة، وسخونة المفصل وتحدد الحركة) أكثر من ستة أسابيع مع استبعاد الأمراض الأخرى.

المظاهر السريرية:

هناك عدة أشكال من التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب تميز اعتماداً على المظاهر السريرية (التي تظهر في الأشهر الستة الأولى من المرض) والآلية الإمراضية، وهي:

1- الشكل الجهازي أو داء ستيل :systemic juvenile idiopathic arthritis

يلاحظ داء ستيل في 2-17% من المصابين بالتهاب المفاصل اليفعي، ذروة الحدوث بين سنة إلى ست سنوات، وإصابة الذكور والإناث متساوية. يتميز هذا الشكل بوجود الأعراض الجهازية؛ إضافة إلى التهاب المفاصل. ويحدث بآلية التهابية ذاتية autoinflammatory من دون تشكل أضداد ومن دون ارتباط بالـ HLA.

يتطلب تشخيص الإصابة الجهازية بحسب المعايير المعتمدة حالياً وجود ارتفاع حرارة (ارتفاع يومي مدة لا تقل عن أسبوعين، مع ذرا تدوم ثلاثة أيام على الأقل تصل الحرارة فيها حتى 39 درجة مرّة في اليوم، وتعود إلى 37 درجة مئوية بين الذرا) مع أحد المعايير التالية:

أ- الطفح الجلدي الذي يظهر خلال نوبات ارتفاع الحرارة، ويزول بزوالها، ويكون وردياً شاحباً بشكل حطاطات صغيرة أو لطخياً حطاطياً، وغير حاكّ في 95% من الحالات.

ب- ضخامة الكبد مع ضخامة الطحال أو دون ذلك.

ج- ضخامة العقد اللمفاوية.

د- التهاب المصليات: التهاب التأمور (سطام التأمور نادر)، والتهاب الجنب، والتهاب الصفاق.

يصيب التهاب المفاصل عدة مفاصل (خمسة مفاصل أو أكثر)، وقد يظهر في بداية المرض أو يتلو الأعراض الجهازية.

قد يحدث في بعض المرضى التهاب أوعية شديد مع اعتلال التخثر ومتلازمة تفعيل البالعات (حمى مستمرة، وضخامة كبد وطحال، وأعراض عصبية، ونقص عناصر الدم، واضطراب وظائف الكبد، وتطاول اختبارات تخثر الدم، ووجود بالعات في النقي ملتهمة للخلايا الدموية، مع بقاء سرعة التثفل سوية) التي تتطلب علاجاً مكثفاً بالقشرانيات السكرية والسيكلوسبورين.

تتحسن الأعراض الجهازية في نحو نصف الأطفال، ويستمر التهاب المفاصل عادة، وقد تتردد الأعراض الجهازية سنوات. ويعتمد الإنذار على شدة التهاب المفاصل.

مخبرياً ترتفع بروتينات الطور الحاد والكريات البيض والصفيحات مع فقر دم، ويكون العامل الروماتوئيدي RF سلبياً.

2- التهاب المفاصل العديد مجهول السبب :Juvenile idiopathic polyarthritis

يمتاز هذا الشكل بإصابة خمسة مفاصل أو أكثر خلال ستة الأشهر الأولى من بداية المرض من دون وجود الأعراض الجهازية الصاخبة المرافقة للنمط الجهازي. يعاني الطفل التعب والوهن والقهم، ويلاحظ فقر الدم وتأخر النمو والتطور الجنسي وكذلك نقص كثافة العظم. الآلية مناعية ذاتية مع إنتاج أضداد أحياناً مثل العامل الروماتوئيدي RF الذي يميز بين التهاب المفاصل العديد مجهول السبب إيجابي العامل الروماتوئيدي seropositive والتهاب المفاصل العديد مجهول السبب سلبي العامل الروماتوئيدي seronegative.

أ- التهاب المفاصل العديد مجهول السبب إيجابي العامل الروماتوئيدي: يلاحظ هذا الشكل في 2-10% من الأطفال المصابين بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب، معظم المصابين من الإناث. يبدأ المرض متأخراً (بعمر 8 سنوات على الأقل)، يكون RF إيجابياً (إيجابية العامل الروماتوئيدي مرتين على الأقل خلال ثلاثة أشهر من ستة الأشهر الأولى من بداية المرض)، HLA- DR4إيجابي عادة.

يشابه هذا الشكل التهاب المفاصل الروماتوئيدي في البالغين، ويسبب التهاباً متناظراً في المفاصل يبدأ في المفاصل الصغيرة لليدين، ثم يشمل المفاصل الأخرى. تكون الفاعلية الالتهابية شديدة مع خطورة حدوث الائتكالات والعقد الروماتوئيدية والعجز الوظيفي.

ب- التهاب المفاصل العديد مجهول السبب سلبي العامل الروماتوئيدي: ويمثل ما يقارب 10-28% من التهاب المفاصل مجهول السبب في الأطفال، يحدث في أي مرحلة عمرية تحت عمر 16 سنة، نسبة إصابة الإناث إلى الذكور 3/1. وإنذاره أفضل من إنذار الشكل السابق.

3- التهاب المفاصل مجهول السبب قليل المفاصل :juvenile idiopathic oligoarthritis

أكثر الأنواع حدوثاً، يلاحظ في 24-58% من الأطفال المصابين بـالتهاب المفاصل مجهول السبب، يبدأ قبل السنة السادسة من العمر (1-5 سنوات)، ونسبة إصابة الإناث أكبر من إصابة الذكور (4/1)، قد تكون أضداد النوى (ANA) إيجابية مع خطورة الإصابة بالتهاب العنبية المزمن خطورة عالية.

تقسم الإصابة المفصلية قليلة المفاصل إلى: التهاب مفاصل مستمر (المستديم) persistent لا يزيد فيه عدد المفاصل المصابة على أربعة مفاصل في أثناء سير المرض؛ والتهاب مفاصل ممتد extended يزداد فيه عدد المفاصل المصابة بعد ستة الأشهر الأولى من المرض إلى خمسة مفاصل أو أكثر.

يُعدّ التهاب المفاصل المجهول السبب المستمر أحسن الأشكال إنذاراً، وقد يتظاهر بالتهاب مفصل وحيد (الركبة في نحو نصف الحالات). تكون شدة الأعراض المفصلية معتدلة والمشعرات الالتهابية سوية على رغم التورم المفصلي، ويحدث الهجوع حين البلوغ في 75% من المرضى. في حين تكون الإصابة المفصلية أشد في الشكل الممتد (50% من المرضى)، ومن الدلائل على احتمال الامتداد وجود التهاب مفاصل الرسغ واليد والكاحل، وتناظر الإصابة في المفاصل وارتفاع سرعة تثفل الكريات الحمر ESR وإيجابية أضداد النوى ANA. يحدث الهجوع في 12% من الحالات فقط حين البلوغ.

قد يظهر في 30-50% من المصابين بهذا الشكل التهاب مزمن غير حبيبومي في العنبية uveitis يصيب على نحو خاص القزحية والجسم الهدبي ويكون لاعرضياً في 80% من الحالات؛ مما قد يقود إلى كشف الإصابة في مرحلة العقابيل (تغيم القرنية، ساد، زرق، فقد رؤية جزئي أو كلي). لذلك يوصى بفحص العين دورياً من قبل اختصاصيّ العيون باستخدام المصباح الشقي كل ثلاثة أشهر من أجل الكشف المبكر لهذا الالتهاب والبدء بالعلاج المناسب باكراً.

4- التهاب المفاصل في الصدفية juvenile idiopathic psoriatic arthritis:

يؤلف التهاب المفاصل في الصدفية 2-11% من الإصابة بالتهاب المفاصل العديد مجهول السبب. يظهر التهاب المفاصل مع الصدفية في 10% من المصابين، ويتلوها في 33-67% من الحالات، وقد لا تظهر الصدفية إلا بعد سنوات من التهاب المفاصل، ولذلك سمحت المعايير التشخيصية بتشخيص التهاب المفاصل في الصدفية في الأطفال بوجود التهاب مفاصل وتوافر معيارين من المعايير الثلاثة التالية: التهاب الأصابع dactylitis(تورم واحد أو أكثر من السلاميات)، وتنقر الأظفار أو انفكاكها onycholysi، وقصة عائلية للصدفية في أقارب الدرجة الأولى.

التهاب المفاصل المحيطية غير متناظر، ويصيب غالباً الركبتين والكاحلين والمفاصل الصغيرة لليدين والقدمين وأغماد الأوتار (الأصابع النقانقية)، ويكون الألم خفيفاً على الرغم من التورم وفقد الحركة في الأصابع.

يصيب التهاب المفاصل في نحو 70% من الحالات أكثر من أربعة مفاصل، ويصاب المفصل الحرقفي العجزي في 40% من الحالات. يحدث التهاب العنبية المزمن في 20% منها.

5- التهاب المفاصل المرتبط بالتهاب المرتكزات juvenile idiopathic arthritis enthesitis- related :

يقصد بالتهاب المرتكزات التهاب نقاط غرز الأوتار أو الأربطة المفصلية أو المحفظة المفصلية أو السفاق aponeurosis في العظم، ويتظاهر بشكل ألم ومضض وتورم في مكان الارتكاز؛ ولاسيما في القدم خلف ارتكاز وتر أشيل وأسفله أو خلف حدبة الداغصة أو حدبة الظنبوب أو مقدم القدم ورؤوس الأمشاط.

تلاحظ هذه الإصابة في 10% من الحالات، ويصنف الطفل على أنه مصاب بهذا الشكل؛ إذا كان مصاباً بالتهاب مفاصل والتهاب مرتكزات معاً أو بالتهاب مفاصل وحده أو التهاب مرتكزات وحده مع معيارين من المعايير الخمسة التالية:

أ- مضض في المفصل الحرقفي العجزي مع ألم التهابي قطني عجزي أو من دون ذلك.

ب- إيجابية HLA-B27.

ج- بدء التهاب المفاصل في ذكر عمره أقل من 6 سنوات.

د- التهاب عنبية حاد عرضي (نوب متقطعة من احمرار العين والخوف من الضياء والألم).

هـ- وجود قصة التهاب فقار مقسط أو التهاب مفاصل متزامن مع التهاب المرتكزات أو مرض معوي التهابي مع التهاب حرقفي عجزي أو التهاب مفاصل ارتكاسي أو التهاب قميص عنبية العين عند أقارب الدرجة الأولى.

يصيب هذا الشكل الذكور أكثر من الإناث، وتبدأ الإصابة المفصلية في المفاصل المحيطية في 80% من الحالات وتصيب في 85% من الحالات أربعة مفاصل أو أكثر. كما تشاهد إصابة المفصل الحرقفي العجزي أو العمود القطني في 25% من الحالات. يكون العامل الروماتوئيدي وأضداد النوى سلبية وHLA-B27 إيجابية عادة.

وإذا رافق الإصابة المفصلية التعب وفقد الوزن وقصور النمو والقرحات الفموية والحمامى العقدة، وتقيح الجلد pyoderma المواتي وفقر الدم والتهاب العنبية الحاد؛ وجب نفي وجود داء معوي التهابي علماً بأن الإصابة المفصلية قد تسبق ظهور الإصابة المعوية بأشهر أو سنوات.

6- التهاب المفاصل اليفعي اللامتمايز undifferentiated juvenile idiopathic arthritis:

يصنف المصاب تحت هذا التصنيف إذا لم يحقق المعايير التشخيصية لنماذج التهاب المفاصل اليفعي JIA السابقة. ويؤلف ما نسبته 2-23% من المصابين بـ JIA.

الإصابة العينية في التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب:

يحدث التهاب العنبية المزمن بآلية مناعية مجهولة السبب، وللإصابة علاقة بطول مدة التهاب المفاصل والمظاهر المفصلية وعمر المريض وإيجابية أضداد النوى (ANA).

قد يسلك التهاب المفاصل والتهاب العنبية سيراً مستقلاً، لذلك يجب أن يستمر فحص العين الدوري حتى في حالة تحسن التهاب المفاصل. تسبق الإصابة المفصلية عادة التهاب العين، أو تكشف الإصابتان في الوقت نفسه، ونادراً ما تسبق إصابة العنبية التهاب المفاصل. الإصابة العينية لاعرضية غالباً، وتكشف حين ظهور المضاعفات مثل الساد في 20% والزرق في 19% واعتلال القرنية الشريطي في 65% من الحالات.

السير والعلاج:

هدف العلاج هو السماح للأطفال المصابين بمزاولة حياة طبيعية ومنع حدوث أذية المفاصل والأجهزة الأخرى. يبقى المرض فعالاً حين البلوغ في 50-70% من المصابين بالتهاب المفاصل العديد أو الجهازي وفي 40-50% من المصابين بالشكل قليل المفاصل، وقد تكون الفعالية مترددة.

مشعرات سوء الإنذار هي: التهاب المفاصل العديد إيجابي العامل الروماتوئيدي، وإيجابية أضداد السيترولين الحلق (anti-CCP)، وإيجابية HLA-DR4، والعقد الروماتوئيدية، والبدء المبكر في الالتهاب المفصلي المتناظر في المفاصل الصغيرة. أما في الشكل الجهازي المعتمد على القشرانيات السكرية في ضبط الأعراض الجهازية؛ فإن وجود تعداد صفيحات أكثر من 600 ألف بعد مرور 6 أشهر من المرض يُعدُّ من مشعرات سوء الإنذار.

يحدث عجز وظيفي مهم في 30% من المرضى بعد 10 سنوات من بدء المرض؛ ولا سيما في المصابين بالتهاب المفاصل العديد إيجابي العامل الروماتوئيدي.

أما التهاب المفاصل والمرتكزات؛ فقد يتطور ليشمل المفصل الحرقفي العجزي. تبقى القدرة البصرية طبيعية في 55% من المرضى الذين تعرضوا لالتهاب العنبية، ويفقد البصر على الأقل في إحدى العينين في نحو 10% منهم، وإن التشخيص والعلاج المبكر أساسيان في المحافظة على الرؤية. تقود متلازمة تفعيل البالعات إلى الوفاة في 20-30% من الحالات.

يعتمد العلاج أساساً على أدوية مضادة للالتهاب وأدوية معدلة لسير المرض وعلى برامج إعادة التأهيل للمحافظة على وظيفة المفاصل ومنع حدوث التشوهات المفصلية، ويحتاج العلاج الناجح إلى التفاهم والتنسيق بين عدة تخصصات: اختصاصي الروماتيزم، وجراح العظام واختصاصي العلاج الطبيعي واختصاصي العيون، ولا يوقف العلاج إلا بعد مضي فترة طويلة على هجوع المرض.

1- مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية: تعالج مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الأعراض الناجمة عن الالتهاب مثل الألم واليبوسة المفصلية والحمى (الاستجابة جيدة في 25-33% من الحالات)، وأكثر هذه الأدوية استعمالاً: نابروكسين الصوديوم، والإيبوبروفين، وديكلوفيناك الصوديوم. أما الأسبرين - وهو دواء رخيص وفعال - فقد أصبح استخدامه قليلاً بسبب كثرة التأثيرات الجانبية (التحسس وتشحم الكبد الحاد أو متلازمة راي التي لوحظت في حالات نادرة استعمل فيها الأسبرين في الأيام الأولى من الإصابة بحماق chicken pox). يتحمل الأطفال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أكثر من البالغين فيما يتعلق بألم المعدة خاصة.

2- القشرانيات السكرية: تُعدّ القشرانيات السكرية الدواء الأكثر فاعلية في علاج الالتهاب، وتستخدم للسيطرة على المرض ريثما يظهر تأثير الأدوية المعدلة؛ ولكن يحد من استعمالها الكثير من التأثيرات الجانبية المهمة مثل وهن العظام وتأخر النمو، وخاصة أنه لا توجد دلائل على أنها أدوية معدلة لسير المرض. تفيد هذه الأدوية في علاج الأعراض الجهازية التي لا تستجيب للأدوية الأخرى وكذلك في المضاعفات الخطرة للمرض نفسه. واستطبابات استخدامها جهازياً هي: الحمى، والتهاب المصليات، ومتلازمة تفعيل العدلات، والتهاب العنبية (موضعياً وجهازياً)، وهناك دلائل جيدة على فائدة حقن القشرانيات السكرية داخل المفصل؛ ولا سيما في التهاب المفاصل قليل المفاصل.

3- الأدوية المعدلة لسير المرض: هي مجموعة من الأدوية تستخدم في الذين يعانون التهاب مفاصل شديداً لم يستجب على نحو جيد لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية وحقن المفاصل؛ علماً أن الأثر العلاجي لهذه الأدوية قد يظهر بعد عدة أسابيع إلى شهر.

يُعدّ الميثوتريكسات methotrexate الخيار الأول من الأدوية المعدلة لسير المرض. وهو علاج فعال في غالبية المرضى بتأثيره المضاد للالتهاب والمعدل لسير المرض. يعطى بجرعة 10ملغ/م² أسبوعياً فموياً، وينصح إعطاء الجرعات الكبرى من 12ملغ/م² حقناً. يستسيغ الأطفال عادة الميثوتريكسات، ويجب مراقبة عناصر الدم وناقلات الأمين دورياً. ويقلل من التأثيرات الجانبية لهذا الدواء تناول حمض الفوليك بجرعة 1ملغ/اليوم.

يجب تجنب إعطاء اللقاحات الحية للأطفال المعالجين بالميثوتريكسات، ويستطب إعطاء لقاح الأنفلونزا موسمياً، كما يستطب إعطاء لقاح الحماق قبل البدء بالعلاج. تستخدم أيضاً في العلاج خيارات أخرى مثل مركّبات السالازوبيرين والليفلونمايد والسيكلوسبورين الذي يُعدّ فعالاً خاصة في علاج متلازمة تفعيل العدلات التي تتظاهر بصورة التهاب عنيف وغير منضبط قد يؤدي إلى الوفاة في بعض الحالات.

لا توجد دلائل سريرية على فائدة الهيدروكسي كلوروكين والأزاتيوبرين والدي بنسيلامين وأملاح الذهب في علاج التهاب المفاصل اليفعي.

ظهرت في السنوات الأخيرة مجموعة من الأدوية البيولوجية مثل أضداد عامل النخر الورمي anti-TNF التي تستخدم إضافة إلى الأدوية السابقة أو بمفردها. وتُعدّ علاجاً فعالاً في التهاب المفاصل والتهاب العنبية. وتمتاز هذه الأدوية بسرعة تأثيرها وقدرتها على إيقاف الالتهاب، ومن تأثيراتها القليلة غير المرغوبة الأخماج (العدوى) والتدرن خاصة، كما يلاحظ نادراً آفات مزيلة للنخاعين، واضطرابات نفسية، والتهاب أوعية جلدي، ونقص عناصر الدم الشامل، وأمراض مناعية ذاتية. ومن الأدوية البيولوجية التي تستخدم حين فشل أضداد عامل النخر الورمي: أضداد مستقبلات الإنترلوكين -1 (anakinra) وأضداد مستقبلات الإنترلوكين- 6 (اكتيمرا tocilizuma)، والدواءان الأخيران فعالان على نحو خاص في الأشكال الجهازية. وكذلك يمكن استعمال أضداد (rituximab) CD20 أو أضداد T-cell co-stimulator CD28 (abatacept) والغلوبولينات المناعية وريدياً. ويجب استخدام هذه الأدوية تحت إشراف طبي مختص في هذا المجال؛ ولا سيما أنها باهظة الثمن، وقد يكون لها تأثيرات غير مرغوبة لم تتضح بعد.

4- الجراحة: للجراحة شأن مهم؛ ولا سيما من أجل إرخاء الأوتار والأربطة حول المفصل حين وجود انقباض مستمر فيها، أو استئصال الزليل أو استبدال المفاصل.

5- العلاج الفيزيائي وإعادة التأهيل: إعادة التأهيل جزء مهم من العلاج، ويشمل التمارين المناسبة للمحافظة على المدى الحركي ولبناء قوة العضلات، والدعائم والجبائر لمنع التشوهات المفصلية. يشجع الطفل نفسياً على التكيف مع مرضه والتزام دراسته وضبط شهيته؛ ولا سيما حين استعمال الستيروئيدات وممارسة ما يناسبه من نشاطات.