التهاب المفاصل الخمجي (العدوائي)

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب المفاصل الخمجي (العدوائي)

التهاب مفاصل خمجي (عدوايي)

infectious polyarthritis - polyarthrite infectieuse

التهاب المفاصل الخمجي (العدوائي)

ماجد عبود

التهاب المفصل السيلاني

التهاب المفاصل الڤيروسي

الحمى الروماتيزمية

لالتهاب المفاصل الخمجي أنواع مختلفة بحسب العامل المرضي:

1- التهاب المفصل الخمجي بغير البُنيّات :nongonococcal bacterial arthritis

التهاب المفصل الخمجي حالة طبية شائعة تحدث في كل الأعمار، وتصيب كل المفاصل السوية والمريضة والمبدلة. وهي إصابة مخربة، وقد تشير إلى وجود إنتان مهدد للحياة، لذلك من الضروري تقييم الإصابة على الفور ووضع التشخيص المبكر ونفي الأسباب غير الخمجية والبدء مباشرة بالعلاج المناسب لتجنب أذية المفصل الدائمة.

وتُعدّ العوامل التالية عوامل خطورة مستقلة للإصابة بالتهاب المفصل الخمجي: العمر المتقدم، والسكري، والداء الروماتوئيدي، ووجود مفاصل بديلة صناعية، وجراحة مفصلية حديثة، والأخماج الجلدية، والرض، وتعاطي الكحول والمخدرات، والأمراض المزمنة والخباثات، والمعالجة بالستيروئيدات أو مثبطات المناعة، واعتلالات الخضاب كفقر الدم المنجلي، والاضطرابات المناعية، والتحال الدموي.

تُعدّ المكورات إيجابية الغرام (العنقوديات المذهبة، والرئويات، والعقديات) السبب الأكثر شيوعاً في التهابات المفاصل الجرثومية غير البنية (75-80%)، في حين تقدر العدوى بالعصيات سلبيات الغرام بـ(15-20%)، وتلاحظ الإصابة بالعنقوديات سلبية المخثِّرة coagulase في إصابات المفاصل البديلة أو بعد تنظير المفصل، ويجب الشك باللاهوائيات وغالباً بالمشاركة مع الجراثيم الهوائية في إصابة المفاصل القريبة من القرحات الاضطجاعية أو الخراجات البطنية.

التظاهرات السريرية: تكون الإصابة وحيدة المفصل في 90% من الحالات، وغالباً ما تصاب الركبة وأقل منها الورك والكتف، كما تشاهد إصابة العمود الفقري والمفصلين العجزيين الحرقفيين والمفاصل القصية الترقوية في متعاطي المخدرات الوريدية.

قد تصاب عدة مفاصل معاً في الداء الروماتوئيدي، وقد يلتبس التشخيص بالهجمة الحادة للمرض نفسه. يشكو المرضى ألماً شديداً في المفصل المصاب مع تشنج عضلي وتورم (انصباب مفصل)، وتحدد حركة المفصل، ترتفع الحرارة إلا أنها قد تبقى سوية بوجود الروماتوئيد أو القصور الكبدي أو الكلوي أو في أثناء العلاج بكابتات المناعة.

تزداد الكريات البيض على حساب العدلات، ويكون زرع الدم إيجابياً في أكثر من 50% من حالات الخمج بالعنقوديات المذهبة وعلى نحو أقل بالخمج بالعوامل الأخرى. يكون السائل المفصلي عكراً مصلياً مدمى أو قيحياً صرفاً مع ارتفاع شديد في تعداد الكريات البيض (100 ألف/ميكرولتر مع أكثر من 90% عدلات)، وينخفض السكر.

يساعد التلوين بملون غرام على كشف العامل الممرض في 60-80% من الإصابات بالعنقوديات المذهبة والعقديات وفي 30-50% من الإصابة بسلبيات الغرام والجراثيم الأخرى في حين يكون زرع السائل المفصلي ايجابيا في أكثر من 90% من الحالات.

وقد يُلجأ إلى البحث عن الحامض النووي الجرثومي أو البروتينات الجرثومية بطريقة .PCR

العلاج: يقي البدء الفوري والباكر بالمضادات الحيوية وريدياً (6 أسابيع) وتفريغ القيح من المفصل بالبزل أو جراحياً من تخرب الغضروف ومن التنكس التالي للخمج ومن عدم ثبات المفصل والتشوهات، ويعتمد اختيار الأدوية على نتائج الفحص المباشر والزرع. أما حين يكون الفحص المباشر سلبياً؛ فتنتقى الصادات واسعة الطيف التي تغطي العوامل الممرضة الأكثر احتمالاً بحسب عمر المريض والعلامات السريرية وعوامل الخطر الممكنة. تعطى السيفالوسبورينات الجيل الثالث وريدياً مثل cefotaxime (1غ كل 8 ساعات) أو ceftriaxone (1-2غ كل 24 ساعة) بالمشاركة مع الأوكساسيلين أو النافسيلين (2-4غ كل 4 ساعات)، وهي تغطية مناسبة في أغلب الحالات في البالغين، أما حين وجود مقاومة للميتسيلين؛ فيعطى الفانكومايسين 1-2غ كل 12 ساعة، ويفضل إضافة الأمينوغليكوزيدات لدى متعاطي المخدرات الوريدية وحين الشك بالزوائف الزنجارية .Pseudomonas aeruginosa أما العدوى بالمكورات الرئوية أو العقدية؛ فتستجيب للبنسلّين G الوريدي (2 مليون وحدة كل 4 ساعات باليوم) لمدة أسبوعين. ويعالج الخمج بالهيموفيليس أنفلونزا بالسيفالوسبورينات.

تخفف إراحة المفصل الألم، ولا يسمح بالحركات العادية أو الثقيلة إلا بعد اختفاء العلامات الالتهابية؛ ولكن يسمح بالحركة المنفعلة المتكررة للحفاظ على قابلية الحركة الكاملة في المفصل.

2- التهاب المفصل السيلاني (بالمكورات البنية):

تتميز هذه الإصابة بالتهاب مفاصل متنقل والتهاب أغماد الأوتار، مع آفات جلدية بثرية حطاطية أو من دون ذلك، ترافق الإصابة حمى وقشعريرة، وتحدث في البالغين الناشطين جنسياً.

يتجرثم الدم بالمكورات البنية من إصابة لا عرضية بالبنيات في الإحليل أو عنق الرحم أو البلعوم، ويؤهب عوز المركّبات الأخيرة من المتممة لتجرثم الدم المتكرر بالبنيات. يكون زرع الدم إيجابياً في نحو 45% من الحالات، وقد يكون الفحص المباشر وزرع السائل المفصلي سلبيين.

تتراجع العلامات العامة والآفات الجلدية في غياب العلاج في حين تتطور الإصابة المفصلية نحو التهاب مفصلي وحيد أو قليل المفاصل صريح قيحي. وفي هذه المرحلة يصبح زرع الدم سلبياً؛ والزرع من السائل المفصلي إيجابياً. إن المقايسات المعتمدة على PCR حساسة جداً لكشف الـ DNA الخاص بالبنيات في السائل المفصلي.

وإن استجابة الأعراض السريرية الواضحة وتراجعها بمدة 12-24 ساعة من البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة يدعم تشخيص الخمج بالمكورات البنية؛ إذا كانت الزروع سلبية.

الـعلاج: ceftriaxone (1غ وريدياً أو عضلياً كل 24 ساعة مدة أسبوع)، تتبع بصاد فموي مثل السيفيكسم 400ملغ يومياً.

3- التهاب المفاصل الڤيروسي :viral arthritis

الإصابة المفصلية بالڤيروسات قصيرة الأمد وغير مخربة، وقد يسبب البارڤوڤيروس parvovirus 19B التهاباً مفصلياً عديداً صغير المفاصل مشابهاً للداء الروماتوئيدي ودون ائتكالات مفصلية يستمر عدة أسابيع.

ترافق الحمى والأعراض العامة في الحصبة الألمانيّة rubella آلام مفصلية ونادراً التهاب مفاصل، مع ضخامة العقد اللمفاوية القفوية والرقبية وطفح جلدي حمامي حطاطي.

قد يرافق التهاب الكبد C العديد من الإصابات المفصلية التي لا تسبب ائتكالات: التهاب مفاصل مع التهاب أغماد أوتار أو التهاب مفصل وحيد أو قليل المفاصل أو التهاب مفاصل صغيرة عديد متناظر مشابه للداء الروماتوئيدي. ويكون العامل الروماتوئيدي إيجابياً بعيارات مرتفعة في معظم المرضى إلا أن أضداد CCP سلبية عادة.

أما التهاب الكبد البائي؛ فقد يبدأ بالتهاب مفاصل عديد مع طفح جلدي شروي أو حمامي حطاطي، ويسبق التهابُ المفاصل ظهورَ اليرقان بأيام أو أسابيع، ويختفي عند ظهور اليرقان.

ويجب التفكير بعوز المناعة المكتسب HIV في كل مريض يشكو أعراض التهاب مفاصل ارتكاسياً أو التهاب مفاصل صدافياً.

4- التهاب المفاصل بالملتويات أو داء لايم spirochetal arthritis، :Lyme disease

سبب الإصابة spirochete burgdorferi التي ينقلها القراد Ixodes، وهناك ثلاثة أنماط للإصابة المفصلية في داء لايم، هي:

أ- سورات معاودة من الآلام المفصلية (20%).

ب- التهاب زليلي مزمن تأكّلي ومخرب للمفصل (10%).

ج- هجمات متقطعة من التهاب وحيد المفصل أو قليل المفاصل تصيب المفاصل الكبيرة (50%).

يستجيب التهاب المفاصل في داء لايم للعلاج استجابة جيدة بالـ doxycycline والـ amoxicillin الفموي مع probenecid فموياً، أو يعطى السفاترياكسون حقناً لمدة 3-4 أسابيع.

5- التهاب المفاصل السلي :tuberculous arthritis

يحدث التهاب المفصل السلي في 1% من مجمل حالات السل، ويؤلف 10% من حالات السل خارج الرئوي ،ويتظاهر بالتهاب مفصل كبير وحيد حبيبي مزمن تحت حاد، ومن دون إصابة سلية رئوية فعالة ، ويتظاهر نادراً بشكل داء Poncet’s disease، وهو شكل التهابي ارتكاسي عديد المفاصل يرافق التدرن المنتشر؛ أو بشكل التهاب عظم ونقي خاصة في العمود الظهري والقطني يصيب جسم الفقرة، ثم ينتشر إلى القرص الفقري المجاور (داء بوت(Pott ، وقد يؤدي التخرب العظمي الحادث إلى حدوث انهدامات فقرية وتزوٍّ يؤدي إلى ظهور الحدب الظهري، وقد تتشكل الخراجات والنواسير، ونادراً ما يلاحظ ارتفاع الحرارة أو التعرق.

يكون تعداد الكريات البيض في السائل المفصلي نحو 20 ألف/ميكرولتر مع 50% عدلات تقريباً، وتكشف العصيات المقاومة للحمض بالفحص المباشر في السائل في 20-30% من الحالات فقط في حين يكون الزرع إيجابياً في نحو 80%، وتصل إيجابية الزروع من خزعة الغشاء الزليل حتى 90.%

تبدي الصورة الشعاعية تأكّلات محيطية عند نقاط ارتكاز الغشاء الزليل، كما يشاهد نقص تكلس حول المفصل، وقد يحدث انقراص في الفاصل المفصلي.

المعالجة كما في معالجة التدرن الرئوي، ويفضل الاستمرار بالمعالجة 6-9 أشهر.

6- الحمى الروماتيزمية :rheumatic fever

تصيب الحمى الروماتيزمية كل العروق والجنسين على نحو متساوٍ، قمة الحدوث بعمر 5- 15 سنة.

تظهر الأعراض بعد نحو ثلاثة أسابيع من الخمج البلعومي بالمكورات العقدية من الزمرة A؛ بسبب حدوث ارتكاس مناعي ذاتي ناجم عن التشابه الجزيئي بين مكونات هذه الجراثيم وأنسجة الجسم .molecular mimicry

المظاهر السريرية: ما تزال معايير جونز المعدلة هي المعايير المستعملة في تشخيص الحمى الروماتيزمية، ويُعدّ التشخيص مؤكداً حين وجود معيارين كبيرين، وهذه المعايير هي: التهاب المفاصل، والتهاب القلب، وداء الرقص chorea، والحمامى الهامشية erythema marginatum، والعقد تحت الجلد. أو بوجود معيار كبير مع معيارين صغيرين، والمعايير الصغيرة هي: الحمى، والآلام المفصلية، وارتفاع الـ CRP وسرعة التثفل، وتطاول موجة الـPR على تخطيط القلب الكهربي.

يحدث التهاب المفاصل في نحو 75% من المرضى تقريباً، ويتميز بأنه التهاب مفاصل متنقل، قصير الأمد، يتحسن بالساليسيلات، وقد يشفى تلقائياً (وهذا ما يميزه من التهاب المفاصل الارتكاسي بالعقديات)، بيد أن كثيراً من الحالات لا تكون فيها الإصابة متنقلة، وإنما تكون بشكل التهاب مفاصل متعدد، أو وحيد، أو يضيف additive مفصلاً إلى آخر. يصيب الالتهاب عادة المفاصل الكبيرة: الركبتين والكاحلين، والمعصمين، والمرفقين. وفي حالات نادرة تكون الإصابة في المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين. تكون المفاصل الملتهبة حمراً وحارة ومتورمة، ومؤلمة بشدة.

أما التهاب القلب فهو الأخطر بين مظاهر الحمى الروماتيزمية السريرية، ويحدث في 50-60% من الحالات، يصيب القلب بكامل طبقاته: الشغاف والعضلة القلبية والتأمور.

يُعدّ التهاب الشغاف مظهراً مميزاً، ويتظاهر بالتهاب الدسامين التاجي والأبهري وندرة إصابة الدسام مثلث الشرف والرئوي، وتتطلب معايير جونز المعدلة سماع نفخة جديدة دسامية؛ لكي تُعدّ معياراً لالتهاب شغاف القلب.

يتظاهر التهاب العضلة القلبية بتسرع القلب غير المساير لحرارة المريض (يجب تقييمها في أثناء النوم)، أو بضخامة القلب، أو بقصوره.

التهاب التأمور أقل شيوعاً، ويتظاهر بانصباب تأمور مع احتكاكات تأمورية أو من دون ذلك.

يلاحظ داء رقَص سيدينهام في 10-15% من الحالات، وهو مظهر متأخر للحمى الروماتيزمية يحدث بعد عدة أشهر من الخمج العقدي نتيجةً لارتكاس مناعي يصيب العقد القاعدية للعصبونات، ويتظاهر بشكل حركات غير إرادية سريعة لا هدف لها، غير متناظرة تصيب الوجه والأطراف على نحو خاص، وبعدم ثبات عاطفي، وعدم التوجه وصعوبة الكتابة. وداء الرقص حالة محددة لذاتها، تشفى شفاء تاماً خلال عدة أشهر، ونادراً ما تستمر أكثر من سنة، ويمكن أن تحرض بالشدة والحمل واستعمال موانع الحمل الفموية.

تظهر الحمامى الهامشية في أقل من 2% من الحالات، وهي لطاخات حمامية شافية المركز، غير منتظمة الحواف، وغير حاكة. تصيب الجذع والسطوح الداخلية للذراعين والفخذين، وتعف عن الوجه، وتزول خلال أيام.

أما العقد تحت الجلد فتلاحظ في أقل من 1% من الحالات؛ ولاسيما في المصابين بالتهاب قلب شديد، وهي عقد حجمها أقل من 2سم، تتوضع بشكل مفرد؛ أو بشكل تجمعات حول السطوح الانبساطية للمفاصل وأغماد الأوتار والبوارز العظمية، وهي غير مؤلمة، وتزول عفوياً من دون ندبات.

ونظراً لأن معايير جونز تشترط وجود دلائل على الخمج العقدي إضافة إلى المعايير المذكورة؛ فإن البحث عن الخمج العقدي أساسي في مقاربة أي مريض مصاب بالحمى الروماتيزمية (ثلث المرضى لا تبدي قصتهم المرضية وجود خمج عرضي بالبلعوم)، ويتم ذلك بطريقتين: إما بزرع مفرزات البلعوم، وإما بالبحث عن أضداد العقديات في المصل.

ترتفع أضدادASLO في نحو 60-80% من الحالات، ويُعدّ العيار مرتفعاً؛ إذا كان أعلى من 240 وحدة تود في البالغين وأعلى من 320 وحدة تود في الأطفال، ويمكن اللجوء إلى إجراء أضداد العقديات الأخرى مثل أضداد الدي أوكسي ريبونوكليز B (anti-DNAase-B)، أو أضداد الهيالورونيداز، أو أضداد الستربتوكيناز، أو أضداد النيكوتين أميد أدنين دي نيكليوتيداز .(anti- NADase) أو اختبار الستربتوزيم، ويختبر وجود أكثر من ضد في وقت واحد.

يكون السائل المفصلي التهابياً عقيماً مع تعداد كريات بيض من 10-100 ألف كرية/ملم3 مع سيطرة العدلات، ويبقى السكر طبيعياً. ترتفع سرعة التثفل، ويكون CRP إيجابياً في التهاب المفاصل والتهاب القلب، وقد تكون هذه الفحوص سوية في داء الرقص.

العلاج: يتطلب علاج الحمى الروماتيزمية استعمال علاج مضاد للالتهاب ومنع حدوث الخمج العقدي وعلاجاً عرضياً.

إن الخطوة الأولى في معالجة الحمى الروماتيزمية هي القضاء على ما تبقى من العقديات في البلعوم (من دون النظر لسلبية اللطاخة من البلعوم) وذلك باستعمال حقنة عضلية وحيدة من البنزاثين بنسلين، أو البنسلين بالفم لمدة عشرة أيام (أو الأريترومايسين للمتحسسين للبنسلّين).

أما التهاب المفاصل؛ فيعالج بالساليسيلات فموياً بجرعة 50-100ملغ/كغ موزعة على 4 جرعات لمدة 2-4 أسابيع، ثم تخفض الجرعة تدريجياً بمدة 4-6 أسابيع، أو بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الأخرى، تشفى الإصابة المفصلية خلال أيام ونادراً أسابيع.

تستعمل الكورتيكوستيروئيدات في قصور القلب الاحتقاني الحاد أو عند ظهور ضخامة قلبية معتدلة على صورة الصدر الشعاعية. يعطى بريدنيزولون بجرعة 1-2 ملغ/كغ/يوم، وتخفض الجرعة بعد 10-15 يوماً من المعالجة، وتوقف بعد 6 أسابيع، ويمكن حين تخفيض الجرعات إضافة الساليسيلات.

الراحة مهمة جداً، ويجب أن تستمر فترة لا تقل عن أربعة أسابيع بوجود إصابة قلبية.

تعالج الإصابة الرقصية بالهالوبيريدول، أو الفينوباربيتال.

الوقاية:

الوقاية الأولية: وهي منع حدوث الإصابة الأولية، تعتمد على تشخيص الخمج البلعومي بالعقديات ومعالجته.

أما الوقاية الثانوية أي الوقاية من تكرر هجمات الحمى الروماتيزمية بعد حدوثها للمرة الأولى (تزداد شدة الإصابة القلبية مع كل هجمة، أو قد تظهر إصابة قلبية جديدة)؛ فتتم باستعمال البنسلين المديد عضلياً كل 2-4 أسابيع، أو تناول البنسلين الفموي مرتين يومياً، أو السلفاديازين مرّة يومياً للمتحسسين على البنسلين، ويستعمل الأريترومايسين للمتحسسين على البنسلين والسلفا.

تستمر الوقاية بعد الهجمة الأولى من دون التهاب القلب مدة خمس سنوات على الأقل أو حتى يصل المريض إلى عمر 21 سنة أيهما أبعد. أما بوجود إصابة دسامية فيفضل أن تستمر الوقاية مدى الحياة، وتعتمد مدة الوقاية على انتشار الإصابة في المجتمع المعني وشدتها.

7- التهاب المفاصل الارتكاسي بعد العدوى (الخمج) بالعقديات :poststreptococcal reactive arthritis (PSRA)

يعد التهاب المفاصل بعد الخمج بالعقديات زمرةA ودون اكتمال معايير تشخيص الحمى الروماتيزمية التهاب مفاصل ارتكاسياً. ويحدث الالتهاب المفصلي بعد 3-14 يوماً من الخمج بالعقديات. تتميز هذه الإصابة من الحمى الروماتيزمية بأن الالتهاب المفصلي غير متنقل، وحيد أو عديد المفاصل، متناظر أو غير متناظر، مع سيطرة إصابة المفاصل الكبيرة للطرفين السفليين ووجود التهاب أغماد أوتار، وتصاب المفاصل المحورية في 20% من الحالات.

كما لوحظ ظهور إصابة قلبية متأخرة في 31% من المرضى (ظهور المرض القلبي بعد 1- 18 عاماً من تشخيص .(PSRA

تستجيب الإصابة للعلاج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية ببطء، وقد تنكس في الإصابة بالخمج العقدي في البلعوم.

يوصى بالعلاج الوقائي بالبنسلين أو الأريترومايسين مدة سنة إلى سنتين مع إجراء تصوير القلب بالأمواج فوق الصوت بعد سنة وبعد سنتين من التشخيص، وتوقف بعد ذلك؛ إن لم يصب القلب.