logo

logo

logo

logo

logo

الداء الروماتوئيدي

داء روماتوييدي

rheumatoid disease - maladie rhumatoïde

الداء الروماتوئيدي

 

سعيد صواف

الأعراض والعلامات
التشخيص
المعالجة
   

 

الداء الروماتوئيدي rheumatoid disease مرض التهابي مناعي ذاتي جهازي مزمن، يصيب كل المجموعات العرقية. ونسبة إصابة الإناث للذكور 5.2:1، قد يبدأ المرض في أي عمر ولكن ذروة الإصابة في العقد الرابع والخامس من العمر. ونسبة الانتشار الإجمالية للداء الروماتوئيدي هي 1-2% وتزداد مع تقدم السن لتصل إلى 5% من الإناث بعمر 70 سنة.

الأعراض والعلامات:

التهاب المفاصل الروماتوئيدي إصابة عديدة المفاصل، ومن الشائع أن تبدأ الأعراض المفصلية خلسة وقد تظهر على نحو حاد وسريع. ويكون البدء أحياناً على شكل هجمات عابرة ومحدودة لالتهاب مفصل وحيد أو متعدد يستمر أياماً أو أسابيع، وهذا ما يعرف بالروماتيزم النوبي (المعاود) .palindromic rheumatism  وفي حالات نادرة قد يتظاهر الداء على شكل التهاب مفصل وحيد.

أكثر المفاصل إصابة في بداية المرض مفصل المعصم، والمفاصل المشطية السلامية، والسلامية السلامية الدانية (ونادراً ما تصاب المفاصل السلامية السلامية القاصية)، والسنعية السلامية. ثم مع ترقي المرض تظهر إصابة المفاصل الكبيرة. الإصابة المفصلية عادة متناظرة مع انتباج في المفاصل (الشكل 1)، ومضض وتحدد الحركة وحرارة موضعية وخاصة في المفاصل الكبيرة مثل الركبة إلا أن الاحمرار غير شائع، ويبوسة صباحية تستمر لأكثر من ساعة. ينشأ الألم من المحفظة المفصلية الغنية بنهايات عصبية حساسة للتمطط والشد. وينجم تورم المفصل عن الانصباب وتكاثر الغشاء الزليل وتسمك المحفظة المفصلية. تظهر آلام الرقبة في مراحل متأخرة من المرض وتشير إلى التهاب غمد وتر الرباط المعترض للفقرة الرقبية الأولى الذي يثبت الناتئ السني للفقرة الرقبية الثانية. ومع استمرار الالتهاب تتليف الأنسجة وتنكمش مما يسهم في حدوث القسط المفصلي في وضعية العطف، وضمور العضلات ولاسيما العضلات بين العظيمات الظهرية لليد والعضلات الخراطينية مع حدوث عجز وظيفي مثل عدم القدرة على إجراء قبضة، ويسهم ترهل الأربطة والضعف العضلي في حدوث تشوهات مفصلية مثل الانحراف الزندي في اليدين أو التشوه على شكل العروة بالزر أو عنق الإوزة والإبهام على شكل حرف  Z، وهذه التشوهات هي التي تميز الداء الروماتوئيدي (الشكل 2). كما أن إصابة مفصل المعصم من الإصابات المميزة للداء الروماتوئيدي، وقد يسبب تسمك محفظة المعصم المفصلية انضغاط العصب الناصف؛ مما يؤدي إلى متلازمة نفق الرسغ.

الشكل (2) الشكل (1)

ومن الشائع إصابة مفاصل الكتف وتحدد حركتها، وقد ترافقها إصابة الأوتار حول مفصل الكتف مما يؤدي إلى الكتف المتجمدة. وعندما يصاب المرفق يلاحظ  تشوه بالعطف مع ضعف الكب والاستلقاء.

تصاب الركبة غالباً فيتسمك الغشاء الزليل ويظهر انصباب مفصلي مزمن مع ترهل الأربطة مما يسهم في عدم ثبات المفصل. تظهر أحياناً كيسة مأبضية تسمى كيسة بيكرBaker‘s cyst   بسبب وجود صمام يمنع عودة السائل من الجيب المفصلي الخلفي إلى الجيب الأمامي، قد تتمزق هذه الكيسة وتؤدي إلى حدوث تورم وقساوة في الربلة يشبه التهاب الوريد الخثري مما يضطر إلى إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية (الشكل 3). كذلك قد تضغط هذه الكيسة العصب الظنبوبي والشظوي مما يسبب نقص إحساس في ظهر القدم وضعفاً في العضلات النعلية والظنبوبية والساقية الخلفية وعاطفات الأصابع. وبسبب ضعف العضلات وعدم الثبات المفصلي تحدث تشوهات على شكل فحج أو روح في الركبة (الشكل 4).

الشكل (4) كيسة بيكر الشكل (3)

تتظاهر إصابة  الورك على شكل ألم في المغبن والأليتين قد ينتشر إلى أعلى الفخذ أو الركبة. كما تشيع إصابة عنق القدم ومفاصل القدمين غالباً رغم أن إصابة مفصل عنق القدم بشكل معزول نادرة. وقد يلاحظ حدوث فحج في الإبهام مع تحت خلوع في المفاصل السنعية السلامية وإصابة المفاصل السلامية الدانية. ونادراً ما تصاب  المفاصل الحرقفية العجزية ومفاصل الوجيهات الفقرية والمفصل الصدغي الفكي، والمفصل الحلقي الطرجحالي (الذي قد يقود إلى تأذي الحبال الصوتية وبحة الصوت)، والمفصل الفهقي المحوري (قد يؤدي إلى حدوث خلع جزئي وانضغاط النخاع الرقبي وأحياناً إلى شلل رباعي).

ترافق الداء الروماتوئيدي أعراض بنيوية، مثل الحمى (لا تتجاوز 38 درجة) والوهن والدعث، والآلام العضلية، ونقص الشهية والوزن. تلاحظ التظاهرات خارج المفصلية في 40% من المصابين بالداء الروماتوئيدي مع عيار مرتفع من العامل الروماتوئيدي. من هذه التظاهرات:

الشكل (5)

- العقيدات الروماتوئيدية التي تظهر في 20-30% من المرضى على السطوح الباسطة للأطراف وحول المفاصل، وقد تظهر في مناطق أخرى مثل الجنب والرئة والسحايا والدماغ.

تبدي خزعة العقدة مركزاً نخرياً، تحيط به منطقة وسطى من السبل مؤلفة من بالعات كبيرة، وطبقة خارجية مؤلفة من نسيج حبيبي. وقد تظهر العقد عقب استخدام الميثوتركسات. يصاب الجلد أحياناً  بالتهاب أوعية شعرية  قد تتظاهر باندفاعات فرفرية وتقرحات في نهايات الأصابع.

- التظاهرات العينية: يلاحظ تناذر جوغرن الثانوي في 15-20% من المرضى مؤدياً إلى جفاف  العين و التهاب ملتحمة أو قرنية. وقد يحدث التهاب الصلبة أو ما فوق الصلبة مع حدوث ترقق في أنسجة الصلبة قد يقود بعض الأحيان إلى انثقابها، وهو ما يسمى تلين الصلبة الثاقب scleromalacia perforans   (الشكل 5).

- التظاهرات الرئوية: أكثرها شيوعاً انصباب الجنب. يكون سائل الجنب ناقص السكر ناقص المتممة. قد يعاني المرضى تليفاً رئوياً، وقد تظهر عقيدات روماتوئيدية في النسيج الخلالي للرئة. يسبب تكهف هذه العقد ريحاً صدرية أو ناسوراً قصبياً رئوياً. أما إصابة الأوعية الرئوية فتؤدي إلى حدوث ارتفاع ضغط رئوي.

- التظاهرات القلبية: نادرة، التهاب التأمور غالباً لا عرضي، ونادراً ما يؤدي إلى سطام قلبي. كذلك قد يحدث اضطراب نظم القلب بسبب أذيات الجهاز الناقل. وقد يلاحظ  التهاب الشغاف أو العضلة القلبية.

- تظاهرات دموية: من الشائع حدوث فقر الدم سوي الخلايا سوي الصباغ، ناجم عن عدم القدرة على استخدام مخازن الحديد، وعن ضياع الدم بسبب الأدوية المستخدمة ولا سيما مضادات الالتهاب اللاستروئيدية، وعن حدوث تثبيط نقي العظام المولد للدم بسبب المرض ذاته أو بسبب استخدام الأدوية المثبطة للمناعة، وقد تزداد الصفيحات الدموية، ويرتفع  الفيريتين. وقد تتضخم العقد  اللمفاوية، أو الطحال كما في داء فلتيFelty  الذي يرافقه نقص تعداد الكريات البيض والصفيحات الدموية. تزداد نسبة حدوث اللمفوما ولا سيما لمفوما الخلايا البائية.

- التظاهرات الكلوية: قد يحدث تليف خلالي في الكلية، أو التهاب كبب وكلية غشائي بؤري أو منتشر بسبب المرض أو بسبب استخدام الأدوية مثل الدي بنيسيلامين. كذلك قد يختلط المرض بالداء النشواني.

- التظاهرات العصبية والعضلية: قد تتظاهر بالتهاب أعصاب محيطية حسي أو حركي، أو إصابة أعصاب انضغاطية مثل متلازمة نفق الرسغ في اليد أو متلازمة نفق الرسغ في عنق القدم وانضغاط العصب الزندي والكعبري، أو بشكل التهاب عصب وحيد متعدد. وقد تحدث أذيات مركزية في النخاع الشوكي الرقبي بسبب الخلع الجزئي في المفصل الفهقي المحوري، كما قد تشاهد أذيات شاغلة لحيّز بسبب عقيدات روماتوئيدية في النسيج الدماغي أو في الجافية. أو قد تحدث تظاهرات دماغية بسبب التهابات وعائية دماغية نخرية. قد يلاحظ التهاب عضلات مع ضعف عضلي، وقد تضمر العضلات بسبب الالتهاب المفصلي وسوء الاستخدام.

- التظاهرات الهضمية: كثيراً ما يشكو المرضى من عسر الهضم، أو من قرحة هضمية، أو التهاب معدة بسبب المرض والضغوط النفسية والأدوية المستخدمة، التهاب الكبد الدوائي نادر وكذلك سوء الامتصاص.

- التظاهرات الوعائية: تبدو بفرفريات أو قرحات على الأطراف السفلية عادة، وقد تكون الإصابة شديدة مما يؤدي إلى حدوث تموت في الأصابع. وقد تكون الإصابة بشكل التهاب عصب وحيد متعدد.

- التظاهرات العظمية: أهمها تخلخل العظام بسبب المرض وتحدد الحركة والأدوية وخاصة الستيروئيدات القشرية مما يسهم في زيادة نسبة حدوث الكسور العظمية. 

السير السريري للمرض متباين بين مريض وآخر. المرض مستمر ومترقٍّ مع درجات مختلفة من العجز الوظيفي. ومن علامات سوء الإنذار: وجود عوامل وراثية مؤهبة (الحواتم المشتركة shared epitopes  في جزيئة   (HLA-DR4، وتحدد الوظيفة (عيار مرتفع من أسئلة تقييم تعويق المريض) The Health Assessment Questionnaire (HAQ)، والإصابات خارج المفصلية، وارتفاع عيار العامل الروماتوئيدي، وأضداد ببتيد السيترولين الدوري  anti-CCP، والائتكالات على الصورة الشعاعية.

تنقص البقيا في المصابين بالداء الروماتوئيدي بمعدل 3-10 سنوات عن أقرانهم الأصحاء، ويعزى ذلك إلى الأخماج المصاحبة، والنزوف الهضمية، والأذيات الوعائية القلبية والأدوية.

التشخيص:

يعتمد التشخيص المؤكد للمرض على وجود التهاب زليل متناظر في المفاصل الصغيرة والكبيرة، وقد وضعت الكلية الأمريكية لأمراض المفاصل عام 1987م معايير لتصنيف الداء الروماتوئيدي (الجدول 1)، علماً بأن الإخفاق في تلبية هذه المعايير وخاصة في المراحل المبكرة من المرض لا ينفي التشخيص. 

ومن الضروري وجود أربعة من المعايير السبعة للقول إن المريض مصاب بالداء الروماتوئيدي، المعايير1-4 يجب أن تكون موجودة مدة لا تقل عن ستة أسابيع.

1- يبوسة صباحية تستمر حوالي ساعة.

2- التهاب مفاصل في 3 أو أكثر من المناطق المفصلية ملاحظة من طبيب في الوقت نفسه، وجود انتباج في الأنسجة الرخوة أو انصباب مفصلي، وليس فقط فرط نمو عظمي.

3- التهاب مفاصل اليد: المعصم والمفاصل السنعية السلامية والمفاصل السلامية السلامية الدانية.

4- التهاب مفاصل متناظر.

5- عقيدات روماتوئيدية تحت الجلد.

6- العامل الروماتوئيدي إيجابي.

7- تبدلات شعاعية: في صورة أمامية خلفية لمفاصل اليد والمعصم تشمل وجود إئتكالات عظمية ونقص تمعدن لا لبس فيه متوضع في المفصل المصاب أو حوله.

(الجدول رقم 1) المعايير المنقحة لتصنيف الداء الروماتوئيدي للكلية الأمريكية لأمراض المفاصل لعام 1987

 

وفي عام 2010 أدخلت الكلية الأمريكية لأمراض المفاصل والجمعية الأوربية لأمراض المفاصل معايير جديدة للداء الروماتوئيدي  (ACR/EULAR Rheumatoid Arthritis Classification  Criteria)  لتشخيص الحالات الباكرة من الداء. تعتمد هذه المعايير على نقاط تقيمية بين 0 و10 وتشخيص إصابة المريض بداء روماتوئيدي إذا وجدت فيه 6 نقاط أو أكثر شريطة أن يكون مصاباً بالتهاب زليل في مفصل واحد على الأقل ليس هناك تشخيص آخر يفسر وجوده. تحسب النقاط  كما يلي:

1-المفاصل المشمولة: تشمل المفاصل السنعية السلامية والسلامية السلامية الدانية لليدين والسلامية السلامية للإبهام، والسلامية السنعية للأصابع من الثانية حتى الخامسة والمعصم بوصفها مفاصل صغيرة، ومفاصل الكتفين والمرفقين والوركين والركبتين وعنقي القدم بوصفها مفاصل كبيرة.

مفصل واحد كبير يعطى نقطة.

2-10 مفاصل كبيرة يعطى نقطتين.

1-3 مفاصل صغيرة مع شمول مفاصل كبيرة أو من دون ذلك يعطى نقطتين.

4-10 مفاصل صغيرة  مع شمول مفاصل كبيرة أو من دون ذلك يعطى 3 نقاط.

 أكثر من 10 مفاصل بينها مفصل صغير على الأقل يعطى 5 نقاط.

2-المعايير المصلية:  تشمل العامل الروماتوئيدي RF أو أضداد ببتيد السيترولين.cyclic citrullinated peptide (CCP)

سلبية العامل الروماتوئيدي وأضداد ببتيد السيترولين يعطى نقطة إيجابية ضعيفة للعامل الروماتوئيدي (الرثياني)، وأضداد ببتيد السيترولين Ra & anti - CCP يعطى نقطتين.

إيجابية عالية للعامل الرثياني وأضداد ببتيد السيترولين Ra & anti - CCP يعطى 3 نقاط.

3- تفاعلات الطور الحاد: نقطة لارتفاع سرعة التثفل، أو.CRP

4- مدة التهاب المفاصل: نقطة لالتهاب مستمر منذ 6 أسابيع أو أكثر.

الموجودات المخبرية: لا يوجد اختبار نوعي للداء الروماتوئيدي. يكشف العامل الروماتوئيدي في 70-80% من المرضى وفي 5% من الأصحاء وبنسبة أعلى عند المسنين. كذلك يكون إيجابياً في الأخماج المزمنة (التدرن، والتهابات الرئة، والتهاب الشغاف تحت الحاد، والجذام، والتهابات الكبد المزمنة، واللايشمانيا الحشوية، وداء المنشقات الكبدي، والإفرنجي والملاريا) وفي الساركوئيد وأمراض النسيج الضام. ويكون كذلك إيجابياً في أقارب المصابين بالداء الروماتوئيدي مؤقتاً بعد اللقاحات. يشير العيار المرتفع من العامل الروماتوئيدي إلى إصابة مفصلية شديدة وإلى احتمال حدوث إصابات خارج مفصلية.

توجد أضداد CCP في معظم المصابين بالداء الروماتوئيدي قبل ظهور الأعراض السريرية بسنوات، وهي أكثر نوعية من العامل الروماتوئيدي.

ومن الشائع وجود فقر الدم، وهو سوي الصباغ سوي الخلايا يشتد في الهجمات وينجم عن عدم القدرة على استخدام مخازن الحديد لتشكيل الدم في نقي العظام. كذلك تلاحظ زيادة في عدد الصفيحات الدموية تماشي درجة نشاط المرض. والكريات البيض تكون ضمن الحدود الطبيعية وقد تنقص بسبب كابتات المناعة.

ترتفع سرعة تثفل الدم في معظم المرضى في أثناء الهجمة، وكذلك يرتفع البروتين التفاعلي C (CRP)  مع شدة المرض وترقيه. يكون السائل الزليل عكراً ناقص اللزوجة، ونسبة البروتين فيه مرتفعة، والسكر سوياً أو ناقصاً قليلاً والمتممة ناقصة. يراوح تعداد الكريات البيض في السائل بين 5000-50000/ ل مع سيطرة العدلات.

التظاهرات الشعاعية: تبدي الصور الشعاعية العادية في المراحل الباكرة انتباج الأنسجة الرخوة والانصباب المفصلي. ومع تطور المرض يظهر نقص كثافة عظمية حول المفاصل المصابة ونقص في ثخن الغضروف المفصلي، أما الائتكالات العظمية فتظهر بعد أشهر من حدوث المرض وتكشف باكراً بالرنين المغنطيسي والأمواج فوق الصوتية.

الآلية الإمراضية:

لا يزال سبب الداء الروماتوئيدي مجهولاً؛ لكنه كمعظم الأمراض الروماتيزمية ينجم عن تآزر بين استعداد وراثي وعوامل بيئية.

1- العوامل الوراثية:

تشير الدراسات العائلية إلى وجود استعداد وراثي. إذ إن نسبة حدوث المرض في أقارب المريض من الدرجة الأولى تساوي 1.5 ضعف حدوثه في عامة السكان، كما أن نسبة إصابة التوائم الوحيدة الزيجوت 15-30% مقارنة مع 5% في التوائم ثنائية الزيجوت (لاقحة). وقد أصبح من المؤكد وجود علاقة بين حدوث الداء الروماتوئيدي إيجابي RF,CCP مع  HLA-DRB1 ووجود أليلات تحمل التسلسل QKRAA من الحموض الأمينية في المواقع 70-74 (الحاتمة المشتركة .(SE

هناك عوامل وراثية أخرى متهمة معظمها أليلات ذات علاقة بالتنظيم المناعي وبتحريض التائيات  .PTPN22CTLA  كما أن هناك عوامل جينية أخرى تؤهب لحدوث الروماتوئيد سلبي الأضداد (HLA-(DRB1*0.3)  وعوامل منظمة للأنترفيرون وبروتينات رابطة لليكتين.

2- العوامل البيئية:

إن شيوع إصابة النساء، وتحسن الإصابة في أثناء الحمل ونكسها بعد الولادة دعا إلى اتهام الهرمونات الجنسية أو المفرزة من المشيمة؛ وذلك بسبب العلاقة بين المحور الوطائي- النخامي- الكظري والجملة العصبية المركزية وإفراز السيتوكينات.

يغير التدخين من سترلة citrullination بروتينات الأغشية المخاطية  في المصابين بالداء الروماتوئيدي ذوي الحاتمة المشتركة، فيكوّن الجسم أضداداً للبروتينات الجديدة المتكونة  (CCP)، كما اتهمت الفيروسات والجراثيم ومفرزاتها (بروتين الصدمة الحرارية) عن طريق آلية التقليد الجزيئي. ويرافق الداء الروماتوئيدي خمج دواعم السن بـ Porphyromonas gingivalis القادرة على تحوير السترلة أيضاً.

ولم يتضح حتى الآن السبب الذي يؤدي فيه فقد الحمل المناعي للبروتينات المسترلة- الذي يحرض تكوين أضداد في الأنسجة اللمفاوية الثانوية- إلى استجابة التهابية في المفاصل؟

يحدث التهاب الزليل بوصول الكريات البيض إليه. تصل عديدات النوي إلى الجوف المفصلي مهاجرة من الأوعية الدموية عن طريق الجاذبات الكيميائية وتفعيل الخلايا الاندوثليالية (البطانية). تنتج العدلات البروستاغلاندينات وإنزيمات البروتياز وجزيئات الأكسجين المتوسطة التفاعلية، تتشكل أوعية جديدة بسبب نقص الأكسجة والسيتوكينات، هذه التبدلات إضافة إلى تفعيل صانعات الليف تشكل الزليل الالتهابي في الداء الروماتوئيدي. 

الشكل (6)

 

أدى كشف الأضداد الذاتية إلى دراسة دور المناعة الذاتية في الداء الروماتوئيدي، كما أبدت المعالجات الحديثة الموجهة ضد الخلايا التائية والبائية والسيتوكينات أدلة دامغة على دور أساسي للمناعة المكتسبة. ومع ما يعتقد من أن الإصابة متواسطة بالتائيات المساعدة من النمط الأول TH1 أصبح من الواضح أن للتائيات TH17 شأناً في حدوث الالتهاب. تفرز التائيات 17 سيتوكينات IL-17,IL-21,IL-22,TNF، وللـ TNFشأن في تثبيط التائيات المنظمة أيضاً. كما أن التائيات قادرة على تفعيل البالعات والأرومات الليفية.

وللمناعة المكتسبة الخلطية شأن في إمراضية الداء الروماتوئيدي يتجاوز إنتاج الأضداد ويشمل تقديم المستضدات وإنتاج السيتوكينات.

وفعل المناعة الخلقية مؤكد أيضاً، إذ تتفعل البالعات بفعل السيتوكينات وبفعل قدرتها على تعرف النماذج الجزيئية المشتقة من العوامل الخارجية والذاتية، كما تتفعل الخلايا البدينة وقد يكون ذلك بفعل ACPA  من نمط .IGE  

إن البالعات الكبيرة والأرومات الليفية هي المصدر الأول للسيتوكينات في الزليل الروماتوئيدي، وستُذكر أهم هذه السيتوكينات وخاصة منها ما تأكدت أهميته في التجارب العلاجية (الشكل 6).

للـTNF  فعل أساسي في تنشيط تعبير الكيموكينات والسيتوكينات الأخرى وجزيئات الالتصاق، كما يعمل على حماية الأرومات الليفية، ويحرض على تكوّن أوعية جديدة، في حين يثبط التائيات المنظمة .T.reg

يفعِّل الإنترلوكين 6 الكريات البيض وإنتاج الأضداد الذاتية، ويتواسط التأثيرات الجهازية التي تقود إلى تشكيل بروتينات الطور الحاد مثلCRP  من قبل الكبد، وحدوث فقر الدم، والاضطرابات الاستعرافية واضطراب استقلاب الشحوم.

أما الإنترلوكين 1 فيحرض تفعيل الكريات البيض والخلايا الاندوثليالية والغضروفية والعظمية، وقد أدى تثبيط IL-1 إلى نتائج متوسطة فقط في الروماتوئيد.

كما درست بعض الجزيئات المسؤولة عن نقل إشارة السيتوكينات داخل الخلايا، وقد أثبتت الدراسات السريرية أهمية الكيناز Janus (JAK) وكيناز التيروزين الطحالية.

يحوي الزليل الروماتوئيدي المتكاثر عدداً كبيراً من خلايا ميزانشيمية زليلية شبيهة بالأرومات الليفية FLS ذاتية الإفراز، مقاومة للاستماتة، لها فعل أساسي في إفراز سيتوكينات وكيموكينات وإنزيمات البروتيناز التي تبقي التائيات والبائيات في حالة تفعيل مستمرة في الداء الروماتوئيدي. وللزليل الروماتوئيدي المفرط التصنع فعل أساسي في تخرب الغضروف، ويخرب الميتالوبروتياز المفرز من الخلايا الزليلية المشبهة بالأرومات الليفية شبكة الكولاجين من النمط الثاني المكونة للغضروف المفصلي في حين تعجز مثبطات هذه الإنزيمات TIMPs عن حمايته، يفقد الغضروف المفصلي وظيفته بفعل هذه الإنزيمات وبفعل السيتوكينات والمشتقات  الالتهابية المتوسطة، ويتجلى تخرب الغضروف بتضيق الفاصل المفصلي على الأشعة.

تدل الائتكالات العظمية البؤرية على تأذي العظم، وهي سمة مميزة للداء الروماتوئيدي، وتلاحظ في 80% من المرضى في السنة الأولى بعد التشخيص ولاسيما في الحالات التي يستمر فيها الالتهاب. وللسيتوكينات فعل أساسي في التخرب العظمي وخاصة العامل المحرض لنسائل البالعات macrophage colony-stimulating factor ، والمستقبل المحرض للعامل النووي RANKL المسؤول عن تمايز ناقضات العظم واجتياحها للسمحاق بمساعدة .TNF,IL-1, IL-6,IL-17

وللسيتوكينات وبروتينات الطور الحاد أثر في زيادة الحوادث القلبية والدماغية الوعائية وقصور القلب في الداء الروماتوئيدي، كما أن الالتهاب المزمن مسؤول عن الاضطرابات الدماغية والكبدية والرئوية ونقص الكثافة العظمية وزيادة حدوث اللمفوما الملاحظة في هذا المرض.

الإنذار:

يكون المرض خفيفاً في 20% من الحالات، ويتمكن المرضى من ممارسة معظم مهام حياتهم اليومية على نحو معتاد سنوات عدة من بدء المرض. في حين تقود الإصابة إلى تعويق شديدة في 10% من المرضى ويعاني البقية درجات متفاوتة من العجز. يعتمد تقييم المريض على الفحص السريري والمخبري وعلى مؤشر فعالية المرض في 28 مفصلاً (20 مفصلاً في اليدين والمعصمين والمرفقين والكتفين) وهو ما يسمى مؤشر نشاط الداء  .disease activity index (DAS28) ويعد المرض هاجعاً إذا كانت DAS28 أقل من 2.6.

المعالجة:

تهدف معالجة الداء الروماتوئيدي إلى تخفيف الألم، والسيطرة على الالتهاب، والمحافظة على بنية المفصل ووظيفته، والسيطرة على الأعراض الجهازية. ويتم ذلك بالمعالجة الدوائية مع المعالجة الفيزيائية والتأهيلية والجراحية التي تناقش في بحث خاص.

1- المعالجة الدوائية:

أوضحت الدراسات الحديثة أن تحقيق أهداف المعالجة المذكورة سابقاً لن يتم إلا إذا كانت المعالجة هجومية، وبدئ فيها بسرعة بعد التشخيص، مع مشاركة كل ما يلزم من الأدوية التقليدية والحيوية للوصول إلى هجوع تام أو فعالية قليلة، مقيسة وفق معايير معتمدة مثل .DAS28 وفيما يلي أهم الأدوية المستعملة في هذه الإصابة:

أ- مضادات الالتهاب اللاستروئيدية والمسكنات الألمية البسيطة فعالة في تخفيف الأعراض والعلامات الالتهابية، ولا تمنع  ترقي المرض.

ب- القشرانيات السكرية تستخدم بجرعات فموية صغيرة لا تتجاوز 5.7ملغ في اليوم لتثبيط علامات الالتهاب وأعراضه، أظهرت دراسات حديثة أنها قد تؤخر ظهور الائتكالات العظمية في المرضى وترقيها. تسهم الحقن المفصلية من الستيروئيدات القشرية في تخفيف أعراض الالتهاب في المفاصل المحقونة.

ج- الأدوية المعدلة للمرض أدوية قادرة على تعديل مسار الداء الروماتوئيدي، تشمل الميثوتريكسات، ومضادات الملاريا، والسلفاسلازين واللفلوناميد (سابقاً أملاح الذهب، الدي بنيسيلامين أيضاً). ومع عدم وجود أي رابط كيميائي أو صيدلاني بينها تبين بالممارسة أن هذه المركبات تشترك في عدد من الخواص، فهي مضادة للالتهاب ومسكنة للألم، كما أن تأثيرها يظهر متأخراً بعد عدة أسابيع أو أشهر. يظهر التحسن السريري والمخبري (تنقص CRP وسرعة التثفل) في نحو ثلثي المرضى نتيجة المعالجة بأحد هذه المركبات، ومع عدم الوصول إلى هجوع حقيقي قد تؤخر حدوث الائتكالات العظمية أو ظهورها، وتسهم في الشفاء منها إذا استخدمت في فترة 8-12 أسبوعاً من التشخيص.

(1)-الميثوتريكسات: هو الخيار الأول؛ وذلك بسبب سرعة بدء عمله نسبياً والقدرة على استدامة التحسن مع استمرار العلاج، وبسبب النسبة العالية من المرضى الذين يستمرون على متابعة المعالجة.

يثبط الميثوتريكسات الإنزيم المرجع للديهيدروفولات الضروري لتشكيل البورين والبيريميدين الضروريين لتشكيل الدنا والرنا .DNA & RNA  تأثيره المعدل للداء الروماتوئيدي ناجم عن قدرته على ما يلي:

- تقليل نمو الخلايا وحيدة النوى وتكاثرها، وزيادة الموت المبرمج لهذه الخلايا.

- إنقاص إفراز الإنترلوكين1 و6 وتعبير السيتوكينات المؤازرة للالتهاب مثل الإنترلوكين 2 والأنترفيرون غاما IL2 and IFNgγ وسيتوكينات Th1، على حين يزيد من إفراز مضاد مستقبل الإنترلوكين 1 وتعبير الإنترلوكين 4 والإنترلوكين .IL4 and IL10

- تثبيط  غير مباشر لتركيب COX-2 والجاذبات الكيميائية للعدلات.

- تثبيط  غير مباشر لعمل الميتالوبروتياز في الزليل.

الجرعة العلاجية هي 10-30 ملغ/الأسبوع. ويعطى حمض الفوليك 5ملغ/أسبوعاً في اليوم التالي. للميثوتريكسات تأثيرات غير مرغوبة عديدة، أهمها:

- التأثيرات الهضمية: هي الأكثر شيوعاً، وتشمل الغثيان والقياء والإسهال وألم البطن والتهاب المعدة والتهاب اللسان مع تقرحات أو من دون ذلك. قد ترتفع إنزيمات الكبد مما يستدعي تعديل الجرعة تجنباً لحدوث  تليف كبد، ويجب التأكد من سلامة وظائف الكبد وسلبية العامل الأسترالي وأضداد فيروس التهاب الكبد C قبل استعمال الميثوتريكسات.

- التأثيرات الدموية: أهمها نقص تعداد الكريات البيض والصفيحات، وفقر الدم الناجم عن كبت النقي. تستجيب هذه التبدلات لتخفيف الجرعة عادة.

- التأثيرات الكلوية: ذكرت حالات فشل كلوي نتيجة جرعات عالية، أو وجود أذية كلوية سابقة.

- التأثيرات الرئوية: يلاحظ التهاب رئة مع حمى وزيادة اليوزينيات في 3-7% من الحالات وليس لها علاقة بالجرعة، وقد يحدث تليف رئة خلالي يصعب التفريق بينه وبين تليف الرئة الروماتوئيدي، ويستدعي إيقاف الدواء.

يؤهب الميثوتريكسات لمضاعفات خمجية مثل داء المنطقة، والتهابات فطرية. كما يضعف الاستجابة الضدية بعد اللقاحات؛ ولذلك ينصح بإعطاء اللقاحات اللازمة قبل استعمال كابتات المناعة إن أمكن، كما يفضل تجنب اللقاحات الحية.

يسبب الميثوتريكسات أذية في الصبغيات وبالتالي تشوهات ولادية؛ لذا يجب التشديد على استعمال مانع حمل معه، ويوقف العلاج مدة لا تقل عن 3 أشهر قبل الحمل (عند الزوجين).

(2)- مضادات الملاريا: وهي هيدروكسي كلوروكين والكلوروكين، وهذه المركبات هي أكثر معدِّلات المرض سلامة. وتأثيراتها الضارة قليلة، وقد تسبب اعتلالاً في الشبكية؛ لذا يجب إجراء فحص قعر العين ورؤية الألوان كل 6-12 شهراً. ينصح بتجنب التعرض للشمس في أثناء استعمال الدواء لتخفيف حدوث التصبغات الجلدية، تناوله غير مرغوب في أثناء الحمل والإرضاع.  الجرعة العلاجية من الكلوروكين هي 2 -4 ملغ/ كغ/ اليوم، ومن الهيدروكسي كلوروكين ما بين 3-5 ملغ/ كغ/ اليوم.

(3)- السلفاسالازين: هو من المثبطات الفعالة لحركة الكريات البيض والجذب الكيميائي، ويمنع عمل الخلايا القاتلة الطبيعية والبروستاغلاندين. الجرعة 1.53 غرام / يوم مجزأة على 3 جرعات، وتزاد الجرعة بالتدريج كل أسبوع. للدواء تأثيرات غير مرغوبة هضمية مثل: الغثيان والقياء والألم البطني والتهاب المعثكلة (البنكرياس)، وارتفاع إنزيمات الكبد أو التهاب الكبد، وجلدية مثل الطفح والحكة، والتحسس الضيائي وتقرحات الفم، والتهاب الجلد التوسفي وانحلال البشرة النخري السام، وعصبية كالصداع والكآبة، ودموية  كزيادة الحجم الوسطي للكريات الحمرMCV ، وفقر دم وأجسام هاينز وفقر دم انحلالي ونقص الكريات البيض ونقص المحببات وعسر تنسج الكريات الحمر ونقص الصفيحات وزيادة الميتاهيموغلوبين، وتنفسية مثل التهاب الرئة باليوزينيات، وتليف الرئة.

(4)- اللفلوناميد: يثبط تركيب البيريميدين؛ مما يؤدي إلى تثبيط عمل اللمفاويات، يعطى بجرعة 10-20ملغ/اليوم فموياً. وقد يسبب غثياناً وإسهالاً وتقرحات في الفم، والتهاب كبد دوائياً، ونقص وزن وألماً بطنياً وطفحاً جلدياً وصداعاً، وقد يرفع الضغط الشرياني. ينقص مناعة الجسم لذا يجب تجنب اللقاحات بالفيروسات الحية حين استعماله، وهو غير مسموح به للحوامل. وكالميثوتريكسات يتطلب استعماله مراقبة وظائف الكبد والكلية والنقي.

وحين عدم تحمل كابتات المناعة المذكورة يمكن اللجوء إلى كابتات مناعة أخرى أقل تأثيراً في الإصابة المفصلية الروماتوئيدية مثل السيكلوسبورين والأزاثيوبرين والسيكلوفوسفاميد، أما إذا لم تؤدِّ إلى الهجوع فتستعمل بالتشارك مع المعالجات البيولوجية.

2- المعالجات البيولوجية:

أهمها الأدوية المحددة لعمل السيتوكينات، وهي قادرة على ضبط علامات الداء الروماتوئيدي وأعراضه ولاسيما إذا استعملت باكراً، وتؤخر تأذي المفصل، وقد تلتئم الائتكالات العظمية الموجودة حين الاستجابة لها. يسبق استعمالَ هذه الأدوية إجراءُ تفاعل السلين وصورة صدر، وحين الشك بوجود سل كامن أو فعال يعالج بالأدوية الخاصة قبل البدء بالمعالجات البيولوجية، ويشكل غلاء ثمن هذه الأدوية عائقاً كبيراً في طريق استعمالها.

أ- مضادات العامل المنخر للورم :anti-TNF يفرز العامل المنخر للورم من وحيدات النوى والبالعات الكبيرة، وهو المساهم الرئيس في الحدثية الالتهابية والأذيات المفصلية التي تنجم عنها. ويؤدي كبته إلى تثبيط سيتوكينات أخرى مثل الإنترلوكين1 و6 و8 وضبط عملها، ويمنع تخرب الغضروف وحدوث الائتكالات العظمية. من هذه الأدوية:

الشكل (7)

(1)- إنفلكسيماب :Infliximab هو أول مضاد للعامل المنخر للورم، وهو مركب من مزيج إنساني وحيواني  يتحد مع مستقبل العامل المنخر للورم بدلاً من اتحاده مع العامل نفسه. يؤهب للأخماج وخاصة التدرن، وقد يفعّل التدرن الكامن لأنه يفكك الحبيبوم الذي يحوي عصيات كوخ حبيسة بداخله. لا توجد اختبارات ضرورية للمتابعة. يعطى تسريباً بالوريد بجرعة 3ملغ/كغ بمدة ساعتين، تكرر الجرعة بعد أسبوعين، ثم بعد 6 أسابيع، ثم كل 8 أسابيع، وفي بعض الأحيان إن لم يحدث تحسن ملحوظ بمدة ثلاثة أشهر يمكن زيادة الجرعة إلى 5 ملغ/كغ.

(2)- إيتانرسبت:Etanercept   يتشكل من مستقبل بروتيني يتحد بالعامل المنخر للورم، تأثيراته الضارة تشابه تأثيرات الإنفلكسيماب، إضافة إلى احتمال حدوث ارتكاس موضعي مكان الحقن على شكل ألم واحمرار يتحسن بتبديل موقع الحقن على نحو دوري. الجرعة هي 50ملغ جرعة وحيدة كل أسبوع تحت الجلد.

(3)- أداليموماب :Adalimumab هو من أحدث مضادات العامل المنخر للورم بشري التركيب. يعطى بجرعة 40ملغ تحت الجلد كل أسبوعين.

ب- مضادات الإنترلوكين1 أناكينرا:Anakinra   تستخدم منفردة أو بالمشاركة مع الميثوتريكسات، وتؤدي إلى تحسن معتدل في الأعراض والعلامات والمعايير المخبرية والشعاعية بمدة 216 أسبوعاً. إلا أن استخدام هذه المركبات قد يزيد من نسبة حدوث الأخماج، أو قد تحدث ارتكاساً تحسسياً في منطقة الحقن أو تبدلات دموية مثل نقص الكريات البيض والصفيحات الدموية. ومن التأثيرات غير المرغوبة الأخرى الصداع وألم البطن والغثيان والقياء، والتهاب الطرق التنفسية العليا والتحسس القصبي. يعطى الدواء حقناً تحت الجلد بجرعة 100ملغ مرة كل يوم.

ج- مضادات مستقبل الإنترلوكين 6 :tocilizumab الإنترلوكين 6 ضروري لتمايز الخلايا البائية وتفعيل الخلايا التائية، وتحريض متفاعلات الطور الحاد وتفعيل ناقضات العظم. ومن هنا جاء استعمال مثبطات الإنترلوكين 6 قبل إخفاق أضداد TNF أو بعد ذلك وخاصة في الحالات التي تسيطر فيها الأعراض الجهازية.

هناك أدوية بيولوجية أخرى موجهة إلى عوامل أخرى مساهمة في الالتهاب الروماتوئيدي، منها:

أ- ريتوكسيماب :Rituximab أضداد للمستقبل CD20 على الخلايا البائية التي تسهم في الآلية الالتهابية وتشكيل المعقدات المناعية. يعطى للمرضى الذين لم يستجيبوا لمضادات العامل المنخر للورم بجرعتين، كل منها 1 غرام بفاصل أسبوعين، وقد تكرر بعد ستة أشهر.

ب- الأباتاسبت :Abatacept يمنع عمل الجزيئات المساعدة الضرورية لتفعيل الخلايا التائية، وذلك بمنع ارتباط CD28 بالخلية التائية ب CD80/86 على الخلية المقدمة للمستضد كما يظهر في (الشكل 7).

وفيما يلي مخططات توصيات الكلية الأمريكية لأمراض المفاصل باستعمال الأدوية المعدلة للمرض والأدوية البيولوجية (2012).

المخطط (2) الأدوية مضادة الرثية البيولوجية المخطط (1) الأدوية مضادة الرثية المعدلة للمرض

 

وحين وجود التهاب كبد B يجب عدم استعمال كافة الأدوية البيولوجية كلها، أما إذا كان التهاب الكبد من نوع C فيمكن استعمال الإيتانرسبت.

وإذا كان المريض قد تلقى معالجة لخباثات خلال السنوات الخمس الأخيرة يجب ألا يعطى المعالجات الحيوية باستثناء الريتوكسيمات.

3- العلاج الجراحي:

للمعالجة الجراحية شأن مهم في علاج الداء الروماتوئيدي، أكثر هذه العمليات نجاحاً تبديل مفصل الورك والركبة. كذلك يمكن أن يستفاد من الجراحة في استئصال الغشاء الزليل، أو جراحات الأوتار، أو تحرير الأعصاب المضغوطة.

وللمعالجة الفيزيائية والتأهيلية والمعالجة النفسية والاجتماعية الداعمة شأن كبير في تدبير هذه الأمراض والحد من تأثيراتها في الفرد والمجتمع.

 

   

 


التصنيف : الأمراض الرثوية
النوع : الأمراض الرثوية
المجلد: المجلد الثالث عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 72
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 571
الكل : 29654366
اليوم : 34376