logo

logo

logo

logo

logo

الفحوص المخبرية في الأمراض الرثوية (الروماتيزمية)

فحوص مخبريه في امراض رثويه (روماتيزميه)

laboratory tests for rheumatic diseases - tests de laboratoire des maladies rhumatismales

الفحوص المخبرية في الأمراض الرثوية (الروماتيزمية)

 

عالية السراج

سرعة التثفل
أضداد النوى
الغلوبولينات البردية
تحليل السائل الزليلي (المفصلي)
   

 

للفحوص المخبرية شأن أساسي في تحري الأمراض، وتأكيد التشخيص، وتحديد الأجهزة المصابة ومرحلة إصابتها، وكذلك في وضع الإنذار، واختيار العلاج المناسب وتأكيد الهجوع أو النكس ومتابعة المريض. ولا يوجد أي فحص قادر بمفرده على التشخيص، ويجب عند تفسير النتائج المخبرية أن يؤخذ بالحسبان حساسية الاختبار ونوعيته، وقدرته التنبؤية السلبية والإيجابية، وعلى الطبيب أن يكون على دراية بالطريقة المتبعة لإجراء الاختبار والتي قد تختلف من مخبر إلى آخر.

وفيما يلي نظرة على بعض الفحوص المخبرية الأساسية في الأمراض الروماتيزمية:

سرعة التثفل :erythrocyte sedimentation rate (ESR)

تعدل الالتهابات قدرة الكبد على اصطناع بروتينات البلازما، إذ يرتفع الفيبرينوجين والغلوبولينات المناعية خلال الطور الحاد. وعندما تتآثر الكريات الحمر مع هذه البروتينات فإنها تشكل عناقيد clusters تتثفل بمعدل أسرع من تثفل الكريات الحمر مفردة. أما في الحالات الالتهابية المزمنة فقد يقود نقص الألبومين والهيماتوكريت إلى زيادة معدل تثفل كريات الدم الحمر.

من أهم الطرائق المستعملة لقياس سرعة التثفل طريقة وسترغرين التي يمنع فيها تخثر الدم باستعمال سيترات الصوديوم ثم يترك مدة ساعة تقاس بعدها المسافة بين قمة الأنبوب والرسابة بالمليمتر. تزداد سرعة التثفل مع العمر، كما أنها أعلى قليلاً في النساء (العمر/2 في الذكور والعمر /2+10 في الإناث). تزداد سرعة التثفل في الحالات الالتهابية والأمراض المعدية والأورام، كما تزداد في الحالات التي يزداد فيها الفيبرينوجين مثل الداء السكري والمراحل النهائية من الداء الكلوي والحمل. وقد تنقص سرعة التثفل في الفشل (القصور) القلبي الاحتقاني وفقر الدم المنجلي، أو حين وجود الغلوبولينات البردية.

البروتين المتفاعل  :C-reactive protein (CRP) C

البروتين المتفاعل   Cبروتين طور حاد يتم تصنيعه نتيجة أذية نسيجية. تزداد مستويات CRP على نحو أسرع من  ESR؛ إذ يرتفع بمدة 4-6 ساعات ويعود إلى مستواه الطبيعي بمدة أربعة أسابيع، وغالباً ما يتم قياسCRP   وESR  في آن معاً.

يمكن معايرة   CRPبعدة طرائق كاستخدام مقياس الكدر nephelometer (يقيس الأشعة المتبعثرة الناجمة عن تشكل معقد ضد- مستضد)، أو بطريقة ELISA (تعتمد على استخدام صفيحة مغطاة بالمستضد الذي يشكل معقداً مع الأضداد الموجودة في مصل المريض، يتم كشف هذه المعقدات بارتباطها بضد ثانوي موسوم بإنزيم ينتج لوناً يقاس بمقياس الطيف الضوئي). إن CRP هو بروتين ثابت ولا يتأثر قياسه بوجود مكونات أخرى في المصل، في حين يتأثر بالعمر والجنس كسرعة التثفل. يرتفع   CRPفي أمراض القلب والالتهابات والخباثة. كما يرافق ارتفاعه السمنة والداء السكري والتدخين، إلا أنه لا يرتفع إلا بعد حدوث أذية شديدة؛ ولذلك لا تنفي القيم الطبيعية منه وجود حالة التهابية.

العامل الروماتوئيدي  :rheumatoid factor (RF)

هو ضد ذاتي يرتبط بمنطقة FC من IgG البشري. أكثر أنواع RF شيوعاً هو  RF IgM، ويمكن كذلك كشف RF IgG  و.RF IgA

تتم معايرة RF بعدة طرائق كاستخدام مقياس الكدر وELISA  (تكشف RF IgG و IgM RF و (RF IgA، أو طريقة اختبار تراص اللاتكس (تكشف  RF IgM فقط).

تبلغ حساسية RF   70% في المصابين بالتهاب المفاصل الروماتوئيدي. تكون هذه النسبة نحو 50% في المراحل الأولى من المرض إذ لا ترتفع قيم RF في بعض المرضى إلا بعد ظهور الأعراض السريرية بأسابيع أو بشهور. يكشف RF في العديد من أمراض المناعة الذاتية والالتهابية المزمنة (الساركوئيد) والخباثة وفي بعض الأسوياء. ترافق العيارات العالية من RF الإصابات الروماتوئيدية الشديدة للمرض والمظاهر خارج المفصلية.

أضداد :anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP) CCP

هو ضد ذاتي موجه للحمض الأميني المتشكل من تبديل modification الارجنين (نزع الأمين)، وقد يكون له دور في إمراضية الداء الروماتوئيدي. يعاير anti-CCP بطريقة  ELISA، وتقرب حساسيته من حساسية RF لكنها أكثر نوعية، إذ يبقى سلبياً في حالات يكون فيها RF إيجابياً كداء النسيج الضام المختلط mixed connective tissue disease، أو التهاب الكبد C.

يكشف anti-CCP في مراحل مبكرة من  RA، وقد يسبق حدوث التهاب الزليل  Synovitis، كما أنه يرافق الإصابات الائتكالية ولا يبدو أن له علاقة بالمظاهر خارج المفصلية.

أضداد النوى :antinuclear antibodies (ANA)  

هي مجموعة من الأضداد الذاتية التي تتفاعل مع مستضدات موجودة  في نواة الخلية. وتعبر النماذج المختلفة لأضداد النوى عن مكونات نووية مختلفة تتضمن الحمض النووي  anti-DNA، والهيستون، والقُسيم المركزي centromere (انظر الجدول 1).

 

النمط

المستضد النووي

الارتباط التشخيصي

1- متجانس homogenous

دنا ثنائي الطاق

ذئبة حمامية

2- منتتشر diffuse

هيستون

 

توبوايزوميراز

- ذئبة دوائية

- ذئبة حمامية

- التصلب المجموعي

3- بقعي speckled

sm/RNP

 

 

 

RO-SSA

LA-SSB

- داء النسيج الضام المختلطMCTD

- ذئبة حمامية

- داء جوغرن

- التهاب الجلد والعضلات

- العديد من الأمراض المناعية الذاتية

- الأمراض المعدية

- الأورام

4- النمط النويِّي nucleolar

المستضدات المرتبطة بالرنا

تصلب الجلد scleroderma

5- المحيطي peripheral

الدنا ثنائي الطاق

ذئبة حمامية

6- القسيم المركزي

القسيم المركزي

تصلب الجلد المحدود CREST

(الجدول رقم 1) أنماط patterns  أضداد النوى

 

تعتمد طريقة كشف ANA على استعمال خلايا  Hep-2، وهي خلايا ورمية بشرية تحضن مع المصل بتمديدات مختلفة، وتقرأ النتيجة باستخدام مجهر خاص بالتألق المناعي immunofluorescence وبوجود أضداد بشرية موسومة IgG تستعمل ملوناً. وتعبر النتيجة عن التمديد الأخير الأعلى الذي تظهر فيه الخلايا ملونة مع ذكر النمط. تكون أضداد النوى على نحو عام إيجابية في المصابين بالذئبة الحمامية، وكذلك في تصلب الجلد المجموعي  systemic sclerosis، وداء النسيج الضام المختلط، كما قد تكون إيجابية في 30% من الأصحاء، ويزداد هذا الاحتمال في النساء مع تقدم العمر. ولا تعد الإيجابية نوعية لمرض مناعي ذاتي ولاسيما إذا كانت هذه الإيجابية خفيفة وعابرة.

هناك أضداد ذاتية نوعية يطلب إجراؤها على نحو منفصل عن  ANA، وهي موجهة لمستضدات فردية نوعية لمرض محدد، وتعطي فكرة عن شدة المرض كما في الجدول (2).

 

النمط

الوصف

التشخيص

Anti-DNA

أضداد الدنا ثنائي الطاق

عالية النوعية في الذئبة الحمامية وترتبط بفعالية المرض وزيادة شدته

Anti-histone

لها خمسة أنماط رئيسية

الذئبة الحمامية

الذئبة الدوائية

أمراض مناعية ذاتية أخرى

Anti-ENA

Sm (smith)

RNP (ribonucleoprotein)

عالية النوعية في الذئبة الحمامية SLE

MCTD

Anti-SSA

البروتينات الريبية النووية

الذئبة تحت الحادة، الذئبة الولادية، داء جوغرن

Anti-SSB

البروتينات الريبية النووية

داء جوغرن، الذئبة الحمامية والذئبة الولادية

Anti-centromere

أضداد القسيم المركزي، منطقة الحيز الحركي في الصبغي

تصلب الجلد المحدود، فرط الضغط الرئوي، التشمع الصفراوي

Anti-Scl-70

أضداد دنا توبوايزوميرازI

تصلب الجلد المنتشر

خطر حدوث تليف رئوي

Anti-Jo-1

أضداد الهيستيديل t-RNA سينثيتاز

التهاب الجلد والعضلات مع احتمال الإصابة بالتليف الرئوي

ظاهرة رينو والتهاب المفاصل والمقاومة للعلاج

Anti-SRP

أضداد البروتين المتعرف على الإشارة

اعتلال عضلة القلب

إنذاره ضعيف

Anti PM-Scl

أضداد المكون الحبيبي النويي

التهاب العضلات، الداء المتراكب مع تصلب الجلد scleroderma overlap syndrome

Anti-M2

أضداد المستضد النويي مجهول الوظيفة

التهاب الجلد

(الجدول رقم 2) الأضداد الذاتية في الأمراض الروماتيزمية

 

الأجسام الضدية لأضداد العدلات السيتوبلاسمية :anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)

هي أضداد ذاتية موجهة للحبيبات السيتوبلاسمية في العدلات. وهناك نموذجان من :ANCA السيتوبلازمي C-ANCA (أضداد البروتياز الموجودة في هذه الحبيبات)، والمحيط بالنواة  perinuclear P-ANCA  (أضداد إنزيم الميلوبيروكسيداز .(MPO وتكشف هذه الأضداد بالتألق المناعي immunofluorescence  في التهاب الأوعية من نوع الورام الحبيبي ويغنر Wegener’s  granulomatosis، والتهاب الأوعية المجهري microscopic polyangiitis أو متلازمة شيرغ وستراوس .Churg- Straus’s

قد تعطي طريقة التألق المناعي نتائج إيجابية أيضاً في المصابين بالذئبة الحمامية، والتهاب الكبد المناعي الذاتي أو داء الأمعاء الالتهابي، أو حين تناول بعض الأدوية كأدوية الدرق. يتبع التألق بإجراء ELISA  لكشف المستضدات .MPO, PR3 ويزداد احتمال وجود هذه الأضداد كلما ازدادت شدة التهاب الأوعية وفعاليتها. وقد يعود تركيز الأضداد في بعض الأحيان إلى قيمه الطبيعية بالمعالجة، إلا أن الشفاء السريري لا يعني دائماً عودة الأضداد إلى تراكيزها الطبيعية. يدل الارتفاع المستمر لتركيز الأضداد أو عودة الأضداد لتصبح إيجابية من جديد على حدوث نكس المرض.

المتممة :complement 

يتألف شلال المتممة من معقد منظم من طلائع الإنزيمات وبروتينات تنظيمية، ومستقبلات تتواسط الاستجابة المناعية الخلوية والخلطية. يبدأ تفعيل المتممة بوجود متوالية sequence من تفاعلات معقدات مناعية أو بروتينات أو عديد سكاريدات جرثومية. وتقود هذه التفاعلات إلى زيادة النفوذية الوعائية والانجذاب الكيميائي chemotaxis وانحلال الخلايا وتصفية المعقد المناعي مع المستضد والطهاية .opsonization يتم تفعيل المتممة بأحد سبيلين؛ المدرسي (الكلاسيكي)  (C1,C2,C4)، والبديل (العوامل B, D والبروبيرين)، كما يوجد سبيل الليكتين المرتبط بالمانوز. تتشارك جميع السبل بالخطوة الأخيرة التي تشطر .C3  ويحرض المركب الناتج المتحرر C3b على تشكيل المعقد النهائي C5- C9 (المعقد المهاجم الغشائي). هناك عدة طرائق لمعايرة C3, C4 مثل ELISA ومقياس الكدر.

يتناسب نقص مستويات C3, C4 في مصل المريض مع زيادة استهلاك هذه المتممات كما في الأمراض المتواسطة بالمعقدات المناعية مثل الذئبة الحمامية. وعلى النقيض من ذلك هناك اضطرابات التهابية ترتفع فيها قيم المتممة لأنها من بروتينات الطور الحاد acute phase reactant. لا يعد نقص المتممة في الدم نوعياً لمرض معين، لكن انخفاض C4 غير المتناسب مع انخفاض C3 قد يدل على وجود الغلوبولينات البردية. قد يكون نقص المتممة موجوداً في أمراض غير روماتيزمية مثل التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد، والتهاب الكبيبات التالي للعقديات. كما أن المصابين بالعوز الوراثي  لمكونات المتممة C1-C4  معرضون لزيادة خطر الإصابة ببعض الأمراض مثل الذئبة الحمامية.

الغلوبولينات البردية :cryoglobulins

هي غلوبولينات مناعية تترسب بشكل عكوس في درجات الحرارة المنخفضة. ترتبط الغلوبولينات البردية في العديد من الأمراض ببروتينات المتممة مشكلة معقدات مناعية. صنفت الغلوبولينات البردية إلى ثلاثة أنماط

- النمط الأول: غلوبولينات مناعية وحيدة النسيلة من النمط IgM غالباً.

- النمط الثاني: مزيج من IgG عديد النسيلة و IgM وحيد النسيلة RF) إيجابي عادة).

- النمط الثالث: مركب من IgG و IgM عديدة النسيلة RF) إيجابي عادة).

يتم كشف الغلوبولينات البردية عن طريق تثفيل الدم الكامل بعد تخثره بحرارة الغرفة، ويترك المصل في البراد في حرارة +4 مئوية لعدة أيام، ويراقب خلالها تشكل الراسب.

لا تعد الغلوبولينات البردية نوعية لأي مرض. ولا تفعل الغلوبولينات البردية من النمط الأول شلال المتممة، وبالتالي تبقى مستويات المتممة طبيعية، إلا أنها ترتبط بالمتلازمة التكاثرية اللمفية lymphoproliferative، والأورام ومتلازمة فرط اللزوجة. تتعلق الغلوبولينات البردية من النمط الثاني والثالث - والقادرة على الارتباط بالمتممة - بالتهاب الكبد C وبالتهاب الأوعية الصغيرة.

تحليل السائل الزليلي (المفصلي) :synovial fluid (SF) analysis

تحدد الأنماط الأربعة للسائل المفصلي باختلاف الفحص العياني، وبالكريات البيض (العدد والصيغة)، وبوجود الدم ونتائج الزرع أو غيابها. وقد تؤثر المعالجة في هذه الصفات. لذلك تستعمل هذه الأنماط فقط بوصفها مرشداً عاماً في تشخيص الأمراض الروماتيزمية بحسب الجدول (3).

 

الصنف I غير التهابي

الصنف II  التهابي

الصنف III خمجي (عدوائي)

الصنف IV نزفي

اللون

شفاف/ أصفر

أصفر/أبيض

أصفر/أبيض

أحمر

الشفافية

شفاف

شفاف/معتم

معتم

معتم

اللزوجة

عالية

متباينة

منخفضة

 

الجلطة الميوسينية

متماسكة

متباينة

سهلة التفتت

 

عدد الكريات  البيض

2000<

100000-2000

 100000 >

 

الصيغة

25%  <معتدلات

50% > معتدلات

95%> معتدلات

 

الزرع

سلبي

سلبي

ايجابي

متباين

(الجدول رقم 3) يبين الأنماط الأربعة للسائل المفصلي

الفحص العياني:

تساعد بعض الخصائص على التشخيص، تظهر الشفافية مثلاً كثافة الجزيئات في السائل الزليلي، فالسائل الزليلي الطبيعي أو المصاب بالفصال العظمي يكون شفافاً أو عديم اللون، أما السائل الخمجي فيفقد شفافيته، إذ يحدد عدد الكريات البيض شدة عتامته. يدل وجود الاصفرار xanthochromia في السائل الزليلي على تحطم جزيئة الهيم في الكرية الحمراء التي تتسرب إلى الفراغ المفصلي من الغشاء المفصلي الملتهب، في حين يسبب النزف والرض أو الناعور سائلاً دموياً صريحاً. تحدث بعض المركبات عكراً في السائل الزليلي مثل الشحوم، وبلورات ديهيدرات بيروفوسفات الكلسيوم، ويورات وحيدة الصوديوم، وهيدروكسي أباتيت، وكذلك الحطام الناجم عن تخرب المفاصل.

السائل الزليلي الطبيعي لزج بسبب وجود الهيلورونات. تهضم الإنزيمات الموجودة في أمراض المفاصل حمض الهيالورونيك مما يؤدي إلى نقص لزوجة السائل. عند خروج قطرة من السائل المفصلي من المحقنة syringe  يظهر ذيل أو خيط من السائل يمتد حتى 10سم قبل أن ينقطع السطح المشدود. كلما ازدادت درجة الالتهاب في المفصل يزداد عدد الخلايا الالتهابية مما يزيد تركيز الإنزيمات المفعلة التي تحطم الهيالورونات، وبالتالي فإن الخيط الناجم لا يتجاوز طوله 5سم أو أقل. تشير اللزوجة الشديدة (امتداد طول الخيط إلى أكثر من 10سم) إلى احتمال وجود قصور درق.

يمكن كشف حمض الهيالورونيك بإضافة بضع قطرات من حمض الخل 2% إلى السائل المفصلي. يشكل السائل المفصلي الطبيعي خثرة ثابتة تتألف من معقد هيالورينات - بروتينات.

يعد عدد الكريات البيض أساسياً في تشخيص الإصابات المفصلية. يحتوي السائل المفصلي (الزليلي) الطبيعي أقل من 200 كرية/مم3، أما السائل المفصلي غير الالتهابي فيصل فيه عدد الكريات البيض إلى أكثر من 200. يتراوح عدد الكريات البيض في السائل المفصلي الالتهابي غير الخمجي بين 2000-100000 كرية بيضاء/مم3. أما في النقرس فقد يصل عدد الكريات البيض إلى 50000 -75000 كرية/مم3؛ مما يجعل التفريق بينه وبين التهاب المفصل العدوائي (الخمجي) صعباً، ويجب أن يعالج هؤلاء المرضى على نحو سريع بانتظار نتائج الفحص الجرثومي. كما أن عدد الكريات البيض أقل من 10000 لا ينفي احتمال وجود إصابة خمجية ولاسيما في المصابين بالتهاب مفصل حاد في سياق الذئبة أو الداء الروماتوئيدي.

إن لصيغة الكريات البيض أهمية خاصة في التشخيص، تصل نسبة عديدات النوى إلى 95% من الكريات البيض في المفصل الخمجي، وقد تلاحظ أرقام مشابهة في الداء الروماتوئيدي أو التهاب المفصل بالبلورات، في حين يحتوي السائل المفصلي غير الالتهابي على أقل من 50% من الكريات البيض المحببة. وقد تظهر خلايا خبيثة في المصابين بانتقالات خبيثة في الغشاء الزليلي.

غالباً ما يشير حدوث نزف ضمن المفصل إلى رض. ويجب تفريغ الدم منعاً لحدوث الالتصاقات التي قد تحدد حركة المفصل. قد يحدث تدمي المفصل hemarhrosis في اعتلال مفاصل Charcot بسبب وجود رض مزمن في المفصل المصاب. قد يظهر الدم في السائل المفصلي على نحو متكرر في المصابين باضطرابات في التخثر مثل الهيموفيليا، ومرض فون ويلبراند، واضطرابات الصفيحات، أو حين المعالجة بمضادات التخثر، أو بوجود التهاب الزليل الزغابي العقدي pigmented villonodular synovitis إذ ينتج التصبغ من الهيموسيدرين المتراكم من النزف المتكرر. كذلك الأمر بالنسبة عند المصابين بالسل.

تظهر البلورات في السائل المفصلي الطازج على نحو أفضل باستعمال صفيحة زجاجية نظيفة، وحين استعمال مضادات التخثر يفضل أن تكون صوديوم هيبارين أو EDTA ، أما ليثيوم هيبارين وأوكزالات الكلسيوم فقد تسبب ظهور بلورات في السائل الزليلي.

ومع إمكان رؤية بلورات اليورات وحيدة الصوديوم بالمجهر الضوئي العادي يتطلب الفحص الشامل مجهراً ذا ضوء مستقطب مع معاوض أحمر .compensator

يتم تحديد هوية البلورات من خصائصها الشكلية والانكسار المزدوج .birefringence فلبلورات اليورات أحادية الصوديوم شكل إبري وانكسار مزدوج سلبي وقوي بخلاف بلورات ديهيدرات بيروفوسفات الكلسيوم التي تبدو قصيرة ذات شكل معيني و ذات انكسار مزدوج ضعيف وإيجابي. تشاهد بلورات أوكسالات الكلسيوم في الداء الأوكسالي oxalosis الأولي أو في الفشل الكلوي المزمن، وبشكل عصوي رباعي السطوح، وتكون إيجابية الانكسار المزدوج، أما بلورات الكوليستيرول فمسطحة وشكلها صندوقي يتجمع بعضها مع بعض، ولها زوايا مثلمة. ويؤكد وجود البلورات في السائل المفصلي تشخيص اعتلال المفاصل المحدث بالبلورات.

يعد التهاب المفصل الوحيد خمجياً infectious حتى يثبت العكس. ولتلوين غرام والزرع والتحسس قيمة تشخيصية كبيرة. ولسوء الحظ قد يصعب زرع بعض العوامل المعدية المهمة؛ ولذلك فإن سلبية تلوين غرام والزرع السلبي لا ينفي بالضرورة وجود الخمج. فعلى سبيل المثال يكون زرع السائل المفصلي سلبياً في ثلثي المصابين بالتهاب المفاصل بالمكورات البنية gonococcal arthritis حتى حين استعمال آغار الشوكولاتة وَسَط زرع. وكذلك يصعب زرع العصيات السلية من السائل المفصلي، وتكشف على نحو أفضل بإجراء خزعة من الزليل. ويجب البدء باستعمال المضادات الحيوية بناءً على تعداد الكريات البيض والصيغة وتلوين غرام إذ يتخرب المفصل الخمجي بسرعة، ومن الممكن ضبط العلاج فيما بعد بناء على نتائج الزرع.

مما سبق يلاحظ وجود فحوص مخبرية عديدة، وعلى الطبيب انتقاء ما يناسب حالة مريضه آخذاً في الحسبان الكلفة المادية وقدرة الفحوص على مساعدة الطبيب على وضع خطة شاملة لمقاربة مريضه.

 

   

 


التصنيف : الأمراض الرثوية
النوع : الأمراض الرثوية
المجلد: المجلد الثالث عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 48
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 528
الكل : 29575567
اليوم : 30483