فيروسات الكلب

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

فيروسات الكلب

فيروسات كلب

rabies viruses - virus rabiques

الأدواء الناجمة عن الڤيروسات الرنوية

ڤيروسات الكَلَب

أحمد السحار

ڤيروس الكَلَب rabies virus هو نوع من الڤيروسات العائدة إلى جنس الڤيروسات الكلبية Lyssavirus الذي يضم ڤيروس الكَلَب rabies virus والڤيروسات المتعلقة بالكلب rabies related viruses. تنتسب الڤيروسات الكلبية إلى فصيلة الڤيروسات الربدية RHA وهي فصيلة كبيرة من ڤيروسات الرنا RNA.V تضم أكثر من مئة ڤيروس، منها جنسان يصيبان الحيوان هما: جنس الڤيروس الحويصلي vesiculovirus والڤيروس الكلبي.

تسبب عدوى الإنسان بڤيروس الكلب الإصابة بداء الكلب rabies، وهو مرض حيواني المصدر يتوطن في معظم أنحاء العالم، وتوجد له مستودعات تستمر فيها دورة حياة الڤيروس، أهمها الكلاب المنزلية التي تعدّ مصدراً لأكثر من 99% من الإصابات البشرية بداء الكلب في العالم، ومنها أيضاً العديد من الثدييات البرية كالثعالب والذئاب والنموس والخفافيش، إضافة إلى الثدييات المنزلية الأخرى ولا سيما القطط.

يضم جنس الڤيروسات الكلبية ڤيروس الكلب المدرسي من النمط الجيني I وستة أنماط جينية للڤيروسات المتعلقة بالكلب لها نوعية خاصة بكل قارة، وتحمل جميع الكلاب والثدييات البرية التي تؤلف مستودعاً للكلب النمط الجيني I. وتظهر حالياً ڤيروسات كلبية جديدة غير مصنفة.

وقد قلّلت برامج مكافحة الكلب من حدوث الأعراض في الحيوانات المنزلية إلى حد أصبحت فيه الحيوانات البرية - كالخفافيش آكلة الحشرات - الناقل الأساسي للعدوى في الإنسان في الولايات المتحدة الأمريكية.

ليس ثمة أرقام رسمية تعكس الوقوع incidence الحقيقي لداء الكلب في الإنسان في جميع أنحاء العالم. ويقدر حدوث 55.000 وفاة سنوياً في إفريقيا وآسيا بسبب داء الكلب منها 22.000 وفاة في الهند وحدها. كما أن معدل الوفيات مرتفع في بنغلادش وباكستان مع تزايد الوقوع في الصين مؤخراً. أما في الولايات المتحدة الأمريكية فتحدث حالتا وفاة وسطياً كل عام، ومعظم العداوى تنتقل عن طريق الخفاش آكل الحشرات.

الانتقال transmission :

ينفذ الڤيروس عبر الجلد المصاب أو المخاطيات السليمة، ويصاب الإنسان بوساطة عضة حيوان مكلوب، وهو الكلب غالباً؛ إذ تحقن الڤيروسات المحملة في اللعاب عبر الجلد. وقد تحدث العدوى باستنشاق الڤيروسات المحمولة في الضبائب (الحلالات الهوائية) الناجمة عن الإفرازات الأنفية الملوثة للخفافيش التي تعيش في الكهوف. ولم يلاحظ انتقال المرض إلى الأقرباء بالمخالطة الصميمية أو إلى الممرضات على الرغم من وجود الڤيروس في لعاب المرضى المكلوبين وإفرازاتهم التنفسية ودموعهم.

الإمراض:

ڤيروس الكلب موجَّه للعصب neurotropic. وقد يُنتَسخ موضعياً في الخلايا العضلية أو يلتصق مباشرة بالنهايات العصبية، وباستطاعته الارتباط بالعديد من المستقبلات في الصفائح الحركية الانتهائية endplate؛ ممّا يؤدي إلى تكثيف الڤيروس في الموقع بعد المشبك قبل دخوله إلى المحوار الانتهائي السابق للمشبك. ويهاجر الڤيروس بعد دخوله الأعصاب المحيطية بالطريق الراجع ضمن جِبلة المحوار، وحين وصوله إلى الجهاز العصبي المركزي يُنتَسخ على نحو كبير داخل العصبونات وينتقل مباشرة من خلية إلى أخرى، ثم ينتشر الڤيروس من الجهاز العصبي المركزي عبر جِبلة محاوير الأعصاب axoplasm الصادرة الجسدية والمستقلة ليتوضع في الأنسجة، كالعضلات الهيكلية والقلبية ولب الكظر والكلية والشبكية والقرنية والبنكرياس والبراعم الذوقية والسبيل التنفسي وفي الجلد.

الاستجابة المناعية للعدوى بڤيروس الكلب في الإنسان:

قد لا تحدث استجابة مناعية لأن الڤيروس يهرب من الجهاز المناعي ويكبته، ولا تُكشف الأضداد في المصل إلا بعد 7 أيام على الأقل من بدء المرض وبعدها بقليل في السائل الدماغي النخاعي.

الاستجابة المناعية للقاح الكلب:

يحرض البروتين السكري الڤيروسي تشكل الأضداد النوعية المستعدِلة neutralizing التي تصبح قابلة للكشف خلال أسبوعين من بدء التمنيع الأولي، وتكون الاستجابة ضعيفة في 3% من الحالات غالباً في المسنين ومكبوتي المناعة. وتحرض المستضدات البروتينية النووية تشكل الأضداد أيضاً؛ ولكنها تؤدي إلى تفاعل متصالب مع الڤيروسات الكلبية، وتحدث الاستجابة الإدِّكارية anamnestic بعد التلقيح المعزز.

داء الكلب في الحيوان:

قد تصاب جميع الحيوانات ذات الدم الحار بعدوى ڤيروس الكلب ولا سيما الحيوانات الثديية؛ إذ يُطرح الڤيروس في لعاب الحيوان قبل 3 أيام من ظهور الأعراض ويموت في 7 أيام بعدها، وهذا هو أساس مراقبة الكلب الذي يعض إنساناً مدة عشرة أيام. وتكون الأعراض هياجية أو شللية.

الملامح السريرية في الإنسان:

تراوح فترة الحضانة بين 4 أيام وعدة سنوات (20-90 يوماً في 75% من الحالات)، وتكون أقصر بعد عضة الوجه مقارنة بالأطراف.

-1 الأعراض البادرية:

العرض الأول هو الحكة أو الألم أو المذل paraesthesia مكان جرح العضة الملتئم، وتضم الأعراض البادرية الحمى والنوافض والدعث والضعف والتعب والصداع ورهاب الضوء photophobia والألم العضلي والقلق والخمود والهيوجية، وأعراض أخماج السبيل التنفسي العلوي والجهاز الهضمي، ثم تتطور أعراض الكلَب الهياجي أو الشللي تبعاً للإصابة السائدة دماغية كانت أم نخاعية.

-2 الكلب الهياجي:

هو التظاهرة الأكثر شيوعاً، ويحدث رهاب الماء في معظم المرضى وهو مشخَّص، وهو تشنجات في العضلات الشهيقية وتشنجات حنجرية بلعومية مؤلمة أو من دونها - ويصاحبها رعب- تتحرض بمحاولات شرب الماء، وقد يثار هذا المنعكس بعدة منبهات كجروع الهواء (بلع الهواء) (رهاب الهواء aerophobia )، ورشق الماء على الجلد وتهييج السبيل التنفسي أو حتى حين رؤية الماء أو سماع صوته أو ذِكره. وتكون التشنجات التنفسية نفضية عنيفة، والظهر والرقبة في حالة بسط والأطراف مرفوعة، وقد تنتهي النوبة باختلاج معمم يتضاعف بتوقف القلب أو التنفس.

وقد يعاني المريض فرط الحس وتيقظاً معمماً يصبح خلاله مسعوراً (همجياً) ومهلوساً وشارداً وأحياناً عدوانياً، ويتناوب هذا السلوك مع فترات من الصفاء الذهني، وتعزى الأعراض إلى التهاب جذع الدماغ. كما يؤدي اضطراب الوطاء والجهاز العصبي المستقل إلى فرط الإلعاب والتعرق والدمع وفرط ضغط الدم أو نقصه والبوالة التفهة. وقد يدخل المريض في سبات وشلل رخو معمم، ونادراً ما يبقى حياً أكثر من أسبوع من دون عناية مركزة.

-3 الكلَب الشللي أو الكلَب الصامت dumb rabies :

يحدث هذا النموذج في أقل من خُمس الحالات، ويكون الكلَب المنقول بالخفافيش عادة شللياً، وقد يحدث في المرضى الذين تلقوا لقاح الكلب. وقد يصبح المريض أخرس نتيجة شلل عضلات الحنجرة؛ لكن الأعراض أخف من الكلب الهياجي. وبعد الدور البادري يتطور شلل رخو ابتداء من الطرف المعضوض ويصعد على نحو متناظر أو لا متناظر مع ألم وارتجاف حُزْمي fasciculation في العضلات المصابة واضطرابات حسية خفيفة، ثم يحدث شلل سفلي وتصاب المصرات، وتنتهي بالموت نتيجة شلل العضلات البلعية والتنفسية. رهاب الماء غير مألوف، وقد يبقى المريض حياً حتى 30 يوماً من دون عناية مركزة.

-4 تظاهرات ومضاعفات أخرى:

أ- الجهاز التنفسي: الاختناق وتوقف التنفس، والالتهاب الرئوي، وقد يحدث استرواح الصدر نتيجة التشنجات الشهيقية.

ب- الجهاز القلبي الوعائي: اضطرابات النظم القلبي وتبدلات مخطط كهربائية القلب، وانخفاض الضغط والوذمة الرئوية وفشل القلب الاحتقاني بسبب التهاب العضلة القلبية.

ج- الجهاز العصبي: ارتفاع الضغط داخل القحف نتيجة الوذمة الدماغية أو مَوَه الرأس الداخلي؛ ولكن ضغط انفتاح السائل الدماغي النخاعي طبيعي، ونادراً ما توجد وذمة حليمة العصب البصري. كما يحدث اعتلال عصبي محواري تنكسي.

د- الجهاز الهضمي: قيء الدم الناتج من قرحات الكرب ومتلازمة مالوري وايس Mallory-Weiss.

التشخيص السريري والتفريقي:

يجب الاشتباه بالكلب في كلٍّ شخص شكا من أعراضٍ عصبية بعد عضة حيوان ثديّ في منطقة موطونة بالكلَب، ولكن يصعب تذكر قصة التعرض لعضة حيوان في بعض الأحيان.

-1 الكلب الهياجي:

يمكن تحريض التشنجات الشهيقية الواصمة مصحوبة بالاستجابة الانفعالية في المريض. ويدخل في التشخيص التفريقي:

أ- الحالات النفسية: كالهستيريا والاضطرابات السلوكية التي تعزى إلى بعض الأدوية.

ب- حالات متعلقة بالأذن والأنف والحنجرة: كالتهاب البلعوم والتهاب الحنجرة.

ج- الكزاز.

د- اعتلالات والتهابات دماغية كالملاريا الدماغية.

ه- اعتلالات الدماغ السمية: كالهذيان الارتعاشي وبعض الأدوية (كالفينوثيازينات والأمفيتامينات والكوكائين وغيرها من الأدوية).

-2 الكلب الشللي:

تدخل في التشخيص التفريقي الأسباب التي تؤدي إلى شلل صاعد:

أ- التهاب الدماغ والنخاع التالي للقاح.

ب- التهاب سنجابية النخاع.

ج- اعتلال الأعصاب الالتهابي الحاد (متلازمة غيلان باريه).

د- ڤيروس الهربس القردوحي (الڤيروس).

الباثولوجيا:

تشاهَد التبدلات الالتهابية على أشدها في الدماغ المتوسط والبصلة في الكلَب الهياجي وفي النخاع الشوكي في الكلَب الشللي. وتتشكل مشتمَلات أيوزينية داخل الهيولى تُعرف بأجسام نيغري Negri bodies تحتوي على رنا ڤيروس الكلَب والبروتينات المترجَمة. يمكن رؤيتها بتلوين المقاطع النسيجية المأخوذة من المادة الرمادية بالهيماتوكسيلين والأيوزين في 75% من الحالات في الإنسان، ولا سيما في خلايا الحصين hippocampes الهرمية وخلايا بُورْكِينيي Purkinje cells المخيخية. وقد يحدث تنكس بؤري في الغدد اللعابية والدمعية والمعثكلة ولب الكظر والعقد اللمفية، كما يحدث التهاب العضلة القلبية الخلالي في 25% من الحالات.

التشخيص المخبري:

تكشف مستضدات الڤيروس باكراً باختبار التألق المناعي للخزعات الجلدية كاملة السماكة المأخوذة من منطقة مشعرة (خلف الرقبة عادة)، ونتيجة هذه الطريقة إيجابية في 60-100% من الحالات. وقد تُكشف المستضدات في خزعات الدماغ، ويُستخدم تفاعل البوليمراز السلسلي لكشف الڤيروس في اللعاب وخزعات الجلد وأحياناً السائل الدماغي النخاعي. أما أضداد الڤيروس فتكشَف في المصل والسائل الدماغي النخاعي بعد اليوم الثامن من المرض في الأشخاص غير الملقحين.

الإنذار:

ليس هناك معالجة نوعية للكلب، وهو يعد مرضاً مميتاً عالمياً. وقد ذكرت التقارير ثماني حالات شفاء أو بُقيا مديدة بعد الحصول على الرعاية المركزة.

المعالجة:

لم تُثبِت المعالجة المضادة للڤيروسات فعاليتها تجربياً، ويبقى داء الكلب الكلْبي مميتاً في 100% من الحالات، ويوصى بالمعالجة التلطيفية للمرضى بالمهدئات ومسكنات الألم وتمنيع المخالطين.

الوقاية:

التثقيف والدعاية مطلوبان دائماً في البلدان التي يكون فيها داء الكلب متوطناً، ومن الممكن وقاية الحيوانات المنزلية بالتلقيح المنتظم، والحد من الغذاء والمأوى المتاح للكلاب الشاردة بالتخلص من القمامة، وعدم اقتناء الحيوانات البرية آكلة اللحوم في المنزل، وتجنب مخالطة الثدييات غير الضرورية.

-1 الوقاية السابقة للتعرض في الإنسان:

التلقيح السابق للتعرض أكثر أشكال الوقاية فعالية، ويوصى به للأشخاص الذين يتعاملون مع الحيوانات المستوردة وللقاطنين أو المسافرين إلى المناطق الموطونة بالكلب وغيرهم من الأشخاص المعرضين للعدوى.

اللقاح الأولي قبل التعرض: يعطى لقاح المزرعة النسيجية tissue culture vaccine لڤيروس الكلب على ثلاث جرعات في العضلة الدالية، وفي الناحية الأمامية الوحشية للفخذ للأطفال، في اليوم 0 و7 و28. ويمكن إعطاء 0.1 مل من اللقاح بجرعة واحدة داخل الأدمة حين عدم وجود وقت كاف للحصول على 3 جرعات.

وتعطى جرعة معززة بعد سنة إلى سنتين من اللقاح الأساسي. وقد تعطى المزيد من الجرعات المعززة بعد 2-10 سنوات عضلياً أو داخل الأدمة تبعاً لخطر التعرض.

-2 الوقاية بعد التعرض:

حين الشك في التعرض للعدوى ينبغي وقاية المريض وقاية كاملة تالية للتعرض بأسرع وقت ممكن، وإن كانت العضة منذ عدة أشهر، بهدف استعدال neutralization الڤيروس قبل أن يدخل الجهاز العصبي المركزي ويتضمن ذلك:

أ- تنظيف الجرح: فعال في قتل الڤيروس في الجروح السطحية، ويتم بغسل الجرح باستخدام صابون أو منظف مع الماء الجاري مدة خمس دقائق على الأقل. وتزال المواد الأجنبية، ويطبَّق البوفيدون اليودي أو الكحول 40-70%. وفي المستشفى ينضر الجرح وتروى الآفات العميقة وتتجنب خياطته ويترك من دون ضماد غالق.

ب- التمنيع الفاعل بالتلقيح: توجد ثلاثة لقاحات من مزارع نسيجية مستمنعة immunogenic بشدة توصي بها منظمة الصحة العالمية وهي؛ لقاح الخلية الضعفانية البشري human diploid cell vaccine (HDCV)، لقاح خلية جنين الدجاج المنقى purified chick embryo cell vaccine (PCEC)، لقاح خلية فيرو Vero الكلَبي المنقى purified vero cell rabies vaccine (PVRV) .

التأثيرات الجانبية للقاحات المزرعة النسيجية خفيفة وتتجلى على شكل: احمرار موضعي خفيف وعابر وحكة وألم مكان الحقن. وقد تحدث أعراض تشبه الإنفلونزا أو طفح، وقد يحدث نادراً فرط تحسس عاجل أو فرط تحسس بالمعقدات المناعية.

ج- التمنيع اللا فاعل passive بحقن الغلوبولين المناعي للكلَب (Rig) rabies immune globulin الذي أثبت فعاليته في الوقاية من المرض بطريق استعدال neutralize الڤيروس في الأسبوع الأول بعد التلقيح الأولي، ويتم الحقن حول الجرح أو بحقنة عضلية في الفخذ.

تحدث الوفيات على الرغم من تطبيق الوقاية التالية للتعرض نتيجة التأخر في بدء التلقيح أو عدم استكمال جرعات اللقاح أو استخدام لقاحات النسيج العصبي تحت المعيارية substandard أو إغفال إعطاء الغلوبولين المناعي للكلب وغيرها.

العدوى البشرية بالڤيروسات المتعلقة بالكلب rabies related viruses:

يضم جنس الڤيروسات الكلبية سبعة أنماط جينية: النمط الجيني 1 أو الكلب المدرسي، وستة أنماط جينية متعلقة بالكلب، وهي خاصة بكل قارة وتوجد في إفريقيا وأوربا وأستراليا وآسيا، وكلها ڤيروسات تصيب الخفافيش باستثناء ڤيروس موكولا، وكلها تنقل العدوى إلى الإنسان باستثناء ڤيروس خفاش لاغوس. وتُجرى الاختبارات التشخيصية في مخابر على درجة عالية من التخصُّص فقط. ونادراً ما يُشتبه بالمرض ويبقى غير مشخَّص، وذُكرت 13 إصابة بشرية موثقة فقط. والوقاية التي يوفرها لقاح الكلب أقل فعالية في حالة الڤيروسات المتعلقة بالكلب لأنه مشتق من النمط الجيني I .