logo

logo

logo

logo

logo

الفيروسات القهقرية والفيروسات الرملية والفيروسات الخيطية

فيروسات قهقريه وفيروسات رمليه وفيروسات خيطيه

Retroviridae and Arenaviruses and filamentous viruses - rétrovirus et arénovirus et virus filamenteux



الأدواء الناجمة عن الڤيروسات الرنوية

الڤيروسات القهقرية والرملية والخيطية

عبد الحميد خلف

العوز المناعي المكتسب (الإيدز  AIDS ) والاضطرابات المتعلقة به

الڤيروسات أليفة اللّمفاويات التائية البشرية

الڤيروسات الرملية

الڤيروسات الخيطية

 

 

 أولاً- العوز المناعي المكتسب (الإيدز  AIDS ) والاضطرابات المتعلقة به

تَمّ تعرف هذا المرض Acquired lmmuno Deficiency Syndrome سنة 1981 حين لوحظ ازدياد الإصابات ببعض الأمراض النادرة مثل التهاب الرئة بالمُتَكيّسة الرئوية pneumocystis وساركومة كابوسي sarcoma Kaposi‘s في الذكور اللواطيين homosexuals، ثم لوحظ هذا الازدياد في مدمني المخدرات، والمصابين بالناعور hemophilia الذين نقل إليهم الدم، والشركاء الجنسيين لهؤلاء المرضى، والأطفال المولودين من أُمّهات مصابات.

عُزل الڤيروس مسبب المرض سنة 1983، وأطلق عليه فيما بعد اسم ڤيروس العوز المناعي البشري  Human Immunodeficiency Virus   ويسمى اختصاراً  HIV. توصل العلماء إلى اختبار مصلي لكشف الإصابة بالڤيروس سنة 1985، وتم كشف نمط آخر للڤيروس في غربي إفريقيا سنة 1986 سُمّي HIV-2، وأُطْلق اسم HIV-1 على الشكل الشائع للڤيروس. وأُجيز سنة 1987 استخدام zidovudine أَوّل دواء مضاد للڤيروس.

العامل المسبب:

هو ڤيروس من عائلة الڤيروسات القهقرية  Retroviridae  (التي تتميز بوجود إنزيم المنتسخة العكسية التي تُحَوِّل  الـ RNA إلى DNA) من فُصَيلة subfamily الڤيروسات البطيئة  lentivirus. ثمة نمطان للڤيروس؛ هما: HIV-1 وهو المسؤول عن معظم الإصابات، و HIV-2 المسؤول عن نسبة ضئيلة جداً من الإصابات. وفي هذا البحث تعني كلمة (HIV) HIV-1 إلا إذا ذُكِرَ خلاف ذلك. هناك أربع مجموعات groups لِلْـ HIV-1 هي: المجموعة M وهي الأكثر شيوعاً، ومجموعات N و O و P. يُعْتَقد أن HIV-1 هو ڤيروس حيواني انتقل إلى الإنسان من الشمبانزي chimpanzee أو من الغوريلَّا gorilla أو من كليهما، وأن HIV-2 من sooty mangabeys .

(الشكل 1)  يحوي الڤيروس نُسختين من الـ RNA وحيد الطاق strand single، كذلك إنزيم المنتسخة العكسية reverse transcriptase يحيط بذلك  قُفَيْصة مُنَوّاة  nucleocapsid هي p24 ثم بروتين آخر هو p17، ويحيط بكل مما سبق غشاء شحمي lipid membrane تخرج منه استطالات بروتينية هي gp120 و gp41   (يُسمى المركب المكون مِنْهُما gp160 )؛ ووظيفة هذه الاستطالات هي إدخال الڤيروس إلى الخلية، ويحوي الڤيروس كذلك إنزيمين مُهمين آخرين هما: بروتياز protease  وأنتيغراز  integrase، كما يحوي مجموعة من الجينات genes التي تؤڤدي وظائف عدة.

الشكل (1) يُبيّن تركيب الـ HIV.

الوبائيات

 يُقَدّر عدد حاملي الڤيروس في العالم بنحو 35 مليوناً، منهم 22 مليوناً في المنطقة جنوب الصحراء الكبرى ونحو 1.1 مليون في الولايات المتحدة، ويعتقد أن عدد الذين ماتوا من هذا المرض في العالم نحو 36 مليوناً.

وبحسب آخر إحصاءات منظمة الصحة العالمية فإن عدد المصابين في الدول العربية كما يلي: السودان 620.000، أريتريا 52.000، الصومال 42.000، المغرب 12.000، موريتانيا 41.000، اليمن 21.000، ليبيا 10.000، السعودية 10.000، مصر 9.200،  تونس 3.7000، لبنان 3.000، عُمان 1.100، الأردن 600، البحرين 600، العراق 500، سورية 432، قطر 200، ولا يعرف عدد المصابين في الإمارات والجزائر والكويت.

طرق الانتقال

-1 الاتصال الجنسي: يعد الاتصال الجنسي بين الذكر والأنثى الطريق الشائع لانتقال الڤيروس عالمياً، ويبلغ احتمال انتقال الڤيروس نحو 0.09% من ذكر مصاب إلى أنثى بعد جماع مهبلي واحد؛ ونحو 0.04% من أنثى مصابة إلى ذكر بعد جماع مهبلي واحد، ونحو 1.4% من ذكر مصاب إلى شخصٍ آخر بعد جماع شرجي واحد. ويزداد احتمال الإصابة حين وجود مرض جنسي آخر أو حين وجود آفات في المنطقة التناسلية، وفي عدم ختان الذكر، وفي إدمان المخدرات المرافق، وحين وجود كميات كبيرة من الڤيروس (حِمل ڤيروسي) في دم المصاب.

-2 نقل الدم أو مشتقاته: يبلغ احتمال انتقال الڤيروس عن طريق نقل دم ملوث نحو 90%، وقد ينتقل عن طريق مشتقات الدم مثل البلازما وعوامل التخثر، لكنه لا ينتقل عن طريق إعطاء الغلوبولين المناعي immunoglobulin  ولا سيما عامل  Rho. وينتقل الڤيروس كذلك بين مدمني المخدرات الوريدية حينما يتشارك المدمنون استخدام الإبر الملوثة. ولما كان فحص الدم يُجْرَى حالياً لكل المتبرعين به في جميع أنحاء العالم فإن نقل الدم أصبح يعد طريقة نادرةً جداً لانتقال الڤيروس.

-3 من الأم إلى الجنين: قد يحدث في أثناء الحمل أو الولادة أو الإرضاع. يمر الڤيروس إلى الجنين في الثلث الثالث للحمل، ويبلغ احتمال الانتقال نحو 15-25% من الحالات. ويزداد احتمال الإصابة بازدياد الحِمْل الڤيروسي viral load في الأم، ونقص خلايا CD4، وطول فترة المخاض، ونقص ڤيتامين A عند الأم في أثناء فترة الإرضاع. وتؤدي المعالجة الفعالة في أثناء الحمل والولادة إلى إنقاص احتمال إصابة الطفل إلى أقل من 1%.

-4 سوائل الجسد: لا ينتقل الڤيروس عن طريق اللّعاب أو العَرَق أو الدمع أو البول أو البراز أو مفرزات الأنف إلا إذا كانت هذه السوائل ملوثة بالدم، في حين تعد السوائل التالية مُعْدِية: الدم والسائل المنوي والسائل المهبلي وسائل الجَنْب pleural والحَبَن  ascites والسائل المفصلي.

-5 الانتقال عن طريق المهن الطبية: يحدث في أثناء وَخز الإبر خطأً، وتبلغ نسبة الخطورة نحو 0.3% بعد وخزة، و0.09% بعد تعرض الأغشية المخاطية.

دورة حياة الڤيروس

(الشكل 2) ترتبط الاستطالات gp120 الموجودة على سطح الڤيروس بمستقبلة receptor تُدْعى CD4 موجودة على سطح خلايا معينة، وهناك مستقبلات أخرى تساعد على الارتباط أهمها CCR5 و CXCR4، ثم يندمج fusion غلاف الڤيروس في غشاء الخلية بوساطة الـ gp41 ويدخل الڤيروس الخلايا التي تحوي على سطحها المُسْتضد CD4 وهي الخلايا اللمفاوية T4 والبلاعم macrophages والخلايا المُتغَصّنة  dendritic، (يجب الانتباه أن كلمة CD4  في هذا البحث تعني حصراً الخلايا اللمفاوية التائية التي تحوي على سطحها المُسْتضد CD4). بعد دخول ا لڤيروس الخلية يتحرر release الرنا RNA الڤيروسي والإنزيمات (المنتسخة العكسية والبروتياز protease و الأنتيغراز) integrase  ويتحول الرنا RNA إلى دنا DNA عن طريق إنزيم المُنْتَسِخة العكسية، يدخل بعدها هذا الدنا DNA نواة الخلية حيث يقوم إنزيم الـ integrase بدمجه في DNA الخلية.

الشكل (2) يوضح دورة حياة الڤيروس.

بعدها يتم نسخ  transcription الـ DNA  لـِ mRNA الذي يخرج من نواة الخلية ثم تترجم translation  الـ RNA إلى بروتينات ڤيروسية، ثم يقوم إنزيم البروتياز بقص هذه البروتينات إلى بروتينات أصغر، تتجمع مع الـ RNA الڤيروسي والإنزيمات وتؤلف ڤيروسات جديدة تخرج من الخلية المصابة كي تصيب خلايا أُخرى. تدوم هذه الدورة يومين تقريباً وتحدث في النسج اللمفاوية.

تؤدي إصابة الخلايا CD4 إلى اضطراب فعاليتها وتَناقص عددها، وينقص عدد  الـ   CD4  بمقدار 50-80 خلية تقريباً/ مم مكعب سنوياً. يبلغ عدد الڤيروسات التي تتألف (والتي يتم التخلص منها كذلك) نحو عشرة بلايين إلى مئة بليون ڤيروس يومياً.

التظاهرات السريرية

تكاد تشمل كل ما يُعرف من أعراضٍ وعلامات،  فقد يكون الشخص المصاب بالڤيروس سليماً تماماً؛ أو على العكس قد يكون بحالةٍ متقدمة من المرض راقداً في العناية المشددة intensive care مع إصابات متعددة في أعضاء البدن.

من الناحية الإمراضية قد تكون التظاهرات ناجمة عن الڤيروس نفسه، لكنها تنجم - على الأغلب - عن ضعف جهاز المناعة ومن ثمّ حدوث الأخماج الانتهازية opportunistic infections أو الأورام.

يسير المرض سريرياً في ثلاث مراحل:

المرحلة الأولى: قد تكون عرضية symptomatic أو لا عرضية  asymptomatic، فبعد فترة حضانة تراوح بين 3 و 6 أسابيع قد يحدث في نحو 50-70 % من المصابين ما يُدْعى متلازمة ڤيروس العوز المناعي البشري الحادة  acute HIV syndrome، وتشبه سريرياً كثرة الوحيدات الخمجي infectious mononucleosis؛ إذ تحدث لدى المصاب حمّى والتهاب بلعوم وطفح جلدي وقرحات ulcers فموية وسعال وصداع وآلام مفصلية وآلام عضلية وقهم ونقص وزن وغثيان وقُياء وإسهال، أو التهاب سحايا. مخبرياً ينقص عدد خلايا الـ CD4 نقصاً واضحاً، ويرتفع الحِمْل الڤيروسي  viral load. تدوم هذه المرحلة عدة أسابيع، و هنا لا تكون أضداد الڤيروس قد تكونت بعد؛ أي إن اختبار الكشف عن أضداد الـ HIV يكون سلبياً، ويمكن إثبات التشخيص في هذه المرحلة بعيار الحِمْل الڤيروسي الذي يكون عادةً أكثر من 10000 أو بالكشف عن المُسْتضد p24 .

المرحلة الثانية: تحدث بعد المرحلة السابقة، يرتفع تعداد الـ CD4 وينخفض الحِمْل الڤيروسي في البداية، تدوم هذه المرحلة وسطياً نحو عشر سنوات، لا يشكو المُصاب أي عرَض، ويكون فحص أضداد الڤيروس في الدم إيجابياً، ينقص بعد ذلك عدد الـ CD4 نقصاً متدرجاً ويرتفع تعداد الحِمْل الڤيروسي ارتفاعاً متدرجاً. على أن هناك فئة ضئيلة من المصابين تُسَمّى <<اللامترقين على المدى البعيد  long-term nonprogressors>>  يكون لديهم هبوط تعداد الـ CD4 طفيفاً جداً أو قد لا يحدث أبداً.

المرحلة الثالثة: هي المرحلة العرضية، قد تكون الأعراض فيها ناجمة عن الإصابة بالأخماج الانتهازية أو بالأورام،  وقد تحدث الأعراض في أي وقت من الإصابة بِالڤيروس، ويزداد احتمال الإصابة كلما نقص تعداد الـ CD4 أكثر، ويُطْلق اسم متلازمة العوز المناعي المُكْتَسَب  Acquired Immunodeficiency Syndrome  أو اختصاراً AIDS حين يصل تعداد الـ CD4 إلى أقل من 200 خلية/ مم مكعب، أو حين تنخفض نسبة الـ CD4 إلى أقل من 14% ؛ أو حين يصاب المريض بأي من الحالات المذكورة في الجدول رقم .1

الجدول (١): الحالات المُعرّفة case definitions لمرض الإيدز

داء المُبْيضّات candidiasis في الشُعب الهوائية bronchi ، أو الرُغامى trachea أو الرئتين

داء المُبْيضّات المريئي esophageal candidiasis

سرطان عنق الرحم الغازي invasive cervical cancer

الفُطار الُكرواني المُنْتَثر disseminated coccidioidomycosis أو خارج الرئة

داء المُسْتَخفيات cryptococcosis خارج الرئة

داء خَفِيّات الأبواغ cryptosporidiosis المعوي المزمن (أكثر من شهر)

الإصابة بالفيروس مُضخّم الخلايا CMV (باستثناء إصابة الكبد، أو الطحال أو العقد)

التهاب الشبكية بالفيروس مُضَخّم الخلايا CMV retinitis ( مع نقص رؤية )

اعتلال الدماغ المتعلق بال HIV (HIV related encephalopathy )

الإصابة بفيروس الحلأ البسيط herpes simplex، وتكون الإصابة إما على شكل قرحة ulcer تدوم شهراً أو أكثر، أو التهاب القصبات (الشعب الهوائية) bronchitis، أو التهاب الرئة pneumonia أو التهاب المريء  esophagitis

داء النَوْسجات histoplasmosis المُنْتَثر أو خارج الرئة

داء مُتماثلات البَوائغ isosporiasis المعوي المزمن (أكثر من شهر)

ساركومة كابوسي

لمفومة بيركيت Burkitt&https://www.arab-ency.com.sy/medical/details/587/14#39;s lymphoma أو ما يعادلها 

المتفطرة الطيرية الجوٌانية mycobacterium avium intracellulare complex أو متفطرة kansasii، والإصابة يجب أن تكون منتثرة أو خارج الرئة

الإصابة بِمتفطّرة التدرن mycobacterium tuberculosis

الإصابة المُنْتثِرة أو خارج الرئة بأي نوع من المتفطرات mycobacterium

التهاب الرئة بالمُتكيسة الرئوية ( Pneumocystis jiroveci ( PCP (دعيت سابقاً المتكيسة الكارينية P. carini)

التهاب رئوي pneumonia متكرر

اعتلال بيضاء الدماغ عديد البؤر المُتَرقي progressive multifocal leukoencephalopathy

خمج دموي متكرر بالسالمونيللا recurrent salmonella septicemia

داء المقوّسات toxoplasmosis في الدماغ

متلازمة الهُزال wasting syndrome بسبب ال HIV

وفيما يلي موجز عن الأمراض التي تصيب أجهزة الجسم المختلفة.

أمراض الجهاز التنفسي

قد يحدث التهاب الجيوب الأنفية sinusitis، وأكثر منه حدوثاً إصابة  الرئة، تتظاهر أكثر الإصابات بالتهاب رئوي  pneumonia، وقد يكون الالتهاب ناجماً عن أحد الجراثيم bacteria ولا سيما المكورات العِقْدية الرئوية pneumoniae Streptococcus؛ إذ يحدث التهاب الرئة بهذا الجرثوم أكثر بست مرات مما يحدث في الأشخاص غير المصابين بڤيروس HIV، أما تجرثم الدم bacteremia بالعِقْدية الرئوية فيحدث أكثر بمئة مرّة، لذلك كان لقاح الرئويات vaccine pneumococcal إجبارياً في المصابين بالإيدز AIDS.

من العوامل الممرضة التي ارتبط اسمها بمرض الإيدز المتكيسة الرئوية المسماة  Pneumocystis jiroveci، وهي نوع من الفُطْريات  fungi  تؤدي إلى التهاب رئة يُطلق عليه اختصاراً اسم PCP، ويحدث الالتهاب الرئوي غالباً حين ينخفض تعداد الـ CD4 إلى أقل من 200خلية/ مم مكعب. ومن أعراضه: ضيق نَفَس مترقّ، وألم خلف القص  retrosternal، ومن الأمور المميزة لهذا المرض وجود ضيق نفس شديد مع تسرّع نَفَس tachypnea وصورة صدر طبيعية أو شبه طبيعية. يوضع التشخيص بفحص القشع، أو بتنظير القصبات. العلاج النوعي هو trimethoprim/sulfamethoxazole وريدياً أو فموياً بحسب شدة الحالة، وقد يستعمل  pentamidine أو atovaquone، ويجب إضافة prednisone إذا كان الضغط القسمي للأكسجين في الدم الشرياني PaO2 أقل من 70%. تدوم فترة المعالجة بالستيروئيدات 3 أسابيع. أما المعالجة النوعية للمتكيسة فيجب الاستمرار بها، وتوقف بعد 3 أشهر من وصول تعداد CD4 إلى أكثر من 200خلية/مم مكعب.

قد يكون التدرّن tuberculosis السبب الأول لوفاة المصابين بالإيدز على مستوى العالم؛ إذ يحدث التدرن في المصابين بالإيدز أكثر بمئة مرة مما يحدث في غيرهم، تُصابُ الفصوص lobe العِلْوية إذا كان تعداد الـ CD4 مرتفعاً؛ والفصوص السفلية إذا كان منخفضاً. والمعالجة كما في المرضى غير المصابين بڤيروس HIV، لكن يجب الانتباه لوجود تداخلات دوائية خطرة بين الـ rifampin وأدوية الـ HIV.

قد تُصاب الرئة بِأنواع أخْرى من المتفطّرات خصوصاً المتفطرة الطيرية الجُوانية (داخل الخلوية) Mycobacterium avium -intracellulare complex و تسمى اختصاراً  MAC، وقد تسبب هذه إصابة مُنْتَثِرة disseminated  مع تجرثم الدم. تحدث الإصابة غالباً حين يكون تعداد الـ CD4 أقل من 50خلية/مم مكعب. من الأعراض والعلامات التي قد تحدث: حمى، تعرق ليلي، نقص وزن، إسهال، ألم بطن، ضخامة عقد لمفية، فقر دم، ارتفاع الفوسفاتاز القلوية. يوضع التشخيص غالباً بزرع الدم. تُعالَج الإصابة بِإعطاء دواءين معاً على الأقل  هما  clarithromycin: أو azithromycin مع ethambutol مدة طويلة تستمر 3-6 أشهر بعد ارتفاع الـ CD4 إلى أكثر من 100/مم مكعب.

من الفُطْريات fungi التي تصيب الرئة: المُسْتَخْفِية  Cryptococcus، والنوْسجة الملغمّدة  Histoplasma capsulatum، والبُرْعُمية المُلْهبة للجلد Blastomyces dermatitidis، والكُروانية اللدودة Coccidioides immitis وغيرها.

قد يحدث التهاب رئة خلالي مجهول السبب idiopathic interstitial pneumonia، ولهذا المرض صنفان: يُسَمّى الأول الالتهاب الرئوي الخلالي اللمْفاني lymphoid interstitial pneumonia (LIP)    يحدث غالباً في الأطفال ولا يحتاج إلى علاج، ويُسمى الثاني التهاب الرئة الخلالي اللا نوعي  nonspecific interstitial pneumonitis (NSIP)  ويحدث في نحو 50% من المصابين بالـ HIV غير الخاضعين للعلاج ويشفى تلقائياً.

أمراض الجلد

تحدث تظاهرات جلدية في نحو 90% من المصابين بالـ HIV، وقد تُشاهد هذه التظاهرات في أيّ مرحلة من مراحل المرض، وتزداد الطفوح الناجمة عن الأدوية وحالات التحسس الضوئي من أشعة الشمس والمعالجة الشعاعية. ومن الأمراض الجلدية التي تكثر في المصابين بالإيدز:

- التهاب الجلد المَثِّي seborrheic dermatitis: قد يحدث في50% من المرضى، وتزداد شدة المرض مع انخفاض عدد الـ CD4 .

- التهاب الجُرَيْبات folliculitis: يحدث في 20% من المرضى، يتظاهر بطفح حَطاطي papular حاك، قد يتحسن بإعطاء الأدوية المضادة للـ HIV .

- الحلأ النُطاقي herpes zoster: يحدث في نحو 20% من المرضى. أما الحلأ البسيط herpes simplex فقد تكون الآلام شديدة وتتوضّع في الفَلَح الأَلَوي gluteal cleft .

- المُلَيْساء المُعْدِية molluscum contagiosum: قد تحدث وتكون كبيرة الحجم ومنتثرة، وتصغُر بالعلاج المضاد للـ HIV .

- كذلك الأمر بالنسبة إلى الورم اللُقْمي المُؤنّف condyloma acuminatum الذي قد يكون شديداً ومتوضعاً في عدة أماكن على الجلد.

أمراض الفم

قد يصاب الفم بالسُلاق thrush الناجم عن المُبْيَضّات candida، ويتظاهر بنَضْحة exudate جُبْنية cheesy فوق سطح حُماموي erythematous . وقد يحدث طَلَوان leukoplakia أشْعَر hairy ناجم عن الإصابة بڤيروس إيبشتاين بار، ويتظاهر باستطالات من جانب اللسان، كما قد يصاب الفم بالقرحات القُلاعية aphthous ulcers،  وقد تحدث قرحات ناجمة عن داء النَوْسجات histoplasmosis أو داء المُسْتَخْفيات cryptococcosis.

أمراض المريء والمعدة

قد يحدث التهاب مريء  يتظاهر بعُسْر البلع dysphagia. ينجم عن الإصابة بالمُبْيضات، أو الڤيروس مضخم الخلايا CMV؛ وتكون الإصابة بشكل قرحة وحيدة كبيرة في المريء، أو الحلأ البسيط (الهربس البسيط) وتكون الإصابة بشكل قرحات صغيرة متعددة في المريء. أو أن تكون هناك قرحة كبيرة مجهولة السبب قد تستجيب للعلاج بدواء thalidomide. وقد يصاب المريء باللمفومة أو ساركومة كابوسي، أو تصاب المعدة بفقد حمض المعدة  achlorhydria.

أمراض الأمعاء والقولون

قد تصاب الأمعاء والقولون بالسالمونيلة، أو الشيغيلة  shigella، أو العطيفة campylobacter، ويزداد احتمال الإصابة بالسالمونيلة التيفية الفأرية Salmonella typhimurium نحو 20مرة في المصابين بالـ HIV مقارنةً بغيرهم. ومن الأوالي Protozoa تُذكر خفيات الأبواغ cryptosporidium، ومكرويات الأبواغ microsporidia، ومتماثلات البوائغ (الأبواغ) Isospora، وهذه الأوالي قد تؤدي إلى آلام بطنية وإسهال. وقد يحدث التهاب قولون بالڤيروس مضخم الخلايا CMV .

وفي الاعتلال المعوي بالإيدز AIDS enteropathy يحدث إسهال مزمن من دون أي عامل ممرض. قد يحدث إسهال بسبب تناول الأدوية مثل: fosamprenavir، darunavir،  tenofovir ، indinavir. وللوصول إلى التشخيص لكل مما سبق يجب إجراء فحص البراز، وقد يحتاج الأمر إلى إجراء تنظير القولون colonoscopy  مع أخذ خزعة.

أمراض الكبد والطرق الصفراوية

من الأمور الشائعة في المصابين بالـ HIV ازدياد الإصابة بڤيروسات التهاب الكبد B و C؛ وذلك بسبب المشاركة بالإبر الملوثة عند مدمني المخدّرات، لذلك يجب تحري الإصابة بهذين الڤيروسَيْن في كل المصابين بالـ HIV. تؤدي الإصابة بالـ HIV إلى احتمال استمرار ڤيروس التهاب الكبد B في المصاب؛ لكن تنقص الاستجابة الالتهابية في الكبد، وقد يحدث وهيج flare (تفعيل) لالتهاب الكبد B عند بدء العلاج بالأدوية المضادة للـ HIV، لذلك يجب إعطاء أدوية فعالة ضد الڤيروسَيْن بآن واحد، ومن حسن الحظ أن بعض الأدوية المضادة للـ HIV مثل: lamivudine Ëemtricitabine Ëtenofovir لها كذلك فعالية مضادة لڤيروس التهاب الكبد B، ويجب هنا الإشارة إلى أن إيقاف أيٍّ من هذه الأدوية في مريض مصاب بِڤيروس التهاب الكبدB قد يؤدي أيضاً إلى وهيج لالتهاب الكبد  B.

من الأمور الجديرة بالملاحظة أن وجود ڤيروس التهاب الكبد C قد يُبْطِئ السير السريري للـ HIV.

وقد تؤدي الأدوية المستخدمة في علاج الـ HIV إلى أذية كبدية، فمثلاً  قد يسبب دواء nevirapine التهاب كبد ركودياً cholestatic أو خاطفاً fulminant، وقد يحدث ارتفاع بيليروبين الدم باستخدام atazanavir أو indinavir، وقد تؤدي الأدوية من زمرة النوكليوزيدات إلى حدوث التهاب كبد تنكسي دهني steatosis hepatitis  أو التهاب كبد خاطف.

وقد تصاب الطرق الصفراوية بِالتضَيّق أو بِالتهاب القنوات الصفراوية المُصلّب sclerosing cholangitis حين الإصابة بساركومة كابوسي CMV أو خفيّات الأبواغ Crytosporidium.

أمراض المعثكلة (البنكرياس)

قد يحدث التهاب بنكرياس بسبب الأدوية مثل: pentamidine أو  didanosine أو  lopinavir أو stavudine.

أمراض القلب والأوعية

أكثر الإصابات القلبية الوعائية شيوعاً في المصابين بالـ HIV هي إصابة الشرايين التاجية، وتجدر الإشارة هنا إلى أن الأدوية المضادة للـ HIV تزيد من نسبة الخطورة. قد يحدث اعتلال عضلة القلب التوسعي dilated cardiomyopathy، وقد يصاب القلب بساركومة كابوسي أو مرض شاغاس Chagas، وقد يحدث التهاب تأمور أو التهاب شغاف خُثاري لا جرثومي nonbacterial thrombotic endocarditis.

أمراض الجملة العصبية

تحدث مظاهر وأمراض عديدة في المصابين بالـ HIV يمكن تلخيصها بالجدول 2.

الجدول رقم (٢) يشمل الأمراض العصبية الناجمة عن HIV

العداوى الانتهازية oppertunistic infections

داء المقوّسات toxoplasmosis

داء المُسْتَخْفيات cryptococcosis

اعتلال بيضاء الدماغ العديد البؤر المُترقّي progressive multifocal leukoencephalopathy

أخماج بالفيروس مُضَخِّم الخلايا CMV

السفلس ( الإفرنجي )

التدرن ( السل ) tuberculosis

الخمج بالفيروس المُنمّي للّمفاويات التائية البشرية ١ HTLV1

داء الأميبات amebiasis

الأورام

لمفومة أولية في الجهاز العصبي المركزي primary CNS lymphoma

ساركومة كابوسي

تظاهرات ناجمة عن ال HIV نَفْسه

التهاب السحايا العقيم aseptic meningitis 

اضطرابات التعرف العصبي المرافقة للHIV نفسه HIV-associated neurocognitive disorders 

اعتلال النخاع Myelopathy 

اعتلال النخاع الفَجَوي vacuolar myelopathy

رَنَح حسي نَقي pure sensory ataxia

مَذَل (شواش الحس paresthesia) شواش الحس المؤلم dysesthesia    

اعتلال أعصاب محيطية

متلازمة غيلان باريه  Guillain-Barré syndrome 

اعتلال الأعصاب المحيطية الالتهابي المزمن المُزيل للمِيالين CIDP

التهاب الأعصاب المتعددة mononeuritis multiplex

اعتلال أعصاب قاصٍ متناظر distal symmetric polyneuropathy

اعتلال عضلات Myopathy

تشاهد الاضطرابات العصبية في نحو ثلثي المرضى، لكن يمكن القول إن لدى جميع المصابين بالـ HIV  درجة ما من إصابة عصبية، ويكون السائل الدماغي النخاعي cerebrospinal fluid غير طبيعي في نحو 90% من المصابين، وفيما يلي شرح بعض الاضطرابات.

اضطرابات التعرف العصبي المرافقة للـ HIV نفسه  HIV-associated neurocognitive disorders: ويسمى اختصاراً  HAND، يُستخدم هذا المصطلح للتعبير عن طيف من الاضطرابات تتفاوت بين ضعف خفيف في تعرف الأشياء إلى الخَرَف  dementia، ويسمى الشكل الشديد منه HIV-associated dementia أو الخَرَف (العتاهة) المصاحب للـ HIV، ويطلق عليه أحياناً اعتلال الدماغ بِڤيروس العوز المناعي البشري  HIV encephalopathy. قد يحدث التهاب سحايا عقيم aseptic meningitis في متلازمة ڤيروس العوز المناعي البشري الحادة  acute HIV syndrome، ويشفى هذا الالتهاب تلقائياً بمدة 2-4 أسابيع.

> تعد المُسْتَخْفيات cryptococcus أكثر الأسباب شيوعاً لالتهاب السحايا في المصابين بالإيدز، وغالباً ما يكون تعداد CD4 أقل من 100 خلية/مم مكعب. تكون الإصابة تحت حادة subacute وقد يشكو المريض صداعاً أو حمى أو قُياء أو تخليطاً confusion، وقد تكون موجودات السائل الدماغي النخاعي CSF طفيفة لكن الضغط يكون عالياً. يوضع التشخيص بفحص السائل الدماغي النخاعي CSF الذي تشاهد فيه المُسْتَخْفيات بتلوينها بالحبر الصيني India ink؛ أو بعيار المُسْتضد antigen أو بزرع السائل. يتضمن العلاج إعطاء دواء amphotericin مع flucytosine يتبعهما علاج طويل الأمد بـ fluconazole .  

> يعد داء المُقَوّسات toxoplasmosis أكثر خَمج عصبي شيوعاً في المصابين بالإيدز، ويحدث حين يكون عدد الـ CD4 أقل من 100خلية/مم مكعب، وغالباً ما تكون أضداد المقوسات إيجابية. يتظاهر المرض بحمى، أو صداع، أو علامات عصبية بُؤَرية  focal. ويوضع التشخيص بفحص الدماغ بالرنين الملغنطيسي MRI. يجب البدء بالعلاج حين الشك بوجود هذا المرض، وتشمل المعالجة دواءين هما: sulfadiazine و pyrimethamine ويعطى معهما folinic acid .

> اعتلال بيضاء الدماغ عديد البؤر المُترقّي  progressive multifocal leukoencephalopathy: ينجم عن تفعيل (استِنْشاط) reactivation ڤيروس JC . تحدث في المريض علامات وأعراض عصبية بُؤَرية متعددة و نادراً صداع أو حمى. يوضع التشخيص بالرنين الملغنطيسي MRI، ويُمكن كشف أضداد ڤيروس JC في السائل الدماغي النخاعي. لا يوجد علاج نوعي للمرض وقد يفيد إعطاء الأدوية المضادة للـ HIV .

> قد يحدث اعتلال نخاع myelopathy في نحو 20% من المرضى، وقد يحدث اعتلال النخاع أو اعتلال الجذور polyradiculopathy بسبب الڤيروس مضخم الخلايا CMV، وغالباً ما يحدث بمرحلة متقدمة من الإيدز. يكون البدء حادّاً بخَدَر في الأطراف، وصعوبة مشي، واحتباس بول  retention، ويزداد عدد العَدِلات neutrophils في السائل الدماغي النخاعي، كما قد يكشف دنا DNA الـ CMV في السائل. المعالجة بدواء ganciclovir أو foscarnet .

> اعتلال الأعصاب المحيطية مرض شائع في المصابين بالإيدز، ويحدث في جميع مراحل المرض، قد يبدو باعتلال أعصاب محيطية حاد مزيل للنخاعين يشبه متلازمة غيلان -باريه في بداية المرض؛ أو باعتلال أعصاب مزمن مُزيل الميالين CIDP، بيد أن أكثر مظاهر اعتلال الأعصاب شيوعاً هو اعتلال الأعصاب الحسي القاصي sensory polyneuropathy (DSPN distal) الذي قد يكون ناجماً عن ڤيروس الـHIV أو عن دواء didanosine .

قد يحدث اعتلال العضلات myopathy بسبب ڤيروس الHIV  نفسه، أو دواء zidovudine أو بسبب متلازمة الهزال المزمن wasting syndrome .

الأمراض العَيْنيّة

قد تُرى بفحص قعر العين بقع الصوف-القطن cotton-wool spots ، وهي أكثر شذوذ يصيب العين شيوعاً، ولا يرافق هذه نَقصُ الرؤية، وتبقى هذه البقع ثابتة أو تتحسن، في حين يحدث تدهور رؤية مزدوج الجانب في التهاب الشبكية بالڤيروس مُضَخّم الخلايا CMV retinitis؛ حيث يُرى بفحص قعر العين منظر عصير البندورة- الخردل ketchup-mustard أو قرص البيتزا.  يحدث هذا الالتهاب حين تنقص الـ CD4 إلى أقل من 50خلية/مم مكعب، لذا يجب إجراء فحص عين دَوْري كل 3-6 أشهر إذا نقص تعداد الـ CD4 عن هذا العدد. يتم العلاج بإعطاء دواء ganciclovir أو foscarnet أو كِلَيْهما، ويجب الاستمرار بالعلاج إلى أن يرتفع تعداد الـ CD4 إلى أكثر من 100خلية/مم مكعب؛ ويبقى مرتفعاً إلى أكثر من 6 أشهر.

هناك مرض يُدْعى نخر الشبكية الخارجية المُترقّي necrosis progressive outer retinal أو PORN اختصاراً، ينجم عن ڤيروس الحلأ البسيط أو الحلأ النُطاقي وغالباً ما يؤدي إلى انفصال الشبكية retinal detachment. المعالجة بدواء  acyclovir.

قد تُصاب العين بالمُقوسات  toxoplasma، أو ساركومة كابوسي، أو الإفرنجي، أو المُتَكَيّسة الرئوية pneumocystis jirovecii.

أمراض الجملة المُوَلّدة للدم 

يعد فقر الدم anemia أكثر الاضطرابات الدموية شيوعاً في المصابين بالـ HIV، وقد يكون ناجماً عن خمج مُنْتَثِر بالمتفطرات mycobacteria أو الفطور fungi؛ أو الإصابة بڤيروس يُدْعى الڤيروسة الصغيرة ب19  parvovirus B19، أو العوز الغذائي، أو قد ينجم عن بعض الأدوية مثل zidovudine أو dapsone الذي قد يؤدي إلى انحلال الدم hemolysis في المرضى المصابين بعوز G6PD، وقد يحدث نتيجة عوز الفيتامين ب 12بسبب نقص حموضة المعدة.

قد تقل العَدِلات neutropenia في نحو 50% من المرضى. وقد تقل الصُفَيْحات thrombocytopenia بسبب تأثير الـ HIV في نِقي العظام، أو بسبب تأثير الأدوية المضادة للـ HIV، أو بسبب وجود أضداد للصفيحات. ومهما كان السبب فإن الأدوية المضادة للْـHIV  ترفع عدد الصفيحات، ومن النادر اللجوء إلى استئصال الطحال splenectomy في معالجة نقص الصفيحات.

لوحظ ازدياد حدوث الخُثار الوريدي venous thrombosis والانصمام الرئوي  pulmonary embolism، وقد يحدث <<اعتلال غامائي أُحادي النسيلة ذو أهمية غير محددة monoclonal gammopathy of undetermined significance>>  ويسمى اختصاراً MGUS في 3% من المرضى.

ويحدث في بعض المرضى تضخم العقد اللمفية المستمر المتعمم lymphadenopathy persistent generalized (PGL)  - وهو بالتعريف ضخامة العقد اللمفية (أكثر من 1 سم)- في مكانين أو أكثر من الجسم (عدا العقد الأُربِية inguinal) مدة ثلاثة أشهر أو أكثر من دون سبب معروف. تكون العقد في هذه الحالة متحركة ومفصولة بعضها عن بعض ولا ترافقها أعراض أخرى.

قد تحدث ضخامات عقد في بعض الأمراض تشمل ساركومة كابوسي، واللمفومة أو التدرن إذا كان تعداد الـ CD4 أكثر من 200خلية/مم مكعب، و في الحالات المتقدمة للمرض يجب الشك - إضافة إلى ما سبق - بِوجود خمج ناجم عن المتفطرات  mycobacteria، أو داء المُقَوَّسات toxoplasmosis، أو خمج بالفُطور، أو ورام وعائي عَصَوي  bacillary angiomatosis.

أمراض الغُدد الصم والاستقلاب

يحدث الحَثَل الشحمي lipodystrophy في نحو 30-70% من المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة للـ HIV ؛ وقد يحدث في فترة أسابيع إلى سنوات من بدء العلاج وذلك بإعادة توزيع الشحوم التي تأخذ شكل سِمْنة جذْعيّة truncal obesity تتجلى بزيادة حجم البطن وتراكم الشحوم خلف الرقبة محدثةً حَدَبة الجاموس buffalo hump، أو ضخامة ثَدْيَيْن، يرافق هذه السِمنة هُزال محيطي  peripheral wasting في الوجه والأَلْية buttock. أما مخبرياً فيرتفع  ثلاثي الغليسريد والكولستيرول وصميم البروتين الشحمي ب apolipoprotein B.

ومن التغيرات التي تشاهد في المصابين بالـ HIV: النخر العظمي osteonecrosis في الوَرك والكتف، وتخلخل العظم osteoporosis، وحُماض حمض اللبن lactic acidosis .

 قد تحدث متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد لإدرار البول SIADH،  أو الإصابة بمرض كوشنغ بسبب استعمال الستيروئيدات. وقد يحدث قصور الكظر بسبب الإصابة بالڤيروس مضخم الخلايا CMV، أو المُسْتَخْفيات، أو المتفطرات أو النَوْسجات.

وقد تصاب  الغدد التناسلية hypogonadism بالقصور في نحو 20-50% من الرجال، أو يشاهد نقص الشَبَق libido في ثلثي المرضى وضعف الانتصاب في ثلثهم.

قد يرى فرط نشاط الدرق أو قصور الدرق، وقد تصاب الغدة الدرقية بِالمستخفيات أو المقوسات أو المتفطرات أو CMV .

أمراض الكليتين والسبيل التناسلي البولي

قد تحدث بيلة ألبومينية زهيدة microalbuminuria في نحو 20% من المرضى غير المعالجين. وترى متلازمة الاعتلال الكلوي المرافق للـ HIV (تسمى اختصاراً HIVAN) غالباً عند الإفريقيين أو الإسبان، تنجم هذه المتلازمة عن الإصابة بڤيروس HIV نفسه، والسمة المميزة هي حدوث بيلة بروتينية وغياب ارتفاع ضغط الدم والوذمَة. يعتمد التشخيص على الخزعة، يترقى هذا المرض بسرعة؛ لذا يجب البدء بالعلاج المضاد للـ HIV منذ ما يُشَخّص.

كذلك تحدث اضطرابات كلوية بسبب الأدوية مثل adefovir أو  tenofovirأو foscarnet  أوTMP/ SMX، وقد تحدث حصيّات في الكلية.

من الأمراض الشائعة في المصابات بالإيدز داء المبيضات المهبلي candidiasis vaginal، ومن الأمور الشائعة في المرضى الأمراض المنقولة جنسياً sexually transmitted diseases مثل الإفرنجي (السفلس).

الأمراض المناعية والروماتيزمية

الأرَجية الدوائية (التحسس الدوائي) drug allergy هي أكثر مظاهر الأرجية شيوعاً في المصابين بالـ HIV، فَمثلاً تشاهد الأرجية في 65% من المرضى الذين يتناولون  TMP/SMX لعلاج التهاب الرئة بالمُتكيسة الرئوية PCP، وتتجلى بحدوث طفح جلدي مع حمى. ومن النادر جداً حدوث التَأق  anaphylaxis، ولو حدث بسبب دواءٍ ما فإنه لا يعدّ مانعاً من إعادة استخدام هذا الدواء مستقبلاً للمريض ذاته؛ باستثناء دواء abacavir  الذي قد يؤدي إعطاؤه مرة ثانية لمريض تحسس منه سابقاً إلى حدوث الوفاة.

تزيد نسبة حدوث أضداد الشحوم الفُسْفورية  antiphospholipid، وحدوث أضداد النوى antinuclear antibodies. وعلى الرغم من ازدياد حدوث هذه الأضداد لا تُشاهد زيادة في حدوث التهاب المفاصل الرثياني (الروماتويدي) rheumatoid arthritis والذئبة الحمامية  lupus erythematosus، وبالعكس قد تخفّ أعراضهما إذا أصيب المريض بڤيروس  HIV.

ربما كان المرض الوحيد للمناعة الذاتية  autoimmune الذي قد يحدث بكثرة في المصابين بـ HIV هو شكل متفاوت  variant لمرض جوغرن الأولي  primary Sjogren يدعى متلازمة الارتشاح اللمفاوي المنتشر lymphocytosis syndrome diffuse infiltrative أو اختصاراً DILS، وما يحدث هنا هو ارتشاح بالخلايا CD8  ولا تُشاهد أضداد anti-Ro أو anti-La ، في حين يحدث في جوغرن ارتشاح بالخلايا CD4  وتشاهد الأضداد المذكورة.

يشكو ثلث المصابين بالـ HIV آلاماً مفصلية، ويحدث لبعضهم التهاب المفصل الصدافي psoriatic arthritis أو متلازمة رايتر  Reiter‘s syndrome. وقد يحدث اعتلال المفاصل المرافق للـ HIV، ويتميز بحدوث التهاب المفاصل القليلة oligoarthritis الذي يصيب المفاصل الكبيرة مثل الركبة والكاحل، ويتطور خلال 1-6 أسابيع، ويستمر من 6 أسابيع إلى 6 أشهر. وقد يفيد منه حقن الستيروئيدات داخل المفصل. هناك مرض آخر يُدْعى المتلازمة المفصلية المؤلمة painful articular syndrome يحدث في 10% من المرضى، يصيب المفاصل الكبيرة، ويتميز بآلام حادة شديدة تستمر 2-24 ساعة.

قد يحدث التهاب المفاصل بجراثيم أو فُطريات أو متفطرات.

متلازمة الاستنشاء (إعادة الإنشاء) الالتهابي المناعي Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome:

تسمى اختصاراً IRIS، وتحدث بعد بدء المعالجة بالأدوية المضادة للـ HIV في مريض مصاب بخمج انتهازي opportunistic infection، وتكون الأعراض بحسب توضع الخمج، فقد تحدث ضخامة في العقد اللمفية في المصابين بالمتفطرات mycobacteria؛ أو تدهور القدرة البصرية في المصابين بالتهاب الشبكية بالـ CMV. قد يفيد إعطاء الستيروئيدات في هذه الحالة.

بعض الأخماج المُنْتثِرة  Disseminated Infections

إضافة إلى الأخماج التي ذكرت في بعض الفصول السابقة لا بد من الإشارة إلى عدة أخماج قد تحدث داءً مُنْتَثِراً يُذكر منها:

داء النوْسجات histoplasmosis : ينجم عن فطر النَوْسَجة الملغمّدة  histoplasma capsulatum، يوجد في مناطق محصورة من العالم مثل أمريكا الشمالية. ومع أن معظم الحالات تصيب الرئتين فقد تحدث عدوى منتثرة تتظاهر بحمى، وضخامة عقد لمفية، وضخامة كبد وطحال، وإصابات عصبية أو جلدية أو مخاطية، أو إصابة نقي العظم. يوضع التشخيص بكشف المُسْتضد antigen في البول أو الدم أو زرع الدم أو زرع نقي العظم أو الأنسجة، العلاج بإعطاء amphotericin .

قد تؤدي البارتونيلة bartonella إلى عدة أمراض منها الوُرام الوعائي العَصَوي bacillary angiomatosis الذي ينجم عن Bartonella henselae التي تنتقل من القطط إلى الإنسان عن طريق البُرغوث flea،  ويتميز بِوجود طفح جلدي يشبه ساركومة كابوسي، مع إصابة العقد والطحال والقلب والجهاز العصبي المركزي أو السبيل الهضمي أو التنفسي. كذلك قد تؤدي الإصابة بهذه البارتونيلة إلى حدوث داء خَدش القطة disease cat-scratch. قد تؤدي البارتونيلة الخِمْسية Bartonella quintana إلى حدوث حمى الخنادق trench fever. يمكن كشف البارتونيلة بالخزعة بعد تلوينها بملوّن وارثن- ستاري Warthin-Starry، وتعالج بإعطاء doxycycline أو erythromycin عدة أسابيع.

متلازمة الهُزال المتعمم  Generalized Wasting  Syndrome

هي نقص أكثر من 10% من وزن المريض، يرافقه حمى وإسهال مزمن أو تعب مدة تزيد على ثلاثين يوماً من دون سبب معروف في المصاب بالـ HIV، أصبحت هذه المتلازمة نادرة بعد شيوع استخدام الأدوية المضادة للـ HIV.

الأورام

يزداد حدوث الأورام في المصابين بالـ HIV مقارنة بغيرهم، وتشمل القائمة جميع الأورام تقريباً، وقد أدّى إدخال المعالجة بالأدوية المضادة للـ HIV  إلى تَناقص مهم في حدوث هذه الأورام، وهناك ثلاثة أورام تعد من الحالات المُوجهة (المعرّفة) case definition لِمرض الإيدز وهي:

-1 ساركومة كابوسي Kaposi.s sarcoma : يُسَمّى اختصاراً KS وهو ورم متعدد المراكز multicentric، ولڤيروس الحلأ البشري 8(human herpes virus 8)  شأن مهم في ِحدوثه. يصيب الجلد والأغشية المخاطية والأحشاء. قد يكون سير المرض بطيئاً أو سريعاً. تكون الآفة البدئية بشكل عقيدة حمراء- بنفسجية صغيرة مرتفعة عن الجلد، أو بتغير لون غشاء الفم المخاطي، أو بضخامة عقد لمفية، وغالباً ما تُرى الآفات على المناطق المعرضة للشمس أو للرضوض المتكررة من الجلد، ويراوح الحجم من عدة مليمترات إلى عدة سنتيمترات، وأكثر الأعضاء إصابةً هي الجلد والعقد اللمفية والسبيل الهضمي والرئة. يوضع التشخيص بالخزعة. والمعالجة بإعطاء الأدوية المضادة لِلْـ HIV، كذلك يمكن العلاج بالأشعة والأدوية المضادة للأورام أو التبريد  cryotherapy.

-2 اللمفومة: يزداد حدوثها في المصابين بالـ HIV مئة وعشرين مرّة مقارنة بغيرهم، وتصيب نحو 6% من المصابين بالـ HIV، تحدث غالباً حين يكون تعداد الـ CD4 أقل من 200خلية/مم مكعب، ويزداد احتمال الإصابة كلّما نقص تعداد الـ CD4 و طالت مدة الإصابة بڤيروس HIV، و يكون 90% من  هذه اللمفومات على حساب الخلايا B، ويحوي نحو 50% منها ڤيروس إيبشتاين بار EBV، وهناك ثلاثة أنواع من اللمفومات تكثر في المصابين بالـ HIV

أ- اللمفومة الأولية في الجهاز العصبي المركزي primary CNS lymphoma: تنجم دائماً عن الإصابة بڤيروس إيبشتاين بار. تحدث في المريض أعراض وعلامات بُؤَرية  focal، وصداع، أو نَوْبات seizures، وتظهر بتصوير الدماغ كتلة مع تعزيز حَلَقي  ring enhancement؛ تتوضّع عميقاً في بيضاء الدماغ.

ب- لمفومة بيركيتBurkitt&https://www.arab-ency.com.sy/medical/details/587/14#39;s lymphoma : تحدث أكثر بألف مرة في المصابين بالـ HIV مقارنةً بغيرهم، تصيب الأعمار بين 10و 19سنة، يكون ڤيروس إيبشتاين بار إيجابياً في نحو 50% من الحالات.

ج- اللمفومة الأرومية المناعيةimmunoblastic lymphoma : يكون معظمها على حساب الخلايا B، هناك نوع منها يُسمى لمفومة الانصباب الأولي primary effusion lymphoma أو لمفومة أجواف الجسمbody cavitary lymphoma تتظاهر بانصباب جنب pleural effusion أو تأمور pericardial، ويعتقد أن ڤيروس HHV-8 هو السبب. وهناك نوع آخر يُسمى لمفومة الخلية الأرومية blastocytic lymphoma التي تصيب جوف الفم.

-3 سرطان عنق الرحم الغازيinvasive cervical cancer : تزداد نسبة حدوثه قليلاً في المصابات  بالإيدز، وبسبب خطورة هذا المرض يجب إجراء لطاخة بابانيكولاو حين تشخيص الـ HIV وبعد ستة أشهر ثم سنوياً.

التدبير

يشمل تقييم المريض، والمعالجة بالأدوية المضادة للڤيروس، والمعالجة الوقائية من حدوث عدوى انتهازية، ومعالجة الأخماج الانتهازية، والوقاية الثانوية من الأخماج الانتهازية والوقاية من انتقال الإصابة بڤيروس HIV إلى الآخرين.

حينما تتأكد الإصابة بـِ HIV يجب إجراء فحص سريري شامل، وتوعية المريض ولا سيما الإلمام بطرق انتقال الڤيروس والعلاجات المتوفرة، وتقييم استعداد المريض للبدء بالمعالجة والاستمرار بها (الجدول رقم3).

الجدول (٣): التقييم البدئي لمرض ال HIV

القصة المرضية والفحص السريري

تعداد كريات الدم CBC

عيار الشوارد في الدم وتشمل سكر الدم على الريق

اختبارات وظائف الكبد

عيار الشحوم في الدم

تعداد الخلايا اللمفاوية التائية التي تحوي على سطحها المُسْتضد CD4 و ندعوها اختصاراً CD4

الحِمْل الفيروسي viral load

النمط الجيني للفيروس genotype و أحياناً النمط الظاهري phenotype

تحرّي HLA-B5701

اختبار الافرنجي RPR و MHA-TP

أضداد المقوسات toxoplasma

تفاعل السلين PPD

تحليل البول

إعطاء لقاحات التهاب الكبد A و B إذا لم يكن المريض منيعاً

إعطاء لقاح المكورات الرئوية pneumococcal والإنفلونزا حين استطبابه

بعد ذلك يقرر إمكان البدء بالمعالجة بالأدوية المضادة للـ HIV. يجب إفهام المريض أن المعالجة ستكون مدى الحياة (في الوقت الحاضر)، وأن لقطع العلاج نتائج سيئة أهمها حدوث مقاومة resistance للدواء؛ عدا احتمال تدهور حالة المريض الصحية.

إذا تقرّر عدم البدء بالعلاج يجب إجراء CD4 والحِمْل الڤيروسي  وعيار الشوارد في الدم كل ثلاثة أشهر.

بعد البدء بالعلاج يجب عيار الحمل الڤيروسي في مدة بين 2 و 8 أسابيع، ثم عيار الحمل الڤيروسي وCD4  والشوارد كل ثلاثة أشهر.

يميل معظم الأطباء حالياً إلى البدء بالعلاج منذ وضع تشخيص المرض ( بعد تطبيق ما ورد في الجدول 3)، لكن يجب البدء بالعلاج إذا كان الـ CD4 أقل من 350خلية/مم مكعب، ويجب أن تبدأ المعالجة بسرعة في الحالات التالية:

-1 CD4 أقل من 200خلية/مم مكعب.

-2إصابة المريض بأي من الحالات المعرّفة للإيدز والمذكورة في الجدول رقم (1).

-3الحمل.

-4 التهاب الكبد B .

-5 التهاب الكبد C .

-6اعتلال الكلية المرافق لـ HIV.

-7إصابة حديثة بالڤيروس.

-8 ِحمل ڤيروسي viral load أكثر من مئة ألف.

-9  تناقص تعداد CD4 أكثر من 100خلية/مم مكعب سنوياً.

 المعالجة المضادة لڤيروس HIV

تعتمد المعالجة على إعطاء عدة أدوية ( ثلاثة على الأغلب )، والأدوية التي يفضل البدء بها هي إحدى المشاركات التالية:

-1  efavirenz + tenofovir + emtricitabine

-2  atazanvir + ritonavir + tenofovir + emtricitabine

-3  darunavir + ritonavir + tenofovir + /emtricitabine

-4  raltegravir + tenofovir + emtricitabine

وهناك عدد من المشاركات البديلة الأخرى.

 من الأمور التي يجب تجنبها: 1- المعالجة بدواء واحد فقط أو دوائين فقط، 2- إعطاء efavirenz في الثلث الأول من الحمل أو لامرأة يحتمل أن تحمل مستقبلاً.

بعد بدء العلاج بأسبوعين حتى ثمانية أسابيع يجب عيار الحِمْل الڤيروسي الذي يجب أن يهبط إلى أقل من 10% مما كان عليه قبل بدء العلاج، ويجب أن يكون غير مُقاس undetectable بعد 6 أشهر، بعدها يجب إجراء تعداد CD4 وعيار الحِمل الڤيروسي كل 3-6 أشهر. فإذا أخفقت المعالجة -ويعرف ذلك بارتفاع الحِمل الڤيروسي المترقي أو بحدوث عدوى انتهازية- يجب عندها تقييم المريض والبحث عن السبب الذي غالباً ما يكون عدم التزام المريض البرنامج الدوائي، أو وجود تداخلات دوائية مع أدوية أُخرى، أو إصابة المريض بعدوى بسلالة جديدة من الڤيروس. وهنا يجب إجراء النمط الجيني genotype (والمريض لا يزال يأخذ المعالجة غير الفاعلة) وتُقَرّر بعدها الخطوة التالية.

ويجدر الحديث باختصار عن الأدوية المضادة للـ HIV،  وهي عدة مجموعات، ثم الحديث عن الأدوية ضمن كل مجموعة مُرَتّبةً بحسب الأبجدية الإنكليزية للاسم العلمي للدواء.

أ مجموعة الأدوية النوكليوزيدية المُثَبِطة للمنتسخة العكسية nucleoside reverse transcriptase inhibitors  وتُسمّى اختصاراً NRTI وتشمل:

-1   Abacavir: الجرعة اليومية 300ملغ مرتين أو 600ملغ مرة واحدة.

-2  Didanosine: يُعطى 4000ملغ مرة واحدة يومياً إذا كان وزن المريض أكثر من 60 كغ، و 250 ملغ مرة واحدة يومياً إذا كان وزن المريض أقل من 60 كغ، ويجب أن يُؤخذ قبل الطعام بنصف ساعة أو بعد الطعام بِساعتين.

-3  Emtricitabine:200ملغ ( كبسولة ) مرة واحدة يومياً، ليس له تأثيرات جانبية مهمة باستثناء تغير لون الجلد، و قد يحدث وَهيج flare التهاب الكبد B إذا أُوقِف الدواء.

-4  Lamivudine:150 ملغ مرّتين أو 300 ملغ مرة واحدة يوميّاً.

-5  Tenofovir:300 ملغ مرة واحدة يومياً، قد يؤدي إلى حدوث قصور كلوي، وقد يحدث وهيج لالتهاب الكبد B إذا أوقف الدواء.

-6  Zidovudine:200ملغ ثلاث مرات يومياً.

  ب: مجموعة الأدوية غير النوكليوزيدية المثبطة للمنتسخة العكسية non-nucloside reverse transcriptase inhibitor وتسمى اختصاراً NNRTI وتشمل:

-1  Efavirenz:600 ملغ مرة واحدة يومياً على معدة فارغة قبل النوم، قد يؤدي إلى تأثيرات مُشَوهة للجنين، لذا لا يُعطى للحامل أو التي يحتمل أن تحمل مستقبلاً.

-2  Etravirine:200 ملغ بعد الطعام مرة واحدة يومياً، قد يُحدث طفحاً وفرط حساسية.

-3  Nevirapine:200ملغ مرة واحدة يومياً مدة 14 يوماً ثم تُزَاد إلى 200ملغ مرتين يومياً، قد يحدث طفحاً، ويؤدي إلى الوفاة إذا كان شديداً أو رافقه التهاب كبد.

-4  Rilpivirine:25ملغ مرة واحدة يومياً مع الطعام.

ج: مثبطات البروتياز Protease Inhibitors: تُسمى اختصاراً، PI وتتميز بأن أي دواء منها قد يؤدي إلى حدوث فرط سكر الدم، أو فرط شحميات الدم  hyperlipedemia، أو حَثَل شحمي  lipodystrophy، وزيادة احتمال حدوث النزوف في المصابين بالناعور. تضم هذه المجموعة:

-1  Atazanavir:يُعطى مرة واحدة يومياً بمقدار 400ملغ.

-2  Darunavir:800 ملغ ( مع 100ملغ ritonavir ) مرة واحدة يومياً للمريض الذي لم يتناول أي علاج سابقاً، وبمقدار 600ملغ ( مع 100ملغ ritonavir ) للِمريضٍ المعالج سابقاً.

-3  Fosamprenavir: 1400 ملغ مرتين يومياً أو 1400( مع 100-200ملغ ritonavir ) مرة واحدة يومياً.

-4  Indinavir: 800 ملغ كل 8 ساعات قبل الطعام بساعة أو بعد الطعام بِساعتين، أو 800ملغ ( مع 100-200ملغ ritonavir ) مرتين يومياً من دون النظر إلى وقت الطعام

 -5  Lopinavir:400 ملغ (مع 100ملغ  ritonavir) مرّتين يومياً.

-6  Ritonavir: يُعطى هذا الدواء دائماً مع مثبطات البروتياز لأنه يعمل على رفع المستوى الدموي لمثبطات البروتياز، تراوح الجرعة بين 100و 400 بحسب الدواء المرافق. يجب أن تُؤْخذ الأقراص tablets مع الطعام.

-7  Saquinavir: 1000 ملغ (مع 100 ملغ  ritonavir) مرتين يومياً مع الطعام أو ضمن فترة ساعتين من تناول الطعام. قد يحدث تطاول PR أو QT لذلك لا يُعطى إذا كانت QRS أطول من 450ميلي ثانية.

-8  Tipranavir:500 ملغ (مع 200 ملغ  ritonavir) مرّتين يومياً، يجب أن تُؤْخذ الأقراص tablets مع الطعام.

د:  الأدوية المثبطة  Integrase Inhibitors :

-1  Raltegravir:400  ملغ مرتين يومياً، أو 800ملغ مرتين يومياً إذا كان المريض يتناول rifampin.

 -2  Elvitegravir: لا يوجد هذا الدواء مستقلاً، وإنما يوجد بعيار 150ملغ مع ثلاثة أدوية أخرى هي 150ملغ cobicistat  و 300ملغ tenofovir و 200ملغ emtricitabine، يؤخذ قرص واحد يومياً.

هـ: مجموعة الأدوية المثبطة للاندماج Fusion Inhibitors : تحوي دواءً واحداً هو:

Infuvirtide 90 ملغ حقناً تحت الجلد مرتين يومياً، قد يحدث هذا الدواء تفاعلاً reaction مكان الحقن يتظاهر بألم أو حكة أو احمرار، وقد يحدث التهاباً رئوياً pneumonia أو فرط حساسية.

و: مجموعة الأدوية ضادّات CCR5 تحوي دواءً واحداً هو:

Maraviroc 150 ملغ أو 300 ملغ مرة واحدة أو مرّتين يومياً بحسب نوع الأدوية الأخرى التي تعطى بالمشاركة معه.

المعالجة الوقائية لِلْعدوى الانتهازية

تشمل الوقاية من حدوث عدوى انتهازية معينة لأول مرة، فيها مجموعة من الأمراض هي:

-1 المتكيسة الرئوية  pneumocystis: يجب البدء بالمعالجة حين يصل تعداد CD4 إلى أقل من 200خلية/مم مكعب أو إذا كانت CD4 أقل من 14%، أو إذا أصيب المريض بأيٍّ من الحالات المُعَرّفة للإيدز المذكورة بالجدول رقم 1، أو إذا كانت CD4 بين 200-250ولا يمكن متابعة المريض كل ثلاثة أشهر. تشمل الوقاية إعطاء دواء TMP/SMX عن طريق الفم يومياً وهو الدواء المفضل، ومن الأدوية البديلة يعطى الدواء نفسه بجرعة DS ثلاث مرات أسبوعياً، أو dapsone 50 ملغ يومياً + pyrimethamine 50ملغ أسبوعياً + leucovorin 25ملغ أسبوعياً. يُوقف الدواء بعد 3 أشهر من ارتفاع تعداد CD4 إلى أكثر من 200خلية/مم مكعب.

-2 التهاب الدماغ بالمُقوسات toxoplasma encephalitis: يجب البدء بالمعالجة إذا كانت أضداد المقوسات إيجابية وانخفض تعداد CD4 إلى أقل من 100خلية/ مم مكعب، الوقاية هي كما وردت في المتكيسة الرئوية. يوقف الدواء بعد 3 أشهر من وصول تعداد CD4 إلى أكثر من 200خلية/مم مكعب.

-3 داء المتفطرات الطيرية الجوانية المُنْتَثر Disseminated MAC: يجب البدء بالمعالجة حين ينخفض تعداد CD4 إلى أقل من 50خلية/مم مكعب بعد التأكد من عدم وجود داء MAC فعّال active. يُعطى azithromycin 1200ملغ جرعة واحدة أسبوعياً، أو 600ملغ مرتين أسبوعياً، أو clarithromycin 500ملغ مرتين يومياً، أو rifabutin بعد التأكد من عدم وجود تدرّن فعّال. يوقف الدواء بعد 3 أشهر من وصول  تعداد CD4 إلى أكثر من 100خلية/مم مكعب.

-4 التدرّن: إذا كان اختبار PPD أكثر من 5 مم، أو اختبار Quanti FERON إيجابيّاً، أو إذا كان المصاب بالـ HIV على تماس مباشر مع مريض تدرن؛ يُعطى دواء INH 300ملغ مع pyridoxine 25 ملغ يومياً مدة 9 أشهر، أو INH 900ملغ مرتين أسبوعياً (مع مراقبة مباشرة direct observed therapy) مع pyridoxine 25  ملغ يومياً. ويمكن بدلاً من ذلك إعطاء rifampin 600ملغ يومياً، أو rifabutin يومياً مدة 4 أشهر.

-5 هناك أمراض أخرى يجب إعطاء معالجة وقائية لها تشمل: العقديات الرئوية، والإنفلونزا، والإفرنجي، وداء النَوْسجات histoplasmosis، وداء الفطار الكُرواني coccidioidomycosis، والحلأ النطاقي، وڤيروس الورم الحُلَيمي البشري  human papilloma virus، والتهاب الكبد A و B، والبرداء (الملاريا) وداء الفطور المكْنِسية Penicillosis .

 أما الوقاية الثانوية secondary prophylaxis فتعني الاستمرار بإعطاء الدواء لمريض مصاب بالعدوى الانتهازية حتى بعد شفاء المريض منها إلى أن تتحقق شروط معينة منها ارتفاع تعداد CD4 إلى رقم محدد.

الوقاية من الـ HIV

تشمل الوقاية قبل التعرض، وهي تتضمن: التثقيف بطرق انتقال الڤيروس، وعدم ممارسة الجنس مع مصابين، وعدم مشاركة الإبر الوريدية في مدمني المخدرات، وفحص دم الأشخاص ذوي الخطورة العالية (تميل معظم الدول المتقدمة إلى جعل الفحص منوالياً عند البالغين)، وفحص الدم الإجباري للحوامل والمتبرعين بالدم. وهناك المعالجة الوقائية قبل التعرض pre exposure prophylaxis وتُسمى اختصاراً PrEP ، وتتضمن إعطاء tenofovir /emtricitabine  مرة واحدة يومياً للأشخاص ذوي الخطورة العالية.

أما الوقاية بعد التعرض- ولا سيما في العاملين بالمهن الطبية بعد وخز إبرة ملوثة بدم مريض مصاب بالـ HIV خطأً- فهي تشمل إعطاء أدوية مضادة للـ HIV مباشرةً - خلال ساعات - من التعرض؛ ويستمر العلاج 4 أسابيع، كذلك إعطاء دواء للحامل المصابة ولوليدها مباشرة بعد الولادة؛ ويستمر العلاج 6 أسابيع.

ثانياً- الڤيروسات أليفة اللّمفاويات التائية البشرية:

تنتمي مجموعة  الڤيروسات أليفة اللمفاويات التائية البشرية Human T- cell Lymphotropic Viruses (HTLV)  إلى عائلة الڤيروسات القهقرية retroviridae التي تتميز بوجود إنزيم المنتسخة العكسية reverse transcriptase . وتحوي أربعة ڤيروسات هي: HTLV-1، HTLV-2، HTLV-3  و HTLV-4.

الڤيروس أليف اللّمفاويات التائية البشرية   (HTLV-1)

هو أحد الڤيروسات القهقرية  retrovirus، وله عدة نُمَيْطات  subtypes، عزل أول مرة سنة 1979.

الوبائيات: يقدر عدد حاملي الڤيروس بنحو 10-20مليوناً، وأكثر أماكن وجوده اليابان ووسط إفريقيا وحوض الكاريبي وأمريكا الجنوبية والشرق الأوسط. وقد تؤدي الإصابة بهذا الڤيروس إلى حدوث اللمفومة/ ابيضاض الدم، أو إلى حدوث اعتلال النخاع myelopathy .

الآلية الإمراضية: يصيب هذا الڤيروس قسماً من الخلايا اللمفاوية التائية  lymphocyte T التي تحوي على سطحها المُسْتضد antigen الذي يدعى CD4، وحينما يدخل الڤيروس الخلية يندمج بالجينوم genome ويبقى خافياً latent. وعلى عكس ڤيروس الـ HIV المسبب لمرض الـ AIDS والذي قد يؤدي إلى موت الخلية المصابة؛ فإنّ HTLV1 قد يؤدي إلى زيادة انقسام الخلية المصابة ومن ثمّ حدوث لمفومة/ ابيضاض الدم، أما الآلية الإمراضية لحدوث اعتلال النخاع myelopathy فغير معروفة بالضبط لكن يُعرف أن الڤيروس يصيب الخلايا التغصّنية cells dendritic .

طرق الانتقال: ينتقل هذا الڤيروس عن طريق حليب الأم، وقد تصل نسبة انتقال الڤيروس من الأم المصابة إلى الجنين إلى نحو 20%، كذلك ينتقل عن طريق المشاركة بالإبر الملوثة عند مدمني المخدرات، وعن طريق نقل الدم الذي قد تصل نسبة العدوى فيه إلى نحو 60%، وينتقل كذلك بطريق نقل الأعضاء والاتصال الجنسي.

التظاهرات السريرية: ينجم عن الڤيروس مرضان رئيسان هما: اللمفومة/ ابيضاض الدم، واعتلال النخاع، وبعض الأمراض الأخرى لا شأن لها.

> للمفومة/ابيضاض الدم تائي الخلايا في البالغين  Adult T-cell Leukemia/Lymphoma (ATLL) :

يحدث بنسبة 2-4 % في حاملي الڤيروس، وطريقة انتقال الڤيروس إلى المصاب حليب الأم، ولهذا المرض عدة أشكال:

-1 الشكل الحاد  acute: يتميز بارتفاع اللمفاويات مع وجود خلايا لمفاوية تشبه الزهور flower-shaped، وبضخامات عقد لمفاوية وكبد وطحال، وآفات حالّة للعظم osteolytic، وقد يحدث خمج بالأسطوانيات البرازية strongyloides stercoralis .

-2 الشكل المزمن chronic: يتميز بكثرة اللمفاويات lymphocytosis في الدم.

-3 الشكل الخامد smoldering: يتميز بوجود خلايا لمفاوية غير طبيعية بنسبة أكثر من 5% مع تعداد لمفاويات طبيعي.

-4 الشكل اللمفاوي/الابيضاضي lymphoma/leukemia: يتميز بوجود ضخامات عقد لمفاوية معممة.

> الاعتلال النخاعي المصاحب لڤيروس HTLV-1 (الخَزَل السفلي التشنّجي المداري)  HTLV1-associated myelopathy (tropical spastic paraparesis):

يسمى اختصاراً HAM/TSP، ويحدث بنسبة 1-2% عند حاملي الڤيروس، وغالباً ما تكون طريقة انتقال الڤيروس إلى المصاب نقل الدم، ويحدث هذا المرض بفترة سنتين من دخول الڤيروس الجسم، وهو مرض تنكسي مزمن مترقّ، ونسبة إصابة النساء إلى الرجال 2 إلى 1 ، وغالباً ما يصيب السبيل القشري النخاعي corticospinal tract للنخاع الظهري.  وقد يحدث في المريض ضعف عضلي مترقٍّ، وشُناج spasticity في طرف أو أكثر، وفرط منعكسات hyperreflexia، وعلامة بابنسكي وألم ظهري.

من الأمراض الأخرى التي قد تنجم عن HTLV-1 التهاب العنبية uveitis والتهاب الجلد الخمجي infective dermatitis.

التشخيص: تُكْشف الإصابة بڤيروس HTLV-1 بإجراء اختبار ELISA الذي يكشف الأضداد، ثم يتم التأكد من ذلك باختبار Western blot أو PCR. وحين الشك بوجود مرض HAM/TSP يجب إجراء فحص السائل الدماغي النخاعي cerebrospinal fluid للبحث عن أضداد الڤيروس.

العلاج و الوقاية: لا يوجد علاج نوعي للڤيروس، وحين حدوث اللمفومة/ ابيضاض الدم فإنها قد تعالج بالأدوية أو بالأشعة أو بكليهما، ولا يوجد لقاح. تتم الوقاية عن طريق التثقيف الصحي بطرق انتشار المرض، وبالبحث عن أضداد الڤيروس في دم المتبرعين وعدم نقل الدم إذا كانت النتيجة إيجابية، وعدم المشاركة بالإبر الوريدية في مدمني المخدرات، ومنع الإرضاع الوالدي إذا كانت الأم حاملةً للڤيروس.

- الڤيروس المُنَمّي للّمفاويات التائية البشرية 2 Human  T- Lymphotropic  Virus  2 (HTLV2) :

ينتمي إلى عائلة الڤيروسات القهقرية  Retroviridae، يوجد في جميع أنحاء العالم، ينتقل عن طريق المشاركة بالإبر الوريدية الملوثة بالڤيروس، وقد ينتقل بالاتصالات الجنسية ونقل الدم والإرضاع الوالدي.

يصيب عادةً الخلايا اللمفاوية T التي تحوي على سطحها المُسْتضد antigen المسمى CD8 أكثر من التي تحوي CD4. قد تؤدي الإصابة بهذا الڤيروس إلى حدوث  HAM/TSP. التشخيص بإجراء اختبار ELISA  لتحري الأضداد antibody، ويؤكد التشخيص بإجراء اختبار Western blot أو PCR. لايوجد علاج نوعي لهذا الڤيروس، ولا يوجد لقاح، تتم الوقاية منه كما ذُكر آنفاً في الوقاية من الڤيروس HTLV-1.

 HTLV-3-2و HTLV-4 تم اكتشافهما سنة 2005ولم يثبت مرافقتهما أي مرض حتى الآن.

ثالثاً- الڤيروسات الرملية

الڤيروسات الرملية   Arenavirusهي مجموعة من الڤيروسات التي تحوي الحمض الريبي النووي وحيد الطاق single-stranded RNA، وسميت الرملية لأنها تحوي جسيمات حبيبية تبدو بالمجهر الإلكتروني وكأنها حبّات رمل، وهي تستخدم القوارض مستودعاً لها، وتنتقل إلى الإنسان عن طريق تلوث الطعام ببول القوارض المصابة.

تحوي هذه المجموعة عدة أنواع من الڤيروسات، أهمها ڤيروس لاسا lassa  الذي يوجد في إفريقيا، وڤيروس التهاب السحايا والمشيميات اللمفاوي (LCM) lymphocytic choriomeningitis virus وڤيروسات أُخرى نادرة مثل سوبا Sabia، وگواناريتو  Guanarito، وجُنِنْ Junin، وماشوپو Machupo، وشاباري chapare التي توجد في أمريكا الجنوبية، وهذه الڤيروسات الستة الأخيرة قد تسبب حمى نزفية hemorrhagic fever  تتظاهر بِنزوف في أماكن عديدة من البدن.

أ - ڤيروس لاسا  Lassa virus: هو أحد الڤيروسات الرملية، ويحوي الحمض الريبي النووي وحيد الطاق single-stranded RNA، سُمّيَ بهذا الاسم نسبةً إلى قرية في نيجيريا حيث شُخّص المرض أول مرة عام 1969.

الوبائيات: القوارض هي المستودع الطبيعي لهذا الڤيروس الذي ينتقل إلى الإنسان عن طريق الطعام والشراب الملوث ببول الحيوانات المصابة، أو عن طريق الاستنشاق، كما قد ينتقل من شخص إلى آخر مباشرة، يكاد هذا المرض أن يكون محصوراً في غربي إفريقيا، ويحدث في جميع فصول السنة لكنه أكثر حدوثاً في الأشهر الجافة.

التظاهرات السريرية: معظم الإصابات خفيفة أو تحت سريرية  subclinical، وتكون الإصابة شديدة في نحو 10بالمئة، وقد تحدث الوفاة بنسبة 10بالمئة في المرضى الذين تستدعي حالتهم دخول المستشفى.

يتظاهر المرض بأعراض متنوعة، فبعد فترة حضانة تراوح بين أسبوع وثلاثة أسابيع يشكو المريض أعراضاً لا نوعية مثل الحمى والتعب والتهاب الملتحمة وأعراض هضمية وأعراض تنفسية وآلام في البلعوم وآلام في الظهر أو الصدر ووذمة وجه وإصابة العصب السمعي أو نزوف من الأغشية المخاطية، وهذه الأعراض مشابهة لأعراض الحميات النزفية hemorrhagic fevers الناجمة عن ڤيروسات أخرى مثل إيبولا وماربرغ أو البُرداء (الملاريا).

العلامات المخبرية: هي أيضاً لا نوعية، فقد يكون عدد الكريات البيض طبيعياً أو ناقصاً، وعدد صُفيحات الدم ناقصاً، وإنزيمات الكبد مرتفعة، وقد تحدث بيلة بروتينية proteinuria .

التشخيص: يمكن زرع الڤيروس من الدم خلال الأيام العشرة الأولى لظهور الأعراض، كذلك يمكن زرع الڤيروس من البلعوم، ويمكن تحري وجود الـ IgM النوعي للڤيروس بطريقة ELISA أو بطريقة IFA.

المعالجة والوقاية: قد يخفض الـ ribavirin نسبة الوفيات من 0.5 بالمئة إلى 5 بالمئة إذا أُعْطي خلال الأيام الأولى لظهور الأعراض.

تتم الوقاية باتّباع الشروط الصحية والابتعاد عن القوارض، ويجب وضع المريض المصاب في المستشفى في غرفة مستقلة ذات ضغط سلبي. ولا يوجد لقاح لهذا المرض حالياً.

ب - ڤيروس التهاب السحايا والمشيميات اللمفاوي  Lymphocytic choriomeningitis virus: هو أحد الڤيروسات الرملية، التي تحوي الحمض الريبي النووي وحيد الطاق، تم عزله أول مرة عام 1933.

الوبائيات: مستودع هذا الڤيروس فأر المنزل (Mus musculus) وأحياناً الجرذان rats، وعلى الرغم من وجود هذا الڤيروس في جميع أنحاء العالم فإن معظم الإصابات تحدث في أوربا والأمريكتين، وغالباً ما تكون الإصابات في فصل الخريف، وفي اليافعين.

لا تُعرف بالضبط طريقة انتقال الڤيروس إلى الإنسان لكنها قد تكون عن طريق الضبائب aerosols، أو التماس المباشر أو العض، وهناك حالات تم الانتقال فيها عن طريق نقل الأعضاء؛ ومن الأم إلى الجنين.

المظاهر السريرية: تراوح فترة الحضانة بين 5 و 10أيام. قد تكون الإصابة لا عرضية أو تتظاهر بحمّى خفيفة. أو يكون المرض ثنائي الطور biphasic، تحدث في الطور الأول حمى وصداع وطفح بقعي حطاطي maculopapular وضخامات عقد لمفاوية، يدوم هذا الطور من 3 إلى 5 أيام ثم تزول الحمى. تبدأ أعراض الطور الثاني بعد 2-4 أيام من زوال الحمى، وتشمل الصداع الشديد والتهاب السحايا والتهاب الدماغ والنخاع encephalomyelitis والتهاب عضلة القلب myocarditis والتهاب الخصية orchitis الذي يكون وحيد الجانب ومؤلماً ويزول خلال أسبوعين، وحاصة (ثعلبة) alopecia عابرة، وقد يحدث التهاب مفاصل يصيب المفاصل السِّنعية metacarpal أو بين السلاميات الدانية  proximal interphalangeal، يتميز التهاب المفاصل هذا بتورم واحمرار خفيفين ويزول خلال أسابيع. ويُعتقد أن تظاهرات الطور الثاني هي مناعية المنشأ. قد تؤدي إصابة الحامل إلى الإجهاض أو إلى ولادة جنين مصاب بتشوهات عصبية.

العلامات المخبرية: قد تَحدث قلة الكريات البيض leukopenia أو قلة الصفيحات thrombocytopenia في الطور الأول للمرض. وإذا حدث التهاب السحايا شوهد في السائل الدماغي النخاعي ارتفاع توتر السائل، وارتفاع البروتين، ونقص السكر (في نحو ثُلثي الحالات)، وارتفاع اللمفاويات إلى عدة مئات.

التشخيص: يعتمد على قصة تماس بالفئران، إضافة إلى الأعراض السريرية ، وعلى وجود الـ IgM النوعي للڤيروس في الدم أو السائل الدماغي النخاعي وذلك بطريقة ELISA؛ أو بزرع الڤيروس؛ أو بحقن الفئران بالڤيروس.

العلاج والوقاية: ليس لهذا الڤيروس لقاح، ولا يوجد علاج نوعي مع ما ظهر للـ ribavirin من الفعالية ضد الڤيروس في المختبر in vitro. وتكون الوقاية باتباع الشروط الصحية والابتعاد عن الفئران.

رابعاً- الڤيروسات الخيطية

سُميت الڤيروسات الخيطية filovirus هذا الاسم لأنها تشبه الخيوط تحت المجهر، وهي تحوي الحمض الريبي النووي وحيد الطاق، وتشمل هذه المجموعة ڤيروس ماربرغ Marburg وله نوع واحد فقط، و ڤيروس إيبولا Ebola وله خمسة أنواع، وتعد هذه المجموعة من الڤيروسات من أشد العوامل الممرضة للإنسان، كما أنها من الڤيروسات التي قد تستخدم سلاحاً في الإرهاب البيولوجي  bioterrorism.

الوبائيات: سمي ڤيروس ماربرغ نسبة إلى المدينة الألمانية التي حدثت فيها عدة إصابات عام 1976عن طريق قِرَدة تم استيرادها من أوغندا، أما ڤيروس إيبولا فَسُمي نسبة إلى مدينة في الكونغو الديموقراطية (زائير سابقاً) اكتشف فيها الڤيروس أول مرة عام 1976، وله أربعة أنواع في إفريقيا والخامس في الفيليبين، وهناك اختلافات في معدل الوفيات؛ إذ تبلغ نحو 90% في النوع المسمى زائير Zaire؛ في حين تبلغ 25% في النوع ماربرغ.

وقد حدثت عدة فاشيات، وسجلت نحو ثلاث آلاف إصابة حتى الآن، معظمها في إفريقيا. ولا يُعرف المستودع الحيواني بالضبط، كذلك لا تعرف طريقة الانتشار وقد تكون بالتماس المباشر.

المظاهر السريرية: تدوم فترة الحضانة incubation من 5-10 أيام، ثم تبدأ الأعراض بالظهور، وهي حمى وآلام عضلية وصداع وإسهال وقُياء vomiting وألم بطن وألم صدر وسعال والتهاب بلعوم ورهاب الضوء photophobia وتضخم العقد اللمفية  lymphadenopathy واحتقان ملتحمة والتهاب عنبية uveitis وزُرام anuria  (انقطاع البول) والتهاب معثكلة (بنكرياس) وتخليط ذهني أو سبات coma. وقد يحدث طفح جلدي rash نحو اليوم الخامس للمرض، وقد تحدث نزوف، وقد يموت المريض بسبب التخثر المُنْتَثر داخل الأوعية  DIC؛ أو بقصور  الكلية أو بقصور الكبد.

الموجودات المخبرية: قد تحدث قلة الصفيحات thrombocytopenia، وقلة الكريات البيض، وارتفاع إنزيمات الكبد (ترتفع AST أعلى من ALT) وارتفاع دي-دايمر D-dimer .

التشخيص: يعتمد على وجود قصة سفر إلى إفريقيا، وظهور العلامات السريرية أو المخبرية، إضافة إلى زرع الڤيروس من الدم الذي يكون إيجابياً خلال فترة الأعراض؛ أو زرع الڤيروس من المني semen بعد عدة أسابيع من ظهور الأعراض أو من البيت الأمامي للعين حين حدوث التهاب عنبية، أو إجراء العيارات المصلية التي تصبح إيجابية بعد 8-12يوماً من بدء الأعراض.

العلاج والوقاية: ليس ثمة دواء نوعي ولا لقاح للمرض، وتقتصر المعالجة على الأعراض.

وتتم الوقاية باتّباع الشروط الصحية والابتعاد عن القوارض، ويجب وضع المريض المصاب في المستشفى في غرفة مستقلة ذات ضغط سلبي.

 

 

 


التصنيف : الأمراض الخمجية
النوع : الأمراض الخمجية
المجلد: المجلد الرابع عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 244
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 545
الكل : 29622869
اليوم : 2879